Случаи из практики

Во время консультационного приёма одна из пациен­ток сразу обратила моё внимание на большое узловое обра­зование в левой доле щитовидной железы. Ей предлагали хирургическое удаление всей доли. Специалист, рекомен­довавший операцию, говорил этой пациентке о том, что узел занимает почти всю долю и нет никакой необходимости его оставлять.

Но какое-то внутреннее несогласие с пред­лагаемой операцией заставило женщину искать другие пути разрешения этой ситуации.

В этой книге я не раз буду обращать ваше внимание на показания к операции. Существуют чёткие, определённые ВОЗ и другими официальными медицинскими структурами показания. Они подразделяются на абсолютные и относи­тельные. Это означает, что в первом случае операция обяза­тельна для сохранения здоровья, а во втором случае выбор операции зависит от других дополнительных обстоя­тельств. Вот эти дополнительные обстоятельства мы и стали уточнять в случае с этой пациенткой.

Функциональная способность щитовидной железы па­циентки в целом была снижена (гипотиреоз). Проведенное после пункционной биопсии цитологическое исследование материала из узлового образования показало отсутствие ка­ких бы то ни было злокачественных признаков. При этом большинство ультразвуковых данных указывали на добро­качественность изменений, связанных с преобразованием участков железы в результате их избыточной активности.

Рассчитав объёмы обеих долей железы и объём узла левой доли, обнаружили следующее. Оказалось, что объём правой доли составляет 4,76 мл (4.9x1.3x1.5см), левой доли

- 20,27 мл (5.6x2.7x2.8см), а объём узла в левой доле - 11,6 мл (4.2x2.4x2.4см). Вы можете сами убедиться в том, что узел в действительности занимает около половины левой доли. Иначе говоря, почти 9 мл левой доли - это нормальная ткань, вырабатывающая необходимые организму гормоны.

Все эти данные (в виде размеров, а не объёма!) были указаны в описании ультразвукового исследования. Тем не менее, врач-сонолог позволил себе поместить в текст УЗИ- протокола следующую фразу: «Практически всю левую долю занимает узел неоднородной структуры р. 4.2x2.4x2.4см».

Как рассказала пациентка, в последующем основное внимание врачей-эндокринологов было сосредоточено именно на словах «практически всю левую долю». Это стало одним из основных фактов, которым эндокринологи в своих разъяснениях обосновывали необходимость операции.

Что же, действительно, при беглом сопоставлении од­них только размеров левой доли и узлового образования кажется, что так и есть. Зрительно, размер 2,4 см почти срав­ним с размером 2,7 см, а размер 5,6 см не намного отли­чается от 4,2 см. И если к этому присоединить изначальную ориентацию большинства эндокринологов на операцион­ную «чистку» и применение гормональных препаратов, то ожидать иной рекомендации просто не приходится.

Напомню, что пациентке предложили удаление всей левой доли железы. Это означает, что после удаления левой доли, в которой около 9 мл ткани вырабатывает гормоны, функциональная нагрузка на оставшуюся правую долю увеличится. В последствии это обычно приводит к появ­лению новых узловых преобразований в оставшейся доле.

После термографического исследования щитовидной железы выяснилось, что незанятая узлом часть левой доли находится в нормальном, функционально активном со­стоянии. И её объём действительно составляет почти поло­вину доли. Поэтому было принято решение отказаться от удаления доли, и избрать консервативное (т.е. нехирурги­ческое) лечение.

Другой пример. Ко мне по телефону обратилась иного­родняя пациентка. Как она рассказала, ей была назначена через десять дней операция по удалению всей щитовидной железы. Но, несмотря на определённый хирургом день и час проведения операции, она всё же сомневалась в пра­вильности этого назначения и пыталась найти другое ре­шение.

В таких случаях я всегда стараюсь выяснить показания к операции. Даже удаление одной доли железы переводит человека в прединвалидное состояние. В этом же случае, по какой-то причине, врач решил удалить всю железу. Стоит ли говорить, что полное удаление железы является инва- лидизацией! Пациент становится полностью зависим от аптек. Он может жить только при условии ежедневного приёма гормональных медикаментов, приобретаемых в аптеках. Без такого введения искусственных гормонов человек достаточно быстро может истощиться и погибнуть. И этот срок исчисляется не годами, а неделями. Вот почему так важно бережно относиться к своему энергетическому регулятору - щитовидной железе. И решение о проведении операции принимать обосновано. Тогда, когда действи­тельно к этому есть веские и значимые показания.

Но что же послужило поводом к такому радикальному

шагу? Почему было назначена такая тотальная операция?

Оказалось, что основным и единственным доводом по отношению к удалению железы было мнение врача-эндо- кринолога и врача-хирурга о том, что узлы в щитовидной железе занимают большую часть. А именно две трети. По мнению этих специалистов, железа оказалась видоизмене­на и поэтому «всё равно» её необходимо удалить.

Пациентка зачитала мне результаты всех обследований. Данные анализа крови, УЗИ, сцинтиографии и цитологи­ческого исследования узлов, обнаруженных в щитовидной железе. И что же в результате?

Все данные обследования свидетельствовали о добро­качественности изменений. То есть, уже только это обстоя­тельство исключало абсолютное показание к операции. Как оказалось, уровень гормонов щитовидной железы и другие показатели (ТТГ, антитела) отражали скомпенсированность её функции. Иначе говоря, железа справлялась со своей работой по обеспечению организма гормонами. И в этом принимали участие доброкачественно изменённые участки железы - «узлы» (в каждой доле было выявлено по одному узловому образованию). Далее я расскажу о таких «полезных узлах».

