Глава 13 УХОД ЗА НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ И ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМИ

Особенности ухода за психически больными определяются тремя основными факторами: 1) невменяемостью психически

больных, т. е. отсутствием ответственности за совершенные ими действия; 2) возможностью развития острого психомоторного возбуждения, тенденциями к самоубийству, т. е. поступков, ко­торые могут носить антисоциальный характер и быть направле­ны против самих больных и окружающих их лиц; 3) частым возникновением обездвиженности, отказом от пищи, невозможно­стью самообслуживания.

Особенности ухода за неврологическими больными обуслов­лены характером поражения, который определяет нарушения чувствительной и двигательной сферы, возникновение параличей, нарушения глотания и прочие патологические изменения, дикту­ющие необходимость особого подхода.

Для того чтобы медицинская сестра могла правильно орга­низовать уход за этими больными, она должна иметь общее представление о клинической картине и течении основных психи­ческих и нервных болезней. В данном разделе представлены краткие описания основных видов психических и неврологических нарушений, особенности ухода в этих случаях и некоторые прин­ципы оказания неотложной помощи.

АБСТИНЕНЦИЯ представляет собой сочетание психических и соматоневрологических нарушений, возникающих после полно­го прекращения длительного приема наркотиков: морфина, ко­каина, алкоголя и др. Абстиненция характеризуется слабостью, потливостью, рвотой, поносом, дрожью в руках, болью в суста­вах, одышкой, сердцебиением, бессонницей. В состоянии абсти­ненции больные становятся подавленными или, наоборот, воз­бужденными, раздражительными. Тяжелый абстинентный синд­ром может протекать с агрессивностью, разрушительными тен­денциями. Нередко больные плачут, пытаются симулировать бо­

левой приступ с тем, чтобы любой ценой получить наркотик, лри введении которого субъективно тяжело переносимые, мучитель­ные для больного проявления абстиненции полностью исчезают. Следует подчеркнуть, что больные нередко совершают кражи препаратов, взламывают замки, проявляя необычайную изобре­тательность. Купирование абстиненции складывается из ряда организационных и лечебных мероприятий, которые по назна­чению врача проводит медицинская сестра. Особое значение при этом приобретает уход. Больному назначают постельный режим и строжайший круглосуточный надзор. Запрещают свидания, так как родственники больного могут принести ему наркотик. Поэто­му же медицинская сестра обязана тщательно просматривать все передачи. Больному назначают легкоусвояемую диету, богатую белками и витаминами. Для купирования абстиненции по назна­чению врача внутримышечно вводят инсулин, нейролептики (ами­назин, тизерцин, этаперазнн, хлорпротиксен) и транквилизаторы (диазепам-седуксен, хлордиазепоксид-элениум), внутривенно — глюкозу и хлорид кальция. .Медицинская сестра должна особен­но тщательно следить за своевременным приемом лекарств, так как больные часто отказываются от лечення. Следует вниматель­но следить за хранением лекарств во избежание краж больны­ми наркотиков.

Длительность периода абстиненции — до 14 дней. В течение этого времени медицинская сестра ежедневно следит за пульсом и артериальным давлением в целях предупреждения резкого па­дения сердечной деятельности.

АЛКОГОЛИЗМ — болезнь, выражающаяся в пристрастии к напиткам, содержащим этиловый спирт. Различают остро* алко­гольное опьянение, вызванное однократным приемом спиртных напитков, и хронический алкоголизм, при котором развивается непреодолимое влечение к алкоголю и так называемый синдром похмелья. При однократном алкогольном опьянении возникает острая алкогольная интоксикация. Как правило, алкогольное опьянение легкой н средней степени не требует специального ле­чения. При тяжелом опьянении развиваются различные наруше­ния сознания вплоть до комы, возможны судорожные припадки.

Основная терапия направлена на дезинтоксикацию организ­ма: назначают внутривенные вливания 40% раствора глюкозы с витаминами Ве и С. Подкожно вводят физиологический раствор хлорида натрия с 5% раствором глюкозы. Тяжелое опьянение сопровождается падением сердечной деятельности, поэтому ме­дицинская сестра следит за пульсом и артериальным давлением. При нарастании сердечно-сосудистой недостаточносхи медицин­ская сестра, не дожидаясь прихода врача, может ввести боль­ному подкожно 1—2 мл кордиамина и 1 мл 10% раствора кофе­ина. При выраженном падении температуры тела больного следу­ет укрыть и обложить грелками. Грелки не должны быть слиш­ком горячими (во избежание ожогов). Необходимо также перио­дически менять положение тела больного. В связи с возможно­стью двигательного возбуждения все процедуры, связанные с парентеральным введением препаратов, желательно проводить в присутствии медицинского персонала — сестры, санитарки, ко­торые помогают фиксировать руку больного во время вливания. При задержке мочи производят катетеризацию.

При хроническим алкоголизме нередко возникают разнооб­разные острые психозы. Одним из наиболее распространенных видов психоза является алкогольный делирий (белая горячка).

Делирий возникает вслед за периодом запоя при полном воз­держании от приема спиртных напитков. Заболевание характе­ризуется нарушением сознания, дезориентировкой, появлением тревоги, ярких устрашающих видений (галлюцинаций) и бреда, которые определяют особенности поведения больного. Спасаясь от воображаемых преследователей или нападая на ннх, под влиянием приказа «голосов» (см. Галлюцинации) больной может проявлять агрессию в отношении окружающих, выброситься из окна, порезаться стеклом. Заболевание сопровождается стойкой бессонницей, причем психомоторное возбуждение усиливается в вечерние и ночные часы.

При возникновении делирия за больным устанавливается круглосуточное наблюдение. Кровать следует отодвинуть от окна. При выраженном двигательном возбуждении больного сле­дует удерживать в постели (см. Методы удерживания психиче­ски больных). Терапия направлена на дезинтоксикацию, купиро­вание возбуждения и нормализацию сна, а также поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы. Введение препаратов медицинская сестра осуществляет в присутствии санитара, ко­торый удерживает больного в нужном положении. Седативный и снотворный эффекты достигаются введением аминазина или тизерцина в дозе 50—100 мг в сутки (2—4 мл 2,5% раствора). После введения препарата необходимо следить за пульсом и артериальным давлением, так как возможно резкое падение со­судистого тонуса. При необходимости вводят камфору, кордиа­мин, кофеин. При исходно низком артериальном давлении для снятия возбуждения применяют хлоралгидрат в клизме (50 мл 6% раствора).

Длительность делирия составляет, как правило, 3—4 дня. Выздоровление наступает после нормализации сна.

На фоне хронического алкоголизма, помимо делирия, раз виваются также острые и хронические слуховые галлюцинации и бредовые психозы. Они характеризуются появлением слуховых галлюцинаций — «голосов», которые часто носят характер при­казов, издевательств, циничной брани или угроз. Под влиянием -приказаний «голосов» больной может совершить самоубийство, нападение и даже убийство. Содержание бредовых переживаний составляют идеи преследования или ревности. В обоих случаях больные также представляют опасность для окружающих: могут совершать действия, направленные против «преследователей», «неверных» жен или мужей вплоть до зверского убийства.

Лечение этих заболеваний производится обязательно в ста­ционаре.

Медицинская сестра осуществляет надзор за поведением больного, присутствует на свиданиях с родственниками, особен­но при бреде ревности.

АПОПЛЕКСИЯ (удар мозговой, инсульт) возникает как следствие острого нарушения мозгового кровообращения в свя­зи с кровоизлиянием в мозг или закупоркой (тромбозом) мозго­вого сосуда. Апоплексия сопровождается нарушением сознания длительностью от нескольких часов до нескольких дней. В за­висимости от локализации очага поражения могут возникать параличи половины тела (гемиплегия), потеря речи. Нарушения сознания требуют особого надзора и ухода, который осущест­вляет медицинская сестра. В остром периоде больному необхо­дим полный покой, строгий постельный режим. Съемные зубные протезы снимают. Палату несколько раз в день проветривают, избегая переохлаждения и ознобления больного. Ежедневно ут­ром сестра совершает туалет полости рта Сольного, при необхо­димости удаляет скапливающуюся во рту слюну и секрет из трахеи. Необходимо также следить за своевременным опорож­нением мочевого пузыря, при необходимости мочу спускают ка­тетером. При непроизвольном мочеиспускании и дефекации сле­дует пользоваться постоянным мочеприемником и держать боль­ных на подкладном резиновом судне. В качестве профилактики образования пролежней необходимо часто расправлять просты­ни, протирать спнну и крестец камфорным спиртом, менять по­ложение тела больных.

После выхода из коматозного состояния особенности ухода за больным определяются локализацией и обширностью зоны поражения.

В течение первых 6 нед. сохраняется строгий постельный режим. Медицинская сестра осуществляет традиционный ком­плекс мероприятий по уходу за лежачим больным, затем по на­значению врача — лечебную физкультуру. Через 6—7 нед. боль­ному разрешают вставать и ходить, при этом вначале он испы­тывает затруднения. В связи с тем что мышечный тонус в пара­лизованных конечностях повышен, походка становился неустой­чивой, больной испытывает слабость, имеются нарушения коор­динации, при ходьбе он нуждается в помощи медицинской сестры.

