загрузка...

Глава 6 УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Больной туберкулезом требует к себе особого внимания. Ка­ким бы путем ни развивался и в каком бы органе пи локализо­вался туберкулез, он всегда представляет собой не только м е - стиое, но и общее заболевание организма. Это обусловле­но прежде всего действием токсинов туберкулезных микобакте­рий. Токсины являются чрезвычайным раздражителем в первую очередь нервной системы.

Медицинская сестра, работающая в противотуберкулезном учреждении, должна с особым терпением и тактом подходить к больным, разъяснять им необходимость тех или иных процедур, терпеливо выслушать их жалобы. Она должна тактично объяс­нять больному, что мокроту надо сплевывать только в карман­ную плевательницу, что выполнение режима для больного ту­беркулезом является одним из важных факторов лечения.

Больные туберкулезом легких долго находятся в стациона­ре, иногда до года. Медицинская сестра должна разъяснять больному, что его хорошее самочувствие — еще не выздоров­ление и что лечение необходимо продолжать. Она тщательно следит за тем, чтобы больные аккуратно принимали лекарства, обязательно в ее присутствии. Надо разъяснять больному и его родственникам, что туберкулез не является неизлечимым забо­леванием и что многое зависит от самого больного, от выпол­нения им режима, своевременного приема лекарств, прекраще­ния курения и употребления алкоголя.

ДЕЗИНФЕКЦИЯ. Туберкулезные микобактерии поражают пгр органы и ткани организма и поэтому могут выделяться раз­личными путями (с мокротой, калом, мочой и т. д.). Наиболее важными с эпидемиологической точки зрения путями выделения туберкулезных микобактерий из организма человека являются дыхательные пути.

Обеззараживание мокроты и плевательниц. Специально вы­деленное лицо ежедневно собирает плевательницы с мокротой больных и помещает их в закрытый бак или специально сделан­ный металлический ящик с гнездами для плевательницы. Боль­ным раздают чистые плевательницы.

Обеззараживание мокроты вместе с плева­тельницами. Настольные и карманные плевательницы перед выдачей больным наполняют на 1/э водой для лучшего опорож­нения. Не реже одного раза в сутки плевательницы обеззаражи­вают: 1) кипятят в течение 15 мин с момента закипания в 2% растворе гидрокарбоната натрия, полностью покрывающем все плевательницы; 2) заливают в сосуде с крышкой 2,5% ак­тивированным раствором хлорамина на 2 ч. По окончании обез­зараживания мокроты ее выливают в уборную, а плевательни­цы и сосуд, в котором происходила дезинфекция, моют обыч­ным способом.

Обеззараживание мокроты: I) в эмалированный

или фарфоровый сосуд с крышкой сливают мокроту, заполняя сосуд не более чем на половину его объема. Затем к мокроте добавляют одно из следующих дезинфицирующих средств в су­хом виде (в граммах на 1 л мокроты): хлорная известь — 200г или хлорамин — 50 г с последующим добавлением такого же количества сульфата, хлорида аммония или 10% нашатырного спирта; смесь хорошо перемешивают, закрывают крышкой и оставляют в сосуде с хлорной известью на 1 ч, а с хлорами­ном — на 2 ч; 2) мокроту заливают 2,5% активированным ра­створом хлорамина (на 1 часть мокроты берут 2 части раство­ра) и после тщательного перемешивания оставляют на 2 ч при температуре 15—18° С. При использовании 5% неактивирован- ного раствора хлорамина длительность обеззараживания со­ставляет 6 ч.

После удаления мокроты плевательницы обеззаражи­вают путем кипячения в течение 15 мин в 2% растворе соды ли­бо в течение 30 мин в воде или же путем погружения на 1 ч в

1% раствор хлорамина.

Обеззараживание посуды производят после каж­дого приема пищи больным туберкулезом. Методы дезинфекции: кипячение в 2% растворе соды в течение 15 мин; кипячение в воде в течение 30 мин; погружение в вертикальном положении на 1 ч $ 0,5% активированный раствор хлорамина или 0,4% ак­тивированный осветленный раствор хлорной извести; погруже­ние на % ч в 2% (содержащий 0,5% активного хлора) неакти­вированный раствор хлорной извести; погружение на 4 ч в 5%> раствор хлорамина. Предметы, служившие для обработки пищи, для удаления остатков пищи С Лосуды, обеззараживают кипячением в течение 16 Мин в 2% растворе соды или в тече­ние 30 мин — в воде.

Воду, в которой кипятилась посуда, выливают в канализа­цию. Посуду после дезинфекции ополаскивают чистой водой и просушивают в сушильном шкафу (вытирание посуды полотен­цами не допускается).

Пищевые остатки обеззараживают в закрытых сосу­дах кипячением в течение 30 мин с момента закипания. После такой дезинфекции их можно использовать для кормления жи­вотных.

Белье (постельное, нательное, столовое) хранят до стир­ки в отдельном изолированном помещении. Методы дезин­фекции белья: замачивание в 2% растворе натрия гидрокар­боната (соды) с последующим кипячением в закрытом сосуде в течение 15 мин; замачивание в 1% активированном растворе хлорамина при температуре не ниже 14е С в течение 1—2 ч при расходе 5 л раствора на 1 кг белья и с периодическим переме­шиванием белья деревянной лопаткой. В 5% пеактивированном растворе хлорамина замачивание продолжается 4—6 ч (при тем­пературе и норме расхода дезинфицирующего раствора, как и в предыдущем методе). Препараты хлора при дезинфекции цвет­ного белья в большей или меньшей степени обесцвечивают его.

