загрузка...

Глав^а 8 УХОД ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ

АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА. Асептика — комплекс мер, предпринимаемых для предупреждения попадания микробов в рану во время операций, диагностических и лечебных манипуля­ций. Все, что соприкасается с раной, даже точечной (при проко­ле кожи тонкой иглой), должно быть стерильно. Даже процеду­ры, не сопряженные с нарушением целостности покровов, т. е. раиой, должны выполняться асептично.

Асептика начинается с гигиены: влажная уборка помещений, чистота одежды персонала (при приходе на работу обязательно надо переодеваться), больничного белья. Особое значение имеет уход за руками. Грязную домашнюю работу надо делать в пер­чатках, не допускать длинных ногтей, не заострять их. От часто­го мытья, обработки щетками кожа рук становится тонкой, чув­ствительной и поэтому требует смягчения кремами, увлажнения смягчающими растворами. Кремами надо пользоваться дома, а

на посту целесообразно иметь жидкость, состоящую из равных частей спирта, глицерина и воды: она не имеет запаха, быстро высыхает. Прическу полностью укрывают шапочкой или ко­сынкой.

Ношение маски (4—6 слоев марли), обязательно прикрываю­щей рот и нос, ограничение разговоров и хождений в перевязоч­ной и процедурной уменьшают возможность выделения микробов из носоглотки (брызги слюны, кашель, чиханье, сморкание) и осаждения из воздуха. Непременный атрибут асептики — рези­новые перчатки, простерилизованные в автоклаве или обработан­ные дезинфицирующими средствами. Большинство манипуляций (перевязки, инъекции) рекомендуется проводить в перчатках. Очень важно уметь манипулировать аподактильно, т. е. не рука­ми, а инструментами, главным образом пинцетом и корнцангом. Периодически в отделении проводят бактериологический конт­роль: берут посевы из воздуха перевязочной, с рук и носоглотки персонала, материала и инструментов. Для контроля за очище­нием инструментов, шприцев, игл ог следов крови делают пробу с бензидином.

Непременное сочетание асептики с антисептикой образует не­разрывную систему.

Антисептика — комплекс мероприятий по ограничению и унич­тожению попавшей в рану инфекции. Различают механические, физические, химические и биологические методы антисептики. К механическим методам относятся удаление микробов путем ис­сечения ран, их промывания. Физические методы включают высу­шивание ран гигроскопическим перевязочным материалом, по­вязками с гипертоническими растворами, дренирование полостей и аспирацию содержимого, а также облучение (например, ультра­фиолетовое) с бактерицидной целью. К средствам биологической антисептики относятся антибиотики, бактериофаги, вакцины и сы­воротки.

Особое значение в практике сестры имеет химическое обез­зараживание инструментов, предметов ухода, а также кожи, ран, инфицированных полостей. Для дезинфекции используют тройной раствор (формалин, фенол, гидрокарбонат натрия), спирт, хлор- гексидин.

Хлорамин Б применяют для дезинфекции рук, неметалличе­ских приборов и инструментов (0,25—0,5% растворы). Перекись водорода (3% раствор) используют для обработки ран и поло­стей, перманганат калия — для промывания ран, ванночек (0,1 — 0,5% растворы), для смазывания ожоговых и язвенных прверх- ностей (2—5% растворы), для спринцеваний и промываний моче­вого пузыря (0,02—0,1% растворы).

Формалин применяют для дезинфекции инструментов (0,5% раствор), спринцеваний (1:2000—1:3000). Нитрат серебра (ля­пис) в виде палочек используют для прижигания избыточных гра­нуляций, а в виде 2—10% растворов — для промывания поло­стей. Карболовую кислоту (фенол) применяют в виде 3—5% растворов для дезинфекции предметов ухода, инструментов, ка­тетеров, дренажей; спиртовой раствор йода (5—10%) — для де­зинфекции кожи вокруг ран, обработки кожи рук, прижигания ссадин и мелких ран. Ртути дихлорид (сулема)—весьма силь­ный, но очень ядовитый антисептик. Свежеприготовленные, под­крашенные в розовый или голубоватый цвет растворы (1 : 1000— 2: 1000) применяют для дезинфекции белья, одежды, предметов ухода, обмывания перчаток, наружных половых органов (перед катетеризацией).

Для стерилизации и хранения режущих инструментов (скаль­пели, ножницы), обеззараживания рук, перчаток перед манипу­ляциями применяют этиловый спирт (70—90%). Гидрокарбонат натрия (сода) используют для кипячения инструментов, промы­вания полостей; раствор аммиака (нашатырный спирт) — для хирургической обработки рук.

Весьма эффективным антимикробным препаратом является фурацилин, который применяют в виде водных (1:5000), спир­товых (1 : 1500) растворов и 0.2% мази. Водным раствором про­мывают полости, орошают раны, ожоговые поверхности.

Красители применяют в виде водных растворов (0,02% рас­твор метиленового синего) для промывания мочевого пузыря или

1— б% спиртовых растворов (бриллиантовый зеленый) для при­жигания, смазывания ссадин, гнойничков.

Из дезинфектантов хорошо зарекомендовал себя детергент диоцид. Его применяют для обработки рук, стерилизации инстру­ментов (водный раствор 1 : 1000), перчаток. Растворы готовят не­посредственно перед использованием. Таблетки № 1 и № 2 раст­воряют (обе) в 5 л воды, раствор готов к употреблению через 15 мин. Роккал — тоже детергент — применяется для обработки операционного поля (1% раствор), стерилизации инструментов (30 мин в 0,1% растворе), резиновых изделий (раствор 1 :4000). Исходные растворы (10% и 1%) разводят только дистиллиро­ванной водой.

Обработка рук медицинского персонала. В основе всех пред­ложенных методов лежит дубление кожи или дубление с предва­рительным механическим очищением и обеззараживанием. Сущ­ность дубления сводится к уменьшению пористости кожи и заму­ровыванию в глубине пор микробов. На поверхности микробы уничтожают механически и с помощью бактерицидных средств. Руки моют стерильной щеткой (одной, затем второй) с мылом под теплой текучей водой — от конников пальцев (особо тщатель­но подногтевые пространства) до верхней трети предплечья, осу­шают кожу стерильными салфетками и полотенцем (начиная с кистей наверх), в течение 5 мин обрабатывают салфетками, про­питанными 96% или 70% спиртом, и смазывают кончики пальцев и межпальцевые складки 10% спиртовым раствором йода.

В нашей стране распространен способ Спасокукоцкого — Кочергина. После механического мытья рук по описанному ранее способу кисти и нижнюю треть предплечья погружают в предва­рительно обожженный таз, наполненный свежеприготовленным раствором аммиака (25 мл на 5 л воды), в течение 3 мин (по часам) моют руки стерильными салфетками, а затем повторяют процедуру, сменив раствор. Далее осушают руки, обрабатывают спиртом, смазывают концы пальцев спиртовым раствором йода (дополнительно). На высохшие от спирта руки в операционной (перевязочной) надевают стерильные перчатки, которые протира­ют снаружи спиртом.

Вымытые мылом руки можно мыть салфеткой в одном тазу с раствором диоцида в течение 3—5 мин, а затем их осушают, обрабатывают спиртом. В растворе роккала (1 : 1000) достаточно держать руки 2 мин.

Простой способ обработки рук — образование непроницаемой пленки на коже с помощью антибактериального препарата цери- гела. Препарат (вязкая жидкость) в количестве 3—4 г наносят

на сухую кожу предварительно вымытых рук и растирают его в течение Ю с так, чтобы обработать тыльную, ладонную сторону кисти и пальцев, межпальцевые промежутки, нижнюю треть пред­плечья. Не смыкая пальцев (растопырив их), сушат руки на воз­духе или под вентилятором. Пленку снимают спиртом.

Удобно пользоваться раствором первомура (Сл) : 120 мл ис­ходного раствора разводят водопроводной водой до 5 л (этой порции хватает на 10 обработок рук). Предварительно вымытые и вытертые руки помещают в раствор на 1 мин, после чего их осушают стерильной салфеткой и ничем не обрабатывают.

Палатная сестра, готовясь к вливаниям, инъекциям, моет ру­ки одним из описанных способов, но может и не надевать перча­ток при условии, что хорошо владеет техникой и не будет брать пальцами иглы и другие предметы, соприкасающиеся с раной. Насаживать иглу на шприц надо с помощью пинцета, а удержи­вать иглу в области канюли — стерильной салфеткой.

Прежде чем снять перчатки с рук, их моют теплым мыльным или сулемовым раствором (1 : 1000), тщательно вытирают, по­крывают тальком и, сняв, проверяют их целость (надувая воз­духом). Целые сухие перчатки, пересыпанные тальком, заверты­вают в марлю (каждую отдельно) и стерилизуют автоклавиро- ванием (20 мин).

Стерилизация инструментов. В настоящее время принято пользоваться централизованной стерилизацией. Весь стерильный материал и белье в отделение доставляют в биксах из централь­ной стерилизационной (автоклавной). Надежнее всего применять предметы одноразового пользования, но некоторые инструменты приходится стерилизовать непосредственно в отделении. Пинцеты, зажимы, корнцанги и т. д. после предварительной очистки щет­кой в мыльном растворе («Лотос» и другие стиральные порош­ки) промывают проточной водой и кипятят в дистиллированной или дважды прокипяченной воде с добавлением гидрокарбоната натрия (20 г на 1 л). После 30 мин. непрерывного кипения сте­рилизация закончена. Режущие инструменты (скальпели, ножни­цы) стерилизуют холодным способом — погружением в тройной раствор на 3 ч или 96% раствор спирта на 30 мин. Щетки для обработки рук кипятят 20 мин. Шприцы и иглы стерилизуют от­дельно от других инструментов, причем шприцы и иглы для внутривенных вливаний — отдельно от других шприцев, в спе­циальном стерилизаторе. Иглы и шприцы для введения проти­востолбнячного анатоксина, разведенной и неразведенной ПСС содержат и стерилизуют отдельно друг от друга. Разобранные шприцы моют ершиком проточной водой, затем щелочным раст­вором и прополаскивают. Иглы прочищают мандреном, под дав­лением шприца промывают 1% щелочным раствором, многократ­но прополаскивают водой для удаления щелочи, которая разру­шает некоторые лекарственные препараты (например, растворы новокаина). Кипятят шприцы в разобранном виде, стеклянные части обертывают марлей, в иглы вставляют мандрены. Иглы за­ворачивают в марлевую салфетку. Шприцы группируют так, что­бы не разрознить их отдельные части (можно в цилиндр неглу­боко вложить шток соответствующего поршня). Кипячение в дистиллированной или дважды прокипяченной воде (без добав­ления гидрокарбоната натрия) в течение 45 мин обеспечивает обеззараживание даже при наличии вируса гепатита. В обычных условиях достаточно кипячения в течение 20 мин. Перед окон­чанием дежурства стерилизаторы моют щетками в горячей воде с мылом и насухо вытирают. Резиновые дренажи, катетеры, а также резиновые перчатки лучше автоклавировать, но можно и кипятить в течение 20 мин. Перчатки можно стерилизовать по­гружением в тройной раствор на 3—4 ч, в 2% раствор хлора­мина на 1—2 ч, в раствор сулемы (1 : 1000) на 1—2 ч, в раст­вор диоцида на 30 мин. Надев перчатки, их высушивают сте­рильной салфеткой и протирают спиртом. Трубки из синтетиче­ского материала после тщательного промывания обеззараживают холодным способом (погружением в тройной раствор, спирт).

КРОВОТЕЧЕНИЕ возникает при нарушении целостности кровеносного сосуда или проницаемости его стенки. Различают кровотечения артериальные, венозные и капиллярные. Из арте­рий изливается алая кровь, струя фонтанирует; темп и количе­ство кровопотери зависят от калибра артерии и внутрисосудисто- го давления. Это наиболее опасный, угрожающий жизни вид кро­вотечения. Венозная кровь темнее артериальной, изливается мед­леннее, ровной, слабо пульсирующей струей, нередко кровоте­чение самостоятельно прекращается или купируется простыми мерами. Капиллярное кровотечение, возникающее при поврежде­нии внутренних паренхиматозных органов (его иногда называют паренхиматозным), опасно, так как мелкие сосуды этих органов (печени, селезенки, почек, легких) не спадаются. Распознавание наружного кровотечения нетрудно. Гораздо труднее выявить внутреннее кровотечение — в ткани, полости и просвет полых органов. Наряду с общими симптомами, связанными с кровопо- терей (бледность кожи и видимых слизистых оболочек, слабость, жажда, зевота, головокружение, помрачение сознания, учащение и ослабление пульса, падение артериального давления, расшире­ние зрачков и т. д. вплоть до состояния геморрагического шока), возникают характерные явления, обусловленные скоплением из­лившейся крови в определенных участках. Так, кровотечение в полость черепа вызывает сдавление головного мозга, кровоизлия­ние в плевральную полость (гемоторакс) оттесняет органы сре­достения (сердце) и сдавливает легкие, скопление крови в суста­ве (гемартроз) вызывает припухание и нарушение движения, в мягких тканях скопление крови образует гематому. Желудочно- кишечное кровотечение проявляется кровавой рвотой или крова­вым стулом, почечное кровотечение — гематурией (кровавой мо­чой), легочное кровотечение — кровохарканьем. Иногда источ­ником кровотечения является повышенная проницаемость сосу­дистых стенок. Такие осложнения могут быть при авитаминозе, геморрагических диатезах.

Особо следует обратить внимание на кровотечения, связан­ные с нарушением процесса свертывания крови, когда малейшее повреждение может привести к значительной кровопотере. Такую опасность представляют лица с врожденной болезнью — гемофи- лией, а также желтушные больные.

Оказание помощи. Остановка кровотечения должна осуществляться в экстренном, неотложном порядке. Первичными мерами временной остановки кровотечения должен овладеть каж­дый медицинский работник. При несильных наружных кровотече­ниях из вен и некрупных артерий бывает достаточно давящей повязки (стерильная салфетка на рану, слой ваты, тугое бинто- вание). Кровотечение из артерий конечности (подколенной—в подколенной ямке, плечевой — в локтевой ямке, бедренной — в паховой области) можно иногда остановить, зафиксировав ко­нечность повязкой в состоянии максимального сгибания соответ­ствующего сустава (коленного, локтевого, тазобедренного).

При ранении крупных сосудов в тех участках, где нельзя наложить жгут, применяют кратковременное сдавление сосуда выше места ранения. Так, сонную артерию прижимают к попе­речным отросткам шейных позвонков, подключичную — к I реб­ру, подмышечную — к головке плечевой кости, бедренную — к лобку. Сосуд прижимают пальцами с такой силой, чтобы крово­течение прекратилось. Часто это требует большого физического напряжения, поэтому следует подменять того, кго оказывает по­мощь, не прекращая давления. Иногда прижатие сосуда на про­тяжении не приводит к остановке кровотечения и приходится прижимать сосуд к ране.

Надежно и удобно останавливать кровотечение жгутом (см. Общий уход за больными и лечебно-диагностические процедуры). При этом жгут надо маркировать, снабдить пометкой о времени его наложения (прикрепить записку, бирку, кусочек клеенки).

Принимая меры к временной остановке кровотечения, в лю­бых условиях надо стремиться по возможности создать удобства для больного (ослабить стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха), придать возвышенное положение раненой ко­нечности (руку уложить на косынку), выполнить (если позволят обстоятельства) хотя бы минимум правил асептики: на открытую рану наложить стерильную салфетку, надеть перчатку или обра­ботать руку для прижатия сосуда в ране дезинфицирующим средством.

Для окончательной остановки кровотечения пострадавшего доставляют в стационар, где проводят либо восстановительную операцию, либо перевязку сосуда. В стационаре применяют и неоперативные методы остановки кровотечения: воздействие хо­лода, высокой температуры и тока ультравысокой частоты с целью коагуляции белков и образования сгустков, биологические препараты (гемостатическая губка, тампон, пропитанный раство­ром тромбина). Кроме того, назначают сосудосуживающие пре­параты, средства, повышающие свертываемость крови, перели­вание крови и кровезаменителей.

Оказание помощи при кровохарканье, носовом и желудочном кровотечении см. в разделе «Неотложная помощь».

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. Все операции, а также ряд диагностиче­ских и лечебных процедур проводят с обезболиванием. Общее обезболивание (наркоз) требует определенной подготовки, кото­рая выполняется наряду с подготовкой к операции (см.). Непо­средственно наркозу предшествует специальная подготовка — премеднкация, цель которой — снизить эмоциональное "напряже­ние, тревогу, вызванные ожиданием операции и наркоза, затор­мозить нежелательные реакции (такие, как бронхоспазм) и пр. Различные варианты премедикации обычно включают назначение на ночь снотворных, успокаивающих, антнгистаминных препара­тов, иногда транквилизаторов и нейролептиков. За 40—50 мин до операции еще в палате вводят внутривенно анальгетики (промедол), атропин, по показаниям — психотропные и антиги- стаминные средства. При подготовке к наркозу желудок должен быть пустым, кишечник очищен, искусственные челюсти вынуты, мочевой пузырь опорожнен. У женщин снимают лак с ногтей, косметику с лица, так как это мешает наблюдению (труднее выявить, например, цианоз, бледность).

Различают наркоз ингаляционный (наркотическое вещество вводят через дыхательные пути) и неннгаляционный (наркотик вводят в вену, артерию, мышцы, с помощью клизмы в прямую кишку). Наиболее часто при операциях применяют интубацион- ный (эндотрахеальный) наркоз. Аппаратно-масочный наркоз ис­пользуют реже — при несложных операциях, в амбулаторных условиях.

Наркотический сон наступает постепенно, проходя последо­вательно ряд стадии, во время которых могут возникнуть спазм гортани или бронхов, рвота и аспирация рвотных масс. При на­ступлении рвоты очищают ротовую полость от рвотны.ч масс, по­вертывают голову набок и опускают ее, иногда вводят роторас- ширшель, отсасывают через носожелудочный катетер содержи­мое желудка и глотки.

Непосредственно в палате можно проводить лечебный аналь- гетический наркоз, который применяют при болях, в том числе послеоперационных или вследствие травмы, не поддающихся обычным мерам. При этом пользуются смесью закиси азота и кислорода, подаваемой через маску наркозного аппарата. Меди­цинская сестра должна владеть методом такого наркоза.

При некоторых операциях наркоз сочетают с искусственной гипотермией — снижением температуры организма или отдель­ных органов (сердце, мозг) с целью уменьшения скорости об­менных процессов, а следовательно, и потребности в кислороде во время операции, чаще всего кардиохирургическон. Гипотер­мию можно создать наружным охлаждением тела и введением охлажденной крови. Обычно охлаждают больного в ванне с во­дой температуры 8—10е С. По окончании операции больного со­гревают в ванне с теплой водой (36—40° С) или применяют со­гревающие матрацы, одеяла, грелки.

Наблюдая за больным, перенесшим операцию под гипотер­мией, надо помнить о возможности чрезмерного повышения тем­пературы — гипертермии, которое связано с неправильным (слишком быстрым) согреванием или перегреванием. При гипер­термии показано назначение амидопирина, вв.едение 0,25% ра- створа новокаина, 40% раствора глюкозы, холод на область крупных сосудов, а в упорных случаях — активное внешнее охлаждение.

Местное обезболивание заключается в непосредственном воздействии анестетика на нервные окончания. Местная анесте­зия безопасна, не требует специального оборудования и персо­нала, но недостаточна для больших операций. Кроме того, ча­сто нежелательно сохранение сознания. К методу местной ане­стезии относится поверхностная анестезия, осуще­ствляемая путем смазывания, орошения слизистых оболочек ане­стетиками (10% раствор новокаина, 3% раствор дикаина); ее применяют при эндоскопиях (бронхоскопия, эзофагоскопия), в оториноларингологической, офтальмологической практике и т. д. К этому же виду анестезии относится охлаждение кожи быстро испаряющимся хлорэтилом; им пользуются для небольших раз­резов (вскрытий поверхностных гнойничков).

Наиболее распространена инфильтрационная ане­стезия по А. В. Вишневскому, при которой 0,25% раствор новокаина вводят послойно в область операционного поля: сна­чала внутрикожно тонкой иглой, образуя так называемую ли­монную корочку, затем в подкожную клетчатку, под фасции, куда новокаин нагнетается под давлением и распространяется («ползучий» инфильтрат) но фасциальным футлярам, воздействуя

на нерпные окончания н «препарируя» ткани. Можно достичь Обезболивания определенной зоны, вводя новокаин (1—2% ра­створ) непосредственно в иннервирующий ее нервный ствол (на­пример, в плечевое сплетение) или в окружающие ткани. Это так называемая проводниковая, или региональная, ане­стезия. Внутри костную анестезию применяют при вме­шательствах на конечностях: под жгутом специальной иглой вводят в костномозговой канал 0,25% раствор новокаина. Внутривенную анестезию используют для обезболивания конечностей: раствор анестетика вводят в вену под жгутом.

Спинномозговая анестезия — разновидность про- г.одниковон анестезии; препарат, введенный в спинномозговой ка­нал, смешиваясь с цереброспинальной жидкостью, воздействует на корешки спинного мозга и вызывает в нижележащих отделах расслабление мышц и потерю чувствительности. Через специаль­ную иглу вводят 5% раствор новокаина или 1% раствор совкаи- на; эффект наступает через несколько минут и длится 1—2 ч.

Перидуральная анестезия — также проводнико­вая анестезия — достигается распространением анестизирующего раствора (дикаина, тримекаина) между листками твердой моз­говой оболочки. Подготовка, оснащение, положение больного та­кие же, как и при спинномозговой анестезии.

Палатная сестра иногда помогает анестезиологу в операци­онной, проводит лечебный наркоз на месте, подготавливает про­ведение местной анестезии или спинномозговой пункции в пала­те, перевязочной. Она должна знать устройство и работу нар­козных аппаратов, уметь пользоваться баллонами с наркотиче­скими газами и кислородом, подбирать маски и эндотрахеальные трубки.

Для местной анестезии накрывают стерильный столик и располагают на нем по 2 двухграммовых и десятиграммовых шприца, короткие и длинные, тонкие и толстые иглы; сосуд для анестезирующего раствора, стерильный материал (шарики, сал­фетки), спиртовой раствор йода, спирт. Растворы новокаина долъ.ны быть свежепростерилизованными (не более 2 сут.), про­зрачными, с четко надписанной этикеткой, содержание которой надо прочесть вслух. Первые капли раствора сливают из флако­на в таз, затем наполняют им кружку. Изредка у пожилых ослабленных больных, а также у лиц с повышенной чувстви­тельностью к новокаину при местной анестезии могут наблю­даться явления интоксикации. Тяжелые осложнения крайне редки.

После спинномозговой анестезии больного укладывают на спину с опущенным головным концом кровати без подушки, под­ниматься не разрешают; при головных болях такой строгий ре­жим должен соблюдаться дольше обычных 2 дней. Необходимо систематически определять пульс и артериальное давление.

После наркоза требуется тщательное наблюдение. Трубку из трахеи удаляют (анестезиолог) только после полного вос­становления самостоятельного дыхания. До появления глота­тельного рефлекса голову следует держать опущенной во избе­жание западения языка. С этой целью иногда приходится вво­дить воздуховод. Специально будить больного не следует. Для предупреждения аспирации рвотных масс голову больного пово­рачивают набок, периодически проводят туалет полости рта сал­феткой и отсосом; не позволяют пить. При упорной рвоте вво­дят по назначению врача аминазин или дипразин. Для подавле- имя болевых ощущений периодически вводят анальгетики. Си­стематически наблюдая за больными, исследуя пульс, измеряя артериальное давление, следя за дыханием, можно заметить угрозу осложнения и принять своевременные меры к его ликви­дации. После наркоза, проводившегося с миорелаксантами дли­тельного действия, может наступить поздняя остановка дыха­ния, которой обычно предшествуют вялость, шишечное бесс-ине, поверхностное дыхание. В этих случаях надо наладить вдыха­ние кислорода (в палате должен находиться аппарат, баллон с кислородом), ввести прозерин (антидот мн.фелаксантов), атро­пин. При резком падении артериального давления, сопровож­дающемся коллапсом, применяют весь арсенал мер вплоть до реанимации (см.). Среди осложнений наркоза — ателектаз лег­ких, вызванный закупоркой соответствующего бронха слизью или кровью, а главным образом — аспирацией рвотных масс, желудочного содержимого. Это чаще встречается в тех случа­ях, когда оперируют плохо подготовленного больного (недоста­точно опорожнен желудок). Для устранения ателектаза прово­дят бронхоскопию, в порядке профилактики рекомендуются ды­хательная гимнастика, откашливание, аэрозольная терапия, ин­галяция кислорода. Другие осложнения наркоза рассматрива­ются в разделе «Послеоперационный уход».

ОЖОГИ. Подавляющее большинство ожогов связано с воз­действием высоких температур (кипящие жидкости, воспламе­няющиеся предметы, раскаленный металл). Ожоги, возникаю­щие при воздействии некоторых химических соединений, напри­мер едких кислот и щелочей, солей металлов, а также некото­рых медицинских средств, например спиртового раствора йода, относят к химическим. Солнечные ожоги ближе к термическим. Повреждения, вызываемые воздействием радиоактивных лучей, требуют особого лечения. Глубину ожогов различают по степе­ням: I — покраснение и отек кожи, II — появление пузырей со светлым серозным содержимым; IIIА — омертвение поверх­ностных участков; ШБ — некроз всех слоев кожи; IV — ги­бель всей толщи кожи и подлежащих тканей (обугливание) Ожоги I—ША степени относятся к поверхностным, ШБ—IV — к глубоким. Распространенность (площадь ожога) определяют либо непосредственным измерением, либо (чаще) по таблицам, схемам, с помощью которых устанавливают, какой процент по­верхности тела занимает каждая его часть.

При отсутствии таблиц можно для ориентира воспользовать­ся «правилом ладони»: в качестве измерительного «прибора» пользуются ладонной поверхностью кисти, составляющей при­мерно 1 % общей поверхности тела. При распространенных ожо­гах пользуются правилом «девяток» (считают, что поверхность головы и шеи составляет 9%, верхние конечности — по 9%, нижние конечности — по 18%, передняя и задняя поверхности туловища — по 18%, промежность и половые органы — 1%.

Тяжесть поражения зависит от глубины и распространенно­сти ожогов. Тяжелым считается ожог I степени при поражении более 50% поверхности тела; при ожоге II степени очень опа­сно поражение 30% поверхности, а при ожогах III степени — 25—15% (соответственно степеням ША и ШБ).

Первая помощь заключается прежде всего в прекра­щении воздействия повреждающего агента (облить пострадав­шего водой, погасить пламя, накинув на пострадавшего плот­ную ткань). Надо тотчас вынести обожженного из зоны пора­жения, раздеть и рлзуть его, насильно не отдирая приставшее к пораженной коже белье. Обнаженного пострадавшего завер­нуть в стерильную или при отсутствии таковой просто в чистую простыню и, не обрабатывая ожоги, транспортировать в стацио­нар, приняв обычные противошоковые меры. При ожоге конеч­ностей, если позволяет состояние больного, ожоговую поверх­ность следует подставить под струю холодной воды на 20— 30 мин, что снимает боль и нередко при поверхностных ожогах предотвращает появление пузырей. В этих случаях надо нало­жить асептическую повязку. Можно смочить салфетку спиртом, водкой, одеколоном. На месте не следует накладывать никаких других повязок, в том числе жировых. Ни в коем случае нель­зя нарушать оболочку пузырей. При тяжелых ожогах показано введение обезболивающих средств.

В лечебном учреждении вводят противостолбняч­ную сыворотку и столбнячный анатоксин (табл. 6). После опре­деления степени повреждения начинают первичную обработку ожоговой поверхности и окружающей ее кожи. Обожженную по­верхность очищают от грязи, прилипшей одежды, обрывков пу­зырей (II стадия), обильно орошая ее теплым стерильным 0,9% раствором хлорида натрия, мыльной водой, 0,5 раствором нашатырного спирта, 0,2% раствором фурацилина, обрывки тка­ней удаляют ножницами и пинцетом. Окружность ожога очища­ют салфетками, смоченными в спирте, бензине, эфире. Отмытую ожоговую поверхность осушают, промокая (не протирая!) сал­фетками. Пузыри вскрывают только по указанию врача: круп­ные пузыри надрезают у основания и опорожняют. На обрабо­танную поверхность накладывают мазевую (синтомициновая эмульсия, мазь Вишневского, рыбий жир, вазелиновое масло) либо влажную (0,1% раствор перманганата калия или спирт) повязку или покрывают ее фибринной пленкой. Для того чтобы жировая повязка не промокла, поверх салфеток кладут компрес­сную бумагу, толстый слой ваты. Бинт накладывают с некото­рым натяжением, чтобы создать легкое давление (не затруд­няющее кровообращение и не причиняющее боли), препятствую­щее обильному пропотеванию жидкости и большим потерям белка.

При распространенном ожоге конечности ей следует при­дать физиологическое положение и зафиксировать шиной, гипсо­вой лонгетой. Ожоги промежности после обработки лечат от­крытым методом, так как повязки в этой области плохо дер­жатся и быстро пачкаются. Ожоги лица в амбулаторных усло­виях лечат тоже открытым способом, а более тяжелые — в ус­ловиях стационара, применяя жировые повязки в форме масок с прорезями для глаз, носа и рта. Открытый метод применяет­ся также при лечении ожогов у маленьких детей.