АТЕРОСКЛЕРОЗ (сосудов головного мозга) развивается, как правило, в возрасте 50—60 лет. Клинические проявления атеросклероза — снижение памяти, депрессия (см.), головокру­жение, слезливость, утомляемость; нередко возникают сосуди­стые психозы, которые протекают с психомоторным возбужде­нием, тревогой, бредом, иногда с нарушением сознания. Меди­цинская сестра тщательно наблюдает за этими больными, в осо­бенности при наличии у ннх попыток к самоубийству; следит за состоянием внутренних органов, выполняет назначенные врачом лечебные процедуры.

БЕССОННИЦА, а также расстройства засыпания, пробуж­дения и неглубокий сон часто сопровождают разнообразные внутренние и психические заболевания. Нарушения сна могут быть связаны с болями, одышкой, кашлем. В таких случаях после их устранения сон нормализуется самостоятельно.

При психических заболеваниях нарушения сна возникают весьма часто. Одним из них является отсутствие чувства сна (при депрессиях), когда при жалобах больного на полную бес­сонницу объективно регистрируется нормальная продолжитель­ность и глубина сна. Иногда прогрессирующие нарушения сна являются предвестником начинающегося делирия (см. Алкого­лизм). Медикаментозную терапию бессонницы назначает только врач. Медицинская сестра следит за правильностью приема ле­карств (за 30 мин до сна) и выполняет гигиенические меропри­ятия — проветривает палату, перестилает постель. При упорной бессоннице может развиться своеобразный «страх ночи», когда больные боятся ложиться спать, с беспокойством думают о том, что они не заснут. В таких случаях медицинская сестра долж­на успокоить больного, разъяснить ему необходимость рассла­биться, отрешиться от мыслей о возможной бессоннице, под­черкнуть, что принятые им лекарства обязательно обеспечат наступление глубокого сна.

БРЕД является симптомом многих психических» заболева­ний и представляет собой неправильное суждение нли умоза­ключение, возникающее на болезненной основе и не поддающе­еся разубеждению. Тематика бреда бывает весьма разнообраз­ной. Больные могут считать себя объектом преследования со сто­роны определенной группы или всех окружающих людей, обла­дающих особым могуществом, гипнотической силой и т. д. По­ступки больных обусловлены при этом особенностями и темати­кой бреда и могут быть опасны: возможно нападение на мни­мых преследователей, неожиданные действия, попытки самоубий­ства. Учитывая, что больные нередко скрывают (диссимулируют) свои переживания, внезапность их поступков может привести к несчастью. В этих случаях медицинская сестра должна быть особенно внимательной, наблюдая за больным. Как правило, па­циенты с бредовыми переживаниями напряжены, подозрительны, молчаливы, уклончиво отвечают на вопросы, часто отказывается от еды. Медицинская ссстра осуществляет надзор за такими больными, следит за своевременным приемом п.чщи и лекарств.

ВОЗБУЖДЕНИЕ ПСИХОМОТОРНОЕ развивается при мно­гих психических заболеваниях и представляет собой острое со­стояние, требующее оказания неотложной медицинской помощи. Оно характеризуется возникновением бурной двигательной реак­ции, когда больные начинают метаться, бегать, могут наносить повреждения себе и окружающим, заламывать руки, гримасни­чать. Речь часто бессвязна, отрывочна. В этих случаях в первую очередь необходимо вызвать врача и изолировать больного. До прихода врача следует принять меры по обездвиживанию боль­ного. Наиболее рационально уложить его в постель, используя основные приемы удерживания (см. Методы удерживания воз­бужденных больных). При выраженном возбуждении медицин­ской сестре следует самостоятельно провести мероприятия по ку­пированию этого состояния. Наиболее эффективным в этих слу­чаях является внутримышечное введение 2—4 мл 2,5% раствора аминазина или тизерцина в сочетании с 1 мл димедрола и I мл кордиамина. Учитывая возможность резкого падения артериаль ного давления.(коллапс), после инъекции необходимо в течение

1,5— 2 ч удерживать больного в горизонтальном положении, сле­дить за пульсом и артериальным давлением. Если в течение ча­са возбуждение не стихает, инъекцию можно повторить.

В тех случаях, когда возбуждение возникает у больного с сердечно-сосудистыми нарушениями, что является относительным противопоказанием к введению аминазина и тизорцина, приме­няется диазепам (седуксен, реланиум) по 2—4 мл внутримы­шечно или внутривенно либо хлоралгидрат в клизме (15—20 мл 6% раствора).

ГАЛЛЮЦИНАЦИИ являются частым психическим наруше­нием, при котором больные слышат несуществующие голоса, ви дят несуществующие картины, обоняют несуществующие запахи, испытывают ощущения, которых в действительности нот. Под влиянием галлюцинаций больные часто становятся малодоступ ными, скрывают свои переживания. В этих случаях наблюдения медицинской сестры могут оказаться существенными для вы явления галлюцинаторных обманов. Больные с подозрением на галлюцинации нуждаются в строгом круглосуточном надзоре. Галлюцинирующие больные становятся малообщительными, стре­мятся уединиться. Поведение больных определяется содержа нием галлюцинаторных переживаний: они большую часть аич проводят в постели, натянув на голову одеяло и прикрывшись

подушкой, либо затыкают уши и закрывают глаза, чтобы не слышать «голосов» и не видеть устрашающих картин. Иногда они, наоборот, начинают метаться по палате, пристально всмат­риваться куда-то, подбирают с пола невидимые предметы, что- то ищут. При обонятельных галлюцинациях больные затыкают себе ноздрй, подолгу принюхиваются к пище. Галлюцинирующие больные могут совершать импульсивные поступки, нападать на окружающих, отказываться от пищи и лекарств. Помимо надзо­ра, медицинская сестра следит за выполнением гигиенических мероприятий, кормлением больных. В случае отказа от еды при­меняется искусственное кормление через зонд (см. Общий уход за больным). Необходимо осматривать полость рта, чтобы про­верить, принимает ли больной лекарства. При развитии галлюци­наторного возбуждения медицинская сестра вызывает врача и еще до его прихода принимает меры по купированию этого состо­яния (см. Возбуждение психомоторное).

ГИПЕРКИНЕЗЫ см. Психофармакотерапия, побочные эф­фекты.

ГИПНОТЕРАПИЯ — погружение больного в сноподобное состояние с помощью словесного внушения. При этом сохраня­ется частичный контакт с врачом, что позволяет словесно воз­действовать на пациента и внушить ему уверенность в выздоров­лении. Гипнотерапия проводится в тихом, затемненном помеще­нии, которое подготавливается медицинской сестрой. После окон­чания сеанса сестра следит за состоянием больного, ночным сном, настроением, жалобами и докладывает врачу обо всех происходящих изменениях.

ДЕЗОРИЕНТИРОВКА — нарушение способности правиль­но оценивать время (год, число, месяц, время дня), местопребы­вание, а также расстройство самосознания: больной не может назвать своего имени, возраста, профессии. Появление дезориен­тировки свидетельствует о грубом нарушении психической дея­тельное ги, при котором больные нуждаются в строгом надзоре и уходе. Они не в состоянии себя обслуживать, умываться, приче­сываться, не знают, где их кровать, столовая и т. д. Медицин­ская сестра следит за выполнением гигиенических мероприятий, деятельностью кишечника, помогает больным одеваться, кормит их, следит за приемом лекарств.

ДЕЛИРИЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ (ЛИХОРАДОЧНЫЙ) — острое состояние с психомоторным возбуждением, возникающее на фоне высокой температуры (инфекции, интоксикации, после­операционный период). При этом нарушается сон, в ночные ча­сы развивается двигательное беспокойство, появляются галлю­цинации, иногда бред. Под влиянием психотических пережива­ний больные мечутся, могут нанести повреждения себе и окру­жающим. При возникновении этих состояний медицинская се­стра должна принять меры по иммобилизации больного (см. Ме­тоды удерживания возбужденных больных). В дальнейшем по назначению врача вводят внутримышечно аминазин либо диазе­пам (седуксен, реланиум), назначают снотворные средства. За больными устанавливают круглосуточное наблюдение, кровать больного следует отодвннуть от окон и дверей. Медицинская сестра следит за деятельностью сердечно-сосудистой системы, докладывает о своих наблюдениях врачу, при необходимости вводит камфору, кофеин, кордиамин.

ДЕПРЕССИЯ характеризуется стойким снижением настро­ения, тоской, тревогой, замедленным темпом мышления и речи,

двигательной заторможенностью. Больные обвиняют себя в яко­бы совершенных преступлениях, пессимистически оценивают бу­дущее, считают, что они не больны и заслуживают не лечения, а смерти. Депрессивные состояния часто сопровождаются мыс­лями о самоубийстве и попытками к нему, поэтому депрессив­ные больные представляют наиболее трудный и опасный контин­гент психиатрического отделения. Они должны находиться в на­блюдательной палате, где осуществляется круглосуточный над­зор. В попытке реализовать суицидальные тенденции больные проявляют необыкновенную изобретательность: проносят в от­деление острые предметы, крадут ножницы и бритвенные лез­вия, находят осколки стекла или бьют стекла, чтобы разрезать себе вены, глотают различные предметы (ложки, ключи), с це­лью отравления стараются накопить лекарства, рвут на полосы одежду и белье и пытаются повеситься или удушиться под одея­лом, бьются головой о стены и батареи и т. д. В связи с этим медицинская сестра должна ежедневно проверять постель боль­ного, карманы его одежды и прикроватные тумбочки, осматри­вать рот после приема лекарств, не позволять больным укры­ваться с головой, сопровождать их в туалет, следить за ними ео время еды. В период депрессии заторможенность может до­стигать такой степени, что больные неподвижно целыми днями лежат в кровати, не отвечают на вопросы, отказываются от еды, становятся неопрятны (ступор). В этих случаях сестра кормит больного из рук либо через зонд, перестилает ежедневно постель, протирает крестец и спину камфорным спиртом (профилактика пролежней), следит за своевременным опорожнением кишечника и мочевого пузыря.