Вещи больного и не подлежащие стирке больничные вещи, а также постельные принадлежности (матрацы, подушки, одея­ла) обеззараживают в дезинфекционных камерах.

Уборку помещений и находящихся в них предметов обстановки производят ежедневно обязательно влажным спосо­бом. Для мытья применяют горячие мыльные и 2% содовые ра­створы. Пятна туберкулезной мокроты дезинфицируют и уда­ляют 5% раствором хлорамина с помощыО тряпки, обильно смо­ченной в этом растворе или в 2% растворё осветлённой хлорной извести. Прел меты уборки обеззараживают после каж­дой уборки кипячением в течение 15 мин (тряпки) либо зама­чиванием в 1% активированном растворе хлорамина (веники и т. д.) в течение 2 ч или в 5% растворе хлорамина (без акти­ватора) в течение С ч, или в 2% осветленном растворе хлорной извести — 2 ч.

Выделения больного туберкулезом при поражении мо­чеполовой системы млн с кишечной формой немедленно засыпа­ют сухой хлорной известью из расчета 200 г хлорной извести на

1 кг выделений, хорошо перемешивают и оставляют в закрытой посуде на 2 ч. После указанного срока контакта содержимое приемника выливают в уборную, а приемник ополаскивают го­рячей водой или погружают в дезинфицирующий раствор. Кни­ги и игрушки не реже одного раза в 5 дней освобождают от пыли влажной протиркой или подвергают обработке пылесосом (в последнем случае пылесос покрывают мешком, обильно ув­лажненным дезинфицирующим средством, что предупреждает рассеивание пыли).

КОМБИНИРОВАННАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРА­ПИЯ. Антибактериальная химиотерапия заняла ведущее место в лечении больных туберкулезом.

При лечении больного туберкулезом она применяется ком­бинированно, т. е. при одновременном или последовательном при­менении двух или трех препаратов, что повышает эффектив­ность их действия и предотвращает образование лекарственно- устойчивых штаммов микобактерий.

В обязанности медицинской сестры входит строгое выполне­ние назначений врача. Все лекарства больной должен принимать в установленные часы (до еды, после еды) и только в присут­ствии сестры, которая несет личную ответственность за доведе­ние лекарства до больного.

По клинической эффективности противотуберкулезные пре­параты делятся на три группы.

Группа I — препараты наиболее эффективные: изониазид и рифампицин.

Группа II — препараты средней эффективности: этамбу- тол, стрептомицин, протионамид (этионамид), пиразинамид, ка- намицин, циклосерин, флоримицин.

Группа III — препараты умеренной эффективности: ПАСК, тибон.

Суточная доза химиопрепаратов может вводиться в один прием, а также может быть разделена на несколько приемов. Целый ряд препаратов, таких, как изониазид, рифампицин, стрептомицин, канамицнн, этамбутол, виомицин, применяются од­нократно в течение суток. Это позволяет лучше контролировать прием лекарств медицинским персоналом, а главное — создает высокий пик концентрации химиопрепаратов в сыворотке крови.

Суточная доза таких средств, как этионамид, пиразинамид, циклосерин, {1АСК, применяется в основном по частям — 2 или 3 раза п сутки из-за плохой переносимости при одноразовом приеме. Помимо приема внутрь или внутримышечных инъекций, некоторые химиопрепараты могут вводиться внутривенно, в ви­де внутрибронхиальных вливаний или аэрозолей, а также рек- тально в виде свечей.

Эффективность химиотерапии во многом зависит от ее дли­тельности. Если в период появления первых химиопрепаратов продолжительность лечения была сравнительно небольшой — 1— 3 мес., то в последующем длительность химиотерапии постепен­но увеличивалась и достигла 6—18 мес. в зависимости от клини­ческой формы туберкулеза, наличия деструкции (распада) тка­ни, распространенности процесса, его давности и эффективности лечения. Раннее прекращение химиотерапии приводит-к обостре­нию туберкулезного процесса за счет размножения оставшейся част»: бактерий.

Химиопрепарагы должны приниматься больными регулярно: ежедневно, особенно на первых этапах лечения, а затем могут вводиться 2—3 раза в неделю. Интенсивность химиотерапии по­вышается применением как минимум трех, а иногда и большего числа химиопреиаратов ежедневно, а также их внутривенным введением. Изониазид и рафампицин рассматриваются как са­мые активные препараты с наиболее выраженным действием, к ним приближается этамбутол.

Оптимальная суточная доза изониазида для взрослых 0,6— 0,9 г. Препарат принимают внутрь после еды в один прием, ре­же в 2—3 приема. Практикуется внутривенное капРЛьнос введе­ние 10% раствора изониазида, растворы изониазида применяют также местно для промывания плевральной полости и свищей, в ингаляциях и в виде внутритрахеальных вливаний.