При ожогах I степени обработку проводят без анестезии; при ожогах II степени в зависимости от площади и общего со­стояния ограничиваются подкожным введением морфина либо применяют наркоз; при обширных глубоких ожогах обработку проводят под наркозом, сопровождающимся комплексом интен­сивной терапии. Жировые повязки меняют по мере загрязнения. Первую повязку желательно не трогать 7—8 дней; раньше ме­няют ее в тех случаях, когда она пропиталась гноем и издает неприятный запах. Последующие перевязки делают чаще — че­рез 3—4 дня. Редкие перевязки, применение различных медика­ментов создают условия для заживления, разрастания эпителия.

При воздействии едких щелочей растворяются жировые элементы поверхности кожи и повреждаются глубокие слои. Ки­слоты и соли тяжелых металлов вызывают свертывание белков, образуя струп (корку) на поверхности кожи, и не проникают вглубь. Во всех случаях (кроме ожогов негашеной известью) поврежденную кожу обильно орошают водой, а затем обраба­тывают нейтрализующим раствором (2% раствором гидрокарбо­ната натрия при ожогах кислотой и 2% растворами уксусной, борной или лимонной кислоты — при попадании щелочей). При ожогах фосфором после орошения водой, раствором гидрокарбо­ната накладывают примочки из 5% раствора перманганата калия.

При необшнрных ожогах лечение проводят амбулаторно, тя­желые ожоги лечат в стационаре, желательно в специализиро­ванном отделении или ожоговом центре, где имеется аппарат «искусственная почка», барокамера. Палату следует часто и длительно проветривать, так как выделения ожоговых ран изда­ют неприятный запах. В то же время температура в палате не должна спускаться ниже 22—25° С, ибо в связи с большой теп­лоотдачей обожженные все время мерзнут. К койке должен быть удобный подход со всех сторон, лучше всего использовать функ­циональную койку с согретым бельем. Следует предусмотреть условия для кислородотерапии.

В ожоговой болезни, осложняющей тяжелые поврежденпя, различают 4 периода: первый — шок, вызванный болевыми им­пульсами из ожоговой раны, а также эмоциональным напряже­нием; второй — острая токсемия, возникающая на почве инток­сикации продуктами распада белка и бактериальными токсина­ми; третий — септикотоксемия, обусловленная нагноением ожо­говых ран; в неблагоприятных условиях, когда в течение 1—

2 мес. не закрываются раны, может наступить ожоговое истоще­ние (четвертый период), а при благополучном течении процесса начинается выздоровление — реконвалесценция.

В первые сутки после тяжелого ожога превалируют явле­ния ожогового шока, в котором наряду с выраженным болевым синдромом преобладают явления, связанные с потерей плазмы. Быстро возникает почечная недостаточность, проявляющаяся на­рушением мочеотделения. В связи с этим наряду с наблюдени­ем за состоянием сердечно-сосудистой системы (измерение ча­стоты пульса, артериального давления) необходимо следить за анализами крови (особенно в первые сутки пажны показатели гематокрита), мочи (наличие белка, крови). Для устранения болей проводят новокаиновые блокады, вводят внутривенно 0,25% раствор новокаина, обезболивающие средства (промедол, морфин) и усиливающие их действие препараты (димедрол). В связи с большими потерями белка, жидкости проводят мас­сивную трансфузионную терапию (плазма, полиглюкин, раствор Рингера — Локка и т. д.). Необходимо измерять диурез, иног­да даже почасовой (с помощью постоянного катетера). При эффективной противошоковой терапии мочеотделение усилива­ется и нормализуется. Особое внимание уделяют обильному и частому питью (вода, соки, чай), так как обезвоженные боль­ные испытывают мучительную жажду.

Гигиенический режим и правила асептики должны соблю­даться особенно строго. Постельное и нательное белье меняют по мере загрязнения и промокания, несколько раз в день прово­дят туалет ротовой полости, промежности. При работе в ожого­вом отделении надо носить маску, манипулировать в перчатках, инструментами.

Второй период ожоговой болезни — токсемия — проявля­ется бессонницей, бредом, иногда заторможенностью вплоть до развития коматозного состояния; в связи с гемолизом может вы­являться желтуха. Этот тяжелый период начинается обычно с

3— 4-го дня и продолжается 2—15 дней. При выраженной ток­семии имеются дефицит белка, анемия. Продолжается инфузион- ная терапия, причем большую роль играют гемотрансфузии, вве­дение дезинтоксикационных средств (гемодез, реополиглюкин), электролитных растворов, белковых гидролизатов. Высококало­рийное питание (до 4000 кал в сутки) должно включать до 130 г белка (мясо, рыба, творог, яйца), кефир, простоквашу, фрукты, овощи, витаминные препараты. Кормить следует каж-^ дые три часа подогретой пищей. В первые 5—7 дней тяжелой* ожоговой болезни для поднятия защитных сил организма боль­ному можно ввести кровь или плазму лиц, перенесших ожоги. Проводят интенсивную антибиотикотерапию в сочетании с ме­рами профилактики кандидамикоза.

В третьем периоде к явлениям интоксикации присоединяется инфекция, вызванная нагноением ран. Для этого периода ха­рактерны высокая лихорадка, плохой сон и аппетит, подавлен­ное настроение, обильное истечение гноя. В тяжелых случаях возникают гнойные осложнения — стафилококковая пневмония, абсцессы легкого, печени. При правильном лечении по мере очи­щения и закрытия ран прекращается лихорадка и начинается выздоровление. В неблагоприятных случаях болезнь переходит в стадию ожогового истощения. Усиленному питанию придают особо важное значение. В тяжелых случаях наряду с паренте­ральным введением питательных веществ практикуют введение специальных питательных смесей через носожелудочный зонд. В этот период наряду с интенсивным общим лечением приме­няют меры к очищению и поэтапному пластическому закрытию ожоговых ран. Очищение ран достигается перевязками с соот­ветствующими препаратами, в том числе ферментами, а также путем удаления мертвых тканей, рассечения струпа. Различные виды пластики ожоговых поверхностей включают использова­ние собственной кожи, а также кожи доноров.

При лечении ожогов большое значение имеют общие ван­ны, которые назначают перед перевязками. Ванну не только тщательно моют, но протирают спиртом и обжигают. Темпера­туру воды доводят до 37° С, добавляют в нее перманганат ка­лия до слабо-розового цвета. Отмокшие повязки снимают. За­вернув больного в стерильную простыню, осушают ожоговую поверхность промокательными движениями и в стерильном белье тепло укрытого больного везут в перевязочную.

Для профилактики пневмонии необходимы дыхательная гим­настика, откашливание, поворачивание в постели. Этому же спо­собствуют чистый воздух в палате, ингаляция кислорода.

Нужно следить за опорожнением кишечника, постоянно из­мерять диурез, являющийся ориентиром для расчета количества необходимой для вливания жидкости.

Неблагоприятное течение инфекционных осложнений ожого­вой болезни может привести к сепсису, наступающему в тече­ние 2—3 нед. после ожога.

Поверхностные ожоги лечат консервативно (перевязки), а при глубоких ожогах необходим оперативный метод восстанов­ления кожного покрова. Для этого разработаны различные ме­тоды кожной пластики. Уход после такой операции должен быть тщательным и бережным, чтобы не травмировать (не сдви­нуть, не сдавить) кожный лоскут. Участки, с которых брали ко­жу (донорские), следует оберегать от инфицирования. При ожо­гах, захватывающих суставы, во избежание тугоподинжности вследствие глубоких рубцов надо проводить специальные упраж­нения, следить за соблюдением физиологического положения; то же относится к ожогам шеи.

Ожоги сопровождаются сильными болями, в связи с чем с первых минут оказания помощи назначают наркотические аналь­гетики (морфин, омнопон, промедол). Чтобы избежать привыка­ния к ним при длительно протекающей ожоговой болезни, сле­дует проводить манипуляции самым щадящим образом, стараясь обойтись без наркотиков: повязку снимать осторожно, после то­го как она отмокнет; промокать отделяемое, не надавливая на раневую поверхность; вести туры бинта, лишь слегка прикаса­ясь к ране. Если предполагается болезненная перевязка, лучше ее провести под наркозом закисью азота. Чтобы уменьшить по­требление наркотических анальгетиков, надо пользоваться внут­ривенным введением 0,5% раствора новокаина, 10% раствора бромида натрия, давать внутрь анальгин, амидопирин, на ночь — снотворное.

Среди поздних осложнений обширных и (или) глубоких ожогов следует иметь в виду контрактуры, деформации суста­вов, развитие гипертрофических и келоидных рубцов, незажи­вающих язв. Профилактикой этих осложнений служит лишь правильное лечение и хороший уход во все периоды ожоговой болезни.

Ожоги глотки и пищевода возникают при ошибоч­ном или преднамеренном (суицидальная попытка) проглатыва­нии концентрированных кислот или щелочей. Тяжелые ожоги горячей жидкостью, т. е. термические, очень редки. Глубина и распространенность поражения зависят от количества, концент­рации выпитой жидкости и длительности контакта. Необходимо наряду с противошоковыми мерами как можно скорее нейтрали­зовать действие повреждающего агента: при ожогах кислотами дать пить слабые щелочные растворы (окиси магния), а при ожогах щелочами — слабые (1%) растворы кислот (лимонной, уксусной), заставить пить молоко, растительное масло, крахмал, яичные белки, холодную воду, 0,25% раствор новокаина. Необ­ходимо эвакуировать из желудка остатки повреждающего аген­та и промыть желудок большим количеством жидкости, снять спазм пищевода (0,1% раствор атропина, 2% раствор папавери­на по 1 мл подкожно).

ОТМОРОЖЕНИЕ может возникнуть и при не очень низкой температуре воздуха. Влажность и ветер усиливают действие холода. Охлаждению способствуют истощение, утомление, опь­янение, неподвижность, намокание одежды. Переохлаждение приводит к замедлению кровообращения в соответствующем уча­стке тела с образованием тромбов, наступлением кислородного голодания, параличу капилляров и повышению проницаемости их стенки с развитием отека. Отморожению чаще подвергают­ся дистальные отделы конечностей и особенно участки тела с нарушенным кровообращением, реже серьезно поражаются нос, уши, кожа коленных суставов.

В порядке первой помощи необходимо во всех случаях на­ложить на пораженную часть тела теплоизолирующую ватно- марлевую асептическую повязку без какой бы то нн было об­работки. Дальнейшее лечение проводится с учетом степени от­морожения.

Отморожения подразделяют на четыре степени, но клиниче­ским проявлениям предшествует скрытый период потери чув­ствительности, от длительности которого зависит тяжесть пора­жения.

Степень 1: синюшность или мраморная окраска кожи,

припухлость и болевые ощущения, зуд, жжение в пораженном участке возникают при кражовременном действии холода. По­страдавшего достаточно поместить в теплое помещение, согреть отмороженную часть тела (лучше всею в воде с температурой, возрастающей от 20 до 37° С. или растиранием ладонью, махро­вым поло1енцем, ватой, смоченной водкой, одеколоном;, масси­ровать отмороженный участок тела от периферии к центру, а затем наложить асептическую повязку с большим слоем ватдо. Обмороженному необходимо ввести профилактическую дозу про­тивостолбнячной сыворотки (см. табл. 6); лечение можно про­водить в домашних условиях, применять физиотерапевтические процедуры.

При II степени отморожения отмечаются бледность и отечность кожи, образование на ней пузырей с прозрачным со­держимым; позднее наступает онемение кожи в области пора­жения. Обработка кожи та же, что и при ожогах I степени. По­раженные участки закрывают жировой повязкой, принимая в то же время меры к согреванию больного (горячий чай и др.). Лечение проводят в амбулаторных условиях в течение 2—3 нед: редкие перевязки, утепляющие повязки на отмороженные места, затем физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура.

Степень III характеризуется резким побледнением и отечностью кожи, образованием пузырей с геморрагическим со­держимым, нечувствительностью — некрозом всей толщи кожи, в некоторых случаях даже подлежащих мягких тканей. Через 5—7 дней начинается рассасывание, отторжение омертвевших тканей. Раневые участки заживают путем гранулирования с образованием рубцов в течение 1—2 мес. Ногти не восстанав­ливаются.

Степень IV — те же явления, что и при отморожении

III степени, но более резко выраженные: сплошной некроз всех тканей, включая кость. Пузыри с ихорозным содержимым, су­хая (мумификация) или влажная гангрена, полная потеря чув­ствительности.

Отморожения I и II степени характеризуются обратимостью процесса, а III и IV степени заканчиваются омертвением кожи и подлежащих мягких тканей, иногда даже всех тканей конеч­ностей.

При отморожениях III и IV степени обработка поражен­ных участков та же, что и при поражениях II степени. По ме­ре отторжения омертвевших тканей их удаляют, а после уста­новления границ гангрены удаляют нежизнеспособные омерт­вевшие участки.

Ускорению отторжения некротических тканей способствуют повязки с гипертоническими растворами. Гранулирующие раны лечат мазевыми повязками. Важное значение имеют физиотера­пия, лечебная физкультура и общеукрепляющее лечение.

При отморожениях конечностей IV степени обычно произ­водят ампутации.

Ознобление — особая разновидность отморожения, разви­вающаяся на почве перенесенного в прошлом отморожения или в результате длительного пребывания в условиях небольшого холода при неблагоприятных обстоятельствах (работа, связан­ная с погружением рук в холодную воду, работа на ветру без перчаток и т. п.). При этом в холодное время года кожа кисти и пальцев имеет мраморно-синюшную окраску, подвержена тро­фическим нарушениям (сухая истонченная или отечная), ощу­щается зуд, а при похолодании возникают побледнение кожи, покалывание, переходящие в онемение. Иногда озноблению под­вержены лицо, уши, но чаще всего кисти рук.

Лечение: физиотерапевтические процедуры, компрессы с

мазью Вишневского. Следует оберегать руки от охлаждения.

Общее охлаждение (замерзание) развивается при длитель­ном воздействии холода; возникает тяжелейший синдром, при­водящий нередко к смерти. Сначала он проявляется ознобом,вя­лостью, сонливостью (признаки поражения центральной нерв­ной системы), а затем такими грозными явлениями, как сниже­ние температуры тела и фибрилляция желудшков. Только реа­нимационные меры, включающие интенсивное согревание (обя­зательно надо внести пострадавшего в помещение, раздеть, теп­ло укутать, но ни в коем случае не растирать его снегом на улице), длительную искусственную вентиляцию легких, восста­новление и поддержание кровообращения, могут дать шанс на спасение жизни.

«Траншейная стопа» — разновидность холодового поражения — возникает под влиянием непрерывного длительно­го воздействия не очень низких температур (даже выше 0) на ноги, обутые в мокрую обувь. Пострадавшего беспокоят боли, парестезии, невозможность наступать на всю стопу (из-за пре­имущественного поражения пальцев приходится ступать на пят­ки). Расстройства кровообращения могут привести к некрозу. Лечение — по общим правилам. Профилактика — своевремен­ная смена влажной обуви, туалет ног.

ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ Переломом называется полное или частичное нарушение целостности кости, чаще всего воз­никающее вследствие травмы. Переломы бывают закрытые и открытые. При нарушении целостности кожи (открытый перелом) образуется раневая поверхность и возможно инфици­рование. Различают поперечные, косые, спиральные, продольные, Оскольчатые (при раздроблении кости на несколько частей), вко­лоченные и компрессионные переломы. В зависимости от меха­низма травмы и сокращения мышц может произойти смещение костных отломков, а также ущемление между ними мышц, сухо­жилий, сосудов, нервов.

У детей нередко наблюдается эпифизеолиз — отрыв эпифиза от метафиза кости по линии росткового эпифизарного хряща. При наличии старческих изменений в костях, а также при поражении костей саркомой, метастазами рака, остеомие­литом или туберкулезом даже при минимальном боковом или продольном давлении может произойти так называемый пато­логический перелом.

Переломы всегда характеризуются болью в месте перелома, припухлостью, болезненностью, ненормальной подвижностью, на­рушением функции данного органа; иногда появляются крепи­тация (хруст) отломков и деформация (смещение концов кости).

Первая помощь направлена на уменьшение боли, пре­дупреждение дальнейшего смещения отломков кости и прида­ние им правильного положения. Если отломок кости выходит на­ружу, вправлять его не следует из-за опасности занесения ин­фекции в глубину тканей.

Для транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение производят временную иммобилизацию поврежденной части по­вязкой с транспортной шиной или каким-либо другим подруч­ным средством (доска, фанера, палки). Под шину необходимо подложить достаточное количество ваты, марли или просто бе­лья. При открытом переломе окружность раны смазывают йо­дом и накладывают асептическую повязку. Если при открытом переломе имеется сильное артериальное кровотечение, то снача­ла производят временную остановку кровотечения, накладывают асептическую повязку на рану, а потом уже проводят транс­портную иммобилизацию. Шины должны быть плотно прибинто­ваны. Костные выступы (например, лодыжки) защищают ват­но-марлевыми подушечками. Основное правило: шины должны быть такой длины, чтобы могли захватить минимум два суста­ва — один выше и другой ниже места перелома, что обеспечи­вает неподвижность данной части тела. Например, при перело­ме предплечья шины должны захватывать локтевой и лучеза­пястный суставы, а при переломе костей голени — фиксировать коленный и голеностопный суставы. В локтевом суставе шины сгибают под прямым углом. Если невозможно наложить какую- либо шину, поврежденную верхнюю конечность прибинтовывают к туловищу, а нижнюю — к здоровой конечности.

Транспортировка пострадавшего должна быть быстрой и максимально бережной, так как любое нарушение положения костей в месте перелома может вызвать болевой шок и смеще­ние отломков. При неправильном обращении с поврежденной конечностью отломки кости могут изнутри повредить кожу и превратить закрытый перелом в открытый, что резко отягоща­ет состояние больного и может вызвать инфицирование раны.

Чаще всего для иммобилизации конечностей используют про­волочную шину Крамера, так как ее легко согнуть и сделать любой длины, скрепив несколько шин между собой. Шину моде­лируют по здоровой конечности пострадавшего и после наложе­ния бинтов и ваты прибинтовывают. Шина Крамера может быть использована почти при всех видах переломов конечностей.

При фиксировании конечности необходимо придать ей пра­вильное среднефизнологическое положение, обеспечив легкое на­тяжение. Так, при иммобилизации верхней конечности необхо­димо создать небольшое отведение в плечевом суставе, подло­жив валик в подмышечную область, согнув в локтевом суставе под углом 90°, придать небольшое разгибание в лучезапястном суставе и сгибание пальцев (в состоянии захвата). Физиологи­ческое положение нижней конечности характеризуется отведе­нием в тазобедренном суставе, разгибанием коленного сустава и созданием прямого угла между стопой и голенью.

При переломах бедра для иммобилизации поврежденной ко­нечности наиболее целесообразно использовать шину Днтерих- са, которая состоит из двух планок. Одну из них (длинную) фиксируют на наружной поверхности тела от подмышечной впа­дины до стопы и вторую — по внутренней поверхности от па­ха. Обе планки на одном конце имеют упоры для предохране­ния от повреждения подмышечной и паховой области при транс­портировке. Планки состоят из двух соединяющихся частей, что позволяет сделать шнну необходимой длины. Нижние концы пла­нок устанавливают дистальнее подошвенной поверхности стопы на 10—15 см и соединяют поперечной дощечкой с отверстием, через которое проходит шнур от другой- дощечки, прибинтован­ной к стопе. Натяжение шнура с помощью закрутки позволяет обеспечить вытяжение конечности. Слабое вытяжение без упо­ра концов шины в подмышечную область и пах приводит к не­достаточному растяжению мощных мышц бедра, сохранению смещения и некоторой подвижности отломков. Слишком силь­ное вытяжение может вызвать боль и пролежни от давления. Для предупреждения провисания задней поверхности голени ре­комендуется дополнительно использовать шину Крамера, укре­пив ее спиральной повязкой. Циркулярным бинтованием шину закрепляют на голени, бедре, животе и грудной клетке.

При наложении шины в места упора и под костные высту­пы необходимо подложить прокладки из ваты для предупрежде­ния сдавления и некроза. При оказании первой помощи допу­скается наложение шины поверх одежды.

При переломах бедренной кости наряду с шиной Дитерихса используют транспортную шину Сиваша — Казьмина, разработан­ную в Центральном научно-исследовательском институте травма­тологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. В этом же институте созданы новые транспортные средства для оказания первой по­мощи и транспортировки пострадавших.

Представляет интерес полимерная транспортная шина, из­готовленная из полиэтилена и армированная алюминиевой про­волокой, предназначенная для фиксации отломков верхней ко­нечности, голени и стопы. Шина легко моделируется, обладает необходимой прочностью для фиксации поврежденной конечно­сти. Эта пластмассовая транспортная шина выпускается 3 раз­меров. Перед наложением шины на поврежденную конечность ее необходимо изогнуть для придания требуемой конфигурации, способствующей иммобилизации перелома. Моделировать шину лучше на здоровой конечности.

Разработана также шина медицинская пневматическая (ШМП) трех видов: для кисти и предплечья, для стопы и голе­ни и для коленного сустава и бедра. Шина состоит из двухслой­ной герметичной пленочной оболочки с застежкой-молнией, кла­панного устройства с трубкой для нагнетания воздуха в ка­меру.

Кроме широкораспространенных типовых шин, существуют также специальные шины, как, например, пластмассовая праще­видная шина для транспортной иммобилизации при переломах нижней челюсти и др.

При переломах ребер применяют тугую бинтовую повязку на грудь. Если претстоит длительная транспортировка постра­давшего, то для укрепления повязки по ходу наложения туров бинтов желательно их периодически смачивать клеолом.

Основные медико-технические требования, предъявляемые к различным шинам, — это возможность обеспечить быструю и надежную иммобилизацию, легкость шины, ее прочность, пригод­ность для любого по длине и объему сегмента конечности.

Важным этапом в лечении больных с повреждениями опор­но-двигателыюго аппарата является быстрое и полноценное ока­зание первой медицинской помощи и транспортировка пациен­та в стационар. Особое значение при транспортировке имеет тщательная иммобилизация, так как даже перевозка на корот­кое расстояние до больницы без достаточной фиксации может осложнить перелом.

Каждый медицинский работник должен хорошо знать сред­ства транспортной иммобилизации, показания к их применению, хорошо владеть техникой наложения стандартных шин, уметь накладывать иммобилизационные повязки с помощью подруч­ных средств.

При сильных болях, если исключено повреждение головы и живота, можно ввести болеутоляющие средства. При малейших повреждениях кожи вводят противостолбнячную сыворотку.

Для транспортировки необходимо уложить пострадавшего на носилки в максимально удобном для него положении, исклю­чив возможность дополнительной травмы. Конечность с нало­женной шиной в холодное время должна быть утеплена для профилактики отморожений во время транспортировки. При пе­реломах позвоночника, таза и нижних конечное гей транспортиро­вать больного следует лежа на жестких носилках. Если нет про­тивопоказаний к самостоятельному передвижению, например при переломе предплечья, то пострадавший передвигается сам с по­мощью персонала.

Рентгенологическое исследование при травматических по­вреждениях костей и суставов является неотъемлемой частью об­щего клинического обследования. Оно позволяет подтвердить клинический диагноз, уточнить разновидность перелома, коли­чество отломков и характер их смещения, контролировать поло­жение отломков после репозиции (сопоставления), развитие ко­стной мозоли и заживление перелома. Снимки всегда произво­дят в двух взаимно перпендикулярных проекциях, так как одна проекция дает неполное, а иногда и неправильное представле­ние о положении отломков.

При лечении переломов костей важнейшее значение имеют борьба с травматическим шоком, кровопотерей, инфекцией, вос­становление целости сломанной кости (правильное положение, форма н длина), полноценной функции поврежденного органа и трудоспособности больного. Успешная репозиция возможна толь­ко при хорошей анестезии (наркоз или местное обезболивание).

Лечение в зависимости от локализации перелома про­изводят либо консервативным способом (гипсовые повязки или вытяжение), либо оперативным (остеосинтез). Репозицию осу­ществляет врач. В задачу среднего медицинского персонала вхо­дит подготовка всего необходимого для обезболивания при вправлении перелома (шприцы, иглы, раствор новокаина) или скелетного вытяжения (спицы, дрель, скобы), а также актив­ная помощь врачу во время репозиции и при последующих ма­нипуляциях. При сопоставлении отломков костей часто применя­ют специальную аппаратуру, позволяющую фиксировать конеч­ность в определенном положении на период наложения гипсо­вой повязки, или это осуществляется сестрой, которой поруче­но удерживать конечность. При изменении приданной позиции можно, сместить отломки или нарушить правильное положение сустава. Конечность необходимо держать всей ладонью, чтобы нё было вмятин от пальцев, до полного отгердения гипсовой повязки. Репозицию производят под местной анестезией или под общим наркозом. Предварительно больному пводят морфин.

При несложных переломах (перелом лучевой кости и лоды­жек без смещения, костей кисти и стопы) лечение проводится амбулаторно. Наложив гипсовую повязку и проверив правнль ность ее положения после высыхания, больного через 2—3 ч (когда закончится действие морфина) можно отпустить домой в сопровождении медицинского персонала, предварительно тща тельно проинструктировав относительно режима и наблюдения за повязкой.

Наиболее часто для иммобилизации переломов применяется гипсовая повязка. Средний медицинский персонал дол­жен хорошо владеть техникой приготовления и наложения гип­совых повязок. Гипсовый порошок должен быть сухим, хорошо просеянным и мягким на ощупь, при нагревании не должен вы­делять паров воды (стекло над нагретым гипсом не должно за­потевать). При смешении гипса с водой не должно ощущаться запаха сероводорода. Хранить гипс надо в плотно закрываемых ящиках или коробках в сухом месте.

Качество гипса проверяют различными способами. При сме­шивании равных порций гипса и воды гипсовая кашица хоро­шего качества, размазанная тонким слоем, затвердевает через

5— 7 мин. При надавливании пальцем на затвердевшую массу не остается вдавления и не выступает влага. Кусочек затвердевше­го качественного гипса ломается, но не крошится. Большое рас­пространение получила следующая проба: скатанный из гипса шарик после полного высыхания бросают на пол. При хорошем качестве шарик не разбивается и при ударе издает металличе­ский звук. При плохом застывании гипса, если он отсырел, на­до прокалить его при температуре 120° С, а затем провести про­бу на его пригодность. Для ускорения застывания гипсовой повязки берут не холодную, а теплую воду. При наложении гипсовых повязок пользуются бинтами и лонгетами. Гипсовые бинты обычно готовят длиной 2,5—3 м, так как чрезмерно длин­ный бинт плохо промокает в воде и неудобен при наложении повязки. Лонгеты изготовляют различной длины из широких полос марли или широких нагипсованных бинтов, укладываемых в 6—8 слоев (толстая лонгета) или 3—4 слоя (тонкая). Скла­дывается лонгета рыхло с концов к середине. Гипсование про­изводится в специальном помещении. Гипсовые бинты и лонге­ты хранят в отдельном шкафу. В гипсовальной должны нахо­диться: ортопедический стол, аппараты для репозиции, подстав­ки и ящики, скамейки, эмалированные тазы, стол для врача и набор инструментов для надрезания и снятия гипсовой повязки.

При работе с гипсом медицинский персонал должен быть в шапочках или косынках, плотно завязанном на спине халате со спущенными рукавами, в тонких резиновых перчатках, бахилах. Халат и ноги защищают длинным клеенчатым фартуком, нос и рот закрывают маской.

Непосредственно перед наложением повязки гипсовый бинт или лонгету кладут в таз с водой. После прекращения выделе­ния из воды пузырьков воздуха бинт вынимают и осторожно слегка отжимают с обеих сторон, не выкручивая, плотно взяв его за концы. Гипсовые повязки обычно накладывают непосред­ственно на хорошо очищенную (а при наличии волос побритую) кожу, защищая ватно-марлевыми подушками костные выступы, на которых от давления могут образоваться пролежни. Лонге­ты надо хорошо моделировать, а укрепляющие их бинты укла­

дывать плотно, но без натяжения, хорошо разглаживая при этом ладонью.

В настоящее время применяют следующие основные виды гипсовых повязок: глухую, окончатую, лонгетную, мостовидную, а также гипсовые корсеты и кроватки.

Закончив наложение повязки, тщательно отмывают теплой водой кожу больного, замазанную гипсом, и протирают насухо.

После сопоставления костных отломков и наложения гипсо­вой повязки делают повторные рентгенограммы для проверки правильности произведенной репозиции.

При наложении гипсовой повязки всегда следует оставлять свободными пальцы, чтобы по ним можно было судить о состоя­нии кровообращения конечности. Если спустя сутки отмечается бледность или синюшность пальцев и они утрачивают подвиж­ность, то это указывает на слишком тугое наложение гипсовой повязки. В этих случаях необходимо снять повязку и наложить другую. При гладком течении и правильно наложенной повязке последняя постепенно становится свободной ввиду уменьшения отека конечности. Если появляется подвижность в иммобилизо­ванных суставах, то из-за опасности вторичного смещения от.юм- ков повязка также подлежит замене. Для этого медицинская сестра вместе с врачом н.ш сама по его указанию разрезает продолоНо гипсовую новику специальными ножницами, ножом или пилон, отгибает отрезанные края в разные стороны, осво­бождая конечность, но не вынимает ее из гипса без врача, а только придает ей возвышенное положение. При разрезании по­вязки необходимо соблюдать осторожность, чтобы не поранить ножницами кожные покровы, особенно при значительном отеке конечности.