ДИССИМУЛЯЦИЯ — стремление больных скрывать симп­томы психического заболевания (бред, галлюцинации, депрес­сию). Диссимуляция опасна в тех случаях, когда под влиянием своих переживаний больной совершает антисоциальные действия или попытки самоубийства. В тех случаях, когда имеется подо­зрение на диссимуляцию, медицинская сестра должна тщательно следить за больным, пытаясь по внешним объективным призна­кам оценить его состояние (см. Бред, Галлюцинации), а также предотвратить попытку к самоубийству.

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ является одним из распространен­ных методов лечения шизофрении. Несмотря на то, что инсули- потерапия проводится под контролем и по назначению врача, ее практическое осуществление зависит от медицинской сестры. Поэтому она должна не только полностью владеть методикой инсулинотерапии, но и знать о возможных осложнениях и ме­тодах борьбы с ними. Для проведения инсулинотерапии обору­дуется специальная ' палата с постоянным надзором. Это обус­ловлено необходимостью круглосуточного наблюдения за боль­ными — во время проведения процедуры и в последующем из-за возможного повторного возникновения коматозных состояний. Для проведения процедуры в инсулиновой палате сестра долж­на подготовить шприцы, желудочные зонды, тонометр, шпатели и роторасширитель. Необходимы также кружки для сахарного сиропа. В палате должны быть приготовлены флаконы с инсули­ном, ампулы с 40% раствором глюкозы и медикаменты для ока­зания неотложной помощи — 1 % раствор адреналина, камфора, кордиамин, растворы витаминов В1, В6, В12 и аскорбиновой кис­лоты. Во время инсулинотерапии медицинская сестра ведет за­писи о количестве введенного инсулина (записывается также се­рия, указанная на флаконе), самочувствии больного, описывает его состояние во время гипогликемии и комы, особенности вы­хода из этих состояний. Инсулин вводят ежедневно натощак внутримышечно или подкожно. Начальная доза составляет 4 ЕД. Ежедневно дозу увеличивают на 4 ЕД до появления гипоглике- мических состояний. Они характеризуются нарастающей сонли­востью, оглушенностью, потливостью, слюнотечением, падением мышечного тонуса. При углублении гипогликемии может воз­никать психомоторное возбуждение — больные мечутся в кро­вати, кричат, выкрикивают нечто нечленораздельное. В этих слу­чаях больных следует удерживать в кровати (см. Методы удер­живания возбужденных больных). После появления выраженных гипогликемических состояний в течение 2 дней дозу инсулина не повышают. Затем дозу инсулина повышают каждые 2 дня на 4 ЕД вплоть до появления коматозных состояний.

Кома гипогликемическая, как правило, возникает через 3—

4 ч после введения инсулина и наступает вслед за гипогликеми­ями. В отличие от гнпогликемического состояния кома характери­зуется полной утратой сознания. Больные не реагируют на окли­ки, болевые раздражители, дыхание сопровождается храпом, отмечается обильное слюнотечение. Исчезает роговичный реф­лекс — легкое прикосновение ватным тампоном к роговице не вызывает ответной реакции. При углублении комы повышается мышечный тонус, могут развиться тонические судороги — боль­ной выгибается в дугу, конечности вытянуты, голова запрокину­та, челюсти сжаты. Постепенно падает наполнение пульса и нарастает цианоз лица. Медицинская сестра, проводящая инсули- нотерапию, должна хорошо знать отличия гипогликемии от комы с тем, чтобы вовремя вывести больного из этих состояний. Про­должительность гипогликемии не должна превышать 4 ч. При неглубоких гипогликемиях, сохранности сознания, когда больной может самостоятельно пить, в конце четвертого часа он полу­чает 100—200 г сахара в виде сахарного сиропа. Сахар можно растворить в теплой воде или чае. В дальнейшем при нараста­нии нарушений сознания (появление оглушенности) гипоглике­мия купируется внутривенным вливанием 20—40 мл 40% раство­ра глюкозы с последующим приемом 200 г сахара в виде сиропа. После того как больной приходит в сознание, сестра кормит его высококалорийным завтраком, содержащим углеводы, жиры (на­пример, каша, хлеб с маслом). При невозможности введения глюкозы из-за глубоко расположенных вен или тромбофлебита глюкозу, сахарный сироп и завтрак вводят через зонд (см. От­каз от еды).

Коматозные состояния купируются так же, как и гипоглике- мические. Первая кома купируется через 5 мин, в дальнейшем длительность ее постепенно увеличивается до 20—40 мин (в среднем на 5—10 мин ежедневно). Всего проводят от 15 до 50 ком в зависимости от лечебного эффекта и указаний врача. Во время развития комы сестра должна неотлучно находиться около больного и при появлении тонических судорог, поверхно­стного прерывистого дыхания, исчезновения корнеального реф­лекса немедленно купировать это состояние. Лечение инсулином проводят 6 раз в неделю (кроме воскресенья). В понедельник дозу инсулина не увеличивают, а повторяют предшествующую. Терапию заканчивают постепенно, снижая дозу инсулина в те­чение 2 нед.

Во время лечения инсулином могут возникать осложнения.

которые медицинская сестра обязана уметь вовремя распознать и правильно оказать неотложную помощь. Наиболее часто отме­чаются повторные гипогликемии и комы, а также згтяжной вы­ход из комы. Длительность этих состояний может достигать

24 ч. При этом необходимо повторно вливать 30—40 мл 40% раствора глюкозы. Через зонд вводят сахарный сироп. В течение суток подкожно вводят до 2 л изотонического раствора натрия хлорида. Назначают инъекции витаминов В[, Вб, В!2, С с адре­налином. При сосудистой недостаточности вводят кордиамин, кофеин. Во время инсулинотерапии нередко возникают судороги, эпилептиформные припадки. Для предупреждения этих ослож­нений на ночь и перед введением инсулина назначают внутрь 0,1 г фенобарбитала. Появление судорог во время инсулиноте­рапии служит показанием к немедленному вливанию глюкозы, купированию гипогликемии, а при возникновении эпилептическо­го статуса дополнительно вводят внутривенно 6—8 мл 5% раст­вора барбамила, а также диазепам (седуксен) и хлоралгидрат (см. Эпилепсия).

ИСТЕРИЯ представляет собой обратимые расстройства пси­хики, чувствительной и двигательной сферы, возникающие, как правило, в результате психической травмы. Одним из проявле­ний истерии является истерический припадок, который важно отличать от эпилептического. Истерический припадок воз­никает внезапно в результате психотравмирующей ситуации. Приступ характеризуется развитием бурной двигательной реак­ции: больные катаются по полу, рвут на себе волосы, выгиба­ются дугой, кричат, движения носят театральный характер. В от­личие от эпилепсии при истерии больные не ушибаются при па­дении, не наблюдается тонической и клонической судорожных фаз, непроизвольного мочеиспускания, прикуса языка. При исте­рическом припадке больного необходимо изолировать так, чтобы в комнате осталось 1—2 человека. Вокруг больного следует соз­дать спокойную обстановку, не суетиться, не проявлять беспо­койства и участия. Можно громко несколько раз повторить, чт;о припадок сейчас пройдет. Как правило, при скоплении людей припадок усиливается и затягивается. Припадок может внезапно прекратиться под влиянием сильного внешнего раздражителя — болевого, холодового (холодной воды), резкого звука. Длитель­ность его составляет от нескольких минут до нескольких часов. При затянувшемся припадке можно ввести внутримышечно 1 мл 2,5% раствора аминазина в сочетании с 1 мл кордиамина и

1 мл димедрола либо с 2 мл (10 мг) диазепама (седуксена).

К истерическим расстройствам относятся также истерические парезы и параличи, истерическая астазия - абазия (невозможность стоять и ходить при отсутствии органического поражения ног), истерическая слепота, истерическая рвота, которая иногда доводит больных до истощения.

Уход за больными с истерическими нарушениями двигатель­ных и вегетативных функций представляет существенные труд­ности. Как правило, такие больные отличаются нетерпимостью, раздражительностью, требуют повышенного внимания к себе, предъявляют многочисленные жалобы, конфликтуют с врачами и персоналом. Медицинская сестра должна создать вокруг больных спокойную обстановку, при этом не показывать чрезмерного со­чувствия, не обсужтать подолгу особенности заболевания с па­циентами, не фиксировать их внимание на болезни, стараться внушить им, что все эти симптомы носят временный характер,

неоднократно повторять, что данные анализов и других видов обследования благополучны.

КАТАТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ представляет собой двига­тельные нарушения в виде заторможенности (ступор) или воз­буждения.

Кататонический ступор характеризуется повышени­ем мышечного тонуса, немотой (мутизмом). Иногда больному можно придать любую позу, которую он сохраняет длительное время (восковая гибкость, или каталепсия). Могут наблюдаться явления негативизма, когда любая инструкция вызывает противо­действие: больной на просьбу сесть — встает, при попытке его накормить — отворачивается и сжимает зубы, при попытке из­менить позу у него возникает резкое мышечное напряжение. Иногда больные длительное время находятся в оцепенении — так называемой внутриутробной позе (с почти прижатыми к подбородку коленями, вытянутыми в виде хоботка губами).

Кататоническое возбуждение характеризуется дурашливостью, хаотическим, нецеленапразленным возбуждением с агрессией, нелепыми, импульсивными поступками, неистовой яростью, стереотипным выкрикиванием одних и тех же бессмыс­ленных слов или фраз.

Уход за такими больными представляет значительные труд­ности. Медицинской сестре следует помнить, что у таких боль­ных ступор может неожиданно смениться яростным возбужде­нием с опасными последствиями для больного и окружающих его лиц. Поэтому за больным обеспечивается строгий надзор. Сестра, осуществляя уход за ступорозным больным, выполняет гигиенические мероприятия, следит за деятельностью кишечника, кормит и поит больного, выполняет врачебные назначения. Корм­ление особенно сложно из-за активного сопротивления. В этих случаях прибегают к кормлению через зонд или к амитал-кофеи- новому растормаживанию (см. Отказ от еды), после которого больного иногда удается накормить. В тех случаях, когда невоз­можно осуществить кормление, больным назначают парентераль­ное питание (см. Лечебное питание больных, искусственное пи­тание). Медицинская сестра должна также проводить профилак­тику пролежней — протирать спину и крестец камфорным спир­том, подкладывать под ягодицы резиновый круг, обернутый про­стыней. При неожиданно возникшем кататоническом возбужде­нии сестра, не дожидаясь врача, должна приступить к оказанию неотложной помощи (см. Возбуждение психомоторное).

КОМА является неспецифической реакцией организма, воз­никающей в результате различных причин — травмы, апоплек­сии (инсульта), отравлений, эпилепсии, диабета и других заболе­ваний, которые приводят к нарушению мозгового кровообраще­ния и отеку мозга. При коме нарушено сознание, возникают обездвиженность, расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, отсутствуют рефлексы, чувствительность. Лечение комы определяется особенностями основного заболевания и на­значается врачом. В обязанности медицинской сестры входит точное выполнение врачебных назначений и уход за больным. Необходимо особенно следить за состоянием сердечно-сосудистой системы (регулярно измерять и записывать величину артериаль­ного давления и пульса), дыханием, физиологическими отправле­ниями, кожей больного, полостью рта, состоянием постели и т, д,

КОРМЛЕНИЕ ЧЕРЕЗ ЗОНД см. Отказ от пищи.

МАНИАКАЛЬНЫЙ СИНДРОМ характеризуется повышен­

ным настроением, чрезмерной говорливостью и деятельностью. Больным свойственна переоценка своих возможностей, они объ­являют себя великими и могущественными людьми, принимаются за множество дел, но из-за большой отвлекьемостп ни одно из них не доводят до конца. В этом состоянии больные конфликт­ны, раздражительны, бестактны, не терпят возражений и заме­чаний, стремятся всем руководить. В тяжелых случаях поведе­ние больных носит асоциальный характер: они становятся гипер­сексуальны, легко тратят значительные суммы, могут растратить казенные деньги, неожиданно бросают работу, дают нелепые распоряжения. При попытке сопротивления их планам они могут стать агрессивными, затевать драки, быть опасными для окру­жающих. В задачу медицинской сестры входит постоянный над­зор за такими больными, ровное, терпеливое обращение с ними. При возникновении конфликтов следует пытаться уговорить, успокоить больного. Учитывая легкую переключаемость внимания у этих больных, можно отвлечь их, предложить какое-либо за­нятие, заинтересовать. В мужских отделениях работа может осложниться из-за сексуальной расторможенности. Этих боль­ных нельзя выпускать из наблюдательной палаты, не следует поворачиваться к ним спиной, приглашать для проведения про­цедур в кабинет. Необходимо особенно тщательно следить за приемом лекарств. В тех случаях, когда, по наблюдениям ме­дицинской сестры, больному удается выплевывать таблетки, их заменяют по назначению врача внутримышечным введением пре­парата. Если состояние больных требует оказания неотложной медицинской помощи (см. Возбуждение психомоторное), а экст­ренный вызов врача по каким-либо причинам невозможен, сест­ра может ввести больному 2—4 мл 2,5% раствора аминазина или тизерцина в сочетании с 1 мл димедрола и 1 мл кордиа­мина.

МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ (МДП) про­текает в виде очерченных фаз депрессии или мании либо в виде чередования маниакальных и депрессивных приступов. Особен­ности ухода за больными определяются характером психических нарушений (см. Депрессия; Маниакальный синдром). В проме­жутках между приступами обязанности медицинской сестры за­ключаются в наблюдении за систематическим приемом средств поддерживающей терапии. Последнее время для профилактики приступов рекомендуется длительный прием солей лития (кар­боната или оксибутирата), При этом концентрация лития в кро­ви контролируется с помощью стандартной методики каждые 2—4 нед.

МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ возникает в рамках раз­личных заболеваний мозговых оболочек. Частым и ранним при­знаком менингеального синдрома является мучительная голов­ная боль, усиливающаяся от громких звуков и яркого свега. Ха­рактерна также рвота, наступающая без предшествующей тош­ноты. Наблюдается сопротивление мышц затылка при попытке активного приведения головы к груди, невозможность полного распрямления в колене ноги, предварительно согнутой под пря­мым углом в тазобедренном и коленном суставах. Иногда появ­ляются эпилептиформные судороги.

При появлении указанных явлений больных необходимо по­мещать в тихую затемненную палату. Не следует рядом с боль­ным громко разговаривать, включать яркий свет. Медицинская сестра осуществляет круглосуточное наблюдение, следит за свое­временным опорожнением кишечника и мочевого пузыря. Необ­ходимо также осуществлять комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, профилактику пролежней. Лечебные процедуры вы­полняют по назначению врача в зависимости от причины возни­кновения синдрома.

МЕТОДЫ УДЕРЖИВАНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. При неожиданно возникшем психомоторном возбуждении может возникнуть необходимость иммобилизации больного. Медицин- ская сестра должна знать основные приемы удерживания воз­бужденных больных, которые позволяют предотвратить возмож­ность нанесения повреждений себе и окружающим лицам. К боль­ному следует подходить, держа в руках одеяло (матрац, тело­грейку), с тем чтобы смягчить наносимые нм у тары. Больного желательно уложить и удерживать в постели. При этом один человек держит его за ноги выше колен, другой за руки около кистей, третий — за плечи. Не следует надавливать на грудь — это может привести к перелому ребер. На лоб накладывают полотенце и привязывают его к кровати, давить руками на лоб нельзя. При затянувшемся возбуждении допустима кратковре­менная фиксация больного к кровати. Для этого используют длинные ленты, чулки, которые петлей надевают на кисти и лодыжки больного и привязывают к раме кровати. Для того чтобы перевести больного в другую палату, надо подойти к нему со спины и, сложив его руки крест-накрест, идти рядом с ним. Больного сопровождают 2 медицинских работника, причем каж­дый из сопровождающих держит больного за одну руку около кисти и около локтя. Ни в коем случае нельзя идти перед больным, так как он может нанести удар головой или ногой.

МИГРЕНЬ — периодические приступы головной боли, охва­тывающие чаще половину головы. Боль носит пульсирующий либо острый, непрерывный характер. Приступ сопровождается покраснением или побледнением лица, усилением слезо--и слюно­отделения, тошнотой, нередко рвотой. Продолжительность при­ступа составляет от нескольких часов до 1—2 сут. Приступ мо­жет начаться после физических или эмоциональных перегрузок, пребывания в душном помещении и проходит чаще после глу­бокого ночного сна. Как правило, больные знают о приближе­нии приступа по появлению предвестников — раздражительно­сти, общего недомогания, мелькания точек или «мушек» перед глазами, различных неприятных ощущений в теле типа онемения или покалывания. При появлении предвестников больного укла­дывают в темную, тихую, прохладную комнату, назначают обез­боливающие (амидопирин 0,5 г, фенацетин 0,5 г, анальгин 0,5—

1 г), снотворные средства в небольших дозах (фенобарбитал

0, 02 г, ннтразепам 2,5—5 мг на прием), а также сосудорасши­ряющие препараты (папаверин 0,4 г, но-шпа )—2 таблетки).

На высоте приступа можно дополнительно положить грелки к ногам и горчичники на затылок, а также ввести внутримышечно анальгин (1 мл) и димедрол (1 мл).