Рифампицин — полусинтетический антибиотик широкого спектра действия; особенностью его фармакокинетики (распре­деления в организме) является способность создавать в участ­ках поражения легочной ткани длительно сохраняющиеся высо­кие концентрации. Особенно эффективны комбинации, включаю­щие рифампицин и изониазид.

Этамбутол оказывает влияние преимущественно на быстро размножающиеся микобактерии туберкулеза. Особенностью фар­макологического действия его является быстрое накопление в эритроцитах, которые превращаются в «депо» препарата.

Стрептомицин и его производные (стрептомицина сульфат, дигидрострсптомицина сульфат) наиболее активны в отношении быстро размножающихся микобактерий. Стрептомицин и его производные вводят внутримышечно взрослым по 1 г в сутки в одной инъекции. Стрептомицин используют также в аэрозо­лях, в виде инстилляций в плевральную и брюшную полости, каверну, бронхи. При туберкулезном менингите возникает необ­ходимость во введении стрептомицнн-хлоркальциевого комплек­са в спинномозговой канал.

При проведении химиотерапии возникают различные побоч­ные действия, зависящие как от препарата, так и от состояния больного. Побочные явления могут быть стойкими и легко устра­нимыми; обязанность медицинской сестры — немедленно сооб­щить врачу о появлении сыпи на коже больного, его жалобах на зуд, тошноту, головокружение и т. д.

При возникновении побочных явлений следует уменьшить дозу препарата или прекратить его прием, заменить один пре­парат другим, использовать в лечении сочетание препаратов с витаминами и другими средствами (пантотеновая кислота, гор­моны и т. д.). Чтобы проконтролировать, принимают ли боль­ные лечебные препараты, применяют специальные реактивы и пробы, позволяющие определить наличие или отсутствие в моче больного химиопрепаратов ПАСК или изоникотиновой кислоты (качественные ре.жции).

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ В ОЧАГАХ ТУБЕРКУЛЕЗА. В очагах туберкулезной инфекции систематическую оздоровн- тельную работу проводят противотуберкулезные диспансеры или кабинеты при поликлиниках (в сельской местности). Очагом туберкулезной инфекции условно называют помещение, чаще от­дельную квартиру, в которой живет больной туберкулезом. Уча­стковый- врач противотуберкулезного диспансера посещает боль­ного на дому, особенно в начале заболевания, но оснозиую ра­боту в очаге — профилактическую, санитарно-эпидемиологиче­скую — проводит участковая, патронажная медицинская сестра диспансера. Каждый очаг имеет свои эпидемиологические осо­бенности; встречаются как очаги относительно спокойные, бла­гополучные, так и очаги, в которых инфекционная опасность особенно велика. Постоянные бацилловыделители представляют собой наиболее устойчивые очаги массивной инфекции. Особен­но опасными следует считать бацилловыделителей с высоко- устойчивыми штаммами микобактерий туберкулеза, так как за­ражение в этих случаях может привести к развитию трудноиз­лечимых форм туберкулеза. Для оценки очага важно семейное окружение больного, особенно наличие детей, их число и воз­раст, близость их общения с больным, своевременность проведе­ния вакцинации и ревакцинации. Все эти мероприятия входят в обязанности участковой сестры противотуберкулезного диспан­сера.

Участковая медицинская сестра (патронажная) противоту­беркулезного диспансера первое посещение очага проводит с участковым фтизиатром. Они знакомятся с особенностями оча­га и намечают план оздоровительной работы. Частота посеще­ний зависит от эпидемиологической опасности очага, но, как правило, в каждом очаге медсестра должна быть не реже од­ного раза в месяц.

Обстановку жизни семьи, условия труда больного, санитар­но-гигиеническое состоять жилища, санитарную культуру боль­ного и его поведение в семье медицинская сестра записывает сначала в дневник, а затем в карту участковой медсестры про­тивотуберкулезного диспансера.

Сестра должна проводить в семье больного постоянную са- нитарно-просветительную работу. Она рассказывает больному и членам его семьи о сущности заболевания туберкулезом, о ме­тодах его лечения, учит выполнению основных правил гигиены и режима. Свою беседу сестра должна проводить в тактичной форме, ставя целью приобрести доверие больного и членов его семьи. Большинство больных-бацилловыделителей могут быть госпитализированы в стационары, а дома пользоваться отдель­ной комнатой. Если в семье больного нет такой возможности, то медицинская сестра помогает расселить членов семьи так, чтобы в комнате с больным были только взрослые. Больной должен спать в отдельной кровати, иметь отдельную посуду, которую моют после соответствующего обеззараживания. Боль­ному выделяют и отдельно хранят полотенца и белье, которое стирают только после обеззараживания. Целесообразно ставить у кровати больного в общей комнате ширму из металлического каркаса, на который натягивают легко моющийся или стираю­щийся материал.

В квартирах, где есть канализация, мокроту сливают в ка­нализацию после дезинфекции 5% хлорамином. Сестра несет ответственность за постоянное наличие в очаге хлорамина. В сельской местности мокроту выливают на лист бумаги и сжи­гают в печи. Собирать и обезвреживать мокроту должен сам

больной, а если его состояние тяжелое, то это делают взрослые родственники под руководством медицинской сестры.

В жилище больного не должно быть пыли; для эгого 2 ра­за в день производят влажное подметание, мытье или натира­ние пола, тщательно проветривают помещение. Мягкую мебель желательно покрыть чехлами, которые можно стирать.