После наложения гипсовой повязки больного перевозят в палату на жесткой каталке и укладывают на кровать со щитом, поверх которого положены два матраца. Во время переклады­вания больного па каталку и на кровать необходимо внима­тельно следить за гипсовой повязкой, чтобы не сломать ес. Впо­следствии необходимо обеспечить тщательный уход за больным, помогать ему поворачиваться, подкладывать жесткие валики и мешочки с песком под прогибающиеся места гипсовой повязки. Тонкие участки повязки надо своевременно укрепить дополни­тельными гипсовыми бинтами.

При переломах со значительным смещением отломков, когда не удается одномоментная репозиция, применяют вытяже­ние — метод устранения деформаций посредством тяги.

Наибольшее распространение получил метод скелетного вы­тяжения, которое осуществляется введением специальной метал­лической спицы через надмыщелки бедра, бугристость больше­берцовой кости, а при переломах голени через пяточную кость с последующим закреплением спицы в металлической дуге, за ко­торую осуществляется тяга. При переломе диафиза плечевой ко­сти спицу проводят через локтевой отросток. Иногда применяют метод кожного вытяжения, используя для этого лейкопластырь.

При лечении переломов вытяжением удается постепенно со­поставить отломки и постоянно удерживать их в заданном по­ложении. Скелетное вытяжение накладывает врач в операцион­ной. Введение спицы в кость осуществляется под местной ане­стезией с тщательным соблюдением всех правил асептики.

Для проведения скелетного вытяжения сестра должна при­готовить дрель, спицы из нержавеющей стали, дугу с набором специальных ключей для натяжения и закрепления спицы, гру­зы разной величины (2 и 5 кг), шины Белера или Брауна, фик­саторы для предохранения спицы от соскальзывания, кусачки, блокодержатели, подставку для ножного конца кровати.

После проведения дрелью спицы через кость и закрепления на ней дуги скусывают свободные концы спицы, прикрепляют к дуге шнур, проводят его через блок и подвешивают груз. В каж­дом конкретном случае величину груза подбирают индивиду­ально.

Необходимо обращать внимание на асептику как при нало­жении скелетного вытяжения, так и в дальнейшем, потому что инфицирование ранки в месте прохождения спицы может приве­сти к тяжелым осложнениям, таким, например, как остеомиелит. Поэтому область введения спицы закрывают стерильной наклей­кой, периодически сменяемой по указанию врача.

Скелетное вытяжение обычно применяют при переломах бедра и голени. При вытяжении нижней конечности поднимают ножной конец кровати на 15—20 см и ставят ящик для упора здоровой ноги, чтобы больной не сдвигался под действием гру­за. Больную конечность укладывают на шину Белера или Брау- на. Для предупреждения отвисания стопы на нее надевают спе­циальную петлю с небольшой тягой, Для верхней конечности применяют отводящую шину ЦИТО.

В ряде случаев функционально выгодное положение конеч­ности. создается с помощью дополнительных тяг через различ­ные системы блоков и укладкой больного в индивидуальное по­ложение.

Скелетное вытяжение проводится до образования первичной костной мозоли, после чего вытяжение заменяют гипсовой по­вязкой.

В течение всего времени нахождения больного в постели под постоянным вытяжением необходимо тщательное наблюдение и уход за ним. Ввиду того что больные лежат неподвижно на спине на жесткой кровати, требуется соответствующий уход за кожей для предупреждения образования пролежней. Особое вни­мание необходимо уделять ослабленным и пожилым больным с длительным постельным режимом.

При переломах со значительным расхождением отломков ко­сти, когда трудно удержать их в необходимом положении, не­возможно устранить смещение консервативным путем, а также при открытых переломах производится остеосинтез — опе­ративное соединение костных фрагментов различными спосо­бами.

Оперативный метод состоит из открытого, через операцион­ную рану, под контролем зрения, сопоставления отломков и скрепления их тем или иным способом. Для остеосинтеза при­меняют различные металлические конструкции из нержавеющей стали, сплавов титана и др. в виде стержней, гвоздей, пластин, спиц, винтов, шурупов, проволочных швов.

Остеосинтез при переломах длинных трубчатых костей осу­ществляют обычно внутрикостнон фиксацией металлическим стержнем. При переломах шейки бедра чаще применяют специ­альный трехлопастный гвоздь. При отрыве большого бугра или мыщелков плечевой кости со смещением производят фиксацию шурупом или спицами.

Для фиксации применяют также костные трансплантаты, которые одновременно стимулируют процессы костеобразования.

что имеет большое значение при множественных оскольчатык переломах. Чаще всего используется костная ткань, взятая от трупа человека (гомопластическая трансплантация кости), реже от животного (гетеропластическая пересадка кости). Аутопла­стика кости, т. е. взятие кости от самого больного, в последнее время ввиду усовершенствования методов консервации трупной кости стала применяться редко, так как является дополнитель­ной травмой для больного.

В послеоперационном периоде большое значение придается асептике и антисептике, так как инфицирование рапы може1 привести к нагноению, развитию остеомиелита и вторичному смещению отломков. С лечебно-профилактическими целями про­водят антибактериальную терапию. При открытых переломах проводят комплекс мероприятии против таких грозных ослож­нении, как столбняк и анаэробная инфекция; важное место за­нимают противостолбнячная и противогаигренозная сыворотки.

После операции остеосинтеза на несколько дней накладыва­ют легкую гипсовую повязку, лонгету или шину.

За последние годы все. большее распространение получает метод стабильного остеосинтеза с применением компрессионных аппаратов, которые позволяют производить закрытую репози­цию отломков и прочную их фиксацию на весь период лечения. Эти аппараты эффективны при лечении разнообразных откры­тых, закрытых и осложненных переломов, а также при ложных суставах.

Для внеочагового компрессионно-дистракционного остеосин­теза применяют аппараты различных конструкций: Гудушаури, Илизарова, Сиваша, Калнберза, Волкова—Оганесяна и др. При наложении аппарата соблюдаются общие принципы восстанов-1 ления оси кости и полное обездвиживание отломков аппаратом.

Аппараты состоят из колец, полуколец или рам разнооб­разной формы, на которых специальными зажимами произво­дится фиксация спиц. Спицы вводят так же, как и при скелет­ном вытяжении, перпендикулярно длинной оси отломка кости, но вводят по паре спиц выше и ниже перелома взаимно перпен­дикулярно и закрепляют в аппарате зажимами в натянутом со­стоянии. Репозицию отломков часто производят без вмешатель­ства на месте перелома, манипулируя направлением спиц рас­тяжных колец.

Кожу в местах выхода спиц прикрывают марлевыми шари­ками, смоченными спиртом. На второй день меняют марлевые салфетки около спиц, в последующем это делают каждые 5—

7 дней. При гигиенической обработке больного для предупреж­дения попадания инфекции с влагой аппарат обертывают поли­этиленовой пленкой. Кожу внутри конструкции обрабатывают тампоном с дезинфицирующими средствами.

Необходимо следить за степенью натяжения спиц в аппара­те и постоянно поддерживать необходимое натяжение до консо­лидации кости. Срокн фиксации зависят от перелома.

Преимущество оперативных методов лечения заключается в более надежной фиксации отломков и в том, что уже в самые ранние сроки можно проводить интенсивную лечебную физкуль­туру. Правильный выбор метода лечения во многом определяет дальнейшее течение и окончательный результат.

Перелом нижней челюсти встречается чаще, чем перелом остальных костей лицевого скелета. Его устанавливают по изме­нению формы челюсти и крепитации отломков. Наружное ощу­пывание позволяет определить линию перелома. При переломе отмечаются нарушение жевания, нормального оплевывания слю­ны, невнятность речи. Смещение отломков происходит под вли­янием собственной тяжести и тяги мышц. Первая помощь заключается в наложении на рану (после обработки йодом) сте­рильного материала и поверх его пращевидной повязки и на­правлении пострадавшего в хирургическое отделение. Л е ч с - н и е осуществляется наложением специальных зубоврачебных шин, укрепляемых на зубах, и аппаратов для вытяжения. Осо­бое внимание среднего медицинского персонала должно быть направлено на питание этих больных.

Перелом ключицы чаще всего встречается посередине или чуть ближе к наружному концу в результате прямого удара, при падении на плечо или вытянутую руку. Вследствие довольно сильной боли движения плеча ограничены, отмечается припух­лость в области ключицы. У детей переломы ключицы часто проходят незаметно, и о них узнают лишь тогда, когда обнару­жат костную мозоль в виде значительного утолщения на ключи­це. Ввиду поверхностного положения ключицы распознавание перелома не представляет затруднений. Обычно удается ясно прощупать оба ее отломка. При оказаниий первой помо­щи в подмышечную область помещают плотный валик, чтобы поднять вверх плечевой сустав и отодвинуть его от грудной клетки, затем, прижав плечо к туловищу, накладывают повяз­ку. Репозицию отломков производят под местной анестезией но­вокаином, после чего фиксируют их специальной повязкой. Из­готовляют два кольца из плотной ткани, обернутых слоем ва­ты и обшитых марлей или тканью. Кольца надевают на обе ру­ки так, чтобы они обхватывали надплечья, и в положении мак­симального сведения лопаток связывают их сзади упругой рези­новой лентой или трубкой, благодаря чему они оттягивают над­плечья кзади, осуществляя постоянное вытяжение. Больных ле­чат амбулаторно. При неосложненном переломе сращение на­ступает через 3—4 нед. (у детей 2—3 нед.). При осложненных переломах применяют остеосинтез спицей.

Переломы верхних конечностей. Типичные переломы плече­вой кости происходят в области анатомической и хирургической шейки и в диафизе. Они могут возникнуть как при травме, так и при чрезмерном мышечном напряжении (бросание камней, гра­нат и пр.). Переломы дистального конца плечевой кости чаще наблюдаются в детском возрасте, большинство из них являют­ся внутрисуставными. При переломах нижней трети плеча воз­можно повреждение лучевого нерва в том месте, где он непо­средственно лежит на кости. При этом кисть согнута в лучеза­пястном суставе почти под прямым углом и не разгибается да­же активно. Диагностика перелома плечевой кости обычно не вызывает затруднений, так как имеется деформация, припух­лость, болезненность, ненормальная подвижность, крепитация, отсутствие активных движений. При вколоченных переломах, а так же при переломах головки плеча диагностика часто затруд­нительна без рентгеновского исследования.

Первая помощь заключается в наложении транспорт­ной шины Крамера или фиксировании бинтом поврежденной ко­нечности к туловищу. Лечение состоит прежде всего в правиль­ной репозиции отломков с последующей фиксацией конечности либо гипсовой повязкой, либо на специальной шине, позволяю­щей проводить посюянное вытяжение. Сращение перелома пле-

чевон кости наступает обычно за 4—6 нед., после чего таким больным необходимо проводить физиотерапевтическое лечение н лечебную физкультуру для полного восстановления движении в суставах.

Переломы в области локтевого сустава обычно бывают при падении на локоть. Это могут быть переломы плечевой, локте­вой или лучевой кости. Обычно такие переломы сопровождают­ся кровоизлиянием в полость локтевого сустава, что проявляет­ся его припухлостью. Нередко также происходит разрыв связоч­ного аппарата. В зависимости от вида перелома и повреждения связок лечение консервативное или оперативное. При консерва­тивном методе лечения производят пункции локтевого сустава для удаления гематомы и после репозиции накладывают гипсо­вую повязку от подмышечной впадины до пальцев. Ввиду воз­можности развития отека со сдавлением сосудисто-нервного пуч­ка, особенно в первые сутки после травмы, необходимо внима­тельно следить за состоянием и функцией пальцев загипсован­ной руки; при наложении гипсовой повязки они должны всегта оставаться свободными. После сращения перелома необходимо проводить энергичные мероприятия по борьбе с тугоподвижно- стью локтевого сустава.

Переломы костей предплечья бывают наиболее часто. В верх­ней трети предплечья чаще встречается перелом локтевого от­ростка, характеризующийся значительной припухлостью локте­вого сустава, возникающей в результате кровоизлияния в су­став и окружающие ткани. В ряде случаев сохраняется пассив­ная подвижность.

Перелом венечного отростка локтевой кости, а также голов­ки или шейка лучевой кости встречается редко.

При переломах диафиза костей предплечья могут быть изо­лированные переломы одной лучевой или локтевой кости, но ча­ще наблюдаются переломы обеих костей предплечья, особенно в детском возрасте. У маленьких детей обычно бывают непол­ные переломы, надломы по типу «зеленой ветки», трудно диаг­ностируемые, так как клиническая картина выражена плохо. В диагностике таких переломов решающее значение имеет рент­генологическое исследование.

В зависимости от уровня перелома отмечается деформация предплечья, которая особенно выражена при переломе в сред­ней трети.

Среди переломов нижней трети костей предплечья особое место занимает перелом лучевой кости в типичном месте, встре­чающийся наиболее часто. Нередко при этом также ломается шиловидный отросток локтевой кости.

Первая помощь при переломах костей предплечья за­ключается в наложении транспортной шины Крамера от середи­ны плеча до пальцев с фиксацией локтевого и лучезапястного сустава при согнутой в локтевом суставе руке. При переломах костей предплечья применяются как консервативное, так и опе­ративное лечение. При консервативном лечении после репози­ции накладывают круговую гипсовую повязку или заднюю лон­гету. При переломах обеих костей предплечья репозиция нередко удается легко, однако сохранение этого положения представля­ет значительные трудности, поэтому после фиксации необходим рентгенологический контроль. Лечение переломов костей предплечья обычно проводят амбулаторно.

Переломы костей кисти и пальцев обычно возникают в ре­зультате непосредственной травмы кисти при ушибах или паде­нии. Среди костей запястья чаще наблюдается перелом ладье­видной кости. При осмотре и пальпации определяется болезнен­ная припухлость, максимально выраженная по тыльной поверх­ности кисти, ограничение и болезненность движений. Оконча­тельный диагноз можно поставить только на основании рентге­нологического исследования. Среди переломов пястных костей наиболее часто встречается перелом основания I пястной кости, который по внешнему виду напоминает вывих основания. Кли­нически определяется припухлость на тыле кисти, кровоподтек, боль при давлении на место перелома и при нагрузке по оси одноименного пальца. Перелом костей пальцев, особенно основ­ных фаланг, встречается довольно часто. Характерными явля­ются переломы позади головки, возникающие при падении на кисть при разогнутых пальцах. Переломы ногтевых фаланг воз­никают обычно в результате непосредственной травмы при уда­ре молотком, ущемлении и т. п. и часто сопровождаются ране­нием мягких тканей.

В порядке помощи необходимо наложить шину (фанера, картон, дощечки), фиксирующую кисть и лучезапястный сустав, и подвесить руку на косынку. В большинстве случаев проводят консервативную терапию. После репозиции при переломах пя­стных костей накладывают глубокую гипсовую лонгету от сере­дины предплечья до основания пальцев. Кисти придают сред­нефизиологическое положение, подложив под ладонь плотный комок ваты или бинт, чтобы пальцы были в согнутом положе­нии. При переломах фаланг после репозиции пальцы фиксиру­ют на специальной изогнутой проволочной шине, укрепленной гипсовой лонгетой, или, особенно при открытых переломах, при­меняют постоянное вытяжение эластическими тягами за конце­вые фаланги. В редких случаях (при повторных смещениях) производят внутрикостную фиксацию спицей. Обычно сращение происходит за 4—5 нед. Очень важно провести последующее энергичное лечение до полного восстановления функции повреж­денных пальцев. Наряду с физиотерапевтическими процедурами необходима интенсивная лечебная гимнастика.

Перелом лопатки наблюдается редко. Наиболее ясную кли­ническую картину дают переломы тела лопатки и акромиально­го отростка. В других случаях для точной диагностики необхо­димо рентгенологическое исследование. Для лечения в большин­стве случаев достаточно ношение косынкн или повязки с после­дующей физиотерапией, массажем и лечебной гимнастикой.

Перелом ребер и повреждение грудной клетки. При сильном ударе или сдавлении может возникнуть перелом ребер, сопро­вождающийся острой болью, усиливающейся при вдохе и каш­ле. Первая помощь заключается в наложении тугой повязки широким бинтом. Бинтование производят на глубоком выдохе. При ранении острыми отломками ребра плевры и легкого воздух может проникнуть в подкожную клетчатку, что ведет к разви­тию подкожной эмфиземы. Одним из тяжелых осложнений при травме грудной полости является пневмоторакс, т. е. скопление воздуха в плевральной полости. При значительном ранении лег­кого воздух, поступая в плевральную полость при каждом вдо­хе, постепенно сдавливает легкое, выключает его из акта дыха­ния (ателектаз) и смещает средостение. Все это ведет к нару­шению гемодинамики. При ранении сосудов легкого или межре- берных артерий в плевральной полости скапливается излившая­ся кровь (гемоторакс). При нарастании гемоторакса наблюдает­ся картина острой кровопотери, расстройства дыхания и крово­обращения, может наступить шок.

В результате ножевых или огнестрельных ранений грудной клетки в плевральную полость, давление в которой ниже атмо­сферного, начинает поступать наружный воздух и возникает от­крытый пневмоторакс или (при наличии крови) гемопневмото­ракс. Плевральная полость заполняется наружным воздухом до полного уравновешивания давления, средостение при вдохе от­тесняется к здоровой половине грудной клетки, а при выдохе — в обратную сторону. Колебания средостения и выключение из дыхания одного легкого затрудняют работу сердца и приводят к резкому ухудшению кровообращения.

Первая помощь заключается в наложении на рану плотной асептической повязки для прекращения поступлении воздуха в плевральную полость и срочной госпитализации и хирургическое отделение. Транспортировку пострадавшего произ­водят в положении сидя. При показаниях применяют противо­шоковую терапию.

При одиночных переломах ребер производят новокаиновую блокаду для снятия болевых ощущений. При наличии подкож­ной эмфиземы нельзя вводить новокаин в место перелома реб­ра, так как он может попасть в плевральную полость через по­врежденную плевру и вызвать шок. Наибольший обезболиваю­щий эффект дает блокада межреберных нервов, которую надо производить во всех случаях повреждения ребер. Для предуп­реждения пневмонии, нередко возникающей при травме грудной клетки, больной должен получать антибиотики, отхаркивающие и сердечные средства, кислород, заниматься лечебной гимна­стикой.

Переломы позвоночника относятся к наиболее тяжелой трав­ме и представляют большую опасность, так как в 2/з случаев происходит сдавление или повреждение спинного мозга.

Обычно наблюдается сильная боль, резкое ограничение под­вижности в позвоночнике. Пострадавший не может подняться, распрямить спину. Симптомы зависят от степени повреждения позвоночника и спинного мозга. Однако иногда даже значитель­ные переломы без смещения могут протекать с мало выражен­ной симптоматикой. Первую помощь при подозрении на перелом позвоночника надо оказывать так же, как при несо­мненном переломе. При обследовании нельзя сажать больного или поднимать ему ноги, переворачивать с боку на бок. Непра­вильное и неосторожное укладывание на носилки может приве­сти к смещению позвоночника в месте перелома и поврежде­нию спинного мозга. Поднимать и перекладывать больного сле­дует втроем очень осторожно, по команде, без всякого движения в месте перелома. Перевозят пострадавшего на специальных же­стких носилках или на обычных носилках со щитом в положе­нии на спине, подложив небольшой валик под место перелома для легкого разгибания позвоночника. При наличии только мяг­ких носилок больного укладывают в положении на животе. При повреждении шейных позвонков нужно наложить на шею тол­стый ватный воротник, фиксированный бинтом для ограничения движений, и слегка запрокинуть голову больного. При транс­портировке не рекомендуется перекладывать больного на другие носилки, так как это может вызвать дополнительную травму. Следует помнить, что значительная травма позвоночника часто сопровождается шоком, поэтому необходимо провести противо* шоковую терапию.

После установления точного диагноза в зависимости от по­ражения проводят одномоментную репозицию на операционном столе с последующей фиксацией гипсовым корсетом или уста­навливают постоянное вытяжение. Больного укладывают на спи­ну на специальную твердую кровать с плоской поверхностью или подкладывают щит под матрац обычной кровати, головной конец которой приподнимают на 20 см. При переломах в верх­нем отделе позвоночника вытяжение осуществляют за голову надеваемой на подбородок петлей Глиссона или применяют вы­тяжение клеммами за кости свода черепа. При переломах ниж­них грудных и поясничных позвонков фиксацию производят подмышечными лямками. Наклонное положение кровати обеспе­чивает вытяжение за счет тяжести больного. Под место перело­ма подкладывают плотный валик. При сдавлении спинного моз­га костными отломками показано срочное оперативное лечение.

На дальнейших этапах лечения большое значение имеет уход, так как больные находятся на строгом постельном режи­ме обычно 1,5—2 мес. В первые дни после травмы необходима профилактика застойной пневмонии, затем возникает опасность пролежней. К наиболее тяжелым осложнениям, возникающим при сдавлении или нарушении целости спинного мозга во время травмы, относятся параличи. При параличе мочевого пузыря появляется опасность гнойного цистита и восходящего пиелоне­фрита, паралич сфинктера прямой кишки ведет к недержанию кала, в связи с чем таким больным необходим особенно тща­тельный уход.

Переломы тазовых костей. Встречаются изолированные пе­реломы тазовых костей (лобковые, седалищные, подвздошные) и множественные переломы, которые нарушают целостность та­зового кольца и часто сопровождаются обширными кровоизлия­ниями и повреждениями внутренних органов (разрывы мочеис­пускательного канала, мочевого пузыря, прямой кишки). У де­тей в результате травмы чаше происходит разрыв и разъедине­ние подвздошно-крестцового сочленения. При переломах обеих лобковых и седалищных костей характерно «положение лягуш­ки» (ноги согнуты в коленях и разведены). При разрыве сим­физа обе ноги согнуты в коленях и приведены, причем больной не дает их разъединить, испытывая при этом сильнейшую боль. При переломе лобковой кости выражен симптом «прилипшей пятки», когда больной не может сам поднять вытянутую но­гу — «оторвать» пятку от постели. Если же ему приподнять но­гу, то выше он поднимает ее сам и удерживает без посторон­ней помощи. При нарушении тазового кольца сдавление в сагит­тальном или фронтальном направлении вызывает ненормальную подвижность и резкую болезненность. Иногда при пальпации удается обнаружить места переломов отдельных костей. При повреждении мочевыводящих путей могут появиться боли в животе, примесь крови в моче, позывы к мочеиспусканию при отсутствии мочи или задержка ее выделения.

Первая помощь заключается в немедленной и пра­вильной транспортировке пострадавшего в лечебное учреждение. Перевозку осуществляют в положении больного на спине луч­ше на твердых носилках; ноги должны быть согнуты в тазобед­ренных и коленных суставах. В подколенную область подкла- дывают плотный валик из одеяла или одежды. При шоке глав­ное внимание должно быть обращено на борьбу с ним.

В стационаре проводят клиническое обследование для уточ­нения диагноза. Ценные данные можно получить при сравни­тельных измерениях обеих ног и обеих половин тела, пальпации через прямую кишку (у женщин через влагалище) и обязатель­ном рентгенологическом исследовании. При неосложненных изо­лированных переломах после репозиции отломков применяют консервативное лечение: спокойное положение на спине в же­сткой кровати со слегка разведенными и полусогнутыми в тазо­бедренных и коленных суставах ногами, которые удерживаются валиком в подколенной области. При переломах со смещением используют вытяжение. При переломах со значительным смеще­нием производят фиксацию отломков проволокой или впитом.

При переломах тазовых костей, осложненных повреждением внутренних органов, по показаниям проводят оперативное ле­чение. Важное значение при уходе за пострадавшими имеет про­филактика застойной пневмонии и пролежней. Таким больным показана строго дозированная лечебная физкультура для подня­тия общего тонуса организма и укрепления мышц.

Перелом нижних конечностей. Переломы бедра относятся к тяжелым повреждениям. Наиболее часто наблюдается перелом шейки бедра, который у пожилых и престарелых людей (чаще у женщин) может произойти даже при минимальной травме. В детском возрасте травма обычно вызывает не перелом, а на­рушение в области эпифизарной линии (эпифизеолиз). В поста­новке диагноза важное значение имеют анамнестические данные: появление сильной боли в области большого вертела бедренной кости при падении и невозможность самостоятельно подняться. При осмотре лежащего на спине больного отмечаются поворот ноги кнаружи, небольшое укорочение конечности. Пострадавший не может активно поднять ногу. При вколоченных переломах иногда признаки выражены настолько слабо, что больной может самостоятельно передвигаться. При переломе диафиза бедра от­четливо видны деформация конечности, ротация голени и стопы кнаружи, припухлость в месте перелома, невозможность дви­жений.

Первая помощь заключается в наложении шины Ди- терихса или фиксации перелома двумя досками, одну из кото­рых прибинтовывают по внутренней поверхности от паха' до кон­ца стопы, а вторую по наружной поверхности от подмышечной области до стопы. При отсутствии шин пострадавшую ногу при­бинтовывают к здоровой. Больного доставляют в стационар на носилках.

Лечение переломов бедренной кости в зависимости от места поражения и общего состояния пострадавшего произво­дят постоянным вытяжением или оперативным остеосинтезом. Для скелетного вытяжения обычно на бедро подвешивают груз от 8 до 18 кг в зависимости от физического развития и комп­лекции больного, на голень — 3—5 кг. Для профилактики про­висания стопы и удержания ее под углом 90° по отношению к голени на стопу надевают специальную петлю с небольшим гру­зом (до 1 кг). Через 4—6 нед. скелетное вытяжение заменяют лейкопластырным почти на такой же срок. У детей до 3 лет переломы лечат леикопластырным вертикальным вытяжением, бвиду медленного срастания переломов шейки бедра, особенно в пожилом возрасте, в настоящее время при отсутствии проти­вопоказаний широко применяют операцию остеосинтеза. Фикси­рование костных отломков производится путем их сколачивания специальными металлическими гвоздями. После операции боль­ные находятся на постельном режиме обычно 3 нед. Ногу укла­дывают на шину Белера. После рентгенологического контроля больного поднимают с постели и разрешают хождение на косты­лях с постепенной нагрузкой на больную ногу. Оперативный метод лечения позволяет значительно сократить сроки нахож­дения больного на койке, уменьшить количество тяжелых легоч­ных осложнений и трофических нарушений.

За последние годы при переломах бедренной кости стали применять комирессионно-дистракционные аппараты, особенно при открытых переломах. Методы лечения переломов нельзя противопоставлять друг другу, так как каждый метод имеет свои достоинства и показания, а также и свои недостатки.

Повреждения коленного сустава возникают чаще при непо­средственном ударе, а также вследствие очень резкого поворота туловища и бедра при фиксированном нижнем отделе конечно­сти. Встречаются преимущественно у мужчин молодого возра­ста, чаше у спортсменов, особенно при игре в хоккей и футбол. Различают переломы надколенника, разрывы связок, поврежде­ния менисков. Часто эти повреждения возникают одновремен­но. Диагноз обычно не вызывает затруднений: сильная боль, значительная припухлость коленного сустава и сглаженность контуров вследствие кровоизлияния в его полость (гемартроз), ограничение подвижности в суставе. Вне зависимости от харак­тера повреждения первая помощь заключается в наложе­нии шины по задней или боковой поверхности от верхней трети бедра до стопы и направлении пострадавшего в лечебное уч­реждение.

Переломы надколенника почти всегда бывают проникающие в полость сустава. Обычно края отломков легко прощупывают­ся под кожей и можно определить степень их расхождения, на­ступающего при разрыве апоневроза. Если связки и апоневроз не разорваны, проводят консервативное лечение: пунктируют по­лость коленного сустава и удаляют кровь, отломки сближают лейкопластырем, накладывают давящую повязку и конечность укладывают в лонгету в положении разгибания. При значи­тельном расхождении отломков показано оперативное лечение.

Повреждения менисков. При острой травме лечение заклю­чается в создании покоя коленному суставу путем наложения на 2—3 нед. задней гипсовой лонгеты от ягодичной складки до кончиков пальцев в положении легкого сгибания в коленном су­ставе; в дальнейшем назначают лечебную гимнастику и физио­терапию. При повторных травмах заболевание вступает в хро­нический период. Нередко показано удаление мениска. При по­следующем лечении большое значение имеют интенсивная лечеб­ная гимнастика и физиотерапевтические процедуры, помогающие избежать тугопоявижностн коленного сустава.

Переломы костей голени встречаются довольно часто в основ­ном у мужчин молодого и среднего возраста. Первая по* мощь заключается в наложении шины от верхней трети бед­ра до стопы с фиксацией коленного и голеностопного суставов.

При переломах верхнего конца большеберцовой кости окон­чательный диагноз ставится только после рентгенографии. Луч­шим способом лечения является костное вытяжение при разо­гнутом колене с дополнительной боковой тягой для сближения разошедшихся отломков. При переломе мыщелка и значитель­ном смещении показано оперативное лечение.

Переломы диафиза костей голени занимают второе место по частоте среди всех переломов (первое место — переломы пред­плечья). Большеберцовая кость чаще ломается в наиболее сла­бом месте на границе средней и нижней трети. Малоберцовая кость ломается обычно выше большеберцовой. При переломах со смещением отчетливо видна деформация, что облегчает диагно­стику. Стопа обычно фиксирована в положении подошевенного сгибания. При переломах без смещения накладывают специаль­ную гипсовую шину или круговую гипсовую повязку. При сме­щении отломков производят репозицию под местным обезболи­ванием и при удачном сопоставлении костей — фиксацию гип­совой повязкой. Однако в связи с трудностью удержания от­ломков в правильном положении чаще применяют скелетное вы­тяжение за спицу, проведенную через пяточную кость. Голень укладывают на шину Брауна, а стопу подвешивают под слегка тупым углом к голени.