НАВЯЗЧИВОСТИ — состояния, при которых патологические мысли, влечения и движения возникают непроизвольно, помимо воли больного, при полном понимании им их нелепости и болез­ненного происхождения. Например, у больного появляется на­вязчивое желание броситься под поезд, навязчивый страх вы­соты, заражения венерической болезнью, внезапной смерти. Не­редко навязчивые страхи могут сопровождаться действиями («ритуалами»), имеющими «защитный» характер, например по­

стоянным, до десятков раз в день, мытьем рук с целью предот­вращения заражения. Также навязчиво больные совершают во­преки своему желанию различные движения: потирают руки, по­ворачивают голову и т. д. Уход за такими больными представ­ляет для медицинской сестры определенные сложности. Больные но многу раз в одних и тех же выражениях делятся своими страхами, опасениями, ишут помощи у персонала отделения, пытаются украдкой, несмотря на запрет, совершать привычные действия. Например, моют руки до повреждения кожных покро­вов и появления трещин или воспалительных явлений. Сестра должна терпеливо разъяснять больным обратимый характер на­вязчивостей, по возможности сдерживать выполнение навязчи­вых действий и следить за регулярностью проведения лечебных процедур.

НАРКОЛ1АНИЯ характеризуется непреодолимым влечением к приему наркотиков. В качестве наркотиков используются на­туральные (алкоголь, морфин, кокаин) и синтетические (снотвор­ные, психотропные средства и др.) вещества. Как правило, при приеме наркотика больные переживают субъективно приятное ощущение подъема настроения (эйфории), переносятся в фанта­стический мир грез. С течением времени развивается привыкание к наркотикам, возникает постоянная потребность в их приеме, так как при окончании срока действия препарата у больных по­является чрезвычайно мучительное состояние (абстиненция — см.), которое снимается приемом наркотического средства.

Лечение наркомании заключается в первую очередь в отме­не наркотика и купировании абстинентного синдрома, как пра­вило, в стационарных условиях.

НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА проявляется в виде красовременных (до нескольких минут) приступов интенсивной боли в области одной из ветвей тройничного нерва. Боль лока­лизуется в половине головы или только в области глаза, щеки, нижней челюсти, но' может распространяться ниже, в область затылка, шеи. Причинами невралгии могут быть простуда, ин­фекция, заболевания зубов и придаточных полостей носа, иногда травма. В некоторых случаях приступы болей следуют друг за другом с небольшим интервалом, причиняя больным невыноси­мые страдания: они не могут говорить, жевать, теряют массу тела, лишаются сна. При тяжелом течении невралгии уход за больными сложен. Любое движение, разговоры усиливают боль. Медицинская сестра выполняет назначенные процедуры, дает ле­карства. кормит негорячей, хорошо протертой пищей, создает охранительный режим, оберегает больных от охлаждения, осо­бенно от сквозняков.

НЕВРАСТЕНИЯ является результатом длительного эмоцио­нального или физического перенапряжения. Часто неврастения возникает на фоне внутренних пли инфекционных заболеваний или интоксикаций. Для неврастении характерно сочетание раз­дражительности и возбудимости с повышенной утомляемостью и истошаемостыо. Больные жалуются на плохой сон, повышенную возбудимость, слезливость, головную боль, снижение работоспо­собности. Как правило, лечение неврастении проводится амбула­торно.

В задачи медицинской сестры входит главным образом ак­тивный патронаж. Приходя к больному, сестра должна выяс­нить, соблюдается ли правильный режим труда и отдыха, доста­точно ли продолжителен и глубок ночной сон. Следует также проверить регулярность приема больным назначенных лекарств, выполнение и переносимость физиотерапевтических процедур (душ Шарко, ванны и др.)- При каждом посещении желательно также проведение психотерапевтических бесед и создание у боль­ных уверенности в полном выздоровлении.

НЕВРОЗЫ представляют собой группу благоприятно проте­кающих заболеваний, в основе которых лежат обратимые нару­шения высшей нервной деятельности. Неврозы возникают как следствие психотравмирующей ситуации (психогенни). К невро­зам относят истерию (см.), неврастению (см.) и невроз навязчи­вых состояний (см. Навязчивости).

ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ПСИХИАТРИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ определяются специфи­кой течения психических заболеваний. Обычное отделение психи­атрической больницы состоит из двух половин: беспокойной и спокойной, или санаторной. На беспокойной половине находятся больные в остром состоянии с психомоторным возбуждением нли ступором, неправильным поведением, с галлюцинациями и бре­дом. В этом состоянии больные представляют опасность для се­бя и окружающих и в силу этого нуждаются в круглосуточном надзоре. Некоторых из них помещают в наблюдательную палату, где имеется постоянный пост, состоящий из санитара (санитар­ки) и медицинской сестры. На спокойную (санаторную) поло­вину больных переводят в период выздоровления, когда они уже способны себя обслуживать и не представляют опасности для себя и окружающих. Двери психиатрического отделения посто­янно закрыты на специальный замок, ключи от которого име­ются только у врачей и медицинского персонала. На окнах — решетки, сетки или небьющиеся стекла. Окна открываются толь­ко при наличии решетки, а форточки должны быть расположены за пределами досягаемости больных. Следует избегать яркой косметики и украшений, в особенности бус и серег. Медицин­ская сестра в отделении ноент халат и шапочку или косынку. В отделении одновременно находятся несколько сестер, которые выполняют разные функции. Существуют общие правила, кото­рые обязательны для всего медицинского персонала независимо от выполняемых ими обязанностей. Прежде всего необходимо терпеливое, доброжелательное и внимательное отношение к боль­ным даже в тех случаях, когда они проявляют агрессивные тенденции. Вместе с тем медицинская сестра должна быть бди­тельна и постоянно, помнить о том,- что поступки психически больных бывают неожиданны и вледствие этого иногда приво­дят к трагическим последствиям Необходимо следить за тем, чтобы все двери оставались закрытыми, а ключи не попадали в руки больных и их родственников. Больные часто пытаются от­крывать двери с помощью черенков ложек, щепок, проволоки. Поэтому медицинская сестра периодически проверяет содержи­мое карманов больных, их прикроватных тумбочек, постелей. Кроме того, все двери отделения должны находиться в поле зрения персонала.

Медицинская сестра должна следить за тем, чтобы в отде­лении не оставались без присмотра ножницы, лезвия и другие режущие и колющие предметы. Обязанности сестер в отделении распределяются следующим образом: процедурная, инсулиновая (см. Инсулинотсрапия), аминазииовая и постовая сестры. В обя­занности процедурной сестры входит выполнение терапев­тических назначений, получение и хранение лекарств, вызов кон­сультантов. Амипазиновая сестра раздает психотропные средства. Раздача производится в специальной комнате, оборудо­ванной вытяжным шкафом, в котором хранятся уже открытые коробки с лекарствами, там же подготавливаются лекарства для раздачи больным, наполняются шприцы для инъекций. Перед раздачей лекарств, в особенности перед наполнением шприцев, сестра надевает резиновый фартук, поверх него еше один халат и марлевую маску. После окончания раздачи верхний халат, фартук и маску сестра снимает и хранит в специальном шкафу. Шприцы и посуду моют в резиновых перчатках. По окончании работы аминазиновый кабинет тщательно проветривают. Жела­тельно раздачу лекарств и инъекций психотропных средств про­изводить только в пределах специальной аминазиновой комна­ты. Больные не должны заходить в нее в отсутствие сестры. Не следует отворачиваться от лотка с лекарствами при их раз­даче или разрешать больным самостоятельно брать себе таблет­ки. Необходимо проверить, проглотил ли больной лекарство. Для этого следует попросить его открыть рот и приподнять язык или шпателем проверить полость рта. Накопленные больным ле­карства могут быть использованы с целью самоубийства (суи­цид). Сестра должна следить за тем, чтобы больные не собира­ли марлю и бинты в тех случаях, когда им накладывают ком­прессы и повязки. Перевязочный материал также может исполь­зоваться для суицидальных попыток. В обязанности постовой сестры входит круглосуточное наблюдение и уход за больными. Она следит за выполнением распорядка дня, длительностью ноч­ного сна и послеобеденного отдыха, лечебного труда, приема пищи, санитарно-гигиеническими мероприятиями.

Раз в неделю больные принимают ванну и меняют постель­ное белье. Особое внимание уделяется ослабленным больным, а также больным с суицидальными тенденциями. Ежедневно под наблюдением персонала больных выводят на прогулку в сад, огороженный забором с хорошо запирающейся калиткой, около которой остается пост. Медицинская сестра обязана знать число больных, выводимых на прогулку, и уделять особое внимание тем, кто склонен к побегу и имеет суицидальные мысли. Еже­дневно родственники передают больным передачи и в установ­ленные дни и часы приходят на свидания. Медицинская сестра проверяет все, что передается больным. Она не имеет права, минуя врача, передавать записки, разрешать свидания и теле­фонные разговоры. В передачах и на свиданиях больным не должны передавать режущие и колющие предметы, продукты в стеклянных банках и консервы, возбуждающие напитки, спички, сигареты.

Все продукты сестра хранит в специальном шкафу и выдает больным по мере необходимости. Свои наблюдения за больны­ми сестра заносит в постовой журнал, который передается по смене. В журнале отражаются изменения состояния больных, особенности их поведения и высказываний. В детских и старче­ских отделениях работа медицинского персонала имеет особен­ности, связанные с возрастом больных. В этих случаях основное значение приобретают уход и кормление больного.