Больной туберкулезом должен особенно осторожно вести се­бя с детьми, но целовать их, не пользоваться общим носовым платком, полотенцем; все это должна настойчиво требовать пат­ронажная медицинская сестра противотуберкулезного диспансе­ра. В ее обязанности входит помощь больному в определении детей в санаторные детские ясли и детские сады.

Если мать больна туберкулезом, но ей разрешено кормить ребенка, она должна производить кормление в марлевой маске, предварительно вымыть руки с мылом.

Больные, страдающие распространенной формой туберкулеза, не должны находиться дома, их госпитализируют в стационар.

Жилище больного туберкулезом после его переезда или да­же смерти может являться источником туберкулезной инфек­ции, так как туберкулезные микобактерии долго сохраняют свою заразность и жизнеспособность. После выбытия больного-бацил- ловыделителя из квартиры там немедленно проводят заклю­чительную дезинфекцию. Ее задачей является полное обеззараживание помещения, обстановки, вещей, которыми поль­зовался больной.

Немедленно после выбытия больного из очага участковая медицинская сестра сообщает в дезинфекционное бюро или са­нитарно-эпидемиологическую станцию сведения о характере и размерах очага (помещения), подлежащего дезинфекции, а так­же времени дезинфекции. В установленное время участковая се­стра приходит на квартиру и остается там до конца дезинфек­ции. Она должна подготовить членов семьи и объяснить им не­обходимость и смысл дезинфекции, в то же время медицинская сестра должна следить за тем, чтобы дезинфекция проводилась аккуратно, без порчи вещей, мебели и т. д.

Основными способами обеззараживания при за­ключительной дезинфекции являются: а) использова­ние высокой температуры на месте (кипячение белья, перевязоч­ного материала, посуды, уборочного материала — см. Дезинфек­ция)', б) использование камерного обеззараживания (постельные принадлежности, верхнее и носильное платье); в) использова­ние химических средств дезинфекции (для обеззараживания мокроты, белья, посуды, предметов домашнего обихода и мебе­ли). В первую очередь подвергают обеззараживанию наиболее важные в эпидемиологическом отношении объекты (выделения, белье, посуду).^

Химиотерапию и химиопрофилактику на дому проводят под контролем медицинской сестры противотуберкулезного диспан­сера. Лечение, назначаемое участковым фтизиатром, подразде­ляется на три этапа: догоспитальное, послегоспитальное и про­филактическое (весной, осенью). Участковая медицинская се­стра контролирует прием больным всех назначенных врачом лекарственных средств. Все данные о химиотерапевтическом лече­нии заносят в специальную карту химиотерапии, которая нахо­дится в диспансерной истории болезни. Если у участкового вра­ча возникает сомнение в отношении регулярного приема химио­препаратов больным, то качественные реакции мочи позволяют ему подтвердить или отвергнуть свои предположения (см. Ком­бинированная антибактериальная терапия).

При противотуберкулезных диспансерах организованы днев­ные стационары для работающих больных туберкулезом, где обеспечено регулярное бесплатное питание на фоне соответ­ствующего санитарии гигиенического и диетического режима. Там же под контролем медицинской сестры больной принимает хи­миопрепараты. По такому же типу работы организованы и ноч­ные санатории для больных, работающих только в дневную смену.

Противотуберкулезная вакцинация и ревакцинация. Проти­вотуберкулезная вакцинация является массовым и обязатель­ным профилактическим мероприятием. Хотя практическое прове­дение противотуберкулезной вакцинации и ревакцинации возло­жено в основном на врачей общей сети, противотуберкулезный диспансер должен проводить методическое руководство всей ра­боты по вакцинации, выполняемой другими медицинскими уч­реждениями района.

Сухая противотуберкулезная вакцина БЦЖ для внутрикож- ного введения представляет собой высушенные живые бакте­рии вакцннного штамма БЦЖ. Она применяется для активной специфической профилактики туберкулеза. Вакцина выпускает­ся в ампулах, содержащих 1 мг культуры БЦЖ, что составля­ет 20 прививочных доз по 0,05 мг.

Сухая вакцина имеет вид белой массы, которую перед упо­треблением разводят стерильным изотоническим раствором хло­рида натрия. К каждой ампуле вакцины прилагается ампула с готовым растворителем. Непригодна к употреблению вакцина, содержащая после разведения неразбивающиеся хлопья или по­сторонние примеси, с истекшим сроком годности, без этикетки на ампуле или с неправильно заполненной этикеткой, при нару­шении целости ампулы, если даже имеются незначительные тре­щины. Срок годности вакцины 2 года со дня выдачи контроль­ного номера. Сухая вакцина должна храниться в защищенном от света месте при температуре не выше +4ЭС.

Первичную внутрикожную вакцинацию осуществляют всем здоровым детям на 4—7-й день жизни при отсутствии у них противопоказаний.

Ревакцинации подлежат все клинически здо­ровые дети, подростки и взрослые до 30 лет, у которых имеет­ся отрицательная реакция и папула, не превышающая 4 мм в диаметре (гиперемия не учитывается) на пробу Манту с 2 ТЕ (туберкулиновыми единицами) ППД-Л.