При косых переломах для вытяжения применяют значитель­ный груз (до 10 кг). Этот способ очень удобен при открытых переломах, так как рана доступна для перевязок и наблюдения. В дальнейшем (через 3—4 нед.) накладывают гипсовую повяз­ку до середины бедра при разогнутом колене. К этой повязке пригипсовывают железное стремя для ходьбы. После полного сращения гипс снимают. Ввиду недостаточной работы мышц го­лени замедляется венозное кровообращение и больные обычно отмечают отечность ноги, особенно к вечеру. Такие отеки труд­но поддаются лечению обычными способами (массаж, бинтова­ние и т. п.), поэтому целесообразно применять повязку с цинк- желатиновой пастой Унны. Перед употреблением берут кусок за­стывшей массы, расплавляют на водяной бане и при помощи ки­сти смазывают всю голень и стопу до пальцев, после чего ту­го и равномерно без складок и перегибов наматывают бннг. За­тем снова смазывают и накладывают еще слой бинта, после че­го смазывают еще раз и ладонями заглаживают повязку для равномерного пропитывания пастой. Повязку накладывают ут­ром до того, как больной встал с постели, пока нет отечности, и оставляют ее на ноге, не сменяя 4—6 нед.

При переломах нижнего конца голени отмечаются припух­лость, болезненность, ограничение движения в голеностопном суставе. Первая помощь заключается в наложении зад­ней шины от подколенной ямки до пальцев с постановкой сто­пы под прямым углом к голени. Переломы одной или обеих ло­дыжек встречаются часто и при разрыве связок могут сопро­вождаться вывихом стопы. Диагноз уточняют рентгенологиче­ским исследованием.

При переломах без смещения накладывают круговую гипсо­вую повязку («сапожок») или заднюю лонгету (при переломе одной лодыжки). При смещении отломков под местной анесте­зией производят тщательное сопоставление их. Если отломки установлены точно и благодаря сцеплению прочно держатся, то накладывают гипсовую шину и придают голени высокое поло­жение. При сомнительном сопоставлении отломков применяют скелетное вытяжение за пяточную кость.

При гладком течении неосложненных переломов больные лечатся амбулаторно, но с обязательным еженедельным контро­лем, особенно при гипсовой повязке, которую накладывают на

3 нед., а затем ее заменяют другой еще на 4—5 нед. После сня­тия гипса хорошие результаты дает повязка из пасты Унны, наложенная на 2—3 нед. Для профилактики подвывихов стопы в связи с нарушениями связочного аппарата в дальнейшем ре­комендуется ношение супинаторов или специальной ортопеди­ческой обуви, плотно фиксирующей голеностопный сустав.

Переломы костей стопы. Чаще всего встречаются переломы пяточной кости. При этом наряду с обычными симптомами пе­релома — отечностью, болью и затруднениями при ходьбе — на поврежденной ногое внутренняя лодыжка находится ниже, чем на здоровой. Первая помощь заключается в наложе­нии шины на стопу, согнутую под прямым углом к голени. Для лечения применяют гипсовый «сапожок» или заднюю гипсовую шину на разные сроки в зависимости от характера перелома с последующей повязкой из пасты Унны.

Необходимо помнить, что нередко встречаются сочетанные переломы, поэтому при оказании первой помощи необходимо внимательно осмотреть и расспросить пострадавшего, чтобы не пропустить какой-либо сопутствующей травмы, которая может вызвать тяжелые осложнения при транспортировке.

Иногда имеются так называемые переломовывихи, когда внутрисуставные или околосуставные переломы сочетаются с вывихом одного из суставных концов сочленения. Чаще встре­чаются переломовывихи предплечья, возникающие обычно при прямой травме, как, например, перелом локтевой кости и вывих головки лучевой кости, который относится к тяжелым повреж­дениям предплечья. При переломе верхнего или заднего края вертлужной впадины может быть вывих головки бедренной ко­сти. Встречаются также переломовывихи стопы, лечение которых представляет большие трудности в связи с повреждением свя­зочного аппарата.

Вывих [3] — это стойкое смещение суставных концов сочле­няющихся костей за пределы их физиологической подвижности, вызывающее нарушение функции сустава. Различают полные вывихи и неполные (подвывихи), при которых суставные поверх­ности сместившихся костей остаются в частичном соприкоснове­нии. Вывихнутой считают ту кость или сегмент, который лежит периферичнее, например, при вывихе в локтевом суставе — пред­плечье, при вывихе в плечевом суставе — плечо.

Различают врожденные, патологические и травматические вывихи. Врожденные вывихи бывают обусловлены неправильным внутриутробным развитием элементов сустава (чаще тазобедрен­ного). Врожденный вывих бедра относится к числу наиболее распространенных врожденных деформаций среди пороков раз­вития опорно-двигательного аппарата у детей. Патологические вывихи вызываются заболеванием сустава, приводящим к нару­шению суставных поверхностей костей, например туберкулезом или дистрофическим процессом. Разновидностью патологических вывихов является паралитический вывих вследстрие паралича одной группы мышц конечности, дающпй перевес группе мышц- антагонистов.

Наиболее частыми являются травматические вывихи, обус­ловленные внешним механическим воздействием. Систематически повторяющийся вывих в одном и том же суставе в результате ослабления связочного аппарата после первого травматического вывиха называется привычный вывих. Он может также зависеть от слабости окружающих мышц и анатомических изменении су­ставных концов костей. Застарелый вывих — это оставшийся невправлепным после травмы и не поддающийся закрытому вправлению в связи с изменениями, наступившими в тканях, окружающих сустав.

Нередко вывих сопровождается разрывом капсулы сустава, связочного аппарата, иногда повреждением сосудов и нервов. Травматическим вывихам иногда сопутствуют трещины и крае­вые надломы кости.

Наиболее типичными для вывихов являются следующие симптомы, резкая боль, деформация области сустава, при кото­рой вывихнутый суставный конец выпячивает мягкие ткани и прощупывается не на своем обычном месте, а в области самого сустава образуется западение; вынужденное положение конечно­сти, характерное для каждого вида вывиха; резкое ограничение движений в суставе, а при попытке произвести пассивные дви­жения в суставе почти всегда ощущается пружинистое против­ление; длина конечности может быть изменена, чаще укорочена, реже удлинена. При вывихах необходимо исследовать пульс на травмированной конечности и чувствительность в пальцах, так как при вывихах, осложненных переломами, возможно повреж­дение сосудисто-нервного комплекса.

Первая помощь заключается в иммобилизации шиной или повязкой поврежденной конечности, даче обезболивающих средств и срочной транспортировке в лечебное учреждение для оказания квалифицированной помощи. Вправление даже не­осложненных вывихов осуществляет только врач в "лечебном уч­реждении. Лечение вывихов условно делится на три этапа: устранение вывиха, т. е. восстановление нормальных анатомиче­ских соотношений в суставе, кратковременная фиксация конеч­ности, функциональная терапия.

Устранение травматического вывиха необходимо произво­дить в самое ближайшее время после травмы, так как чем бы­стрее производится впраоление, тем легче оно удается. Через несколько дней вывих становится трудно вправимым, а через

2— 3 нед. считается застарелым и подлежит оперативному ис­правлению.

Для обеспечения успешного вправления вывиха необходимо добиться хорошего обезболивания, что обеспечит мышечное рас­слабление и безболезненность проведения манипуляций. Вправ­ление вывиха производят под местной анестезией или применя­ют общее обезболивание.

После вправления вывиха на область сустава накладывают фиксирующую повязку, придав конечности средне-физиологиче­ское или функционально удобное положение, чем обеспечивает­ся равномерное напряжение мышц, капсулы, связок. Фиксацию осуществляют гипсовой или пластмассовой шиной, мягкой повяз­кой, клеевым постоянным вытяжением.

Для предотвращения развития тугоподвижности сустава следует проводить функциональную герапию: массаж, лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры.

ПОВЯЗКИ [4] служат для закрепления на ране перевязочного материала или иммобилизации части тела в необходимом поло­жении при травмах и заболеваниях. Повязки накладывают так­же для создания постоянного равномерного давления на опреде­ленную область — давящие повязки (обычно для остановки кровотечения), для исправления положения некоторых органов, например конечности или позвоночника (корригирующие повяз­ки) . Широкое распространение для оказания первой по­мощи получили перевязочные (индивидуальные) пакеты, со­стоящие из двух стерильных тампонов и бинта. Эти пакеты успешно применяют в настоящее время при промышленном и сельскохозяйственном травматизме.

В зависимости от используемого материала различают мяг­кие (клеевые, пластырные, косыночные, бинтовые) и жесткие (шинные, крахмальные, гипсовые) повязки.

Мягкие повязки. При небольших ранах для укрепления на коже перевязочного материала применяют клеевые повязки из клеола или коллодия, а также лсйкопластырные повязки. Для наложения клеоловой повязки на рану накладывают стерильную салфетку и кожу вокруг нее смазывают клеолом. Через I —

2 мин, когда клей немного подсохнет, накрывают повязку ку­ском марли или бинта и плотно прижимают к коже. Свободные концы отрезают ножницами. Недостатком клеоловой повязки являекя то, что при намокании она отклеивается. Кроме того, ее невозможно наложить на волосистые части тела.

При наложении коллодиевой повязки вначале перевязочный материал накрывают марлей так, чтобы ее края выступали со всех сторон на 2—3 см, а затем свободные края смазывают сверху коллодием. Коллодий быстро высыхает, хорошо держит повязку, однако стягивает и при неоднократном применении раздражает кожу. В клинической практике применяют специаль­ный бактерицидный клей для «открытого» ведения послеопера­ционной раны. Клей находится под давлением в специальных баллончиках и после наложения швов на рану наносится на нее распылителем. Эта разновидность клеевой повязки имеет боль­шое преимущество, так как рана закрыта пленкой, которая пре­дохраняет от попадания инфекции, и в то же время совершен­но прозрачная клеевая пленка позволяет следить за состоянием раны и швов.

При лейкопластырной повязке полоски лейкопластыря на­кладывают или параллельно друг другу, или крестообразно. В ряде случаев лейкопластырную повязку применяют для сбли­жения краев гранулирующей раны. Рану накрывают полоской стерильного перевязочного материала, а поверх нее параллельно друг другу с некоторым натяжением накладывают несколько полосок пластыря, которые сближают края раны. Такие повяз­ки применяют при ранах брюшной стенки, особенно при широ­ком расхождении краев, ранах культи и т. п. Стягивающую лей­копластырную повязку используют при переломах ребер. Длин­ные полоски широкого (5 см) пластыря накладывают с натя­жением на выходе по ходу ребра от позвоночника до средней линии спереди. Такая повязка фиксирует костные отломки и значительно уменьшает болевые ощущения при дыхании. При небольших ранках с успехом применяют бактерицидный пла­стырь, который выпускается в специальной упаковке. На лей­копластырной основе имеется стерильная салфетка, пропитанная бактерицидным составом, покрытая сверху пленкой. Непосред­ственно перед употреблением пленку осторожно снимают, не до­трагиваясь до салфетки, и накладывают повязку на рану. По­вязка хорошо держится на коже за счет прилипания пластыря, а бактерицидный состав способствует заживлению раны. Недо­статком лейкопластырной повязки является то, что пластырь раздражает кожу, особенно при частых сменах, а при гнойных ранах отмокает и отстает.

Косыночная повязка широко применяется при оказании пер­вой помощи, а также для создания покоя верхней конечности при заболеваниях плеча, предплечья и кисти. Косынка представ­ляет собой треугольный кусок какой-либо ткани. Длинная сто­рона называется основанием, лежащий против нее угол — вер­хушкой, а два других угла — концами. При наложении косы- ночной повязки на предплечье соблюдаются следующие правила.

Под согнутое под прямым углом предплечье кладут повяз­ку, причем основание располагают по средней линии тела, вер­хушку направляют к локтю между туловищем и рукой, концы затяшвают на шее. Конец, идущий между предплечьем и туло­вищем, как правило, идет через больное плечо, другой конец, расположенный впереди предплечья, — через здоровое. Верхуш­ка, обойдя локоть сзади наперед, должна быть обязательно рас­правлена и укреплена булавкой на передней части повязки. Та­кая повязка чаще всего применяется в больничных условиях и служит для подвешивания больной руки. Ее также называют пе­ревязью. Перевязь может быть наложена другими способами на различные части тела. При наложении косыночной повязки на кисть руки основание направляют к предплечью, верхушка слу­жит для заворачивания пальцев с переходом на тыльную по­верхность кисти до предплечья, а концы завязывают вокруг лу­чезапястного сустава. На кисть можно также наложить повязку галстуком. Сложенную галстуком косынку с серединой на ладо­ни перекрещивают на тыле кисти и переводят на ладонную сто­рону запястья. Здесь же ее и укрепляют. Аналогичные повязки могут быть наложены на локтевую, подмышечную и подколен­ную области, на стопу. На область плеча накладывают повязку из двух косынок. Одну из них проводят галстуком через здоро­вую подмышку на противоположное надплечье, другую кладут верхушкой на шею, основанием на верхнюю часть плеча. Концы обводят вокруг плеча, а верхушку укрепляют на первой косын­ке. При перевязке ягодицы и верхней части бедра верхушку прикрепляют к поясу, завязанному вокруг талии, середина ее лежит на ягодице, основание отводят кругом верхней части бед­ра, где и завязывают концы.

При перевязке косынкой головы основание ее кладут на об­ласть затылка, верхушку опускают на лицо, концы проводят че­рез лоб, а затем верхушку загибают через завязанные концы на темя и там закрепляют. При наложении повязки на молоч­ную железу основание косынки кладут в косом направлении с плеча здоровой стороны под молочной железой и дальше на спину; верхушка лежит над плечом больной стороны и прикреп­ляется к связанным на спине концам.

Иногда косыночную повязку накладывают на большие ра­невые поверхности после ампутации, например, на культю ко­нечности. В этих случаях основание косынки идет вокруг, вы­ше культи, середина прикрывает культю, а верхушка прикреп­ляется к завязанным концам.

Существуют и другие виды повязок.

Т-образные повязки накладывают на область промежности и заднего прохода. Повязка состоит из двух отрезков бинта: один служит поясом и завязывается вокруг талии, другой проводят через промежность и спереди закрепляют за пояс.

Пращевидные повязки состоят из куска бинта или полоски материи, оба конца которых разрезаны в продольном направле­нии. Такие повязки накладывают чаще всего на нос, подборо­док, темя, затылок. Техника наложения таких повязок одинако­ва и заключается в том, что концы обязательно перекрещива­ются.

Бинтовые повязки являются наиболее удобными и распро­страненными. Для перевязки пальцев кисти и стопы чаще при­меняют узкие бинты (ширина 3—5—7 см), для перевязки голо­вы, предплечья, голени — средние (10—12 см), а для грудной клетки и бедра — широкие (14—16 см). Правильно наложенная повязка полностью закрывает больной участок тела, не наруша­ет кровообращения и удобна для больного. При наложении по­вязки необходимо, чтобы больной находился в удобном для не­го положении без напряжения. Бинтуемая часть тела должна быть неподвижна, легко доступна для бинтования и находить­ся в том положении, в каком она будет после наложения по­вязки (особенно конечности). При бинтовании необходимо на­блюдать за больным, чтобы видеть его реакцию (боль, чрез­мерное сдавление и т. п.). Бинтование обычно производят сле­ва направо по ходу часовой стрелки, начиная с закрепляющего хода бинта, головку бинта катят в одном направлении, не от­рывая от бинтуемой поверхности, так, чтобы каждый последую­щий оборот прикрывал наполовину или на две трети предыду­щий. При бинтовании одной рукой раскатывают бинт, а другой удерживают повязку и расправляют ходы бинта. В ряде случа­ев для более плотного прилегания повязки необходимо через каждые 2—3 оборота бинта делать перекрут его, особенно ча­сто при бинтовании предплечья и голени. Конец бинта закреп­ляют на стороне, противоположной месту поражения, так, что­бы узел не мешал больному.

Бинтовые повязки бывают циркулярные, спиральные восьми­образные, колосовидные, черепашьи, возвращающиеся и др. Для правильного и быстрого бинтования с минимальной затратой пе­ревязочного материала медицинская сестра должна знать типо­вые повязки, чтобы использовать их как основу, видоизменяя по мере необходимости.

Циркулярная, или круговая, повязка является наиболее прочной, так как все обороты бинта ложатся один на другой, целиком прикрывая друг друга. Применяется при перевязках ко­нечностей в области голени и предплечья, на лоб, шею и живот.

Спиральная повязка начинается так же, как и круговая. По­сле двух-трех круговых ходов бинт ведут немного в косом на­правлении, прикрывая предыдущий ход на две трети. Различа­ют восходящую повязку, когда ход бинтов идет снизу вверх, и нисходящую — сверху вниз. При бинтовании голени или пред­плечья, когда толщина конечности неодинакова, повязку накла­дывают с перегибами, причем желательно, чтобы перегибы бы­ли на одной стороне и по одной линии.

Ползучая повязка является разновидностью спиральной, но ходы бинта не соприкасаются друг с другом. Эта повязка при­меняется как предварительный этап для удержания перевязоч­ного материала на большом протяжении, а затем переходит в обычную спиральную.

Восьмиобразная или крестообразная повязка, при которой

бинт накладывают в виде восьмерки, очень удобна при бинто­вании кисти, грудной клетки, задней поверхности шеи и за­тылка.

Колосовидная повязка является разновидностью восьмиоб­разной с той разницей, что последующие ходы бинта, перекре­щиваясь по одной линии, располагаются выше или ниже преды­дущих и повязка напоминает по виду колос. Она применяет­ся при перевязках боковой поверхности шеи, плечевого пояса, подключичной области.

Черепашья повязка удобна при перевязке локтевого и ко­ленного суставов и в зависимости от метода наложения бывает сходящейся и расходящейся. При сходящейся повязке бинто­вание начинают с круговых ходов выше и ниже суставов с перекрестом в подсуставной впадине. Ходы бинта постепенно приближаются друг к другу и заканчиваются на наиболее вы­пуклой части сустава, закрывая всю область. При расходящей­ся повязке первый ход бинта идет через середину сустава, а последующие, перекрывая друг друга на две трети, расходятся выше и ниже сустава.

Возвращающаяся повязка применяется на круглых поверхно­стях: на голове, культе конечности после ампутации и т. п. При повязке на культе вначале накладывают несколько укрепляю­щих круговых ходов, затем делают перегиб бинта и, удерживая это место пальцами, ведут бинт вдоль бедра спереди назад, где опять делают перегиб и накладывают круговой оборот, закреп­ляя продольную полосу бинта. В дальнейшем, продолжая чере­довать продольные и круговые (закрепляющие) ходы бинта, пол­ностью закрывают культю продольными полосами, Аналогично накладывают повязку и на голову.

Кроме обычных марлевых бинтов, выпускаются специальные эластичные бинты, которые применяют для лечения вари­козного расширения вен, главным образом нижних конечностей. Эластичный бинт накладывают на больную конечность по типу восходящей спиральной повязки от периферии к центру после того, как конечность некоторое время была приподнята для опорожнения и спадения подкожных вен. Бинтование произво­дят с натяжением, чтобы повязка плотно обхватывала ногу и сдавливала поверхность вены.

При правильном наложении повязки ноги при ходьбе и стоя­нии не отекают. Систематическое ношение повязки из эластично­го бинта является важным лечебно-профилактическим фактором при варикозном расширении вен.

Последние годы в клинической практике ста/ш с успехом применяться сетчато-трубчатые медицинские эла­стичные бинты из синтетических волокон и хлопчатобу­мажной ткани. Эти бинты обладают большой эластичностью и растяжимостью, равномерно облегают любые части тела, не пре­пятствуя кровообращению и не ограничивая объем движений в суставах, они удобны для больных и медицинского персонала.

Применение эластичных сетчато-трубчатых бинтов значи­тельно сокращает время наложения повязок и расход перевя­зочного материала, а также обеспечивает хорошую вентиляцию раневой поверхности и окружающей кожи.

После наложения на рану стерильного материала с необхо­димыми медикаментами бинт растягивают кистями рук, проде* тыми внутрь, и надевают на пораженный участок так, чтобы бннт плотно прилегал к данному сегменту тела. Эластичный бинт надежно держит повязку на ране, но не сдавливает со­суды, что спобоствует скорейшему заживлению раны.

Стирают эти бинты в мыльной пене при температуре 35— 37° С, тщательно прополаскивают в теплой воде и, слегка от жав, сушат при комнатной температуре.

Бинты прочны, не распускаются при надрезании. После сте­рилизации автоклавпрованием они не теряют свои эластические свойства.

Эластичные сетчато-трубчатые медицинские бинты с успехом применяют как в клинике, так и в поликлинических условиях в хирургических и травматологических кабинетах, например, для фиксации лонгеты при переломе костей кисти.

Бинты выпускают 7 размеров: от № 1, применяемого для крепления повязки на пальце руки, до Л° 7, которым удержи­вается повязка на груди, животе или тазе.

Жесткие, или неподвижные, повязки применяют при травмах и заболеваниях, когда необходимо обеспечить на продолжитель­ное время полный покой пострадавшей части тела. При перело­мах костей конечностей жесткие повязки используют для удер­жания отломков в правильном положении и для облегчения болей, возникающих при движении. Большое значение имеет длительная фиксация при туберкулезе костей, а также после опе­раций на костях и суставах. При наложении неподвижных по­вязок применяют общие правила бинтования, но выполнять их надо более тщательно, так как под такой повязкой не всегда возможно вести наблюдение за поврежденной частью тела и повязку значительно труднее заменить.

Шинные повязки применяют для оказания первой помощи и при транспортировке пострадавшего (транспортные шины), а также с лечебной целью (лечебные шины) при травмах и воспа лительных заболеваниях. В настоящее время существуют различ­ные транспортные шины, среди которых наибольшее распростра­нение получила шина Крамера (лестничная), используемая при травмах конечностей. Шина изготовляется из нержавеющей оцин­кованной проволоки в виде лестницы. Она отличается легкостью, и ей можно придать необходимую форму. При транспортировке применяют также металлическую сетчатую шину, фанерные и картонные шины и шину Дитерихса (см. Переломы, первая по­мощь). Кроме того, существуют различные лечебные шины, по­зволяющие при переломах костей создать поврежденной конеч­ности нужное положение для лечения методом постоянного вы­тяжения. При переломах костей нижних конечностей часто при­меняют шину Брауна, устанавливаемую на кровати. При пере­ломах плеча накладывают шину Голубева, которую крепят к туловищу с помощью специальных помочей и поясов и за счет эластической тяги обеспечивают постоянное костное вытяжение. Шина удобна тем, что больной может ходить.

В ряде случаев на время лечения накладывают отвердеваю­щие повязки, представляющие собой марлевый бинт, пропитан­ный крахмалом, столярным клеем, жидким стеклом и др. Эти повязки легкие, относительно прочные, но ввиду медленного отвердевания не получили широкого распространения. Их упо требляют в основном для изготовления съемных корсетов, при лечении туберкулеза и переломов позвоночника, так как они значительно легче гипсовых.

Наиболее часто для создания полного покоя пострадавшей части тела применяют гипсовые повязки, техника наложения которых описана выше (см. Переломы, первая помощь). Гипсо­вые повязки обеспечивают хорошую иммобилизацию, предохра­няют раму (при открытых переломах и после операции) от попа­дания вторичной инфекции, а раневое отделяемое хорошо впиты­вается гипсом благодаря его гигроскопичности. Повязка, нало женная непосредственно на кожу (бесподкладочная повязка), создает наилучшую неподвижность, но трудно снимается. Кроме того, при отеке конечности она становится слишком тугой и ее приходится заменять. Чаше применяют повязки с подкладкой из трикотажного бинта или ваты. Гипсовые повязки бывают глухие, окончатые, мостовидные, съемные, лонгетные, а также гипсовые корсегы и кроватки. Наиболее распространенной является глу­хая повязка, применяемая главным образом при переломах ко­стей конечностей с правильным положением отломков. Разно­видностью глухой повязки является окончатая, которую накла­дывают также на конечности при ранах или открытых перело­мах, так как она позволяет производить перевязку раны, не снимая повязки. Окно обычно вырезают, пока повязка еще не отвердела, или во время наложения повязки.

В тех случаях, когда часть конечности необходимо оставить открытой но всей окружности для свободного доступа, наклады вают мостовидную повязку, состоящую из двух глухих повя;.ок. жестко соединенных между собой мостиками из дерева, металла или картона, укрепленных гипсом. Если необходимо обеси^гпь неподвижность конечности, но периодически производить ее осмотр, перевязки или массаж, то применяют съемные или створчатые гипсовые повязки. На конечность накладывают глу­хую повязку и, пока она еще полностью не затвердела, разре­зают ее вдоль с двух противоположных сторон. После застыва­ния обе створки соединяют и туго забинтовывают. При необхо­димости повязка легко снимается. Часто при переломах верхних конечностей применяют гипсовую лонгету, при туберкулезе и переломах позвоночника — гипсовый корсет и гипсовую кроват­ку (чаще у детей).

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ. Большинство поступающих в хирургические отделения больных подвергаются оперативному вмешательству. Предоперационный период длится от момента поступления больного до выполнения операции. Процедуры пред­операционного периода (предоперационная подготовка) проводят с целью уменьшить риск операции, приняв меры для предотвра­щения ее осложнений.

Общая подготовка к плановым операциям включает все исследования, связанные с установлением диагноза, выявле­нием осложнений основного заболевания и сопутствующих забо­леваний, определением функционального состояния жизненно важных органов.

В анамнезе важно выяснить, подвержен ли больной аллер­гии, какие он принимал лекарства (особенно это касается кор­тикостероидных гормонов, антибиотиков, антикоагулянтов, бар­битуратов). Эти моменты иногда скорее выявляются сестрой в процессе наблюдения за больным и контакта с ним, чем при опросе вновь поступившего больного. Среди элементов основного обследования — измерение роста и массы тела больного, кли­нический анализ крови и мочи, постановка реакции Вассермана, определение группы крови и резус-фактора, рентгеноскопия орга­нов грудной клетки и спирометрия, электрокардиография, иссле­дование кала на яйца глистов.

В предоперационною подготовку входят саиация полости"рта, иногда удаление миндалин, при показаниях медикаментозное лечение, улучшающее деятельность сердечно-сосудистой систе­мы. Для профилактики осложнений со стороны дыхательной системы необходимо заранее научить больного, как следует ды­шать (глубокий вдох и длительный выдох через рот) и откаш­ливаться в первые же часы после операции, чтобы предупредить задержку секрета и застой в дыхательных путях. С этой же це­лью накануне операции, иногда на ночь, ставят банки. При под­готовке к операции надо учитывать и сопутствующие заболе­вания. Так, при сахарном диабете необходимо добиться благо­приятных показателен содержания сахара в крови и моче, у лиц с нарушением свертывания крови — нормализации соответ' ствующих показагечен и т. д.

Обычно операции проводят натощак. Накануне больные по­лучают легкий ужин. Очистительную клизму накануне ставят всем больным при отсутствии противопоказаний. Вечером перед операцией больной принимает ванну, ему меняют постельное и нательное белье. Об изменениях состояния .больных, замеченных сестрой, следует доложить врачу; плановые операции целесооб­разно отложить при менструации, даже при небольшом подъеме температуры, легкой простуде, появлении гнойничка на коже и т. д.

Операции на брюшной стенке и органах брюшной полости.

Операции по поводу брюшных грыж. Специальной подготовки требуют больные с длительно существующими большими гры­жами, у которых в грыжевой мешок входят брюшные органы. Вправление этих органов в брюшную полость вызывает в ней повышение давления, смещение и подъем диафрагмы, что затруд­няет деятельность сердца и легких. В порядке подготовки боль­ных в течение нескольких дней тренируют: укладывают в кро­вать с опущенным головным концом и после вправления внутрен­ностей на область грыжевых ворот кладут груз — обернутый полотенцем клеенчатый мешок с песком, приучая организм к повышению внутрибрюшного давления. Большое значение имеют очищение кишечника слабительными, клизмами и соответствую­щая диета, ибо после таких вмешательств иногда возникает парез кишечника.

Операции на желудке. Подготовка определяется общим со­стоянием больного (обезвоживание, истощение, малокровие), ха­рактером заболевания (язва, рак, полип), кислотностью желудоч­ного сока. Перед операцией больного переводят на диету, созда­ющую минимум шлаков. При сниженной кислотности назначают желудочный сок или хлористоводородную кислоту с пепсином. При повышенной кислотности дают ошелачивающие препараты, водно-солевые растворы. При нарушении эвакуации из желудка в связи с опухолью, воспалительным или рубцовым процессом особое значение приобретает промывание желудка перед сном слабым теплым раствором хлористоводородной кислоты или со­ды (в зависимости от кислотности) до чистой воды.- Эта мани­пуляция способствует улучшению аппетита, снижению интокси­кации, улучшению сократимости желудка в связи с поднятием тонуса его стенок. При стенозе рано утром в день операции из желудка зондом удаляют содержимое.

Операции на желчных путях и печени. При нарушении функ­ции печени назначают безжировую диету, витамины, глюкозу и инсулин, При обтурационной желтухе из-за дефицита витами­

на К возникает склонность к кровотечениям. Поэтому при под­готовке к операции назначают викасол, хлорид кальция; кровь и плазму переливают небольшими порциями.