ОТЕК МОЗГА может возникнуть в результате заболевания и травмы мозга, как осложнение некоторых инфекций, сердеч­но-сосудистых заболеваний, ожогов и др. Симптомами отека мозга являются головная боль, рвота, нарушение сознания, рас­стройства дыхания и кровообращения. Диагностирует отек мозга и назначает лечение врач, а медицинская сестра осуществляет комплекс общегнгиенических мероприятий и выполняет необходи­мые лечебные назначения. В частности, для уменьшения отека мозга применяют внутривенные вливания гипертонических раст­воров, мочегонные средства. Во время рвоты необходимо пово­рачивать голову так, чтобы не допустить вдыхания больным (аспирации) рвотных масс и закупорки дыхательных путей.

ОТКАЗ ОТ ПИЩИ и сопротивление кормлению возникают при многих психических заболеваниях и могут быть обусловлены различными причинами: намерением покончить жизнь самоубий­ством, бредом отравления, слуховыми, запрещающими или при­казывающими «голосами» — галлюцинациями, негативизмом, ка­татоническим или депрессивным ступором (см. Кататонический синдром). В этих случаях в первую очередь следует пытаться накормить больного с ложки. Иногда больные едят, когда на них никто не смотрит. В этих случаях можно оставить пищу около постели больного и уйти. С целью стимуляции аппетита подкожно вводят 4—8 ЕД инсулина. После этого в течение 1— 2 ч пытаются накормить больного и напоить его сладким чаем. Если это не удается, необходимо ввести внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы. При безуспешности попытки накормить больного применяют амнтал-кофеиновое растормаживание. Для этого подкожно вводят 0,2 г (1 мл 20% раствора или 2 мл 10% раствора) кофеина н через 5 мин внутривенно 5 мл 5% ра­створа барбамила (амитал-натрия). После этого в течение 10— 30 мин следует попытаться накормить больного. Иногда указан­ные меры не помогают, голодание продолжается 3—5 дней, и у больного появляется запах ацетона изо рта. В этих случаях следует прибегнуть к искусственному питанию (см. Лечебное питание больных, искусственное питание) через зонд, которое проводят один раз в сутки. В зонд вводят 500—1000 мл пита­тельной подогретой смеси, которая приготавливается из молока нли бульона, 2—3 сырых яиц, сливочного масла, соли, сахара, фруктовых и овощных соков, при необходимости — лекарств. После проведения процедуры больной в течение часа остается в лежачем положении для профилактики срыгивания или рвоты. Помимо этого, медицинская сестра по назначению врача вводит больным подкожно 250—300 мл изотонического раствора хлори­да натрия и 5% раствора глюкозы, а также витамины С и труппы В.

ПАРАЛИЧ БУЛЬБАРНЫЙ (паралич дрожательный — см. Паркинсонизм; паралич истерический — см. Истерия). Клиниче­ский синдром поражения черепных нервов, иннервирующих дыха­тельную мускулатуру, мышцы языка и глотки. При этом наблю­даются нечеткое произношение слов, расстройства глотания — поперхнвание, попадание жидкой пищи в нос, нарушение дыха­ния и кровообращения. Уход за больными сложен. Особые труд­ности представляет их кормление, которое желательно проводить в полусидячем положении. Пища должна быть полужиткой и не очень горячей, давать ее надо в небольших количествах. При выраженных нарушениях глотания переходят к искусственному кормлению через зонд или к питательным клизмам (см. Лечебное питание больных). Медицинская сестра следит также за состоя­нием сердечно-сосудистой системы, информируя врача о любых отклонениях. При расстройствах дыхания применяют искусствен­ное аппаратное дыхание, В палате, где находится больной с бульбарным параличом, должен быть наготове аппарат искусст­венного -дыхания.

ПАРАПЛЕГИЯ — паралич нижних или верхних конечно­стей. Возникает в результате различных заболеваний спинного мозга. Наиболее часто развивается нижняя параплегия (паралич ног). При этом нарушается двигательная функция, чувствитель­ность и возникают расстройства тазовых органов, появляются пролежни на крестце, внутренней поверхности коленных и голе­ностопных суставов. В этом состоянии больные беспомощны и требуют особого вннмання и ухода. Медицинская сестра подсти­лает под больных клеенку, подкладывает резиновый круг или судно, которые следует достаточно часто менять. Больных с рас­стройствами тазовых органов необходимо часто подмывать, а также принимать все меры профилактики пролежней. Если па­рализованные стопы отвисают, то больным под ногн ставят ва­лик или ящик, в который упираются вертикально поставленные стопы. Кроме того, по указанию врача медицинская сестра про­водит лечебную физкультуру и массаж.

ПАРКИНСОНИЗМ (дрожательный паралич). Основным при­знаком этого заболевания является дрожание головы, конечно­стей, туловища, а также специфическое изменение осанки, при которой голова наклонена к груди, согнутые руки прижаты к туловищу, спина сгорблена. Больные ходят мелкими шажками, лицо становится маскообразным, повышается тонус мышц. Пси­хические нарушения заключаются в подавленности, раздражи­тельности, беспокойстве, назойливости. Уход за больными пар­кинсонизмом представляет известные сложности, поскольку они не всегда в состоянии себя обслужить, выполнить лечебные на­значения. Такие больные нуждаются в молочно-растительной диете, ограничении мяса, животных жиров, яичных желтков. Ис­ключается пища в жареном виде и употребление спиртных на­питков. Больным назначают длительные прогулки, систематиче­скую лечебную физкультуру, посильную трудотерапию. Медицин­ская сестра следит за питанием больных, при необходимости гу­ляет с ними, помогает им выполнять комплекс гимнастических упражнений, осваивать трудовые навыки.

ПОМОЩЬ ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ (больничная и впеболь- ничная). Психически больные поступают в психиатриче­скую больницу по направлению районного психиатра (в плановом порядке), а также по неотложным показаниям — при антисоциальном поведении, представляющем опасность для боль­ных и окружающих их лиц. Психиатрическая больница включа­ет приемное отделение, мужские и женские отделения общего типа, а также ряд специализированных отделений — наркологи­ческих, судебно-психиатрнческих, детских и др. В приемном от­делении сестра помогает больному раздеться, осматривает поло- систые части головы и тела (выявление педикулеза), произносит санитарную обработку. Особенно внимательно сестра должна следить за тем, чтобы больной не пронес в отделение острые, режущие и колющие предметы, веревки и шнуры (возможность самоубийства и агрессии по отношению к окружающим), а так­же алкогольные напитки и наркотики. Работа медицинской сест­ры в приемном отделении требует внимания и осторожности. Не исключена возможность наличия оружия у больных, агрессив­ных действий, неожиданных поступков, попыток самоубийства, побега. Поэтому не следует оставлять больных без надзора, око­ло открытых окон, поворачиваться к ним спиной. Часто в при* емком отделении медицинская сестра выполняет назначения вра­ча по экстренным показаниям (купирование психомоторниго воз­буждения, эпилептических припадков и др.). Поэтому стерильные шприцы, иглы, набор медикаментов (аминазин, тизерцин, хло­ралгидрат, диазепам) и оборудования (клизма, зонд и др.), ис­пользуемых для оказания неотложной помощи, всегда должны быть наготове.

В небольничная психиатрическая помощь осуществляется психоневрологическими диспансерами (ПНД), ко­торые обслуживают определенные районы (участки). В задачи ПНД входит выявление, учет й наблюдение за психически боль­ными данного района, амбулаторное лечение и их своевремен­ное направление в больницу, а также санитарно-просветитель­ная работа. Во всех этих мероприятиях активное участие прини­мает медицинская сестра. В ее обязанности входит ведение учета и документации больных, проживающих на данном участке. Се­стра осуществляет патронаж больных на дому, следит за соци­ально-бытовыми условиями, правильностью выполнения врачеб­ных назначений, проводит беседы с больными и родственника­ми. При некоторых ПНД существуют дневные стационары и ле- чебно-трудовые мастерские (ЛТМ). Работа сестры в дневном стационаре в принципе не отличается от работы в обычном пси­хиатрическим отделении — уход и надзор за больными, выпол­нение врачебных назначений. Для работы в ЛТМ сестра должна быть знакома с основными принципами социально-трудовой реа­билитации, следить за состоянием и поведением больных и регу­лярностью приема лекарств. При подозрении на ухудшение со­стояния, перемену настроения, появлении или обострении бре­довых переживаний необходимо информировать врача для свое­временной госпитализации или изменения терапии.

ПСИХОЗ — заболевание, ведущим проявлением которого служит нарушение психической деятельности. Группа психозов разнообразна как по причинам их возникновения, так и по кли­ническим проявлениям. К ним относятся шизофрения, маниакаль­но-депрессивный психоз, старческие психозы, алкогольные и трав­матические психозы и др. Несмотря на разнородность психоза, основные принципы ухода за больными являются общими. В ос­новном медицинская сестра должна знать об особенности на­блюдения и ухода при возбуждении и депрессии (см.). Кроме того, определенной спецификой обладает уход за больными с инволюционными (предстарческими) и сенильными (старческими) психозами, которые возникают у больных соответственно в 50— 60 и 70—80 лет. В этом возрасте могут возникать упорные тен­денции к самоубийству, в осуществлении которых больные про являют чрезвычайную изобретательность. Другой особенностью предстарческих и старческих психозов является нарастающее сла­боумие: больные постепенно теряют память, перестают ориенти­роваться в окружающем, узнавать близких, становятся суетли­выми, бестолковыми. Нередко эта симптоматика развивается на фоне соматического неблагополучия — при сопутствующих забо­леваниях сердечно-сосудистой системы, инфекциях и др. Боль­ные становятся беспомощными и нуждаются в постоянном уходе и наблюдении со стороны медицинской сестры. Она должна сле­дить за осуществлением санитарно-гигиенических мероприятий (больные часто бывают неопрятны), правильностью питания (не­редко развивается прожорливость или отказ от пиши). При пат­ронаже больных сестра диспансера должна ставить родственни­ков в известность об особенностях состояния таких больных и необходимости постоянного контроля за их поведением.