Противопоказания к проведению вакцинации ново­рожденных БЦЖ внутрикожным методом: поражения кожных покровов (пиодермия, пузырчатка, кожные абсцессы и др.), кли­нические симптомы родовой травмы, резус-конфликт, повышен­ная температура тела выше 37,5° С, диспепсические расстрой­ства, заболевания, влияющие на общее состояние ребенка. Не­доношенность ребенка с массой тела не менее 2 кг при общем удовлетворительном состоянии не является противопоказанием к применению вакцинации.

Противопоказаниями к ревакцинации лиц любого возраста являются положительная внутрикожная проба Манту (папула диаметром 5 мм и более), кожные заболевания, наклонность к кровоточивости, острые и хронические инфекции, считая и пе­риод реконвалесценцни не менее 2 мес. после исчезновения кли­нических симптомов, аллергические заболевания (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма и др.), перене­сенные инфекционные заболевания центральной нервной систе­мы (энцефалит, менингит и др.). У детей раннего возраста, кро­ме указанных выше заболеваний, противопоказаниями являются диспепсические расстройства, гипотрофия II—III степени, спаз­мофилия, экссудативный диатез с кожными проявлениями, эпи­лепсия. Лица, перенесшие туберкулез или заведомо инфициро­ванные туберкулезом, не подлежат ревакцинации.

Сроки ревакцинации: первую внутрикожную ре­

вакцинацию детям, вакцинированным при рождении внутрикож- ным методом, производят в 7 лет, перед поступлением в школу; вторую ревакцинацию — в 12 лет, учащимся 5-х классов; тре­тью ревакцинацию — учащимся 10-х классов в возрасте 17 лет, перет окончанием школы. Последующие ревакцинации — с ин­тервалом 5—7 лет до 30-летнего возраста.

Отбор для ревакцинации проводят путем предварительно­го обследования. Ревакцинации подлежат только здоровые дети и подростки, не инфицированные туберкулезом. Поэтому пред­варительно необходимо проведение туберкулиновой пробы Манту.

Если вакцинация новорожденного затянулась по каким-то причинам до возраста 2 мес. и старше, он должен быть предва­рительно обследован на туберкулез. Если при этом обнаружива­ются какие-либо признаки туберкулезной инфекции в организме, ребенок вакцинации не подлежит.

Разведение вакцчны производят перед употреблением, всю неиспользованную разведенную вакцину уничтожают. Шей­ку ампулы обтирают ватой, смоченной спиртом, надпиливают и осторожно надламывают. Так как при резком нарушении ваку­ума возможно распыление вакцины, конец ампулы перед вскры­тием рекомендуется обернуть марлей. Для получения необхо­димой дозы 0,05 мг БЦЖ стерильным 2-граммовым шприцем с длинной иглой набирают 2 мл изотонического раствора натрия хлорида из ампулы, приложенной к вакцине, и переносят его в ампулу с сухой вакциной. При этом вакцина должна давать по­чти мгновенно равномерную взвесь. Содержимое ампулы тща­тельно перемешивают с помощью шприца. Одна приви­вочная доза содержится в 0,1 мл разведенной вакцины.

Техника введения вакцины БЦЖ. Прививки могут производить только лица, прошедшие специальную подго­товку. Вводят с соблюдением правил асептики и антисептики. Кожу на наружной поверхности левого плеча обрабатывают спиртом. Для введения вакцины применяют однограммовые или туберкулиновые шприцы с плотно пригнанными, короткими иг­лами, имеющими короткий косой срез.

Для каждой прививки применяют индивидуальный стериль­ный шприц, которым набирают вакцину (разведенную), выпус­кают через иглу одну каплю, чтобы вытеснить воздух, а затем вводят иглу срезом вверх в поверхностный слой кожи. После того как отверстие иглы скроется, вводят сначала незначитель­ное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точ­но внутри кож но, а затем все остальное количество. При правильном введении в коже образуется папул а беловатого цве­та диаметром 6—8 мм. У новорожденных -детей папулы бывают меньше 5—6 мм. Через 15—20 мин папула исчезает и кожа при­обретает нормальный вид. Запрещается наложение повязки и обработка йодом места введения вакцины.

У новорожденных детей после внутрикожной вакцинации на

Месте введения вакцины появляется инфильтрат диаметром 5—■ 8 мм с небольшим узелком в центре. Иногда в центре инфильт­рата образуется точечный некроз с незначительным серозно-гной­ным содержимым. Такие реакции считаются нормальными.

Местные реакции подвергаются обратному развитию через

2— 4 мес., оставляя после себя едва заметный рубец .или пиг­ментацию. Какими бы ни были местные реакции, не следует спешить с каким-либо вмешательством; надо ограничиться су­хими стерильными повязками.

После введения в организм новорожденного вакцины БЦЖ иммунитет наступает через 1—2 мес. В связи с этим новорож­денных из семей, где имеются больные открытой формой тубер­кулеза, необходимо изолировать на срок не менее 8 нед. после вакцинации.

Однократное введение внутрикожно вакцины БЦЖ приво­дит к поствакцинной аллергии и прививочному противотуберку­лезному иммунитету на 5—7 лет.

ПРОФИЛАКТИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕГО ВЫЯВ­ЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА СРЕДИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. Профилактика туберкулеза у новорожденных осуществляется под постоянным контролем противотуберкулез­ного диспансера; на особом учете в диспансере состоят бере­менные, больные туберкулезом либо находящиеся в контакте с больными активной формой туберкулеза. Этот учет осущестпля- ют через участковых сестер и женские консультации. Он необ­ходим для того, чтобы заранее подготовить изоляцию новорож­денного. Врачи женской консультации должны заблаговремен­но ставить в известность заведующего родильным домом о поступлении женщины из туберкулезного очага, а в противоту­беркулезный диспансер посылать список беременных из туберку­лезных очагов.

Если туберкулезом больна мать, ее и ребенка оставляют на 6 нед. в родильном доме. В крупных городах имеются .1.160 специальные родильные дома для рожениц, больных туберкуле­зом, либо туберкулезные отделения в общих родильных домах. В таком родильном доме ребенок и мать изолированы друг от друга (ребенка приносят только в часы кормления). В тех слу­чаях, когда матери, больной туберкулезом, разрешено кормить ребенка, это происходит в родильном доме с соблюдением всех необходимых мер предосторожности для защиты ребенка от контактной и капельной инфекции (во время кормления мать надевает защитную маску, покрывает себя простыней, оставив открытой только грудь, перед кормлением тщательно моет руки, обтирает грудь спиртом, а сосок — раствором борной кислоты).

Если имеется контакт с бацилловыделителем в квартире, то к моменту выписки новорожденного из родильного дома бацил- ловыделителя обязательно госпитализируют в больницу или са­наторий, а в квартире проводят заключительную дезинфекцию.

Ребенка необходимо оберегать не только от семейного, но и от квартирного и другого внесемейного контакта. Медицинская патронажная сестра обязана ставить в известность участкового врача при появлении у ребенка любых болезненных симптомов. Особенно важно обнаружение положительной туберкулиновой пробы вскоре после того, как она была у него отрицательной (период виража), так как именно тогда возможно выявить ран­ний период туберкулезной инфекции. В некоторых случаях не­обходимо применять комплексное лечение» химиотерапию. Если

участковый педиатр обнаруживает впервые инфицированного ре­бенка с определенной клинической симптоматикой, он должен немедленно направить его в противотуберкулезный диспансер.

Раннее выявление туберкулеза у детей до 12 лет осуще­ствляется методом туберкулинодиагностики, а у детей с 12 лет, подростков и взрослых — методом туберкулинодиагностики и флюорографией органов грудной клетки.

Туберкулинодиагностика осуществляется путем производства внутрикожной туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л в дозе 0,1 мл стандартного разведения, выпускаемого в форме го­тового к употреблению раствора.

Результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л оценивается через 72 ч посредством измерения инфильтрата в миллиметрах. Изме­ряют и регистрируют только поперечный к оси руки размер ин­фильтрата. Отрицательной считается реакция при полном отсут­ствии как инфильтрата, так и гиперемии, сомнительной — при инфильтрате размером 2—4 мм при наличии только гиперемии, положительной — при выраженном инфильтрате диаметром 5 мм и более. Гиперергическими считаются реакции с диаметром ин­фильтрата у дегей 17 мм и более, у взрослых 21 мм и более.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л применяется всем детям, на­чиная с 12-месячного возраста, а затем регулярно один раз в год независимо от предыдущего результата. Проба производит­ся на предплечье: в четные годы — на правом, в нечетные — на левом.

Высокая степень чувствительности к туберкулезу у детей и подростков позволяет заподозрить у них заболевание туберку­лезом; этих лиц следует направить на дообследование в проти­вотуберкулезный диспансер.

Пробу Манту ставит по назначению врача специально обу­ченная медицинская сестра, имеющая документ — допуск к про­изводству туберкулинодиагностики. Результаты туберкулиновой пробы могут быть оценены врачом или специально обученной медсестрой, проводившей эту пробу.

Проба Манту с 2 ТЕ ставится с целью отбора детей и под­ростков для ревакцинации БЦЖ в декретированных возрастных группах: 7, 12 и 17 лет (1-е, 5-е, 10-е классы средней школы). В этих возрастных группах туберкулинодиагностика одновремен­но является тестом отбора контингентов для ревакцинации и для раннего выявления туберкулеза.

Основным методом массовых профилактических осмотров населения с целью выявления ранних или скрыто протекающих форм туберкулеза легких является флюорография. Профилакти­ческим флюорографическим обследованиям подлежат все граж­дане, достигшие 12-летнего возраста.

Основная масса населения должна обследоваться 1 раз в

2 года, обязательные контингенты и группы повышенного ри­ска — 1 раз в год и чаще.

РЕЖИМ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ. Все медикаментоз­ные или хирургические методы лечения больного туберкулезом следует применять на фоне правильно организованного гигиено­диетического и лечебно-охранительного режима.

Режим полного покоя необходим при острой вспыш­ке туберкулезного процесса, казеозной пневмонии, во время ле­гочного кровохарканья, в остром периоде плеврита, при спон­танном пневмотораксе. Больной находится в постели и обслу­живается только медицинским персоналом. Медицинская сестра умывает и кормит больного в постели. При полном покос устра­няются отрицательные раздражители на психику больного, улуч­шается функция дыхания и кровообращения, снижаются энер­гетические затраты.