Операции на кишечнике. Основное место занимают освобож­дение кишечника от каловых масс, подавление кишечной микро­флоры в целях профилактики инфицирования и недостаточности швов. Строгую диету проводят 3—4 дня: жидкая, полужидкая, высококалорийная с минимумом шлаков пища. Голодать не сле­дует, ибо это не только ухудшает общее состояние больного, но и нарушает функцию кишечника. В течение 2—3 дней дают внутрь сульфат магния, утром и вечером ставят клизмы, назна­чают антибиотики, влияющие на кишечную флору. При анемии, истощении, обезвоживании переливают кровь, белковые препа­раты и растворы электролитов.

Операции на прямой кишке и в области заднего прохода по поводу геморроя, анальных трещин, свищей, полипов. Тщатель­но очищают кишечник. Рано утром перед операцией ставят очи­стительную клизму, причем после опорожнения вводят в ампу­лу прямой кишки толстую резиновую трубку для выведения про­мывных вод. Особенно тщательно делают туалет промежности. Иногда в предоперационную подготовку входят ванны для про­межности (в воду добавляют перманганат калия до получения розового цвета).

Операция на грудной стенке и органах грудной полости. Опе­рации на молочной железе требуют общей подготовки и тща­тельного бритья подмышечной впадины.

Операции по поводу заболеваний сердца и магистральных сосудов проводят в кардиохирургических учреждениях, при этом требуются специальное обследование и подготовка, которые опи­сываются в соответствующих руководствах.

Операции на легких в большинстве случаев проводят тоже в профильных (пульмонологических) отделениях или клиниках. Если таких больных госпитализируют в общехирургическое отде­ление, лучше выделить для них отдельные палаты, так как при хирургических заболеваниях легких у больных нередко отмеча­ется высокая лихорадка, они сильно кашляют, выделяют много мокроты с неприятным запахом. У таких больных необходимо восполнять потери белка высококалорийной пищей, переливанием крови и кровезаменителей. Для освобождения бронхиального де­рева от мокроты применяют дренажное положение (без подушки с опущенным головным концом кровати больной поворачивается в разные стороны и старается максимально отхаркивать мокро­ту), Борьбе с воспалительным процессом и инфекцией способ­ствуют сульфаниламиды, антибиотики, ферментные препараты, применяемые в виде инъекций, ингаляций.

Для трахеобронхиального туалета проводят трахеобронхо- скопию с отсасыванием секрета и введением растворов соответ­ствующих препаратов.

Перед операцией на пищеводе по поводу непроходимости (опухоли, рубцы после ожогов) основная подготовка заключает­ся в борьбе с истощением, обезвоживанием (из-за нарушенного глотания), нарушением всех видов обмена и малокровием с помощью парентерального питания, гемотрансфузии, назначения витаминов, глюкозы, тонизирующих и антианемическнх средств. Иногда перед радикальной операцией, чтобы наладить питание, приходится накладывать желудочный свищ (см. Уход за больны- ми со свищами пищеварительного тракта). Иногда удается уменьшить нарушения глотания назначением атропина, анесте­зина, раствора новокаина (внутрь).

Операции на конечностях. Подготовка заключается в основ­ном в оздоровлении, очищении кожи. При вмешательствах на стопе рекомендуется проводить в течение нескольких дней мест­ные теплые ванны со слабым (0,5%) раствором нашатырного спирта.

Операции на щитовидной железе. Больные с тиреотоксиче- ским зобом крайне неуравновешенны, раздражительны, их нервно- психическая и сердечно-сосудистая системы весьма неустойчивы. В тяжелых случаях показан постельный режим. Истощенным больным назначают вливание 40% раствора глюкозы и введение инсулина. Для нормализации сна, снятия возбуждения и эмо­ционального напряжения применяют бромиды, валериану, амй- назин, седуксен, димедрол, пипольфен.

В целях уменьшения тиреотоксикоза дают препараты, тор­мозящие функцию щитовидной железы (дийодтирозин, мерказо- лнл), раствор Люголя. После операции существует опасность возникновения надпочечниковой недостаточности, в связи с чем за 1—2 дня до операции вводят гидрокортизон.

Операции нейрохирургические производят в специализиро­ванных учреждениях и требуют сложного обследования и под­готовки.

Операции ортопедические также выполняют в специализи­рованном учреждении и требуют особого оборудования.

Операции урологические. Наряду с характерной для обще- хирургических вмешательств подготовкой принимают меры к улучшению выделительной функции почек (мочегонные средства), подавлению и профилактике мочевой инфекции (антибиотики, фурадонин и др.), назначают безбелковую бессолевую диету. Иногда операции предшествует введение постоянного катетера.

Непосредственная подготовка к операции проводится нака­нуне и в день вмешательства. К ней относятся ванна, смена белья (постельного и нательного). В день операции широко сбривают волосы с будущего операционного поля и его окруж­ности с учетом возможного расширения доступа (так, при брюш­нополостных операциях бреют лобок, при паховом грыжесече­нии — промежность, бедро и т. д.). Бритью безопасной и опао- ной бритвой следует обучиться у больничного парикмахера. На­кануне операции брить не следует: волосы отрастают, а мелкие гсадины могут инфицироваться. Перед бритьем кожу протирают дезинфицирующим раствором и дают ей подсохнуть, а после бритья протирают спиртом.

Операцию проводят натощак. Утром зубные протезы выни­мают, заворачивают в марлю и кладут в тумбочку. На волоси­стую часть головы надевают шапочку или косынку (женщинам с. длинными волосами заплетают косы). Обязательно опорожня­ют мочевой пузырь. После премедикации больного доставляют в операционную на каталке в сопровождении сестры. Надо не за­быть снять помаду с губ больной, лак с ногтей (мешают наблю­дению), убрать под косынку волосы. Больного либо передают персоналу операционной на каталке, либо помогают переложить его на операционный стол.

Экстренные операции вынуждают максимально сократить подготовку, проведя лишь необходимую санитарную обработку (иногда ограничиваясь лишь обмыванием загрязненных частей тела), продезинфицировать и побрить операционное поле. Надо

/

успеть впределить группу крови, резус-фактор, измерить темпе­ратуру. Из переполненного желудка удаляют содержимое, ино­гда делают клизму. При показаниях срочно налаживают внутри­венное вливание и больного с действующей системой доставляют в операционную, где продолжают необходимые мероприятия уже во время анестезии и операции.

Предоперационная подготовка пожилых и старых людей. По­жилые люди тяжелее переносят операцию, проявляют повышен­ную чувствительность к некоторым лекарственным веществам, склонны к различным осложнениям в связи с возрастными из­менениями и сопутствующими заболеваниями. Подавленность, замкнутость, обидчивость отражают ранимость психики этой ка тегорин больных. Внимание к жалобам, доброта и терпение, пунктуальность в выполнении назначений благоприятствуют успс коснию, вере в хороший исход. Особое значение имеет дыха тельная гимнастика. Атония кишечника и сопутствующие ей за поры требуют соответствующей диеты, назначения слабитель ных. У пожилых мужчин часто встречается гипертрофия (адено ма) предстательной железы с затруднением мочеиспускания в связи с чем по показаниям выводят мочу катетером. Из-за ела бой терморегуляции следует назначать теплый душ, а темпера­туру воды в ванне доводят только до 37° С. После ванны боль­ного тщательно вытирают н тепло одевают (укрывают). Пожи­лых больных нельзя оставлять в ванной комнате без при­смотра (обморок, коллапс!). На ночь дают 3/4[5]/2 дозы снотвор­ных из группы барбитуратов, дополняя их успокаивающими и антигистаминными препаратами (бромиды, димедрол). При пре- медикацни морфин, угнетающий дыхательный центр, заменяют пантопоном или промедолом.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ ДЕТЕЙ1. Как и у взрослых больных, суть дооперационной подготовки детей состоит в соз­дании наилучших условий для хирургического вмешательства, однако возникающие при этом конкретные задачи и методы их решения имеют определенные особенности, которые выражены тем больше, чем младше ребенок. Характер подготовки и се продолжительность зависят от ряда факторов, возраста ребенка, срока поступления с момента заболевания (рождения), наличия сопутствующих заболеваний и осложнений и т. д. Учитывается также вид патологии и срочность операции (плановая, экстрен­ная). При этом часть мероприятий является общей для всех болезней, другая же часть применима лишь при подготовке к определенным операциям и в определенных ситуациях. Меди­цинская сестра должна хорошо ориентироваться в возрастных особенностях подготовки и со знанием дела выполнять назначе­ния врача.

Новорожденных и грудных детей оперируют чаще всего по экстренным и неотложным показаниям, обусловленным порока­ми развития внутренних органов. Основными задачами доопе­рационной подготовки являются профилактика дыхательной не­достаточности, переохлаждения, нарушения свертываемости кро­ви и водно-солевого обмена, а также борьбы с этими состоя­ниями.

Профилактика дыхательной недостаточно­сти и борьба с ней начинаются уже в родильном доме. При­чины дыхательной недостаточности многообразны: родовая трав­ма, пороки развития диафрагмы и легких, аспирация рвотных масс, пневмония и др. До установления диагноза и в дальнейшем по указанию врача медицинская сестра сосредоточивает основ­ное внимание на профилактике аспирации ребенком рвотных масс и слизи. Прекращают кормление ребенка через рот. В же­лудок вводят резиновый катетер, через который отсасывают со­держимое. При парезе кишок вводят в прямую кишку газоот­водную трубку. Регулярно удаляют из носоглотки слизь с по­мощью отсоса или мягких тампончиков.

При наличии аспирационной пневмонии врач осуществляет отсасывание аспнрированных масс из верхних дыхательных пу­тей с помощью трахеобронхоскопии или прямой ларингоскопии. Все перечисленные мероприятия сочетаются с назначением ре­бенку увлажненного кислорода, антибактериальной и противо­воспалительной терапии, поддержанием деятельности сердечно­сосудистой системы. Для профилактики возникновения новых ателектазов и гиповентиляции медицинская сестра часто меняет положение ребенка в кровати или кувезе.

Профилактика переохлаждения находится » центре внимания медицинской сестры с первых минут поступле­ния ребенка в стационар. Несовершенство терморегуляции у но­ворожденного ребенка может способствовать значительному охлаждению его за время транспортировки. Снижение темпера­туры тела ниже 34° С вызывает остановку дыхания. Поэтому в хирургическом отделении лучше сразу же поместить ребенка в кувез-инкубатор, температура в котором должна поддерживать­ся на цифрах 28—30° С для доношенных и 30—32° С для недоно­шенных. Непосредственно перед отправлением больного в опе­рационную его конечности укутывают ватой или специально при­готовленными ватничками, фланелевыми пеленками. Переохлаж­дение особенно опасно у недоношенных детей.

Профилактика геморрагического синдрома является весьма важным разделом дооперационной подготовки новорожденных, так как на 2—5-м дне жизни свертываемость крови замедлена. Для нормализации свертываемости крови на­значают витамин К (викасол).

Борьба с нарушениями в одно - с олев о г о об­мена проводится в соответствии с их тяжестью. В зависимости от потери массы тела и клинических проявлений различают 3 степени обезвоженности: I степень — слабая дегидратация, при которой потеря массы достигает 5% от исходной величины;

II степень — умеренная дегидратация, при которой потеря мас­сы достигает 5—10%, кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими, диурез уменьшен, может отмечаться умерен­ный подъем температуры тела; III степень — выраженная деги­дратация, при которой потеря массы составляет более 10%, ко­жа теряет эластичность, тургор низкий, большой родничок втя­нут, глаза запавшие, количество выделяемой мочи резко сниже­но, наблюдается гипертермия, тахикардия с уменьшением артери­ального давления. Обезвоженность I степени не является проти­вопоказанием для немедленного оперативного вмешательства, II и III степени требуют обязательной дооперационной коррекции, ибо опасны развитием шока.

Борьба с нарушениями водно-солевого обмена осуществля­ется путем внутривенного введения жидкости. Медицинская се­стра должна строжайшим образом контролировать количество и состав вводимой жидкости и неукоснительно соблюдать указания

врача на этот счет, ибо опасно как недостаточное введение жид­кости, так и ее избыток.

Детей более старшего возраста оперируют как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям. В первом случае проводят тщательное клиническое обследование. Большое вни­мание должно быть уделено щ а ж е н и ю психики маленько­го ребенка. Дети часто проявляют признаки волнения, спраши­вают, когда же будет операция, испытывают страх перед вмеша­тельством. Нервно-психические срывы иногда связаны с манипу­ляцией, проводимой неожиданно, поэтому всегда необходимо кратко разъяснить ребенку характер предстоящей процедуры. Совершенно необходимо избегать устрашающих слов и выраже­ний, действовать больше не окриком, а ласковым и ровным обращением. В противном случае медицинская сестра может све- (^и на нет все усилия врача, стремящегося добиться доверия. Спокойствия ребенка, которому назначена сложная операция.

Психическая подготовка имеет большое значение для бла­гоприятного исхода оперативного вмешательства и нормального течения послеоперационного периода.

Не следует забывать также, чТо дефекты со стороны меди­цинского персонала в психической подготовке маленького па­циента обусловливают эмоциональные расстройства, нарушения в формировании характера ребенку,

В процессе дооперационной подготовки при плановом вме­шательстве ведущее место приобретает борьба с анемией и хроническими расстройствами питания. В ком­плекс лечебных мероприятий входят рациональная диета, назна­чение препаратов железа, витаминов, переливания крови и плаз­мы. Об эффективности проводимого лечения свидетельствует как повышение цифр гемоглобина, так и нарастание массы тела.

Непосредственно перед операцией, а точнее на­кануне ее, делают гигиеническую ванну, на ночь назначают успо­каивающие средства. Последний прием пищи назначают в ужин, на ночь ставят очистительную клизму,

За 30—40 мин до операции проводят премедикаиню промедо- дом и атропином в назначенных врачом дозировках. В опера­ционную ребенка доставляют на каталке или на руках.

При экстренных вмешательствах, так же как И у взрослых, подготовку ограничивают самыми необходимыми Исследованиями и мероприятиями.

Частные вопросы подготовки к операции детей. В зависимо­сти от того, в какой анатомической области предстоит оператив­ное вмешательство, в некоторых случаях требуются специальные мероприятия.

Перед операцией на органах грудной клет­ки, в частности по поводу хронических неспецифических воспали­тельных заболеваний легких, подготовка включает ряд меропри­ятий, целью которых является тренировка внешнего дыхания, са­нация бронхиального дерева и борьба с гнойной интоксикацией.

Тренировка аппарата внешнего дыхания осуществляется в форме лечебной гимнастики, массажа, прогулок и игр на свежем воздухе; детей обучают полному глубокому дыханию, упраж­нениям, усиливающим вентиляцию здоровых отделов легких, В специализированных лечебных учреждениях это входит в обя­занности специал! но обученного методиста, одпако отдельные элементы данного комплекса могут быть выполнены палатной бебтрой,

Для санации бронхиального дерева и борьбы с гнойной ин­токсикацией создают условия для лучшего отхождения мокроты, дают отхаркивающие средства, вводят ферменты, способствую­щие разжижению мокроты. Периодически проводят бронхоско­пию под наркозом с целью отсасывания мокроты и введения ан­тибиотиков. Антибиотики вводят в бронхиальное дерево также путем аэрозольной ингаляции, которая особенно удобна у детей младшего возраста. Ингаляцию проводят 1—2 раза в день по 15—20 мин. Кроме антибиотиков, применяют аэрозоли с фермен­тами (трипсин, хе.мопсин), 2% раствором гидрокарбоната натрия (соды).

Перед операцией на органах брюшной поло­сти мероприятия дооперационного периода, помимо укрепления общего состояния больного, направлены на профилактику пареза кншечника и осложнений со стороны кишечных анастомозов в послеоперационном периоде Особо важное значение имеют осво­бождение желудка при непроходимости пищеварительного тракта (отмена кормления, введение желудочного зонда), а также очи­щение толстой кишки от каловых масс при операциях на ней. Так, при болезни Гиршпрунга, удвоениях толстой кишки и др. кишечник готовят к операции 2—3 сут. Назначают легкую бес- шлаковую диету, ежедневно ставят очистительную (а по особым показаниям — сифонную) клизму. Профилактически внутрь на­значают антибиотики для угнетения кишечной флоры.

Перед операцией на органах мочевой систе- м ы больным с проявлениями почечной недостаточности нормали­зуют кислотно-щелочное состояние, электролитный и белковый баланс (трансфузии крови, электролитов, гидрокарбоната натрия, глюкозы и др.), а при активности воспалительного процесса в мочевых путях проводят курс антибактериальной терапии.

Больным с мочевыми свищами и недержанием мочи делают ежедневно гигиенические ванны на ночь или в «тихий час», не­сколько раз в день подмывают ребенка теплым раствором калия перманганата. При явлениях мочевого дерматита вокруг свища и на промежности кожу облучают кварцевой лампой, обрабаты­вают цинковой пастой или пастой Лассара.

При подготовке больного к операции, связанной с замеще­нием мочеточников или мочевого пузыря сегментом кишки, а так­же пересадкой мочеточника в толстую кишку, производят иссле­дование кала на яйца глистов (остриц), В течение 5—7 дней до операции назначают антибиотики с целью подавления кишечной флоры, а также предотвращения вспышки пиелонефрита.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Все усилия медицинского персонала направлены на восстановление функций, нормальное заживление раны, предупреждение осложнений и борьбу с ними.

Послеоперационный период начинается тотчас после окончания операции и продолжается до возвращения бо'ль- ного к работе и нормальному образу жизни. Ближайший после­операционный период — первые 5 дней, отдаленный — от вы­писки из стационара до возвращения трудоспособности. После больших операций больные поступают в отделение реанимации или (при отсутствии такового) в послеоперационную палату. При гладком течении послеоперационного периода больного переводят из отделения реанимации через 2—4 дня.

По окончании операции и пробуждении больного от нарко­за, когда восстанавливается самостоятельное дыхание, извле­кают эндотрахеальную трубку и больного в сопровождении ане­стезиолога и сестры переводят в палату. К возвращению боль­ного из операционной следует подготовить функциональную кро­вать, установить ее так, чтобы можно было подойти к ней со всех сторон, рационально установить необходимую аппаратуру. Постельное белье надо расправить, согреть, палату проветрить, яркий свет приглушить. В зависимости от состояния, характера перенесенной операции и обезболивания обеспечивают определен­ное положение в постели.

После брюшных операций под местным обезболиванием це­лесообразно положение с приподнятым головным концом и слег­ка согнутыми коленями, что способствует расслаблению брюш­ного пресса. Если нет противопоказаний, через 2—3 ч можно согнуть ноги, повернуться на бок. Наиболее часто после наркоза больного укладывают горизонтально на спину без подушки с головой, повернутой на бок. Такое положение предотвращает малокровие головного мозга, попадание слизи и рвотных масс в дыхательные пути. После операций на позвоночнике больного кладут на живот, на постель при этом укладывают щит. Опери­рованные под наркозом нуждаются в постоянном наблюдении вплоть до полного пробуждения, восстановления самостоятель­ного дыхания и рефлексов. Сразу же после операции на область раны кладут мешок с песком или пузырь со льдом, предупреж­дая образование гематомы. Наблюдая за оперированным, следят за общим состоянием, внешним видом (цвет кожных покровов), частотой, ритмом, наполнением пульса, частотой и глубиной ды­хания, артериальным давлением, диурезом, отхождением газов и стула, температурой тела.

Для борьбы с болью назначают подкожно морфин, омнопон (пантопон), промедол, которые в первые сутки вводят каждые 4—5 ч. Для профилактики тромбоэмболических осложнений не­обходимы борьба с обезвоживанием, активизация больного в постели (лечебная гимнастика с первых суток), раннее вставание, при показаниях (при варикозном расширении вен) — бинтование голеней эластическим бинтом, введение антнкоагулянтов. Пере­мена положения в постели, банки, горчичники, дыхательные упражнения (надувание резиновых мешков, шаров), специальные манипуляции при кашле (положить ладонь на рану и слегка придавливать ее во время кашля) улучшают кровообращение и вентиляцию легких.

Если больному запрещено пить и есть (вмешательства на пищеварительном тракте), назначают парентеральное введение растворов белков, электролитов, глюкозы, жировых эмульсий. Для восполнения кровопотери и со стимулирующей целью пере­ливают кровь, плазму, кровезаменители. Несколько раз в день надо проводить туалет полости рта, протирать влажным шари­ком (смочить перекисью водорода, слабым раствором гидрокар- боната натрия, борной кислотой, перманганата калия) слизи­стую оболочку, десны, зубы, снимать налет с языка лимонной корочкой, влажным тампоном (чайная ложка гидрокарбоната натрия и столовая ложка глицерина на стакан воды), смазывать губы вазелином. Если состояние больного позволяет, надо пред­ложить ему полоскать рот. При длительном голодании для сти­мулирования слюноотделения (профилактика воспаления около­ушной слюнной железы) рекомендуется жевать (не глотать) черные сухари, дольки апельсина, лимона.

После чревосечения (лапаротомии) могут возникнуть икота, срыгивание, рвота, вздутие кишечника, задержка стула и газов.

Помощь заключается в опорожнении желудка зондом (после операции на желудке зонд вводит врач), введенным через нос или рот. Для устранения упорной икоты вводят подкожно атро­пин (0,1% раствор 1 мл), аминазин (2,5% раствор 2 мл), про­изводят шейную в а госи мп этическую блокаду. Для отведения газов вставляют газоотводную трубку, назначают медикаментоз­ное лечение. После операций на верхнем отделе желудочно-ки­шечного тракта через 2 дня ставят гипертоническую клизму,

После операции нередко больные не могут самостоятельно помочиться в связи с непривычным положением, спазмом сфинк­тера. Если нет противопоказаний, на область мочевого пузыря кладут теплую грелку, К мочеиспусканию побуждают льющаяся вода (открыть кран), теплое судно, внутривенное введение раст­вора гексаметилентет^амина (уротропина), сульфата магния, инъекции атропина, морфина. Если все эти меры не оказали вли­яния, прибегают к катетеризации (утром и вечером), ведя учет количества выделенной мочи. Снижение диуреза может быть сиг­налом тяжелого осложнения — послеоперационной почечной не­достаточности. Во избежание образования пролежней необходим тщательный уход за кожей, частая смена положения тела, обра­ботка кожи камфорным спиртом, подмывание, перемена белья пО мере загрязнения, тщательное расправление складок на просты­нях, подкладывание резинового круга.

Послеоперационный режим определяют индивидуально. Пер­вое вставание, первые шаги обязательно проходят с помощью сестры, под ее контролем.

Наблюдение за повязкой и дренажом. Конт­роль за состоянием повязки проводят несколько раз в сутки, обращая внимание на удобство, сохранность повязки, ее чистоту и промокание. Если рана зашита наглухо, повязка должна быть сухой. При незначительном промокании сукровицей, кровью следует сменить верхние слон (стерильным материалом), под- бинтовать, ни в коем случае не обнажая рану. Если рана за­крыта не полностью, в ней оставлены дренажи, тампоны, вы­пускники, то может появиться отделяемое и повязка промокнет. Больному надо разъяснить, что дренирование произведено для нормального заживления раны, и принять меры, чтобы не за­грязнить постель: положить на матрац клеенку, на простыню — подстилку. Длинный дренаж либо подсоединяют к отсасывающей системе, либо погружают в сосуд. По коротким дренажам и тампонам отток отделяемого идет в повязку, которая быстро промокает и подлежит регулярной смене. Для того чтобы дре­наж не выпал, его фиксируют к коже швами и полосками лип­кого пластыря. Если налажено дренирование в сосуд, количество отделяемого (за дневные часы, за сутки) подсчитывают и фикси­руют в температурном листе. Смена, подтягивание, укорочение дренажей и тампонов — исключительно врачебная манипуляция. Выпавшие дренажи и тампоны ни в коем случае нельзя пытать­ся вставить обратно — о таком осложнении надо тотчас доло­жить лечащему или дежурному врачу. Если отделяемое по дре­нажу прекратилось, то это вызвано либо его отсутствием (не скапливается экссудат, хорошо опорожнился гнойник), либо закупоркой дренажа скоплением фибрина, слизи (пробка), либо перегибом трубки. Под руководством врача закупоренный дрё- наж промывают, из него отсасывают содержимое.

После чистых операций тампоны и дренажи, поставленные для удаления скапливайющейся крови, извлекают на 2—3-й день (манипуляция проводится в перевязочной). Дренажи и тампоны, предназначенные для отведения экссудата, гноя, желчи, удаляют постепенно, по мерс уменьшения количества отделяемого. При благоприятном течении послеоперационного периода повязку на зашитой ране не меняют до снятия швов. Если круговая повязка причиняет боль, сдавливает ткани, следует ослабить туры бинта, не снимая стерильного материала с раны. Если повязка обильно промокает кровью, следует, не трогая ее, пригласить врача, при­готовить стерильный материал для перевязки или привезти боль­ного на каталке в перевязочную. При сильном кровотечении ино­гда самостоятельно приходится принимать экстренные меры. Если повязка на животе внезапно промокает серозно-кровянистой жидкостью, а под ней намечается выбухание (не всегда видно), следует думать о расхождении раны и выпадении в образовав­шийся дефект внутренностей (эвентрация). Эвентрация наступает чаще после кашля, чиханья, резкого поворота. В таких случаях, не трогая повязку, накладывают стерильное полотенце, просты­ню, укладывают больного (если он сидел, ходил) и немедленно вызывают врача. В некоторой степени профилактикой эвентра- ции служит затягивание полотенцем живота в виде бандажа после снятия швов.

После внутригрудных операций больных помещают в специ­ально оборудованные палаты, оснащенные приборами для ис­кусственной вентиляции легких, центральной подачей кислорода, набором для плевральной пункции, венесекции, системами для внутривенного вливания и внутриартериального нагнетания кро^ ви, стерильными шприцами, биксами со стерильным материалом, аппаратом для измерения артериального давления. Под рукой должны быть необходимые медикаменты: строфантин, гидрокор­тизон, норадреналин, мезатон, атропин, хлорид кальция, нарко­тические анальгетики, камфора, кордиамин, кофеин, цититон, 5— 40% растворы глюкозы, хлорид натрия (0,9%) и т. д. После выхода из наркоза больному придают полусидячее положение, наиболее выгодное для дыхания, работы сердца, отхаркивания. Обычно в первые сутки продолжают постоянные капельные вли­вания в вену. Каждые 2 ч заносят в карту показатели пульса, артериального давления, дыхания. В современных палатах уста­новлены мониторы, по которым можно постоянно следить за важнейшими функциональными показателями оперированного. Для поддержания достаточной вентиляции легких назначают ин­галяции кислорода, трахеобронхиальный туалет (отсасывание слизи, мокроты). Если в плевральной полости (или перикарде) оставлен дренаж для удаления воздуха и выпота, надо следить за его проходимостью, количеством и характером отделяемого. Тревожный признак — обильное истечение интенсивно окрашен­ной кровью жидкости. При нарушении герметичности дренажа воздух засасывается в плевральную полость, оттесняет и сдав­ливает легкие, средостение, создавая угрозу для жизни. Такое состояние, проявляющееся резкой одышкой, беспокойством, уча­щением пульса, синюшностью, может возникнуть и в тех случа­ях, когда грудная полость зашита наглухо, без дренажа, а в ней скапливаются воздух и выпот. Этим больным надо срочно произвести плевральную пункцию. Перемена режима регламен­тируется врачом, только он решает, когда больной может сесть, встать и т. д.

После транстора к а льной резекции и пла­стики пищевода наряду с мерами, принимаемыми обычно при вмешательствах на органах грудной полости, следует обра­тить внимание на создание максимального покоя для анастомоза пищевода с кишкой. В 1-е сутки больной должен воздерживаться даже от проглатывания слюны, все время сплевывая. Этот этап очень тяжелый для больного и требует неустанного внимания персонала, ибо мучительная жажда, сухость во рту иногда тол­кают больных на поступки, причиняющие вред (они готовы вы­пить воду из пузыря со льдом, грелки). Большое внимание уде­ляют интенсивному парентеральному питанию. Только с 4-го дня можно глотками пить жидкость. Постепенно диета расширяется и через неделю больной получает сырые яйца, кефир, кисель, бульон, сметану, жидкую кашу. Объем пищи на 5—6 приемов не должен превышать 400 мл. На 11—12-й день разрешают про­тертое мясо, паровую котлету, сухари, с 15-го дня назначают стол № 1. Эти больные в связи с резким истощением весьма предрасположены к образованию пролежней, в связи с чем туалет кожи, смена белья, перемена положения в постели при­обретают важное профилактическое значение.

После мастэктомии (удаления молочной железы) обычно оставляют дренаж в подмышечной ямке для удаления крови и лимфы. Больную укладывают на постель с приподнятым голов­ным концом, под спину (на матрац) кладут клеенку, ибо повязка обычно сильно промокает. Потеря молочной железы наносит мо­лодым женщинам большую моральную травму. При первой пе­ревязке надо заслонить от больной операционную рану, нало­жить повязку, создающую конфигурацию молочной железы. Со

2- го дня надо начинать упражнять суставы соответствующей ру­ки, ибо длительное щажение может привести к образованию контрактур, особенно в области плечевого сустава.