ПСИХОПАТИЯ ■— особый патологический склад личности, в основе которого лежит врожденная неполноценность нервной системы. Люди с психопатическими особенностями отличаются недостаточной психической приспособляемостью к окружающе­му, страдают от своего характера сами и причиняют страдания окружающим. Психопатии весьма разнообразны по своим про­явлениям. По существу, психопатия — это декомпенсация у лиц со своеобразным характером, поэтому лечение психопатии ставит цель главным образом помочь больным компенсироваться в со­циальном п трудовом аспектах. Значительная роль при этом принадлежит не только врачу, но и медицинской сестре, которая принимает активное участие во всех педагогических мероприяти­ях. По указанию врача сестра проводит с больным соответству­ющие беседы, следит за выполнением трудового режима.

ПСИХОТЕРАПИЯ — словесное воздействие на психику больного с лечебной целью. Роль медицинской сестры в психо­терапевтическом воздействии на больного очень велика. Большую роль играет тактичное, вежливое обращение, недопустимы гру­бость, раздражительность, нетерпимость. Каждое вовремя сде­ланное. уместное замечание сестры оказывает положительное воздействие на больного, в то время как неосторожно брошен­ная реплика может ухудшить его состояние. Медицинская сест­ра при общении с больным должна вселять в него уверенность в выздоровлении, создавать оптимистическое отношение к будуще­му, вырабатывать правильные трудовые установки. Наиболее эффективна психотерапия при неврозах, психопатиях, алкоголиз­ме и наркоманиях. Психотерапевтическое воздействие играет роль в лечении и больных с психозами. Необходимо помнить, что в присутствии больных нельзя обсуждать особенности их состояния и лечения.

ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ — лечение психических забо­леваний психотропными средствами — нейролептическими препа­ратами, антидепрессантами, транквилизаторами.

Нейролептики применяются в основном при лечении психо­зов. Они эффективно купируют состояние психомоторного воз­буждения, вызывают обратное развитие бреда, галлюцинаций, упорядочивание мышления и поведения. Аминазин обладает выраженными седативными (успокаивающими) свойствами. На­значается в основном для купирования психомоторного возбуж­дения в дозе 75—100 мг внутримышечно в сочетании с 1 мл ди­медрола и 1 мл кордиамина. Теми же свойствами обладает ти­зер ц и н, который применяется в несколько меньших дозах — 50—75 мг однократно. Трнфтазин, галоперидол, три­сели л, мажептил применяются при лечении шизофрении только по указанию врача.

Антидепрессанты воздействуют на депрессивную симптома­тику. Основными представителями этой группы являются м е - липрамин и амитриптнлин.

Транквилизаторы обладают успокаивающими свойствами, сни­мают страх, тревогу, напряженность, а также нормализуют сон. Транквилизаторы назначают в основном при невротических, ре­активных состояниях, реже при лечении психозов. Наиболее рас­пространенными представителями этой группы являются диа­зепам, седуксен, реланиум, тазепам (нозепам), Элениум, рудотель, феназепам, а также гипнотические средства — радедорм, нитразепам, рсладорм. Пси­хотропные средства назначают обычно внутрь после еды. Же­лательно запивать их молоком.

При лечении психотропными средствами могут возникать по­бочные явления и осложнения. Перечисленные ниже основные нарушения такого рода медицинская сестра должна знать и уметь оказать неотложную помощь.

1. Неврологические побочные эффекты: а) паркинсо­

низм по клинической картине не отличается от описанного дро­жательного паралича (см. Паркинсонизм). Для лечения его на­значают противопаркннсонические средства — циклодол, парко- пан, мидантан и др.; б) д и с к и н е з и и представляют собой на­рушения двигательных функций в области рта с постоянными на­сильственными движениями жевательной мускулатуры, хоботко­выми движениями губ, высовыванием языка. Наблюдаются так­же периодически возникающие экситомоторные кризы, протека­ющие с общим недомоганием, слабостью, вегетативными нару­шениями, тахикардией, обильным слюнотечением, потливостью. Такие кризы сопровождаются беспокойством, тревогой, страхом. При возникновении этих нарушений медицинская сестра должна дать больному 2—3 таблетки циклодола (4—6 мг), ввести под­кожно кофеин с витаминами В, и С, а внутримышечно — 1 — 2 мл 0,5% раствора седуксена, дать хлорид кальция внутрь. Если указанные мероприятия не помогают в течение 30—45 мин, можно ввести внутримышечно 25 мг аминазина; в) а к а т и з и я (таксикинезия) — непреодолимое стремление к перемене положения тела, постоянному движению, ходьбе, топтанию на месте. Субъективно это сопровождается ощущением взвинчен­ности, возбуждения, тревоги. В этих случаях также назначают корректоры по указанию врача.

2. Психические побочные эффекты. К ним относятся депрес­сия, нарушения сна, маниакальные состояния и делирий. Все эти осложнения терапии лечат по указанию врача. Медицинская сестра должна уметь оказывать неотложную помощь при дели­рии. Возникает он неожиданно, остро, в вечерние часы. Клини­ческая картина напоминает алкогольный делирий (см. Алкого­лизм). Лечение этого вида делирия такое же, как при алкого­лизме.

3. Соматовегетативные побочные эффекты. Внезапное паде­ние артериального давления, особенно при перемене положения тела (коллапс), возникает, как правило, в начале лечения нейро­лептиками,- чаще аминазином и тизерцином. С целью профилак­тики инъекции препаратов делают в сочетании с кордиамином в положении лежа. После инъекции больные лежат 1—2 ч. За­держка мочи возникает при лечении некоторыми антидепрессан­тами. При появлении этого осложнения больным кладут на низ живота теплую грелку, по назначению врача делают инъекцию прозерина.

ПУНКЦИЯ СПИННОМОЗГОВАЯ применяется в диагности­ческих и терапевтических целях. Накануне пункции больному делают очистительную клизму' и он принимает гигиеническую ванну. В день исследования сестра подготавливает 4—6 стериль­ных пробирок с наклеенными на них этикетками, на которых указаны фамилия больного и название отделения, 2 пункционные стерильные иглы с мандреном толщиной 0,5—1 мм и длиной 9—

11 мм, специальный манометр, эфир, йод, спирт, хлорэтил или 0,5% раствор новокаина и шприц для анестезин. Больного укла­дывают на стол или каталку на бок, ноги подтягивают к живо­ту, голова наклонена вперед. Пункцию делает врач под местной анестезией хлорэтилом или новокаином. Сестра подготавливает кожу в зоне пункции. Для этого область нижних грудных, пояс­ничных и крестцовых позвонков смазывают эфиром, йодом, а затем протирают спиртом. После извлечения иглы на место уко­ла накладывают стерильную вату, салфетку. Повязку заклеива­ют коллодием. Пробирки со спинномозговой жидкостью сестра отсылает в лабораторию. После пункции больные 2—3 ч лежат на животе без подушки. В течение первых 2 сут. назначают по­стельный режим.

РАДИКУЛИТ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫЙ — неврит се­далищного нерва. Отмечается болезненность в пояснице и по задней поверхности ноги. Любое движение причиняет боль, по­этому больному нужен покой. Медицинская сестра должна удоб­но уложить больного так, чтобы щадить пораженную ногу и поясницу. Для этого больного кладут на твердый матрац или щит, покрытый тонким одеялом. Боль также уменьшается при сгибании ног в коленных суставах или в положении на четве­реньках. Болеутоляющее действие оказывает тепло — грелки, теплый песок, а гакже отвлекающие средства — горчичники, перцовый пластырь, мази со змеиным ядом. Не дожидаясь при­хода врача, медицинская сестра может дать больному 1 г аналь­гина, при сильной боли ввести 1 мл 50% раствора анальгина внутримышечно.

РАПТУС — состояние депрессивного возбуждения с упорны­ми попытками самоубийства. Больные нуждаются в неотступном надзоре. Особенности ухода — см. Депрессия.