При кровохарканье, кроме полного покоя, необходим особый уход за больным, правильное его положение в постели — с при­поднятой верхней половиной тулозища. Медицинская сестра должна учигь больного сплевывать кровь в лоток, не заглаты­вать се. Кормят больного прохладной пищей. При кровохарка­нье возникает частая рвота, больной в это время теряет боль­шое количество кальция, натрия хлорида и белка. В этих слу­чаях вводят с пищей 15—20 г поваренной соли или применяют внутривенные вливания ее гипертонического раствора.

При отсутствии лихорадки, затихании туберкулезного про­цесса разрешается щадящий режим: больному разрешают вставать, ходить по палате, допускается кратковременное пре­бывание на веранде или в больничном парке. Тренировоч- н ы й режим включает более продолжительные прогулки, опре­деленный комплекс физических упражнений, спортивные игры и трудовые процессы применительно к состоянию каждого боль­ного и под систематическим медицинским контролем. Возникаю­щие при этом положительные эмоции оказывают регулирующее и тонизирующее влияние на нервную и другие системы организ­ма и способствуют более глубокому дыханию, восстановлению окислительных процессов, улучшению сна и аппетита. Особое значение имеет специальный комплекс лечебной физкультуры.

УЧЕТ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ. На первичный прием в диспансер направляют: 1) больных туберкулезом и лиц, подо­зрительных на туберкулез. Их направляют в противотуберку­лезные диспансеры, поликлиники и больницы общей сети, меди­ко-санитарные части и здравпункты, учебные заведения и дет­ские учреждения, военкомату; 2) больных туберкулезом, выяв­ленных при профилактических осмотрах населения (флюорогра­фия); 3) лиц, состоящих в контакте с больными туберкулезом; они посещают противотуберкулезный диспансер по вызову ди­спансерных сестер.

Для эффективности работы диспансера по выявлению боль­ных важное значение имеет четкое заполнение документов, с которыми больные приходят в диспансер. Поликлиники должны производить до направления больного в диспансер рентгеноло­гическое и лабораторное исследование (рентгеноскопия грудной клетки, анализы мокроты, крови и мочи). При направлении в диспансер детей и подростков педиатр поликлиники, помимо этого, отмечает результаты биологических проб и сведения о вакцинации м ревакцинациях. Весьма важно подчеркнуть, с ка­кой целыо больной погылаетея в диспансер.

Имея направление поликлиники или другого лечебного уч­реждения (либо от школьного врача или военкомата и т. д.), больной обращается в регистратуру диспансера, где на пего за­водят индивидуальную карту амбулаторного больного, участко­вая сестра до осмотра врача измеряет у пего температуру, рост и массу тела.

Вне очереди принимают больных с повышенной температу­рой, с жалобами на кровохарканье, боли, одышку или очень плохое самочувствие, а также имеющих больничный лист.

П&ле первого осмотра врач диспансера назначает все не­обходимые исследования (рентгеноскопия, рентгенография, ла­бораторные анализы, туберкулиновые пробы и т. д.). Работа вспомогательных кабинетов должна быть организована так, что­бы обследование больного не затягивалось дольше 2—3 дней. Если у впервые направленного в диспансер -больного обнаружи­вается заболевание туберкулезом, то на него заполняют диспан­серную историю болезни и он поступает на учет диспансера для лечения и наблюдения. В приеме больных участковая медицин­ская сестра оказывает врачу всестороннюю помощь: приносит данные рентгенологического и лабораторного исследования, све­дения о биологических пробах, подготавливает историю болез­ни (по месту жительства больных).

На каждого вновь выявленного больного в поликлинику передают соответствующие сведения (в запечатанном виде). Од­новременно о выявлении больного туберкулезом сестра сообща­ет в санитарно-эпидемиологическую станцию района. Участко­вая сестра заполняет на кажюго больного карту медицинской сестры. Все необходимые сведения о больных вносят в картоте­ку. По указанию врача сестра заносит туда данные о лечении больного (посещение диспансера, прием лекарств, процедуры, направления в стационары и санатории и т. д.).

В диспансере необходимо вести точный учет применяемых препаратов, количество которых регистрируется в диспансерной истории болезни; там же должны быть подробные отметки о переносимости препаратов, лекарственной устойчивости. В неко­торых диспансерах существуют специальные процедурные кар­ты, которые тоже требуют постоянного внимания медицинской сестры. Согласно принятой группировке все лица, состоящие на учете участкового фтизиатра, распределяются на сеХ»ь групп.

Первую группу составляют больные активной формой туберкулеза легких (фиброзно-кавернозный туберкулез, диссе­минированный туберкулез, инфильтративный туберкулез в фазе вспышки). Особое значение имеет свежесть процесса; свежевы- явленные больные туберкулезом тоже входят в первую группу. Отнесенные к этой группе больные нуждаются в систематиче­ском лечении, они в первую очередь направляются в противо­туберкулезные стационары и санатории. Если лечение больно­го первой группы вследствие каких-то причин проводится в до­машних условиях, то он находится под постоянным наблюдени­ем участкового фтизиатра и участковой медицинской сестры про­тивотуберкулезного диспансера.