После резекции желудка или наложения гастроэнтероанасто­моза следует помнить о возможности кровотечения как в просвет желудка, так и в брюшную полость. При появлении обильной кровавой рвоты медицинская сестра должна вызвать врача, ко­торый вначале назначает консервативную терапию (лед на жи­вот, гемотрансфузия, введение викаеола, хлорида кальция). Если эти меры не приводят к гемостазу, больного берут на повторную операцию. Внутрибрюшинное кровотечение проявляется коллап­сом и требует срочных мер (в первую очередь операции). На

3- й день могут появиться жалобы на боль и тяжесть в эпигаст- рии, отрыжку, срыгивание и рвоту — явления, связанные с на­рушением эвакуации из желудка в связи с препятствием (отек анастомоза) или атонией (парез). При первых признаках застоя в желудке врач проводит откачивание содержимого однократно или оставляет носожелудочный зонд для постоянного отсасыва­ния. Сестра должна следить за положением зонда после его фиксации. Одновременно применяют средства, тонизирующие желудок. Обычно парез культи желудка скоро проходит. Особую опасность представляет недостаточность швов анастомоза, про­являющаяся болями и другими признаками начинающегося вос­паления брюшины. Диета расширяется постепенно. В первые

2 дня абсолютный голод, запрещение питья. Растворы электро­литов, белки вводят только парентерально. С 3-го дня разреша­ют редкие глотки воды (2 стакана в сутки). Далее: сырые яйца, масло, бульон, кефир, кисель. Через 6—7 дней назначают стол Ка 1а и далее № 1. Больного с резецированным желудком нуж­но кормить каждые 2—3 ч небольшими порциями подогретой пищи.

У больных с резецированным желудком чаще в отдаленные сроки может наблюдаться так называемый дсмпинг-синдром, про­являющийся после еды приступами жара, слабостью, обильным потом, головокружением. В этих случаях больного следует уло­жить.

После операции на желчных путях и печени часто оставляют дренажи для наружного отведения желчи. Конец дренажа погру­жают в сосуд, помещенный ниже кровати. Надо следить, чтобы дренаж не выпал, не перегнулся, чтобы содержимое непрерывно проходило через него. Фиксируют количество и характер отделя­емого. По стихании воспалительных явлений желчь становится прозрачной, исчезает примесь хлопьев, гноя. С этого времени начинают зажимать дренаж на 2—3 ч. Если больной хорошо пе­реносит эту манипуляцию и желтуха не нарастает, удлиняют сроки перекрытия дренажа и на 10—12-й день его извлекают. При длительно существующих наружных желчных свищах часть жел­чи не попадает в кишечник и не участвует в пищеварении, что отрицательно сказывается на усвоении пищи. В таких случаях рекомендуется собирать желчь в чистую посуду, фильтровать ее и запивать ею еду. Необходимо помнить о повышенной кровото­чивости у больных желтухой и следить за промоканием тампо­нов, появлением крови в отделяемом и т. д.

После операции на кишечнике пить разрешают в день опе­рации. В остальном после вмешательства на тонкой кишке уход такой же, как после желудочных операций. Если вмеша­тельство произведено на толстой кишке, показана щадящая диета с минимумом шлаков для торможения моторики. С целью разжижения и смягчения каловых масс дают внутрь вазелиновое масло по столовой ложке 2—3 раза в день. Клизмы ставят толь­ко по назначению врача в более поздние сроки, причем рекомен­дуются маленькие масляные клизмы.' Операции на прямой кишке и заднем проходе часто заканчиваются введением масляных тампонов и резинового дренажа в прямую кишку. В ожидании обильного промокания матрац накрывают клеенкой. Первая перевязка со сменой тампонов (на 3-й день) очень болез­ненна. Ее делают после введения наркотических анальгетиков, иногда предварительно отмачивая повязку слабым раствором перманганата калия. После дефекации делают сидячую ванну с последующей перевязкой. В связи с тем что повязки у таких больных часто и обильно промокают, на посту должен быть бикс, много вяты для смены повязки.

Уход за больными со свищами пищеварительного тракта. Г астростому (желудочный свищ) накладывают при непро­ходимости пищевода, пищу вводят непосредственно в желудок. В первые дни, пока еще не сформировался свищевой канал, весьма неприятно выпадение трубки, которую ни в коем случае нельзя самостоятельно пытаться поставить на место. Неквали­фицированная попытка «вслепую» вставить трубку в свищ может окончиться попаданием в свободную брюшную полость, разви­тием перитонита. Для того чтобы содержимое желудка посто­янно не вытекало, трубку сгибают и перевязывают или пере­жимают зажимом, открывая на период кормления. При времен­ном свище резиновую трубку фиксируют к передней брюшной стенке швами, тесемками, липким пластырем. При неудалимом раке пищевода образуют постоянный губовидный свищ, подши­вая слизистую оболочку желудка к коже. Далее, когда свищ сформируется, медицинская сестра, а затем и больной (само­

стоятельно) вводят трубку только для кормления. Перед кормле­нием на конец трубки надевают воронку. Пища должна быть высококалорийной, жидкой или полужидкой, теплой. Для по­лучения однородной смеси ее можно смешать в миксере. В сме­си вводят сырые яйца, мясные и молочные супы, протертое мясо, фрукты, овощи, сливки, сметану, масло, соки, для луч­шего усвоения добавляют желудочный сок, пепсин, хлористово­дородную кислоту. Весьма желательно часть пищи (кусочек хлеба, котлету, мягкие фрукты) дать через рот: больной ее основательно пережует, а затем выплюнет в воронку, откуда она попадает в желудок. Этот прием способствует утолению голода, возбуждает секрецию пищеварительных желез, включает обра­ботку пищи слюной. Для предупреждения раздражения кожу смазывают индифферентными мазями (цинковая, паста Лассара и др.). Хорошо защищает кожу дерматоловая паста.

Иногда временно или постоянно накладывают свищ на тонкую кишку (еюностома, илеостома). Уход такой же, как за желудочным свищом.

При кишечной непроходимости накладывают свищ для от­ведения кала и газов — каловый свищ. При этом из сле­пой кишки (при цекостоме) вытекает довольно жидкое содер­жимое, а из нижних отделов толстой кишки (противоестествен­ный задний проход) выделяется оформленный кал. Уход за боль­ными с кишечными свищами — дело трудоемкое, требующее на­выка, сноровки и большого терпения. При хорошем уходе повяз­ка всегда чистая, сухая, нет неприятного запаха, окружающая свищ кожа не раздражена. Повязка должна быть хорошо укреп­лена (не сползать и не мешать движениям). После каждой де­фекации производят туалет кожи, на выступающую слизистую оболочку («розочка») кладут пропитанную вазелином салфетку, покрывают свищ марлей, кладут вату и укрепляют повязку бин­тами или бандажом. Клеолом, липким пластырем пользоваться не следует — это усугубляет раздражение кожи, течение дерма­тита. Кожу вокруг свища покрывают индифферентной мазью. Когда каловый свищ сформируется, полезны ванны, которые благоприятствуют оздоровлению кожи, ликвидации дерматита. С этого времени больных обучают пользоваться калоприемником. При задержке стула ставят клизму. Предварительно в свищ вводят палец (смазать перчатку вазелином), определяют на­правление вышележащего отдела кишечника и направляют на­конечник. Для послабляющего эффекта надо ввести 500 -6П0 мл воды, а еще лучше 200 мл вазелинового масла.

Мацерация кожи вокруг свища вызывает боли. Для зашиты кожи используют специальные мази и пасты. Для укрепления кожного покрова и придания ему большей прочности применя­ют водный раствор танина (10%)- Этим раствором смазывают участки кожи, пораженные дерматитом. Применяют присыпки из сухого танина, гипса, талька, каолина. При этом образуется кпрка. которая предохраняет кожу. Кишечное содержимое, по­падая на корку, стекает с нее (при открытом методе лечения) или впитывается повязкой, закрывающей свищ.

Уход за больными с. трахеостомой (свищ трахеи). Трахеосто- ма в хирургической практике применяется для длительного под­держания свободной проходимости дыхательных путей. Основная задача ухода сохранить проходимость трахеи и канюли. Внут­реннюю трубку дважды в сутки извлекают, очищают от слизи, моют кипятком и снова вставляют, Лучше пользоваться просте- рилизованными пластиковыми трубками. Для того чтобы слизи­стая оболочка трахеи не высыхала, трубку закрывают влажной марлевой занавеской; от загрязнения повязку предохраняет под­ложенная под трубку резиновая прокладка Туалет трахеи и бронхов включает отсасывание содержимого через катетер (сте­рильный), проведенный через канюлю. Перед отсасыванием дают вдыхать кислород, закапывают в трахею 3—5 мл теплого сте­рильного раствора гидрокарбоната натрия, чтобы разжижмть гу­стую слизь. Еще лучше разжижают мокроту растворы ферментов (химотрнпснн). По назначению в трахеостому вводят раствор пенициллина. При трахеостоме в легкие попадает неуилажненный и неподогретый воздух, что приводит к высыханию слизистой оболочки дыхательного дерева. Поэтому необходимо принять ме­ры к увлажнению воздуха в палате (специальный увлажнитель), показаны периодические ингаляции аэрозолей. Длительное пре­бывание трахеостомической трубки может быть причиной грахео бронхита, предотвратить который может лишь хороший уход за свищом. Кожу вокруг свища надо тщательно обрабатывать: осу- шивать, смазывать пастой Лассара. Надо предупредить больного, что при трахеостоме он не сможет разговаривать. Для того, чтобы речь была звучной, надо прикрыть отверстие трубки пальцем.

Уход после операции на щитовидной железе. Оперирозанных по поводу тиреотоксического зоба следует ограждать от душев­ного или физического напряжения. Наиболее удобным положе­нием после операции на щитовидной железе является полусидя-' чее с несколько наклоненной вперед головой для расслабления шеи. Надо предварительно подготовить кровать. Сестра наблю­дает за общим состоянием больного, окраской кожных покро­вов, частотой, наполнением и ритмом пульса, показателями арте­риального давления, состоянием повязки. Нередко после удале­ния зоба в ране оставляют марлевые или резиновые полоски — выпускники. Обильное промокание повязки кровью указывает на кровотечение, которое может потребовать неотложного вме­шательства. В ближайшие часы после операции на щитовидной железе могут возникнуть беспокойство, розбуждение (больной мечется), покраснение лица, усиление дрожапия рук, тела, уча­щение пульса, иногда аритмия, повышение температуры. Сестра немедленно сообщает об этом врачу и активно включается в ока­зание срочной помощи. Надо иметь наготове прокнпячгнные шприцы и необходимые медикаменты: кордиамин, строфантин, глюкозу, гидрокортизон, индерал, стерильную систему для внут­ривенного и подкожного введения жидкости, переливания крови, баллон с кислородом.

Иногда у таких больных после операции возникают болез­ненные судороги конечностей, лица в результате травмы или уда­ления околошитовидных желез, которые регулируют обмен каль­ция. При этом назначают внутривенно и внутрь хлорид кальция. Кром1‘ того, показан гормон околощитовидной жстк-зы парати­реоидин. Кожа больных тнреотоксическим зобом нежная, тонкая; нередко после операции возникает раздражение ее от смазыва­ния йодом, клеолом. В таких случаях надо смазывать кожу ва­зелином и другими индифферентными мазями. Важно фиксиро­вать внимание на звучности голоса: осиплость — признак опе­рационной травмы возвратного нерва. В первые 3 дня после операции дают полужидкую пищу, так как глотание болезненно и затруднено.

Уход после урологических операций. Большинство урологи­ческих операций заканчивается оставлением дренажей и кате­теров для отведения мочи. Кровать (лучше функциональную) нужно подготовить так, чтобы защитить белье (клеенки, под­стилки) от выделений и обеспечить отток отделяемого в подве­шенные к койке прозрачные мочеприемники — стеклянные или пластиковые сосуды (бутылки), плотно закрывающиеся проб­кой, в которой имеется отверстие, соответствующее калибру труб­ки, соединенной с дренажем или катетером переходными тру­бочками, желательно прозрачными (стеклянные). Мочеприемник и трубки предварительно кипятят (профилактика восходящей инфекции). Перед погружением дренажа в мочеприемник залива­ют 50—100 мл слабоокрашенного раствора (фурацилин, рива­нол), который, помимо антисептического действия, устраняет аммиачный запах разложившейся мочи. Укладывая оперирован­ного больного, надо позаботиться о дренажах, они должны быть прочно фиксированы повязкой, правильно погружены в мочепри­емник — без перегиба, на определенную глубину (не упираться в стенки или дно сосуда, не висеть над жидкостью).

Характерным для урологических вмешательств является про­сачивание мочи вокруг дренажей. Это требует частой смены по­вязок (несколько раз в день) — по мере промокания. Повязки накладывают без ваты, ибо последняя, впитывая мочу, становит­ся источником неприятного запаха и мацерации кожи, которую при обильном выделении следует смазывать вазелином, пастой Лассара. Повязку, состоящую из немногих слоев марли, надре­зают с краю соответственно дренажу и укладывают сверху в ви­де штанишек, второй пласт повязки тоже надрезают и укладыва­ют снизу так, чтобы дренажи оказались в центре повязки, по­верх кладут наклейку с отверстиями для дренажей. Марлевой тесьмой обвязывают дренажи у выхода из раны, а затем тесьму связывают вокруг живота, иногда у раны дренаж фиксируют полосками липкого пластыря.

На мошонку (после операции на яичке, семенном канатике) надевают суспензорий, либо купленный в аптеке (указать соот­ветствующий размер) и простерилизованный, либо изготовленный сестрой из марли, сложенной в несколько слоев (20X25 см), К концам сшитого суспензория пришивают тесемки (спереди ближе к краям, сзади рядом, сузив край), которые привязывают к поясу (из бинта), ближе кпереди в треугольной площадке суспензория делают отверстие для полового члена.

Наряду с общим послеоперационным уходом особое значе­ние придается наблюдению за функционированием дренажей. Окраска выделений имеет большое значение для распознавания осложнений (примесь крови, гноя); о ней можно судить, следя через соединительные трубки. Скопившиеся выделения надо ча­ще выливать, чтобы поддерживать чистоту и иметь возможность судить о характере выделений в данный отрезок времени. При этом обязательно нужно вести учет количества жидкости, вы­деленной через дренажи, а также естественным путем (диурез). Появление свежей крови и сгустков в отделяемом — тревожный сигнал Очень важно вовремя заметить прекращение оттока по дренажу, что может быть обусловлено закупоркой, выпадением или перегибом катетера (при задержке мочи могут образоваться мочевые затеки). По назначению врача производят промывание мочевого пузыря через катетер, введенный в свищ (эпицистосто- му) или уретру. Для этого пользуются либо шприцем Жане, ли* бо кружкой Эсмарха. В пузырь осторожно вводят 10 мл назна­ченного растворе (0,1% раствор риванола, 2% раствор борной кислоты и т. д.), затем выпускают его, повторяя процедуру до тех пор, пока промывные воды не станут чистыми. Необходима строгая асептика: кружка, шприц, растворы должны быть сте­рильными, на руки надеты стерильные перчатки. Если приходит­ся проводить промывание через дренажи, введенные в почку или лоханку, пользуются 20-граммовым шприцем.

В урологической практике рекомендуют раннюю активиза­цию и вставание. Надо принять меры к тому, чтобы не выпали и не сместились дренажи. В этих случаях нужно зажать про­свет дренажей, согнув и перевязав кончик трубки; то же самое надо сделать, когда больной принимает ванну. Для того чтобы у ходячих больных не промокало белье, им дают маленькую бу­тылочку, которую подвешивают за шею. После извлечения над­лобкового дренажа при простатэктомии надевают капсулу, из которой по двум трубкам моча отводится в мочеприемники (по обеим сторонам кровати). Больного укладывают на спину, кап­сулу укрепляют так, чтобы свищ оказался в центре ее. По мере уменьшения отделяемого из капсулы увеличивается мочеиспус­кание через уретру. Затем капсулу заменяют повязкой и больно­му разрешают ходить. Такой операции простатэктомии обычно подвергаются пожилые люди, которые нуждаются в особо тща­тельном уходе. Иногда таких больных выписывают домой после первого этапа операции (наложение мочевого свища) и вплоть до повторной госпитализации их ведут амбулаторно: меняют повязки, дренаж, промывают пузырь. В урологическом отделении большое значение имеют хорошая вентиляция палат, частое про­ветривание. Эти простые меры в сочетании с частыми сменами повязок и опорожнением мочеприемников помогают добиться хо­рошего чистого воздуха, устранить специфический запах.

Уход при послеоперационных осложнениях. Коллапс см. в разделе «Неотложная помощь».

Кровотечение может осложнить любое вмешательство. Кроме наружного кровотечения, следует иметь в виду излияния крови в полости или просвет полых органов. Особую кровоточи­вость проявляют желтушные больные. Причины — недостаточ­ный гемостаз во время операции, соскальзывание лигатуры с перевязанного сосуда, выпадение тромба, нарушение свертывания крови. Помощь заключается в устранении источника кровоте­чения (нередко оперативным путем, иногда консервативными ме­рами — холод, тампонада, давящая повязка), местном приме­нении биологических гемостатическнх средств (лошадиная сьто- ротка, фибринная пленка, тромбин), восполнении кровопотери, повышении свертывающих свойств крови (плазма, свежецитрат- ная кровь, хлорид кальция, викасол, аминокапроновая кислота, фибриноген, желатин).

Легочные осложнения обусловлены нарушением кро­вообращения и вентиляции легких в связи с поверхностным ды­ханием из-за болей в ране, скоплением слизи в бронхах (плохое откашливание и отхаркивание), стазом крови в задних отделах легких (длительное пребывание на спине), уменьшением экскур­сий легких из-за вздутия желудка и кишечника и т. д. При пре­кращении вентиляции соответствующего участка легкого разви­вается ателектаз, который может осложниться инфекцией и пе­рейти в пневмонию. Профилактика легочных осложнений заклю­чается в предварительном обучении дыхательным упражнениям

и откашливанию, частой смене положения в постели с припод­нятой грудной клеткой, борьбе с болью (строгая периодичность введения обезболивающих средств), назначении камфоры (вме­сте с 1—2 мл эфира, который выделяется дыхательными путя­ми), круговых банок, борьбе с метеоризмом, ингаляциях кисло­рода. Лечение пневмонии проводится по общим правилам.

Отек гортани может быть следствием травмы при ин­тубации. В начальном периоде он проявляется осиплостью или потерей голоса, дальнейшее его нарастание ведет к расстройству дыхания (затруднены вдох и выдох, напряжены вспомогатель­ные мышцы). Лечение — антигнетаминные (димедрол, дипразнн), нрогпвоотечные (хлорид кальция, гидрокортизон) средства, ин­галяции мен гола, раствора гидрокарбоната натрия, увлажненного кислородом, горчичники на грудь, грелки к ногам (отвлекаю­щая терапия). При неэффективности консервативного лечения — трехсостомия.

Отек легких см. Астма сердечная в разделе «Неотлож­ная помощь».

Парез желудка и кишечника наблюдается после операций на брюшной полости, обусловлен атонией мускулатуры пищеварительного тракта и сопровождается икотой, отрыжкой, рвотой, задержкой стула и газов. При отсутствии осложнений со стороны оперированных органов с парезом удается справиться путем носожелудочного отсасывания, гипертонических клизм и газоотводных трубок, внутривенного введения гипертонических растворов, средств, усиливающих перистальтику (прозерин), сни­мающих спазм (атропин), усиливающих тонус (стрихнин), пара- нефральной блокады. Упорный парез, не поддающийся описан­ным мерам, чаще всего сопутствует перитониту.

Паротит — воспаление околоушной железы. Возникает у ослабленных, пожилых больных после обширных, чаще онколо­гических операций, на органах пищеварительного тракта. У боль­ных, не принимающих через рот или получающих полужидкую легкую пищу, выключается функция жевательных мышц, нару­шается секреция слюнных желез, создаются условия для роста микробов в полости рта и их проникновения через слюнные про­токи в железу. При этом возникает воспаление обеих или одной железы: соответственно определяются боль, припухлость, больно­му трудно раскрывать рот, жевать, разговаривать, ухудшается общее состояние, повышается температура тела. Лечение заклю­чается в местных согревающих компрессах, физиотерапии (если нет противопоказаний), назначении антибактериальных препа­ратов. При нагноении приходится прибегать к разрезам. В целях профилактики следует уделять внимание стимуляции фуйкции слюнных желез: протирать рот ломтиком лимона, жевать черные сухари (выплевывать их в лоток), полоскать рот слабыми анти­септическими растворами.

Перитонит — воспаление брюшины, тяжелейшее ослож­нение внутрибрюшинных операций, чаще всего обусловленное расхождением (недостаточностью) швов, наложенных на желу­док или кишечник. При остром начале внезапно возникает боль, первоначальная локализация которой часто соответствует пора­женному органу. Далее боль принимает распространенный ха­рактер. Одновременно быстро нарастает интоксикация: пульс учащается, температура повышается, черты лица заостряются, возникает жажда, сухость во рту, тошнота, рвота, появляется напряжение брюшной стенки. На фоне массивной терапии анти­

биотипами, а также у ослабленных престарелых больных картина перитонита не столь ярка. При появлении перлтонеальных симп­томов надо запретить больному принимать пищу через рот, по­ложить на живот лед и, не давая никаких лекарств (тем более наркотиков), пригласить врача.

Психозы после операции возникают у ослабленных, легко возбудимых больных, Они проявляются двигательным воз­буждением с нарушением ориентировки, галлюцинациями, бре­дом. В таком состоянии больной может соскочить с кровати, растолкать персонал, сорвать повязку, нанести увечья себе и окружающим. Уговоры, попытки уложить, успокоить больного малодейственны. Надо принять все меры к тому, чтобы насильно (привлечь выздоравливающих больных) обездвижить больного, привязать простынями к постели, уложить под сетку. При первой возможности надо ввести подкожно аминазин (1—2 мл 2,5% раствора) или в клизме хлоралгидрат (50 мл 4% раствора), обе­спечить постоянное наблюдение и вызвать на консультацию пси­хиатра. Если нет уверенности в отсутствии хирургических ослож­нений, лучше воздержаться от перевода таких больных в психи­атрическое отделение, так как иногда психоз служит первым проявлением интоксикации, недостаточности швов и т. д. У по­стели такого больного должен быть индивидуальный пост.

Сепсис — тяжелейшее осложнение, обусловленное распро­страненней инфекции. Симптоматика не специфична, а отражает интоксикацию: возбуждение, затем вялость, бессонница; увели­чиваются печень, селезенка, иногда возникают желтуха, понос. Прогрессируют анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы, появля­ется белок в моче. Характерен вид септической раны: ткани ев бледны, отечны, грануляции вялые, отделяемое скудное, мутноо. Нарастает истощение, депрессия. В разгаре процесса — высокая температура, частый пульс, гипотензия, сухость слизистых обо­лочек, жажда, боли в мышцах, суставах. Лечение заключается в опорожнении, дренировании гнойных очагов, интенсивном мест­ном воздействии (дезинфекция, антибиотики, иммобилизация, фи­зиотерапевтические процедуры), общей антибактериальной тера­пии. Важно обеспечение покоя, тщательного ухо та за кожей, полостью рта, высококалорийное разнообразное питание (при показаниях — парентеральное питание) с обильным питьем и по­вышенным содержанием белков. Большое значение имеет акти­визация больного: частые смены позы, гимнастика.

Столбняк см. Уход за инфекционными больными.

Тромбоэмболические осложнения. К развитию тромбозов предрасположены лица с варикозно-расширенными ве­нами, нарушением свертывания крови, замедлением кровотока, травмой сосудов во время операции, тучные, а также ослаблен­ные (особенно онкологические) больные, многорожавшие жен­щины.

При образовании тромба и воспалении вены возникает тром­бофлебит. Тромбофлебит может возникнуть в поверхностны* (чаще на голени) и глубоких венах (голени, таза), где его до­вольно трудно обнаружить. Боли и нарастающий отек конечно­сти. иногда подъем температуры позволяют заподозрить пора­жение глубоких вен.

Доврачебная помощь заключается в назначении строгого по­стельного режима во избежание отрыва тромба глубокой вены и занесения (эмболии) его током крови в вышележащие отделы кровеносной системы, даже до легочной артерии со всеми выте­кающими отсюда осложнениями вплоть до молниеносной смерти от закупорки основного ствола легочной артерии. Если закупо­рился не основной сосуд, возникает инфаркт легкого.

Для профилактики тромбообразования большое значение имеют активность больного в послеоперационном периоде (уменьшение застоя), борьба с обезвоживанием (т. е. со сгу­щением крови), ношение эластичных бинтов (чулки) при на­личии варикозно-расширенных вен.

Местное лечение тромбофлебита сводится к наложению масляно-бальзамических повязок (предпочтительна гепариновая мазь), приданию конечности возвышенного положения (шина Белера, валик). Широко применяют препараты, понижающие свертыпанне крови, — антикоагулянты, фибринолизин (строго под контролем показателен свертывающей системы крови, в ча­стности протромбина). При тромбофлебите, сопровождающемся инфекцией, назначают антибактериальные препараты.

При отсутствии условий для контроля за протромбином це­лесообразно при тромбофлебите поверхностных вен применять пиявки (см. Общий уход за больными). По миновании острых явлений решают вопрос о дальнейшем лечении.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД ЗА ДЕТЬМИ[6]. Анато­мофизиологические особенности детского организма определяют необходимость специального послеоперационного ухода. Меди­цинская сестра должна знать возрастные нормативы основных физиологических показателей, характер питания детей различ­ных возрастных групп (особенно новорожденных и грудных де­тей), а также четко представлять себе патологию и принцип хирургического вмешательства.

Среди факторов, влияющих на течение послеоперационного периода у детей и определяющих необходимость особого ухода за ними, важнейшее значение имеет психическая незрелость больного и своеобразная реакция организма на операционную травму.

Общие принципы послеоперационного ухода за детьми. Пос­ле того как ребенок доставлен из операционной в палату, его укладывают в свежую постель. Самое удобное положение в первое время — на спине без подушки. Маленький ребенок, не понимая серьезности состояния, подчас бывает излишне активен, часто меняет положение в постели, поэтому приходится прибе­гать к фиксации больного путем привязывания к крова­ти конечностей с помощью манжеток, сделанных из фланели или бинтов и ваты. У очень беспокойных детей дополнительно фиксируют туловище широким мягким поясом. Фиксация не должна быть грубой. Слишком тугое перетягивание конечностей манжетками вызывает боль и венозный застой и может явиться причиной нарушения питания стопы или кисти вплоть до не­кроза. В пространство между манжеткой и кожей свободно должны проходить пальцы. Время от времени положение конеч­ностей меняют. Длительность фиксации зависит от возраста ре­бенка и вида обезболивания. После операции под местной ане­стезией фиксируют только грудных и детей ясельного возраста на 2—3 ч. Однако в большинстве случаев оперативное вмеша­тельство у детей выполняют под общей анестезией. В таких случаях независимо от возраста ребенка фиксацию осуществля­ют до полного пробуждения. В период пробуждения ребенок особенно беспокоен и подвижен, сознание его затемнено, и в таком состоянии он может сорвать наклейку, повредить швы и даже вывалиться из кровати. Через 4—6 ч после операции, когда ребенок полностью пробуждается, спокойного больного (обычно это дети старшего возраста) можно освободить от манжеток и пояса и разрешить при отсутствии противопоказа­ний поворачиваться на бок и сгибать ноги. У детей младшего возраста фиксация рук необходима на более продолжительное время (до 3 дней и более) во избежание повреждения и инфи­цирования швов.

В период пробуждения от наркоза часто возникает рвота, поэтому очень важна профилактика аспирации рвотных масс во избежание аспирациоиной пневмонии и даже асфиксии (удушья). 1^ак холько сестра замечает позывы к рвоте, она неме^леЬно поворачивает голову ребенка на бок, а после выбрасываний рвотных масс тщательно протирает по­лость рта ребенка заранее приготовленной чистой пеленкой. Индивидуальное наблюдение в таких случаях необходимо до полного пробуждения и прекращения рвоты,

В период прооуящения и последующие часы ребенок испы­тывает сильйую жажду и настойчиво просит пить. При этом се­стра строго руководствуется указаниями врача и не допускает лишнего приема воды, которая М9жет вызвать повторную рво­ту. Ёсли нет особых противопоказаний, о которых врач обяза­тельно информирует палатную сестру, после небольших опера­ций (аппендэктомия, грыжесечение, удаление небольших поверх­ностных опухолей и т. п.), Как только проходит действие нар­коза и при отсутствии рвоты, больному можно дать пить ки* пяченую воду или подслащенный чай с лимоном. Вначале дают не более 2—3 чайных ложек жидкости через каждые 20—30 мин, затем дозу увеличивают. Если вода не вызывает рвоты, начи­нают кормление, характер которого зависит от вида оператив­ного вмешательства.

В ближайшем послеоперационном периоде у детей большое значение имеет борьба с болью. Если ребенок беспокоен и жалуется на боль в области операционной раны или другом месте, сестра немедленно сообщает об этом врачу. Обычно в таких случаях назначают успокаивающие болеутоляющие пре­параты.

При уходе за маленьким ребенком обязательно надо учиты­вать, что он, во-первых, самостоятельно не просится на горшок; во-вторых, число мочеиспусканий за сутки у него увеличено в сравнении с взрослыми, стул также более частый. Поэтому совершенно необходим многократный контроль за естест­венными отправлениями в течение суток, своевремен­ная смена пеленок и туалет промежности. При отсутствии сту­ла ставят очистительную клизму в конце вторых или начале третьих суток после операции, а при вздутии живота применя­ют газоотводную трубку на 15—20 мин., если течение болезни само по себе не требует принятия более энергичных мер. При задержке мочеиспускания сестра сообщает об этом врачу, так как задержка мочи может свидетельствовать о развитии тяж?- лых осложнений и иногда требует срочного вмешательства.