Ни результаты пункционной биопсии с цитологичес­ким исследованием, ни УЗИ, ни сканирование железы не показали признаков злокачественности. Железа вырабаты­вала достаточное количество гормонов. Да, безусловно, дея­тельность железы была избыточно перенапряжена. От чего и образовались узлы. Но что же заставляло врачей реко­мендовать удаление всей железы? Как пояснила пациентка, поводом к операции послужила величина узлов. Напомню, что несколько врачей, которых посетила пациентка, настой­чиво говорили ей о почти полном (на две трети) замещении ткани железы узлами. Это и было, по их мнению, показа­нием к операции.

Действительно, величина узла (а именно превышение в диаметре 3 см) может служить показанием к назначению операции. Но заметьте, только относительным, а не абсо­лютным показанием. Это означает, что для выбора тактики лечения следует принять во внимание все клинические об­стоятельства. Например, если даже при узле в 3,5 см в диа­метре железа вырабатывает нужное количество гормонов, и узел доброкачественный, то возможно придерживаться безоперационного лечения. Более того, по моему мнению, именно это будет верным.

Вот мы и подошли к математическим расчётам. Паци­ентка сообщила мне размеры долей и узлов в них. Правая доля: 22x17x50 мм с узлом 19x15x26 мм. Левая доля: 20х 19x56 мм с узлом 19х 13x27 мм. Посмотрите, пожалуйста, на эти размеры. У вас складывается впечатление о том, что узлы занимают 2/3 щитовидной железы?

Не знаю, как вам, а мне визуально, то есть «на глазок», представляется, что величина узла каждой доли составляет больше половины доли. И может быть даже 2/3. Но как же в действительности?

Вместе с вами рассчитаем объёмы долей и их узлов. Объём правой доли составляет 9 мл (22x17x50x0,479=8957 мм куб. или 9 см куб.), объем узла в ней - 3,5 мл (19х 15х26х 0,479=3549 мм куб. или 3,5 см куб.).

Объём правой доли составляет 10,2 мл (20х19х56х 0,479=10193 мм куб. или 10,2 см куб.), объем узла в ней - 3,2 мл (19x13x27x0,479=3194 мм куб. или 3,2 см куб.).

В результате, мы убеждаемся, что нельзя без опыта опре­делять величину доли и узлового образования визуально. Как следует из вычислений объемов, не две трети, и не по­ловину, а только лишь третью часть занимает узел в каждой доле щитовидной железы этой пациентки.

Как можно видеть из размеров узлов, ни один из них не превышает 3 см в диаметре. Это не округлые, а продол­говатые по форме образования, у которых только лишь один из размеров приближается к 30 мм. Поэтому, даже офици­ально установленное и всего лишь относительное (!) пока­зание к операции не может служить руководством к уда­лению доли. Тем боле всей железы.

Позволю себе заметить, что этот случай показателен. Очень часто приходится встречать необоснованное назна­чение операций на щитовидной железе. Почему-то некото­рым врачам, как, между прочим, и пациентам, хочется по­чистить «загрязнившуюся» узлом железу. Им кажется, что нужно избавиться от узла. Даже ценой удаления доли. Даже ценой удаления всего органа!

В этом желании «очищения» я могу понять пациентов, дезориентированных людьми без медицинских знаний методиками «чистки» организма. Но как можно объяснить желание очистить железу от доброкачественных узлов, вырабатывающих нужные организму гормоны?

Размышляя над этими вопросами, я пришел к такому выводу. Дело в том, что большая часть врачей выполняют свою работу механистически. Они именно ходят на «рабо­ту». И выполняют только от и до. Многие из них гордятся своим «белым халатом». Но все они обычные люди, желаю­щие избежать лишних, по их представлению, обязательств, снять с себя какую бы то ни было ответственность.

Это удобно и легко. Это чужой организм чужого чело­века. Вот почему с легкостью назначаются лекарственные препараты и операции. Нет железы - нет проблемы. Дальше думайте сами, пожалуйста.

Итак, приведенные примеры не только позволяют понять необоснованность назначения операции в подобных случаях. Они демонстрируют возможность математической и функциональной оценки клинических обстоятельств, позволяющих выбрать рациональный путь лечения.

<< | >>
Источник: А.В.Ушаков. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. 2008

Еще по теме Случаи из практики:

  1. Случаи из практики
  2. Случай из практики:
  3. Случай из практики
  4. СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ[3]
  5. Случай из практики
  6. СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
  7. Случай из клинической практики
  8. Случаи из практики врача В. Н. Набойченко
  9. Облегченная коммуникация: случай из практики
  10. Часть I СЛУЧАИ ИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ
  11. В.И. Николаева. Зигмунд Фрейд: Знаменитые случаи из практики, 2007
  12. ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ И НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ
  13. РЕЗУЛЬТАТЫ 27 СЛУЧАЕВ-(ИСТОРИЙ БОЛЕЗНЕЙ) ИЗ ЛЕЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ
  14. Глава 54. Врачебные ошибки и несчастные случаи в медицинской практике
  15. III клинико­экзистенциальное описание и разбир случаев из практик
  16. Заметки об одном случае невроза навязчивости. (Случай Человека-Крысы). 1909 г.