Вторая группа. После того как легочный туберкулез­ный процесс становится менее активным и начинает проявлять­ся тенденция к обратному развитию, больного переводят во вто­рую группу. Однако и эти больные нуждаются в систематиче­ском наблюдении; им проводится химиотерапевтическое лечение амбулаторно. Диспансер они посещают не реже одного раза в 3 мес. Таких больных направляют в ночные санатории или са­наторно-курортные учреждения. '

Третья группа. Если процесс излечивается или полно­стью теряет свою активность, больного переводят в третью груп­пу учета. До перевода в третью группу больной должен быть тщательно обследован (рентгенография, томография, посев мок­роты и т. д.). В третью контрольную группу входят лица с неактивными туберкулезными изменениями легких и практически здоровые, излеченные от туберкулеза лица. Цель ди­спансерного контроля этих лиц состоит в проверке устойчивости заживления процесса, так как всегда трудно исключить воз­можность активации и обострения.

Четвертая группа состоит из здоровых людей, имею­щих бытовой (семейный или комнатный) контакт с больными- бацилловыделителями. Наблюдению в этой группе подлежат так­же дети, находящиеся в квартирном контакте с бацилловыдели- телями.

Участковая медицинская сестра должна проявить максимум настойчивости для того, чтобы контактирующие, особенно дети, регулярно посещали диспансер. Списки контактирующих долж­ны быть известны участковому врачу поликлиники и школьно­му врачу. Взрослые контактирующие должны посещать диспан­сер не реже 2 раз в год, дети — не реже 4 раз.

К пятой группе относятся больные с внелегочными локализациями туберкулеза (туберкулез кожи, суставов, глаз, мочеполовой системы), которые должны состоять на учете не только у соответствующего специалиста, но и у участкового фти­зиатра. Последнее необходимо для своевременного выявления и лечения у него туберкулеза легких. В зависимости от степени активности основного внелегочного процесса больные данной группы подразделяются на две подгруппы: 5а — при его ак­тивности и 56 — при его неактивности.

Нулевая группа — дифференциально-диагностическая. Больные с заболеваниями органов дыхания неясной этиологии наблюдаются противотуберкулезным диспансером в течение 6— 8 мес. для исключения активности туберкулезного процесса. Для детей этой группы необходимо уточнить характер аллергии (поствакцинная или инфекционная).

Шестая группа — дети и подростки, инфицированные туберкулезом; их делят на две подгруппы: а) с виражом тубер­кулиновой чувствительности без явлений интоксикации и б) с гиперергическими реакциями на туберкулин.

Седьмая группа делится на две подгруппы: а) боль­ные туберкулезом, переведенные из третьей группы, но с боль­шими остаточными изменениями в легких, которые могут дать рецидивы заболевания; б) лица, взятые на учет диспансера впервые, но с большими изменениями (циррозы, пневмосклеро­зы, множественные кальцинаты). Эти лица состоят на учете пожизненно и обследуются в диспансере 1 раз в год.

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА. Во фтизиатрии определены два вида химиопрофилактики: первичная и вторич­ная. Первичная химиопрофилактика — предупреждение разви­тия туберкулеза при помощи специфических туберкулостатиче­ских лекарственных средств у неинфицированных лиц, но нахо­дящихся в контакте с больными открытыми и заразными форма­ми туберкулеза (бацилловыделителями). Вторичной химиопро­филактикой называют прием противотуберкулезных препаратов лицами, уже инфицированными туберкулезом, т. е. положитель­но реагирующими на туберкулин, но не имеющими признаков активного заболевания.

Эффект от первичной химиопрофилактики выражается в за­щите не только от заболевания, но и от инфицирования. Вто­ричная химиопрофилактика предупреждает заболевание и сни­жает чувствительность к туберкулину.

Всем детям, находящимся в контакте с больными, выде­ляющими микобактерии туберкулеза, химиопрофилактика про­водится двухмесячными курсами 2 раза в год (весной и осенью) в течение 1—3 лет Для проведения химиопрофилактики тубер- кулиноположительные дети направляются в туберкулезные са­наторные учреждения.

<< | >>
Источник: Н. Р. ПАЛЕЕВА. СПРАВОЧНИК МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПО УХОДУ. ]994

Еще по теме Глава 6 УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ:

  1. ГЛАВА 8 УХОД ЗА БОЛЬНЫМ
  2. Глава 13. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
  3. Глава 1. ОБЩИЙ УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ
  4. Уход за хирургическими больными и лечение
  5. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ КОНЪЮНКТИВИТОМ
  6. УХОД ЗА ЛИХОРАДЯЩИМИ БОЛЬНЫМИ
  7. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ
  8. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ В ГИПСОВОЙ ПОВЯЗКЕ
  9. 6.17. УХОД ЗА ИНФЕКЦИОННЫМИ БОЛЬНЫМИ
  10. УХОД ЗА ИНФЕКЦИОННЫМИ БОЛЬНЫМИ
  11. УХОД ЗА БОЛЬНЫМ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
  12. УХОД ЗА УМИРАЮЩИМИ БОЛЬНЫМИ
  13. Мурашко В. В. и др.. Общий уход за больными, 1988
  14. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ДРЕНАЖОМ В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
  15. ГЛАВА 3. ТУБЕРКУЛЕЗ