Послеоперационные швы обычно закрывают наклейкой, иног­да повязкой или специальными пастами. В процессе ухода за больным сестра обеспечивает чистоту повязки в облас­ти швов. На шее и верхней части туловища швы оберегают от загрязнения рвотными массами, от попадания кусочков пи­щи, слюны. При вмешательствах на нижних этажах брюшноЛ полости или промежности, спины повязку, закрывающую швы, предохраняют от загрязнения калом и мочой.

После тяжелых и сложных операций больных помещают в палату интенсивной терапии, так как важен контроль за функцией дыхания. Иногда возникает необходимость в аппа­ратной или ручной искусственной вентиляции легких, а также оксигенотерапии с помощью носоглоточного катетера, кислород­ной палатки и т. п.

В ближайшем послеоперационном периоде могут наблюдать­ся изменения показателей гемодинамики — тахикардия, сниже­ние или повышение артериального давления. Сестра по назначе­нию врача проводит мероприятия по профилактике или ликвида­ции подобных осложнений, в частности осуществляет и н ф у з и- онную терапию (вливание жидкости). Последняя тре­бует неукоснительного соблюдения правил асептики. Должно стать правилом использование только одноразовых систем для внутривенных вливаний во избежание аллергических реакций. Если больной нуждается в постоянном введении жидкости, ка­пельную систему меняют 1—2 раза в сутки. Растворы и их комбинации необходимо вводить в строгом соответствии с на­значениями врача, так как важно не только общее количество, но и последовательность введения жидкостей. Так, хлорид калия при тяжелых интоксикациях предпочтительнее вводить в соче­тании с раствором глюкозы, инсулином, новокаином. Это умень­шает опасность побочных эффектов, обусловленных резким по­вышением концентрации калия в крови, а также улучшает вос­приятие его клетками организма. Глюкоза способствует лучше­му усвоению белков, поэтому растворы глюкозы правильнее вводить одновременно или непосредственно перед белковыми препаратами.

При длительных внутривенных вливаниях медицинская се­стра следит за правильным функционированием и исправностью системы. Частота капель не должна быть слишком большой, иначе в организм будет введено избыточное количество жидко­сти, что чревато развитием отека легких, сердечной мышцы, мозга и может явиться причиной гибели больного. Вместе с тем редкое поступление капель не только не будет достаточным, но и способствует закупорке сосудов, развитию воспалительных явлений. Оптимальной считается частота капель 8—10 в 1 мин. Во избежание флебита периферических вен следует при первых- признаках воспаления (боли по ходу вены, гиперемия) снять капельницу и использовать другую вену. На место воспаления накладывают компресс со спиртом или мазью Вишневского.

На больного, помещенного в палату интенсивной терапии, заводят специальную карту назначений, в которой каждые

1— 2 ч регистрируют температуру тела, частоту пульса и дыха­тельных движений, величину артериального давления, количество выделенной мочи, объем введенной и выпитой жидкости и т. д. В этой же карте сестра отмечает выполнение назначений врача. Наблюдение за ребенком и четкая регистрация основных пока­зателей функций организма позволяют сестре своевременно за­метить признали надвигающихся грозных осложнений и оказать необходимую доврачебную помощь.

В послеоперационном периоде чаще всего наблюдаются ни­жеследующие осложнения.

Гипертермия развивается главным образом у грудных детей и выражается в повышении температуры тела до 39° С и выше, сопровождающемся нередко судорожным синдромом. При отсутствии экстренной помощи может развиться отек мозга с печальными последствиями. Для лечения гипертермии внутри­мышечно вводят 1% раствор амидопирина из расчета 0,5 мл на

1 кг массы тела ребенка, но не более 20 мл. Температуру из­меряют каждые 30 мин. При отсутствии эффекта повторяют инъекцию амидопирина в той же дозе через 2 ч, добавляя 0,1—0,2 мл 25% раствора анальгина на 1 кг массы тела. При­меняют пузыри со льдом на область магистральных сосуюв (главным образом бедренных артерий). Внутривенно вводят ох­лажденный 20% раствор глюкозы (5—20 мл в зависимости от возраста). Ребенка обнажают, кожу протирают спиртом.

Дыхательная недостаточность выражается п одышке, синюшной окраске губ или общей синюшности, повер­хностном дыхании. Может наступить внезапная остановка ды­хания. Осложнение развивается внезапно или постепенно. Вы­яснение причины дыхательной недостаточности является задачей врача, однако медицинская сестра может помочь ему разобрать­ся в причине осложнения. Особенно важна роль сестры в про­филактике дыхательной недостаточности (предупреждение ас­пирации рвотных масс, регулярное отсасывание слизи из носо­глотки, строгое наблюдение за количеством вводимой жидко­сти и т. п.). В угрожающих жизни больного случаях сестра ока­зывает доврачебную помощь, обеспечивая ребенка кислородом или свежим воздухом, производя искусственное дыхание.

Сердечно-сосудистая недостаточность на­блюдается в основном после больших, длительных, связанных с большой кровопотерей операций. Сестра устанавливает за таким больным индивидуальное наблюдение и при малейших признаках развивающейся сердечно-сосудистой недостаточности (в частно­сти, при учащении пульса, падении артериального давления, нарушении сердечного ритмй) срочно сообщает врачу. Помощь, которую оказывает сестра до прихода врача, может заключать­ся в инъекции сердечно-сосудистых препаратов (кордиамин, эфедрин в возрастных дозировках), Даче кислорода. Голову больного опускают книзу. При остановке сердца нли резком ослаблении сердечной деятельности производят закрытый мас­саж сердца в сочетании с искусственным дыханием.

Кровотечение может быть наружным или внутренним и проявляется прямыми нли косвенными признаками. Прямые признаки — это кровотечение из послеоперационной раны, вы­деление крови из трахеобронхиального дерева, рвота кровью, примесь ее в моче или кале. К числу косвенных признаков от­носятся бледность кожных покровов и видимых слизистых обо­лочек, холодный пот, тахикардия, снижение артериального дав­ления. Во всех случаях сестра сообщает врачу о замеченных ею признаках кровотечения.

Олигурия, анурия — уменьшение или прекращение выделения мочи. Резкое сокращение количества мочи свидетель­ствует либо о выраженном уменьшении объема циркулирующей крови, либо о поражении почек. В любом случае сестра обязана своевременно информировать врача о замеченных ею наруше­ниях диуреза у больного.

Частные вопросы послеоперационного ухода за детьми. Мно­гие детали сестринского ухода зависят от анатомической обла­сти, в которой выполнено оперативное вмешательство.

После операций на лице и шее основное внимание обращают на сохранность швов и содержание в чистоте области оперативного вмешательства. Руки ребенка фиксируют к кро­вати на весь срок до полного заживления раны или же при­бинтовывают на область локтевых суставов легкие гипсовые или фанерные шины, благодаря чему ребенок не может согнуть в локтевых суставах руки и повредить швы. При операции по поводу незаращения верхней губы больного кормят с ложки сцеженным грудным молоком или молочной смесью, которую он получал до операции. После каждого кормления молоком дают

2— 3 чайные ложки кипяченой воды, чтобы во рту не остава­лось молока. Рану ведут открыто, без повязки и наклеек. При­кладывание ребенка к груди или кормление из рожка начинают через 2 нед. после операции. При операции по поводу незара- шения неба ребенок получает в течение месяца только жидкую пищу. После каждого кормления больному обязательно предла­гают полоскать рог. Детям, не умеющим это делать, после еды дают выпить кипяченой воды, чтобы частицы пищи не остава­лись во рту.

После операции на органах грудной клет- к и первостепенной задачей является профилактика дыхательной недостаточности. При этом большую роль играет положение боль­ного в постели. Вскоре после пробуждения от наркоза ребенка укладывают в возвышенное полусидячее положение, но иногда придают положение па Гюлыюм боку. В каждом конкретном случае врач делает соответствующие указания сестре. Дети пло­хо откашливают скопившуюся в дыхательных путях слизь, в связи с чем необходима активная аспирация слизи с помо­щью отсосов. Эту манипуляцию сестра производит по назначе­нию врача каждые 20—30 мин. Кроме того, назначают ингаля­ции, вибрационный массаж грудной клетки. Последний пред­ставляет собой ритмичное поколачивание грудной клетки в ме­стах проекции легких кулаком правой руки по левой кисти, приложенной к грудной стенке. Желательно применение гор­чичников, банок, отхаркивающих микстур.

Во избежание пневмоторакса и гемоторакса плевральную по­лость обычно дренируют и конец дренажа подсоединяют к электро- или водоструйному отсосу (активный дренаж) или, на­дев резиновый клапанный наконечник, опускают в банку с анти­септической жидкостью (пассивный дренаж). Сестра следит за функцией дренажа, регистрирует количество выделенной жид­кости, а при малейшей неисправности дренажа информирует об этом врача. При удалении части легкого предпочтительнее ак­тивная аспирация; в большинстве случаев бывает достаточной разреженность 6—10 мм вод. ст. В первые часы и сутки после резекции легкого, как правило, имеется «продувание» в системе, проявляющееся наличием пузырьков воздуха, проходящих через длинную трубку второй банки. Это обусловлено проникновением воздуха через поврежденный во время операции участок легко­го. В дальнейшем при благоприятном течении послеоперационно­го периода «продувание» прекращается. Наличие его через не­сколько дней после операции заставляет предположить форми­рование бронхиального свища.

После операций на органах брюшной поло­сти уход зависит от тяжести и объема вмешательства. После сравнительно несложных операций (аппендэктомия, пилоромио- томия и др.) уход осуществляется в соответствии с рекоменда­циями, изложенными выше в разделе «Общие принципы после­операционного ухода за детьми». При несложных оперативных вмешательствах (нанрнмер, по поводу непроходимости кишеч­ника, перитонита и др.), особенно связанных с удалением частм кишечника, послеоперационный уход требует повышенного вни­мания. Больному придают полусидячее положение в кровати, но время от времени разрешают поворачиваться на бок. В пер­вые 2—3 сут. исключают кормление через рот, а часто и при­емы воды. Ребенок получает парентеральное питание. У таких больных часто оставляют носожелудочный зонд. Сестра следи г за характером выделении по зонду, регистрирует количество вы­деленной жидкости. Каждые 2 ч зонд промывают небольшим количеством изотонического раствора натрия хлорида во избе­жание закупорки. Желудочный зонд держат 48—72 ч, пока по нему не прекратится выделение слизи зеленого цвета. При функ­ционирующем зонде можно давать пить небольшими порциями.

О начале кормления через рот врач предупреждает сестру и на­значает схему в соответствии с характером выполненного вме­шательства.

Нередко после операции на органах брюшной полости на­блюдается вздутие кишечных петель газами. Значительным ме­теоризм сопровождается болями, затруднением дыхания. В це­лях профилактики и борьбы с метеоризмом полезно давать вды­хать кислород и периодически, каждые 2 ч, вставлять газоот­водную трубку на 15—20 мин

Вмешательства по поводу нагноительных процессов брюш­ной полости нередко заканчиваются дренированием — оставле­нием резиновых трубок или марлевых тампонов, которые при­крывают салфетками и повязками. Сестра следит за чистотой повязки, меняет ее по указанию врача. Важно, чтобы повязка не была тугой, иначе она создает больному неудобства, ограни­чивает экскурсию диафрагмы, особенно при метеоризме, и тем самым отрицательно влияет на функцию дыхания.

После операции на органах мочевыдели­тельной системы особенности послеоперационного ухода обусловлены прежде всего наличием дренажей. После уклады­вания ребенка в кровати дренажи с помощью стеклянных тру­бочек соединяют с отводящими резиновыми трубками, концы которых свободно опускают и бутылки, подвешенные к краю кровати. Фиксировать дренажи к бутылке нельзя, так как при движении ребенка дренаж может выскочить. Каждому дренажу должна соответствовать отдельная бутылка, в которую наливают 50 мл фурацилнна 1 : 1000 или слабого раствора калия перман­ганата. Медицинская сестра постоянно следит, чтобы дренажная трубка не перегибалась и обеспечивала постоянный отток мочи. Нарушение установки дренажа и тем более преждевременное его выпадение является опасным осложнением, которое может вызвать развитие мочевого затека. Дети обычно не могут ле­жать спокойно в кровати, они поворачиваются на бок, салятся. На 5—6-е сутки нитка, которой хирург во время операции фик­сировал дренаж к коже, обычно ослабевает и возникает угроза выпадения дренажа. Поэтому с первого дня после операции необходимо дополнительно фиксировать дренаж к коже полос­ками липкого пластыря.

Большое значение в послеоперационном периоде имеет из- мсреиие диуреза. Сестра строго учитывает количество выпитой ребенком и введенной внутривенно жидкости и так же строго измеряет количество выделенной за сутки мочи из мочевого пузыря и из каждого дренажа в отдельности. Необходимо от­мечать и степень просачивания мочи в пеленки и повязки. Все эти данные сестра фиксирует в специальной карте. Прогресси­рующее уменьшение суточного количества мочи или отсутствие ее выделения требует принятия срочных мер.

После операции на промежности ребенку чаще всею придают положение с приподнятыми и разведенными но­гами, которые фиксируют специальной гипсовой шиной-распор­кой или же мягкими бинтами к перекладинам, прикрепленным сверху к кровати; одеяло накидывают сверху перекладин — таким образом создается каркас. Внутри каркаса помещают одну или несколько отгороженных электрических лампочек, на­значение которых — подсушивать область швов и до некоторой степени согревать больного. В таком положении ребенок нахо­дится 7—9 дней, затем его переводят в обычное положение на спине.

Особенно важно наблюдать за состоянием и правильным функционированием дренажей (полосок резины, марли, трубок и катетеров), которые вставляют в рану, задний проход, на­ружное отверстие мочеиспускательного канала. Сестра следит, чтобы ребенок случайно не выдернул дренаж, регистрирует ха­рактер и количество выделений. Самостоятельно без участил врача сестра не меняет и не удаляет дренажи.

Со 2-го дня после операции ребенок получает ту же диету, что и до операции. Для улучшения условий отхождения кала назначают жидкое вазелиновое масло по 1 столовой ложке

3 раза в день. После акта дефекации сестра осторожно произ­водит туалет промежности слабым раствором калия перманга­ната, затем высушивает кожу марлевыми шариками. Время от времени меняют положение ног, а при отсутствии противопока­заний на некоторое время освобождают ноги от фиксирующих повязок.

После операции на конечностях, а также при переломах обычно накладывают фиксирующие гипсовые повяз­ки, лонгеты; в ряде случаев применяют скелетное вытяжение, укладывают конечность в шину Белера. Сестра следит за со­хранностью повязки, правильным положением конечности в ши­не, состоянием мягких тканей вокруг спиц. Очень важно дер­жать под контролем цвет пальцев. Если появляется синюшноеть их или ребенок жалуется на боли в конечности, надо немедлен­но сообщить об этом врачу.

РАНЫ. Раной называется нарушение целости кожных по­кровов и слизистых оболочек. Ссадинами, или царапинами, на­зывают повреждения поверхностных слоев кожи или слизистой оболочки. Ранения, полученные при несчастных случаях, относят к случайным, первично-инфицированным. В зависимости от раня­щего предмета различают раны резаные, рубленые, колотые, ушибленные, рваные, размозженные, укушенные. Особое место за­нимают огнестрельные раны (пулевые и осколочные), которые могут причинять как сквозные, так и слепые повреждения. Очень существенно деление ранений по отношению к полостям (черепная, грудная, брюшная, суставная) на непроникающие и проникающие. Особо выделяют раны операционные — нанесен­ные в асептических условиях с учетом анатомических особенно­стей области; их относят к чистим ранам. Клинически раны характеризуются классической триадой: боль, зияние и крово­течение. Характером и расположением раны обусловливаются те или иные функциональные нарушения: даже небольшие ра­ны вблизи сустава препятствуют движению. Помимо местных симптомов, при ранении в зависимости от его тяжести возни­кают и общие явления (обморок, шок), связанные с болью и кровопотерей.

Первая помощь имеет целью остановить кровотечение, предупредить или уменьшить загрязнение, обеспечить покой по­страдавшему участку тела. Гемостаз осуществляется любым рациональным способом в зависимости от места ранения, по­вреждения сосуда (см. Кровотечение). Кожу вокруг раны надо смазать спиртовым раствором йода, а рану закрыть стерильной повязкой или чистой тканью (удобнее всего пользоваться инди­видуальным пакетом). При больших ранах конечности, даже заведомо не сопровождающихся костными повреждениями, це­лесообразно наложить шину, чтобы обеспечить покой и удобства при транспортировке, предупредить развитие шока. Применение противошоковых средств диктуется общим состоянием.

При всех ранениях профилактически вводят противостолб­нячную сыворотку (ППС), столбнячный анатоксин (см. табл. 6).

Лечение свежих ран заключается прежде всего в хи­рургической обработке, которую производят в операционной. Предварительно надо на 10 см в окружности раны сбрить воло­сы. Для этого на рану кладут стерильную салфетку (чтобы не попадали волосы) и бреют в направлении от раны. Побритую поверхность промывают тампонами, смоченными перекисью во­дорода, осушают, протирая спиртом или эфиром. В операцион­ной кожу вокруг раны широко обрабатывают спиртом, дваж­ды смазывают спиртовым раствором йода. Под местным обез­боливанием или под наркозом иссекают края, стенкн и дно ра­ны, удаляют нежизнеспособные, сильно загрязненные ткани, инородные тела (обрывки одежды, осколки), тщательно останав­ливают кровотечение. Раны зашивают наглухо или оставляют дренаж для опорожнения скоплений крови и лимфы, введения антибиотиков. При хирургической обработке раны асептика соблюдается особенно тщательно: инструменты меняют по мере продвижения в глубину, несколько раз обмывают перчатки, а перед зашиванием надевают свежие. Иногда обработку раны заканчивают промыванием, введением антибиотиков, орошением. Пос^е обработки раны наряду с общим наблюдением за боль­ным особое внимание следует уделять повязке. Нужно следить, чтобы повязка не сбилась и в рану не попала инфекция с рук больного, персонала, чтобы она не запачкалась пролитой жид­костью, чтобы не выпал дренаж. При отсутствии жалоб на боли в сочетании с удовлетворительными объективными показа­телями повязку не меняют в течение нескольких дней. Симп­томы воспаления (боль в ране, подъем температуры, ухудшение состояния, отечность вокруг раны) заставляют провести конт­роль раны (в перевязочной) и принять соответствующие меры, иногда вплоть до снятия швов. Если в ране оставлены дренажи, надо клеенкой, подстилкой и т. д. защитить постель от про­мокания.

Незашитую инфицированную рану ведут с учетом процесса заживления, в котором различают несколько периодов, или фаз. Первый период (гидратации) начинается тотчас после травмы, продолжается несколько дней и характеризуется воспалением, гиперемией, отеком и экссудацией, болью, повышением местной температуры. В этот период целесообразны средства, усиливаю­щие отток из раны, отторжение омертвевших тканей, а именно часто сменяемые по мере высыхания повязки с гипертонически­ми растворами (10% раствор хлорида натрия, 15—20% раствор сульфата магния). Сухие и мазевые повязки в этой фазе не рекомендуются. Второй период (дегидратация, или обезвожи­вание) знаменуется стиханием воспалительных явлений, очище­нием раны от нежизнеспособных тканей, появлением вновь об­разованной соединительной (грануляционной) ткани и началом эпителизации с краев. Грануляции нельзя протирать шариками и салфетками, подвергать действию гипертонических растворов и сильных антисептических средств, ибо их легко повредить и открыть доступ инфекции. В этот период особенно показаны жировые (мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия и т. д.), редко сменяемые повязки. Слабые, вялые грануляции стимули­руют к росту смазыванием ляписом, физиотерапевтическими процедурами. Завершается заживление раны в третьем периоде окончательной регенерацией, рубцеванием и эпителизацией.

При склеивании гладких, плотно прилегающих друг к другу краев раны и эпителизации краев на месте раны образуется линейный рубец. Такой процесс называется заживлением пер­вичным натяжением. Он является самым благоприятным исходом и сопутствует чистым зашитым или резаным ранам. Следует учесть, что чистые раны нуждаются только в асептических по­вязках (гипертонические растворы не показаны), в дальнейшем можно накладывать мазевые повязки.

При зияющих или нагноившихся ранах полость между краями сначала очищается от нежизнеспособных тканей, затем постепенно заполняется грануляциями, которые преобразуются в рубцовую ткань, покрытую эпителием. Этот процесс называ­ется заживлением раны вторичным натяжением. Частые пере­вязки с гипертоническими растворами травмируют больного, нарушают созданный ранее покой, поэтому ими надо пользо­ваться, во-первых, самое короткое время, а во-вгорых, менять повязки особенно ловко, быстро, безболезненно (не допускать высыхания повязки).

Очень хорошо очищаются гнойные раны, при применении протеолитических ферментов (трипсин, химопсин, стрептокиназа). Ферменты вводят парентерально и употребляют местно — для промывания ран, смачивания повязок. Заживление ран вторич­ным натяжением длится неделями и заканчивается образовани­ем рубцов, нередко обширных, грубых, требующих впоследст­вии исправления с помощью пластических операций.

Царапины, ссадины и небольшие поверхностные раны могут заживать под плотной корочкой (струпом), возникающей из свернувшейся крови и лимфы. Струп предохраняет подлежащие тканн от вредных воздействий, под ним ткани быстро эпители зируются. Не следует насильно снимать плотную корочку, она сама отторгнется, когда закончится заживление.

При укушенных ранах, нанесенных дикими собаками, кош­ками, решают вопрос о прививках против бешенства. После укуса змеи наложение жгута противопоказано, надо попытаться отсосать яд, иммобилизовать конечность и доставить пострадав­шего в стационар, где немедленно начать введение сыворотки.

Для лечения гнойных ран применяют различные медика­ментозные (повязки, орошения, ванны) и физиотерапевтические средства. Наряду с местным лечением необходимо заботиться об общеукрепляющем лечении, повышении иммунобиологических сил, восстановлении утраченных функции.

Перевязка. Эту процедуру должна квалифицированно вы­полнять каждая медицинская сестра в любых условиях — перевязочной, палате, на дому у больного, на месте происшест­вия. Очень важно все правильно подготовить (соответственно условиям) и последовательно провести процедуру. 1. Снять старую повязку надо бережно, щадяще. Важны удобная для больного и перевязки поза, хорошее освещение. Движения медицинской сестры должны быть быстрыми (но неспешными!) и рациональными. Если можно разрезать повязку, это делают острыми ножницами (под повязку вводят закругленную бран- шу) в стороне от раны. Снимают повязку, приподнимая марлю пинцетом по направлению, параллельному длиннику раны, при этом кожу придерживают (оттягивают) марлевым шариком, чтобы она не тянулась за повязкой. Сильно присохшие повяз­ки на конечности можно отмочить в ванночке из теплого асеп­тического раствора (перманганат калия 1:3000). 2. Осмотр и туалет раны и окружающей кожи. Сначала кожу протирают (промокают) сухими шариками, загем влажными (смоченными в антисептическом растворе) тампонами от раны к периферии; таким же путем кожу осушают, обрабатывают спир­том. Иногда кожу смазывают пастой, чтобы защитить от разъ­едающего действия раневого отделяемого. Рану освобождают от гнои промоканием, затем промывают или обильно орошают. Все эти процедуры выполняются стерильно и по возможности инструментами, обязательно в перчатках. 3. После наложе­ния свежей повязки ее укрепляют различными спо­собами, выбирая наиболее подходящий.

СДАВЛЕНИЕ, СЖАТИЕ И РАЗМОЗЖЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ конечностей (травматический токсикоз, или мышечно­почечный синдром). Это тяжелейшее повреждение может на­ступить в результате обвала, землетрясения, бомбардировки, железнодорожной аварии и других катастроф, при которых тка­ни конечностей (чаще нижних) подвергаются длительному сдав­лению (аналогичное повреждение может причинить туго нало­женный жгут, пе снимаемый более 4 ч). Вначале возникает болевой шок, после ликвидации которого состояние может улуч­шиться и не внушать тревоги, но позже (через разные сроки) появляются местные симптомы, вызванные ишемией: отечность, плотность тканей, бледность, синюшность и похолодание покро­вов (иногда пузыри), отсутствие движений в дистальных су­ставах конечностей, потеря чувствительности, отсутствие пуль­са. Иногда тотчас после устранения сдавления (чаще через 6—12 ч) возникает тяжелое состояние, вызванное всасыванием большого количества токсических веществ из распадающихся мышечных тканей и блокированием почек этими веществами, поступающими из раздавленных мышц. Смерть наступает при явлении уремической комы.

При длительном сне (опьянение) или бессознательном со­стоянии на почве отравления (например, угарным газом) может возникнуть позиционный синдром (сдавления), близкий по проявлению к описанному, отек конечности, почечная недо­статочность.

Своевременные меры могут спасти пострадавшего. Прежде всего надо устранить причину сдавления. При этом, если воз­можно, следует предварительно наложить выше места сдав­ления жгут с тем, чтобы сжать только вены (не туго) и вос­препятствовать быстрому поступлению в кровь веществ из раз­мозженных участков. Этой же цели отвечает тугое (не резко сдавливающее!) бинтование конечности от периферии к центру. Положительное влияние может оказать новокаиновая блокада выше места сдавления или паранефральная блокада. Обяза­тельно надо ввести обезболивающие и сердечные средства, ши­нировать конечность, если можно — положить на нее холод, а пострадавшего тепло укутать. Приняв необходимые противо­шоковые меры, следует очень бережно транспортировать постра­давшего в стационар, где проводятся интенсивная трансфузион- ная терапия, включающая введение кровезамещающих раство­ров, кислородотерапия. Одновременно принимаются меры, спо­собствующие восстановлению кровообращения в конечности. При необратимых изменениях приходится прибегать к ампутации. При явлениях острой почечной недостаточности подключают ис­кусственную почку или налаживают перитонеальный диализ, гемосорбцию.

ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ — вливание крови, ее компонентов, кровезаменителей и других сред — применяется для восстановления кровопотери, при анемии, нарушениях бел­кового и водно-солевого баланса организма, вызванных различ­ными патологическими состояниями, а также для парентераль­ного питания.

Гемотрансфузии (переливание крови) показаны в первую очередь при острой кровопотере для восстановления объема циркулирующей крови. Обычно переливают консервирован­ную донорскую кровь — непрямой метод гемотрансфу­зии (в отличие от прямого — непосредственного переливания крови от донора реципиенту). Порядок переливания крови ре­гламентирован инструкцией. Перед переливанием крови необ­ходимо: 1) определить группу крови и резус-принадлежность больного; 2) провести пробу на индивидуальную совместимость (реакция на стекле) крови донора и сыворотки больного. Этн определения проводит врач, полученные данные он записывает в историю болезни. Сестра очень тщательно подготавливает ис­следование и только в экстренных ситуациях под контролем врача осуществляет его самостоятельно. Следует помнить, что ошибки в определении группы крови ведут к переливанию не­совместимой крови, которое может окончиться летально.

Определение группы крови. Группу крови определяют с по­мощью набора стандартных сывороток (хранятся в холодиль­нике) двух различных серий. Сыворотки выпускаются в ампу­лах по 2 мл с этикетками, на которых обозначены номер серии, дата заготовки и срок годности. Наряду с пометкой группы сыворотки они имеют определенную окраску и соответствующую полоску на этикетке: 0(1) — бесцветная, А (II) — синяя,

В(Ш) — красная, АВ(1У) — желтая. Реакцию проводят на белых тарелках, покровных стеклах, облицовочных плитках, но наиболее удобно — на специальных плексигласовых пластинках (планшетах) с углублениями. Необходимо приготовить стериль­ные иглы для прокола кожи, спирт, спиртовой раствор йода, изотонический раствор хлорида натрия, вату, карандаш (стек­лограф) для надписей на стекле (группа сыворотки, фамилия

больного), 8 стерильиых пипеток и стеклянные палочки. После­довательно разными глазными пипетками наносят на стекло по крупной капле сыворотки двух серий, располагая их в опреде­ленном порядке слева направо: О (I), А(П) и В(Ш). Кожу (пальцев, мочки уха) больного обезжиривают спиртом, дезин­фицируют йодом, протирают досуха и прокалывают. Справа от каждой капли стандартной сыворотки на расстоянии не более

2 мм наносят пастеровской пипеткой маленькую (в 10 раз мень­шую) каплю крови, каждую пару соответствующих капель пере­мешивают отдельной сухой стеклянной палочкой (краем пред­метного стекла) и осторожно покачивают тарелку (пластинку). Через 5 мин читают результат. Для контроля добавляют к каж­дой капле смеси крупную каплю изотонического раствора хло­рида натрия и окончательно оценивают реакцию, в основе кото­рой лежит агглютинация — склеивание между собой эршроци- тов в несовместимой с ними сыворотке крови. Группа крови человека постоянна в течение всей жизни, она передается по наследству и обусловлена присутствием (или отсутствием) в эри­троцитах белковых факторов — агглютиногенов А и (или) В.

Эти латинские буквы определяют обозначение группы кро­ви — ее первый знак. Так, 0(1) означает отсутствие агглютино­генов; А(П) и В(III) — наличие соответствующего агглютино- гена, а АВ(1У) — присутствие обоих факторов. В сыворотке (плазме) имеются соответствующие агглютиногенам антитела — агглютинины, обозначаемые греческими буквами а и р. Реакция между одноименными агглютиногеном и агглютинином (реакция антиген — антитело) приводит к агглютинации — склеиванию эритроцитов и их разрушению (растворению) — гемолизу. Поло­жительная реакдия агглютинации проявляется помутнением и обесцвечиванием капли смеси, образованием хлопьев, зерен, по­степенно сливающихся между собой и не исчезающчх при добав­лении изотонического раствора хлорида натрия. Отрицательная реакция — однородная розовая капля без зерен, хлопьев, крошек. Возможные комбинации реакции эритроцитов с тремя стандарт­ными сыворотками и основанное на этом определение групповой принадлежности крови приведено в табл. 7.