РЕАБИЛИТАЦИЯ СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВАЯ — комплекс мероприятий, направленных на приспособление к жизни с мак­симальным восстановлением социального положения больного. Трудовая реабилитация (приспособление) начинается с первых дней пребывания больного в стационаре. Больным предлагается трудовая терапия в отделении, посещение лечебно-трудовых ма­стерских (ЛТМ), участие в культурных мероприятиях. На этом этапе значительная роль принадлежит медицинской сестре. Она помогает больным освоить навыки трудотерапии, следит за ка­чеством выполняемой работы, сопровождает больных в ЛТМ, клубы. Острые, режущие предметы (спицы, ножницы, ножи) не­обходимо принимать и сдавать по счету. Больные не должны проносить в отделение проволоку, шнуры, инструменты. Трудоте­рапия в остром периоде психоза помогает больному отвлечься от своих болезненных переживаний. Работа на этом этапе болез­ни подбирается с учетом состояния больного. Если после выпис­ки больной не может вернуться к своей прежней работе, он направляется в ЛТМ при психоневрологическом диспансере (см. Помощь психиатрическая внебольничная).

РЕАКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ — психическое расстройство, возникающее под влиянием психической травмы — смерти близ­кого человека, стихийных бедствий и др. Болезнь может прояв­ляться в виде психомоторного возбуждения, ступора, депрессии. Особенности ухода см. в соответствующих разделах.

СОЗНАНИЕ (виды нарушений). При расстройствах созна­ния отмечается неправильное восприятие происходящего, дезори­ентировка во времени, месте, собственной личности, а также последующая амнезия (забывание) периода помраченного созна­ния. К наиболее часто встречающимся нарушениям сознания относятся делирий (см. Алкоголизм, Делирий), оглушение, сопор и кома (см. Инсулинотерапия, Кома).

СОТРЯСЕНИЕ МОЗГА см. Тривмы черепно-мозговые.

СЛАБОУМИЕ — врожденная или приобретенная слабость психики с преимущественным поражением интеллектуальных спо­собностей. Врожденное слабоумие — олигофрения — характери­зуется недоразвитием лнчноети в целом — интеллекта, памяти, речи, моторики, эмоционально-волевой сферы. По степени тяже­сти олигофрения делится на идиотию, имбецильность и дебиль- пость. При глубокой идиотни больные не владеют навыками самообслуживания, неопрятны, нуждаются в постоянном уходе н надзоре со стороны медицинского персонала. При имбецильности и дебильности больным можно привить определенные трудовые навык». Этим занимается специально обученная медицинская се­стра. При деменции — приобретенном слабоумии — наблюдает­ся распад психической деятельности вплоть до маразма — на­иболее глубокой степени слабоумия. Для состояния маразма ха­рактерна утрата всех особенностей личности с сохранением толь­ко пищевого и полового инстинкта. Больные отличаются крайней прожорливостью и могут заглатывать несъедобные предметы. При маразме наблюдается тяжелое физическое истощение. Эти больные нуждаются в постоянном уходе и надзоре медицинской сестры

СТУПОР — состояние полной обездвиженностн, оцепенения. ^Встречается при тяжелых депрессиях, реактивных состояниях и кататонии (см. Кататонический синдром).

СУИЦИД — самоубийство, которое может быть совершено в состоянии депрессии, под влиянием бреда виновности, слухо­вых галлюцинаций (по приказу «голосов») и по другим причи­нам. Суицид в психиатрическом отделении является, как прави­ло, результатом недостаточного вннмания со стороны персона­ла, поэтому больные с суицидальными намерениями нуждаются в круглосуточном надзоре (см. Депрессия). -

СУЛЬФОЗИНОТЕРАПИЯ — лечение психических заболева­ний введением 1—2% раствора очищенной серы в персиковом масле (сульфознна) — иирогенного (вызывающего высокую тем­пературу) препарата. Сульфозин вводят глубоко в мышну в до­зе, указанной врачом. Раствор перед введением подогревают. После инъекции следует каждые 4 ч измерять больному темпе­ратуру. При обильном потоотделении надо обтереть больного и поменять белье. На высоте температуры можно дать 20—30 ка­пель кордиамина, валокордина, при необходимости ввести кор­диамин подкожно. О состоянии больного необходимо подробно докладывать лечащему врачу. Дозы и частота введения препа­рата регулируются врачом.

ТРАВМЬ! ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ делятся на закрытые и открытые. Основные виды закрытых травм- — сотрясение, ушиб, сдавление мозга. В зависимости от тяжести поражения наблюда­ются различные степени утраты сознания вплоть до комы в со­четании с менннгеальным синдромом, а также нарушение дви­гательных и чувствительных функций. Поэтому уход за больным осуществляется так же, как при коме, менингеальном сшпроме, бульбарном параличе (см. соответствующие разделы, а также Уход за хирургическими больными, черепно-мозговая травма).

ТРУДОВАЯ ТЕРАПИЯ см. Реабилитация социально-тру­довая.

ШИЗОФРЕНИЯ — психическое заболевание, сопровождаю­щееся быстро или медленно наступающими изменениями лично­сти (дефект). Клиническая картина шизофрении весьма разнооб­разна. Особенности ухода и надзора определяются ведущей симптоматикой. Основного внимания со стороны медицинской се­стры требуют больные с галлюцинаторно-бредовымн и кататони­ческими расстройствами, психомоторным возбуждением, склон­ностью к побегу, суициду (см. соответствующие разделы).

ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ (ЭСТ) применяется для лечения различных психических заболеваний, в основном для лечения депрессий. Л1едицинская сестра подготавливает кабинет для проведения ЭСТ, готовит аппарат ЭСТ, стерильные шприцы, средства неотложной помощи (адреналин, строфантин, лобелии, кордиамин, эфедрин), а также кислородный баллон, шпатели, обернутые ватой, марлей, языкодержатели, роторасширители, спирт, йод, изотонический раствор хлорида натрия для смачива­ния электродов и аппарат для измерения артериального давле­ния. Медицинская сестра следит, чтобы больной перед сеансом ничего не ел и опорожнил кишечник и мочевой пузырь. Перед тем как ул.ожить больного, следует расстегнуть одежду, снять обувь, вынуть изо рта зубные протезы (съемные), заколки и шпильки из волос. Сеанс проводит врач. В самом начале судо­рожного припадка медицинская сестра вставляет между корен­ными зубами больного шпатель или специальный загубник во избежание прикусывания языка. Шпатель удерживают до тех пор, пока больной самостоятельно не разомкнет челюсти. Во время припадка больного лишь придерживают, чтобы он не упал и не ударился. Однако после припадка иногда возникают кратковременные состояния возбуждения, когда больного следует фиксировать. После припадка голову больного приподнимают, удаляют накопившуюе#~во рту слюну. Если дыхание сразу не восстанавливается, начинают искусственное дыхание. После при­падка в течение нескольких часов больной соблюдает постель­ный режим. В это время сестра измеряет пульс и артериальное давление.

ЭПИЛЕПСИЯ — заболевание, протекающее с различного рода припадками и специфическими изменениями личности (сла­щавость, вязкость, злобность). Наиболее частые проявления эпи­лепсии — большие судорожные припадки. Припадок начинается с тонической фазы: больной теряет сознание и падает в состоянии тонической судороги — мышечный тонус резко повышен, голова запрокинута назад, челюсти сжаты. Длительность фазы 20— 30 с, затем она переходит в клоническую. При этом тело больно­го охватывают судороги, на губах появляется розоватая пена, отмечается непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Дли­тельность фазы — 1—3 мин. После припадка наступает оглуше­ние, переходящее в сон. Припадок не требует применения спе­циальной терапии. Следует лишь подложить что-то мягкое под голову больного и осторожно придерживать ее руками, расстег­нуть одежду и вложить между зубами шпатель или черенок ложки, обернутый мягкой тканью. Во время припадка нельзя с силой держать больного: это может привести к переломам. Ино­гда возникает серия больших судорожных припадков, которые могут длиться от нескольких часов до нескольких суток. В этих случаях возможен смертельный исход. В отличие от обычного эпилептического припадка при серийных припадках следует не­медленно их купировать. Для этого вводят 2—6 мл 0,5% раст­вора седуксена (реланиума) внутривенно или внутримышечно, либо 50—100 мл 3—6% раствора хлоралгидрата и клизме, либо внутривенно 1 г гексенала, растворенного в 10 мл теплой сте­рильной дистиллированной воды (вводить надо медленно по из­бежание остановки дыхания).

ятрогения — заболевание, внушенное медшынекнм пер­соналом. Некоторые больные бывают крайне восприимчивы к словам врачей и медицинского персонала, склонны приписывать себе несуществующие у них заболевания. Во избежание этого сестра должна быть очень осторожной при разговоре с больны­ми, не обсуждать с ними особенности заболевания, не разрешать читать историю болезни. При настойчивых расспросах больного

о своей болезни лучше переадресовать его к лечащему врачу.

<< | >>
Источник: Н. Р. ПАЛЕЕВА. СПРАВОЧНИК МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПО УХОДУ. ]994

Еще по теме Глава 13 УХОД ЗА НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ И ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМИ:

  1. ГЛАВА 8 УХОД ЗА БОЛЬНЫМ
  2. Глава 13. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
  3. Глава 1. ОБЩИЙ УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ
  4. ГЛАВА 21Методы и методики немедикаментозного лечения неврологических и психических заболеваний у детей и подростков
  5. Глава V СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
  6. Глава IV ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ И СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ
  7. Уход за хирургическими больными и лечение
  8. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ КОНЪЮНКТИВИТОМ
  9. УХОД ЗА ЛИХОРАДЯЩИМИ БОЛЬНЫМИ
  10. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ
  11. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ В ГИПСОВОЙ ПОВЯЗКЕ