Таблица 7. Определение группы крови по реакции агглю­тинации со стандартными сыворотками
Стандартные сыворотки Группа исследуемой крови
0(1) А (II) В(Ш)
0(1)
+ + А(И)
+ + В(Ш)
+ + + АВ(1У)

Примечание: плюс и минус соответственно обозначают наличие или отсутствие агглютинации.

Если реакция указывает на IV группу крови, проводят конт­рольную пробу с сывороткой IV группы и. только при отсутст­вии агглютинации и в этом случае устанавливают IV группу крови. Важно, чтобы используемые сыворотки отвечали следую­щим требованиям: целые ампулы, четкая этикетка, прозрачная жидкость без осадка и хлопьев, не истекший срок годности. В тех случаях, когда проводят определение группы крови по стандартным эритроцитам групп 0(1), А(П), В(Ш), предвари­тельно получают путем центрифугирования (одну часть 4% раствора цитрата натрия смешивают с 4 частями крови) или отстаивания 2—3 мл крови больного. Реакция проводится так же, как предыдущая (крупные капли исследуемой плазмы сме шивают с соответствующими маленькими каплями стандартных эритроцитов). Результаты их отображены в табл. 8.

Таблица 8. Определение группы крови по реакции агглю­тинации со стандартными эритроцитами
Стандартные эритроциты Группа исследуемой крови
0(1) А(11) В(1Н)
+ + 0(1)
+ А(11)
+ В(Ш)
АВ(1У)

Во избежание ошибок при определении группы крови необ­ходимо проводить реакцию при достаточном освещении, нор­мальной комнатной температуре (опасность Холодовой псевдо­агглютинации при температуре ниже +12° С), пользоваться сы­воротками и эритроцитами, срок годности которых не истек (проверить этикетки), обязательно проводить пробы с двумя сериями сывороток, соблюдать оптимальное соотношение капель реагирующих жидкостей, разводить смесь капель для контроля изотоническим раствором хлорида натрия, учитывать результаты реакции в течение 5 мин, не допускать подсыхания краев капель (может симулировать агглютинацию), фиксировать результаты в истории болезни тотчас, не откладывая.

Определение резус-фактора. У 85% людей в крови имеется еще один агглютиноген — резус-фактор (КЬ). а У 15% он от­сутствует. На основании этого кровь разделяют соответственно на резус-положительную (КИ+) и резус-отрицательную (РЬ-). Резус-характеристика также наследственна, постоянна в течение всей жизни. У лиц с резус-отрицательной кровью реакции на влияние резус-положнтельной крови возникают при повторных переливаниях, после наступившей иммунизации. Перед перели­ванием крови выясняют трансфузнонный анамнез (предшествую­щие гемотрансфузии и реакции на них), а у женщин — и аку­шерский. Резус-фактор определяют в лаборатории, для чего тудч направляют пробирку, содержащую 1 часть 4% раствора цитрата натрия и 4 части крови. В экстренных случаях можно опреде­лить резус-фактор на месте с помощью стандартных антирезус- ных сывороток. В чашку Петри наносят по 3 крупных (диамет­ром около 1 см) капли антирезуснон сыворотки двух серий — всего 6 капель, пользуясь отдельными сухими пипетками. К пер­вой паре капель добавляют по маленькой (1 . 10) капле взвеси эритроцитов эеципиента (кровь больного без стабилизатора помещают в сухую пробирку, после свертывания и ретракции сгустка образуется сыворотка, содержащая эритроциты — взвесь); к другой паре капель добавляют взвесь стандартных резус-положительных эритроцитов (контроль); к третьей — взвесь резус-отрицательных эритроцитов. Капли перемешивают отдельными стеклянными палочками (краями предметного стек­ла), чашку накрывают во избежание подсыхания капель и по­мещают на 10 мин ф водяную баню (45°С). Результат читают через 10 мин. В контроле (с резус-положительными эритроцита­ми) обязательно должна наступить агглютинация. При агглюти­нации эритроцитов больного с антирезусной сывороткой — кровь резус-положительная, при отсутствии агглютинации — резус-от- рицательная (табл. 9).

Таблица 9. Определение резус-фактора по реакции с ан- тирезусными сыворотками
Резус-положитечьная кровь Резус-отрицательная кровь
сыворотка серии сыворотка серии
1-й 2-й 1-й 2-й
агглютинация агпютинация

Эритроциты ис­следуемого + + т _ ._
Эритроциты
(КЬ+) + + + +
Эритроциты
(НН-) -- --

После определения групповой принадлежности крови и ре­зус-фактора заказывают (подбирают) соответствующую донор­скую кровь, при этом предпочтение отдают одногрупповой кро­ви и одноименной по резус-фактору. Резус-отрицательным реци­пиентам переливают только резус-отрицательную кровь, даже если это первое переливание и в анамнезе нет резус-конфликта. Получая ампулы (флакон, пластиковые мешки) с консервиро­ванной кровью, устанавливают пригодность ее для использова­ния. На флаконе должны быть четкие паспортные данные: дата взятия, номер операционного журнала, название учреждения, заготовившего кровь, фамилии врача и донора. Особое внима­ние обращают на группу крови, которая на этикетке не только четко обозначена, но и сопровождается соответствующей цвет­ной полосой (синей — для II группы, красной — для III и желтой — для IV). Убедившись в герметичности (целость уку­порки, отсутствие трещин) упаковки, оценивают макроскопиче­ски, т. е. по внешнему виду, качество крови Если кровь не взболтана (при транспортировке), хорошо отстоялась, то она четко разделена на 2 слоя: прозрачный светлый (желтоватый

или зеленоватый) верхний слой — плазму и эритроциты — тем­но-красный нижний слой. В годной для переливания крози не должно быть помутнения, сгустков, хлопьев, пленок, розовая окраска верхнего слоя свидетельствует о гемолизе. Хломья, по­мутнение, пленки указывают на инфицирование крови. Наличие крупных сгустков также указывает на непригодность крови для трансфузии. Непригодную кровь возвращают обычно в опера­ционную, из персонала которой обычно выделены лица, ответег- веиные за получение, хранение и расход трансфузионных сред.

Годную для переливания кровь, вынутую из холодильника, согревают при комнатной температуре (максимум 1 ч.). Прогре­тая выше 40° С или повторно согретая кровь может вызвать тяжелые реакции. Если по срочным показаниям приходится вли­вать холодную кровь, следует это делать ие очень быстро, ибо может наступить остановка сердца. Больному, назначенному на плановое переливание крови, накануне делают анализы крови и мочи, берут у него кровь из вены в надписанную сухую пробир­ку и устанавливают в штативе (в пробирке кровь свертывается, и образуется сыворотка, предназначенная для пробы на инди­видуальную совместимость). Анлизы крови и мочи нужны све­жие, не более трехдневной давности. Перед трансфузией изме­ряют температуру тела, артериальное давление и опорожняю! мочевой пузырь, оставляй дотрансфузионную мочу. За 2 ч до переливания крови не следует есть, можно выпить сладкого чая Прежде чем приступить к гемотрансфузии, определяют группу крови донора с обычными стандартными сыворотками. Весьма рекомендуется непосредственно перед гемотрансфузией повторно определить группу крови реципиента. Это должен сделать со­трудник, проводящий трансфузию. Обязательно делают простую пробу на индивидуальную совместимость. Для этого используют сыворотку отстоявшейся крови больного (в экстренных ситуа­циях центрифугируют кровь больного и для пробы отсасывают плазму), две крупные капли которой наносят на стекло. К каж­дой капле добавляют маленькую каплю (1 : 10) эритроцитов донора, смешивают и через 5 мин отмечают результаты реакции агглютинации. При совместимости крови агглютинация не на­ступит. Для контроля разводят смешанную каплю изотоническим раствором хлорида натрия. Если предварительно не проводилось определение резус-принадлежности больного, приходится экст­ренно ставить пробу на совместимость по резус-фактору. Убе­дившись в совместимости крови донора и реципиента, присту­пают к монтированию системы, которую получают в стерильном виде гз операционной., или применяют фабрично изготовленную пластиковую систему одноразового пользования, стерилизованную гамма-лучами и заключенную в герметичную упаковку. Пере­ливают кровь из тех же емкостей (ампула, флакон, пластиковый мешочек), в которых она хранится. Перед заполнением системы следует перемешать форменные элементы и плазму путем мед­ленных повторных переворачиваний емкости из вертикального положения в горизонтальное и вращения по оси. Наиболее рас­пространено вливание крови в вену путем пункции, катетериза­ции или секции.

Надежно (глубоко) введенную в вену иглу подсоединяют к системе, укрепляют полосками липкого пластыря и начинают переливание с биологической пробы на совместимость. После быстрого (за 20—30 с) струйного вливания первых 15—25 мл систему перекрывают и следят в течение 3—5 мин за состоя­нием больного (осведомляются, нет ли головокружения, тошно­ты, стеснения в груди, болей в пояснице, в груди, в боку), от­мечают частоту пульса, фиксируют внимание на появлении бес­покойства, побледнения. При отсутствии отрицательной реакции бновь быстро вливают 25 мл крови и, перекрыв систему, повто­ряют наблюдение. Если после вливания третьей порции (25 мл) реакции не наступило, можно продолжать непрерывное введе­ние крови, регулируя его темп зажимом. Заканчивая вливание, в ампуле оставляют 5—10 мл крови и хранят ее в холодильни­

ке в течение 2 сут., чтобы в случае возникновения осложнений подвергнуть ее исследованию. После этого срока этикетку с флакона отмачивают, высушивают и вклеивают в историю болезни. Если в процессе гемотраисфузии приходится вводи 1ь в сосудистое русло больного какие-либо препараты, это можно сделать, проколов резинку системы (ближе к игле), но и при этом надо строго соблюдать асептику и учитывать совмести­мость препаратов с кровью. Если в процессе гемотрансфузии выявляется непроходимость иглы, то ни в коем случае се нельзя восстанавливать мандреном, не извлекая иглу из вены, а также нельзя промывать иглу раствором из шприца под давлением. По окончании трансфузии систему разбирают: резиновые трубки промывают под струей проточной воды, разминая их для уда­ления частиц оставшейся крови. Иглы и канюли промывают и прочищают мандреном. Стеклянные части системы тщательно промывают. Стерилизация системы осуществляется в операцион­ном блоке. После окончания гемотрансфузии больной в течение

2 ч остается в постели. Первую посттрансфузионную мочу пока­зывают врачу и направляют на анализ. Измеряют диурез. За больным устанавливают особое наблюдение, к его жалобам тщательно прислушиваются, ибо они иногда служат первыми признаками осложнений. Через 2 ч после переливания измеряют температуру тела и в случае повышения в течение 4 ч повторяют измерение каждый час. Описанный метод непрямого внутривен­ного переливания консервированной донорской крови — наибо­лее распространен и доступен.

В некоторых ситуациях, например при кровотечении на поч­ве гемофилии, незаменимо прямое (непосредственное) переливание н е с т а б и л и з и р о в а н н о й крови (ста­билизатор снижает свертывающие свойства крови) донора в со­судистое русло реципиента. Донор, прошедший предварительно обследование в учреждении службы крови (на станции перели­вания или другом), предъявляет направление, в котором указа­ны его паспортные данные, группа крови, резус-принадлежность, отрицательные результаты реакции Вассермана, носительсгва ВИЧ и показатели билирубина крови. Предварительно повторно определяют группу крови донора и больного, проводят пробы на совместимость (простую и тепловую). Донора переодевают в больничное белье и в помещении для переливания уклады­вают на каталку или стол рядом с каталкой (столом) такой же высоты, на которой уложен больной. Вены донора и реципиента соединяют специальной системой, которая исключает обратный ток крови; переливание шприцем менее удобно. Немного крови донора (из системы, шприца) оставляют в холодильнике Боль­ной остается в операционной в течение 30 мин. Донор должен вернуться на станцию переливания.

Реи и фузия — обратное переливание крови больного, излившейся не более чем несколько часов назад в полости гру­ди и живота (при гравмах органов груди и живота, не сопро­вождающихся повреждением полых органов, внематочной бере­менности, обильном выделении крови из дренажа плевральной полости и т. д.). Метод не требует проведения никаких предва­рительных проб и анализов, так как кровь заведомо совместима но всем параметрам. Аутокровь можно переливать струйно, до- еолыю быстрыми темпами. Собранную в стерильную емкость (флаконы, банку Боброва), куда добавлен стабилизатор (напри­мер, 47о раствор цитрата натрия из расчета 1 : 10), кровь филь­труют самотеком через 8 слоев стерильной марли, которые пе­риодически меняют, после чего ее вливают в вену.

Посмертная (фибринолизная) кровь перели­вается по обычным правилам.

Период, в который могут наступить осложнения, вызванные переливанием крови, носит название посттрансфузионного; он наступает, по существу, тотчас после начала вливания. Наиболее серьезные осложнения связаны с переливанием несовместимой крови по системе АВО или резус-фактору, перегретой, инфициро­ванной крови.

В течение гемотрансфузионного конфликта выделяют 2 пе­риода: 1) гемотрансфузионный шок; 2) острая почечная недо­статочность. Шок вначале проявляется беспокойс 1Вом, болями и стеснением в груди, голове и характерными болями в пояснице и животе. Гиперемия лица сменяется бледностью и цианозом, падает артериальное давление, учащается и становится мягким пульс, возникают дыхагельные нарушения. Моча приобретает кофейный цвет из-за примеси крови, содержит много белка. Острая почечная недостаточность наступает после длительного спазма почечных сосудов и выражается в падении диуреза вплоть до полного прекращения мочеотделения (анурия), воз­никновении уремии, которая может закончиться летально. Жел­туха иногда выражена слабо и устанавливается по повышению содержания билирубина крови. При шоке, помимо общих про­тивошоковых мероприятий (согревание, плазмозаменители, спаз­молитические и антигистамннные средства, морфин, высокие дозы глюкокортикоидов, 5% раствор гидрокарбоната натрия, кислородотерапня), применяют заменное переливание одногруп- !|Ной крови. Как можно раньше следует начать профилактику острой почечной недостаточности путем устранения спазма почечных сосудов и стимуляции мочеотделения лекарственными средствами (маннитол, мочевина, фуросемид), назначения пара- иефральных блокад, тепла, индуктотермин на область поясницы, инфузионной терапии; количество вводимой жидкости должно соответствовать количеству выделяемой мочи.

Воздушная эмболия — грозное осложнение, обуслов­ленное техническими погрешностями при выполнении процедуры. Попадание 100—150 мл воздуха является смертельным, но серьезные осложнения вызывают и меньшие количества воздуха. Для профилактики эмболии необходимо правильно монтировать (герметизм н местах соединения) и заполнять систему, изгоняя воздух, постоянно наблюдать за ходом процедуры по контроль­ной стеклянной трубке, перекрывать систему у канюли, когда во флаконе остается 5—10 мл крови.

Тромбоэмболические осложнения. Длитель­ные повторные вливания могут привести к тромбофлебиту или флеботромбозу. Тромбообразованию способствуют неасептичность манипуляции (попадание б вену вирулентной флоры), введение растворов, раздражающих венозную стенку (гипертонические растворы), сгущение крови Профилактика состоит в строгой асептичности при манипуляциях на венах (пункция, секция, катетеризация), введении при длительных инфузиях через каж­дые 6—8 ч антикоагулянтов; не следует вводить гипертонические растворы (глюкозы), которые разрушают эритроциты в токе крови: положено сначала промыть систему изотоническим раст­вором хлорида натрия. После вливания хлорида кальция также надо промыть систему и некоторое время вести инфузию струй- но, а затем можно перейти на капельные вливания. Частые дви­жения пальцев стоп и кистей в голеностопных и лучезапястных суставах способствуют усилению кровотока и предотвращают тромбообразованне. При выявлении тромбофлебита надо извлечь из пораженной вены катетер (иглу), обездвижить конечность на 2 нед., т. е. до тех нор, пока тромб не прикрепится прочно к стенке сосуда и таким образом отпадет угроза его отрыва (тромбоэмболии). При поверхностном тромбофлебите применяют местно пиявки, гепариновую, гроксевазииозую мази, назначают венорутон^ ГЛивенол. Антикоагулянтная терапия предупреждает нарастание образовавшегося тромба и тромбоз других вен. Все Внутривенные вливания, за исключением полиглюкина (препарат способствует стиханию местных явлений и предупреждает тром- бообразование), отменяют. Причиной тромбоэмболических ослож­нении могут быть микросгустки крови, образующиеся при кон­сервации. По мере увеличения сроков хранения крови количест­во этих сгустков нарастает.

Посттрансфузионный гепатит развивается тог­да, когда кровь взята у донора, страдающего болезнью Боткина или сывороточным гепатитом.

Местные инфекционные осложнения — вос­палительные явления в зоне венепункции или венесекции — обязывают к удалению иглы или катетера.

Синдром массивной трансфузии наблюдается у больных с тяжелой острой кровопотерей, которые получили большие дозы крови (на 40—50% больше объема циркулирую­щей крови за сутки). Он проявляется сердечно-сосудистыми нарушениями, сдвигами в белковом и электролитном составе плазмы, нарушениями свертываемости и т. д. За больными, перенесшими массивные трансфузии, ведут особое наблюдение (в первые сутки ежечасно измеряют артериальное давление, частоту пульса и дыхания, диурез — в мочевой пузырь вводят постоянный катетер, ведут точный учет потерь жидкости).

В настоящее время вся донорская кровь проверяется на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вызывающего СПИД.

Кровезаменители по действию делят на противошоковые (полиглюкин, гемовинил), дезинтоксикационные (гемодез, рео- полиглюкин) и предназначенные для парентерального питания (гидролизин, Л-103, аминопептид, аминокровин, жировая эмуль­сия — липомайз). Из донорской плазмы изготавливают натив­ную и замороженную плазму, фибриноген, фибринолизин, им­мунные глобулины, альбумин, протеин, сывбротку. Из эритроци­тов донорской крови готовят эритроцитную взвесь и массу, аминокровин, эригем; из лейкоцитов и тромбоцитов — соответ­ственно лейкоцитную и тромбоцитную массу.

Сухую плазму непосредственно перед вливанием раз­водят стерильной дистиллированной водой или изотоническим ратвором хлорида натрия до нужных концентраций. В систему следует включать фильтр — стерильную марлю. Доброкачест­венная плазма в течение 10 мин растворяется без осадка. Раз­веденную плазму надо тотчас переливать в вену капельным или струйным способом. Лицам с группой крови 0(1) можно вливать плазму без учета ее групповой принадлежности; плазму АВ(1\?) группы можно переливать всем больным. При вливании более 300 мл плазмы следует учитывать групповую совместимость. Пробу на индивидуальную совместимость производить не надо, а трехкратную биологическую пробу — обязательно.

Сыворотка, получаемая при свертывании крови, к кото* рой не добавляют стабилизатор, — менее ценный препарат, так как она лишена ряда белков свертывающей системы. Перели­вается так же, как нативная плазма.

Эритроцитная масса — среда, получаемая после сливания плазмы. При обнаружении гемолиза (розовое окраши­вание над осадком), сгустков или инфицирования (мутность, хлопья, пленки) препарат непригоден. При трансфузии учиты­вают совместимость крови по системе АВО и резус-фактору, проводят те же пробы, что и при гемотрансфузии.

Лейкоцит и ую массу приготавливают небольшими дозами, используют в день получения. Переливают одногруп- пную по системе АВО и резус-принадлежности лейкоцитную мас­су в вену медленно 20-граммовым шприцем. Пробу на совме­стимость не проводят.

Тромбоцитная масса выпускается во флаконах по 100 мл и переливается так же, как лейкоц::тная масса, с уче­том группы крови и резус-принадлежности.

Среды, приготовленные из гетерогенных белков животного происхождения (главным образом кровь крупного рогатого скота) путем гидролиза, объединяют в группу белковых гидролизатов (раствор гидролизина, аминопептид, фибри- носол). К ним же относят аминокровин, получаемый из остатков донорской крови путем гидролиза. Кислотный гидролиз молока дает препарат гидролизат казеина. Эти трансфузионные среды содержат хорошо усвояемые аминокислоты и используются для парентерального питания.

Синтетические крове заменители, приготовлен­ные из полисахаридов и поливинилпирролидона (ПВП), удоб­ны и просты в транспортировке, малочувствительны к темпера­турному режиму, могут длительно храниться. Кроме того, при­менение этих препаратов относительно безопасно.

Среднемолекулярные растворы (полиглюкин) длительно удерживаются в сосудистом русле и поэтому эффективно увели­чивают объем циркулирующей жидкости. Низкомолекулярные растворы быстро выводятся, оказывая выраженное дезинтокси- цирующее действие. Электролитные растворы (изотонический раствор хлорида натрия для инъекций, растворы Рингера — Локка, рингер-лактат, лактосол) предназначены для обеспече­ния суточной потребности в жидкости, электролитах и воспол­нении дефицита внеклеточной воды, обусловленного ее переме­щением.

При вливании плазмы, сыворотки, эритроцитной массы мо­гут наступить такие же осложнения, как при переливании кро­ви. При вливании любых растворов существует опасность воз­душной эмболии, которая может возникнуть из-за неправильно­го, небрежного заполнения систем с самого начала процедуры или в конце инфузии при запоздалом перекрытии системы.

Эмболия инородными частицами может быть обусловлена оставшимися в недостаточно хорошо подготовленной системе сгустками, а также частицами резины, отделившимися при про­коле резиновой трубки.

Перегрузка сердца (затруднение дыхания, стеснение в гру­ди, цианоз) может наступить, если быстро вводить высококол­лоидные жидкости, например альбумин, гемодез. Анафилактиче­ские реакции ранние (затрудненное дыхание, падение артери­ального давления, гиперемия, брбнхоспазм в тяжелых случаях) и поздние (сывороточная болезнь) могут наступить при пользо­вании высокомолекулярными растворами (полиглкжин) и раство­рами, содержащими чужеродные белки. Пирогенные реакции (озноб, повышение температуры тела) встречаются крайне ред­ко, зависят от недоброкачественности применяемых растворов.

Осложнения, встречающиеся при введении инфицированных растворов, обусловлены нарушением правил: недостаточная про­верка герметизма, внешнего вида раствора, повторное исполь­зование флаконов (переливание оставшейся части раствора по­сле отсасывания через пробку порции). Эти осложнения весьма тяжелы (см. Гемотрансфузии).

Токсические реакции могут наступить при нарушении выве­дения высокомолекулярных растворов, частицы которых дли­тельно задерживаются в организме.

УШИБЫ, РАСТЯЖЕНИЯ И РАЗРЫВЫ МЯГКИХ ТКА­НЕЙ. Ушиб — закрытое повреждение мягких тканей, возникаю­щее в результате тупой травмы (падение, удар). Симптоматика зависит от локализации ушиба и силы удара. Ушибы головы, груди, живота относятся к тяжелым травмам и требуют специ­ального обследования и лечения. Чаще всего встречаются уши­бы конечностей. Основные жалобы: боль и ограничение функ­ции конечностей. При этом выявляются вынужденное положение конечности (часто полусогнутое), ограничение активных и пас­сивных движений в соответствующем суставе. Степень кровоиз­лияния зависит от калибра и расположения поврежденного со­суда. При разрыве поверхностного сосуда возникает видимый кровоподтек, иногда скопление крови — гематома. При повреж­дении глубоких сосудов в первые дни кровоизлияния не видно, оно выявляется позже, когда распространяется из мышцы в подкожный жировой слой. Свежий кровоподтек имеет красный цвет, обусловленный присутствием гемоглобина. По мере распа­да гемоглобина изменяется цвет кровоизлияния; рассасываясь, оно приобретает синий оттенок. Если кровоизлияние не претер­певает таких изменений, а становится багровым, то это указы­вает на присоединение инфекции. Иногда при обширном крово­излиянии повышается температура тела, что объясняется всасы­ванием продуктов разложения крови из поврежденных тканей. Если кровоизлияние инфицируется, то появляются симптомы, свойственные воспалению: боль, припухлость, местное повыше­ние температуры. Иногда кровоизлияния не полностью рассасы­ваются, на их месте длительно остаются плотные участки — организовавшиеся (т. е. проросшие соединительной тканью) или обызвествившиеся гематомы.

Легкие ушибы обычно проходят без последствий и особого лечения не требуют. В порядке первой помощи надо обеспе­чить покой: на место ушиба положить давящую повязку, пу­зырь со льдом, холодный компресс, придать конечности возвы­шенное положение, чтобы ограничить кровоизлияние и умень­шить боль. При большом ушибе лучше наложить шину или гип­совую лонгету. Для ускорения рассасывания обширных кровоиз­лияний можно через 3—4 дня начать теплые (не горячие!) ван­ны, физиотерапевтические процедуры. При обширных гематомах, которые препятствуют функции, плохо рассасываются и могут нагноиться, показана пункция, которая проводится по всем пра­вилам асептики. Следует учесть, что, ставя диагноз «ушиб», на­до исключить более серьезные повреждения, в том числе пере­лом кости (нередко ушиб в области голеностопного сустава со­провождается переломом или трещиной лодыжки). При обшир­ных ушибах эго можно сделать только на основании рентгено­логического исследования, которое в этих случаях обязательно.

Растяжение, разрыв связок и мышц могут возникнуть при внезапных, чрезмерно резких, форсированных движениях, пре­вышающих нормальный объем функции сустава. Такие повреж­дения характерны для спортивной травмы голеностопного, ко­ленного, реже лучезапястного суставоо Симптомы такие же, как при ушибе, но резче выражены, особенно при разрыве. Значи­тельно больше страдает функция сустаьа. При повреждении сустава околосуставные ткани пропитываются кровью, 'а по­лость сустава заполняется кровянистым содержимым — возни­кает гемартроз. При этом сустав припухает, контуры его сгла­живаются, движения отсутствуют. При растяжениях и разры­вах связочного аппарата первая помощь заключается в иммоби­лизации (шинирование, тугая повязка; и применении холода. При гемартрозе показана пункция сустава. Гемартрозы и раз­рывы связок требуют более длительной иммобилизации (гипсо­вая лонгета на 2—3 нед.) с последующем филю-ерапенгическнм лечением и активными упражнениями (ЛФК). Растяжение свя­зок лечат амбулаторно, как ушибы, но рекомендуют более дли­тельно ограничить нагрузку на конечность и в дальнейшем но­сить эластичный чулок или бинт, наколенник, чтобы предупре­дить повторные растяжения и разболтанность сустава. Иногда при разрыве связок приходится прибегать к восстановительным операциям.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА. Среди травм черепа вы­деляют: 1) закрытые и открытые; 2) сопровождающиеся по­вреждением костей черепа (переломы свода и основания чере­па) и без такового; 3) сопровождающиеся и не сопровождаю­щиеся поражением головного мозга.

При закрытой травме даже без нарушения целости костей черепа, а тем более при переломах могут иметь место сотрясе­ние, ушиб и сдавление (кровоизлияние, отек) головного мозга. Среди открытых травм различают проникающие и непроникаю­щие в зависимости от повреждения твердой мозговой оболочки.

Наиболее частой формой черепно-мозговой травмы является сотрясение мозга. Различают легкую, среднюю и тяжелую сте­пени сотрясения мозга. При легкой степени наблюдаются крат­ковременное нарушение сознания, ретроградная амнезия (поте­ря памяти на события, случившиеся непосредственно перед травмой) и антеградная амнезия (то же в отношении случив­шегося сразу вслед за травмой), рвота, далее — головная боль, слабость, головокружение, звон и шум в ушах, плохой сон. В тяжелых случаях развивается коматозное состояние: созна­ние утрачено, зрачки расширены и не реагируют на свет, реф­лексы отсутствуют, пульс слабый, дыхание поверхностное, не­держание кала и мочи. При тяжелой черепно-мозговой травме на первый план выступают расстройства дыхания, поэтому прежде всего необходимо принять меры к восстановлению ды­хания.

При ушибе наблюдаются общие симптомы, обусловленные сотрясением мозга с длительной потерей сознания, очаговые симптомы (параличи, судороги, нарушение речи, чувствительно­сти, мимики), зависящие от локализации повреждения. Карти­на сдавления мозга проявляется выраженными общемозговыми и очаговыми симптомами.

Оказывая помощь человеку с черепно-мозговой травмой нли принимая его в стационар, следует выяснить псе данные о боль­ном и происшествии у очевидцев, ибо у таких больных часто нарушено сознание и (или) имеется амнезия. Надо обратить внимание, нет ли запаха алкоголя изо рта, провести соответ­ствующие пробы, чтобы установить, не имело ли место опьяне­ние нли прием наркотиков, которые могут замаскировать клини­ческую картину. Кроме того, исключение или, наоборот, конста­тация этих явлений имеет судебно-медицинское значение. Транс­портировка при повреждении черепа должна быть быстрой, но щадящей. Обязательно укладывают больного на спину со слег­ка приподнятой головой, ее надо повернуть набок и принять меры, препятствующие аспирации рвотных масс, слизи. Нельзя вводить камфору, коразол, стрихнин и морфин: они способству­ют появлению судорог. При значительном падении артериально­го давления показано введение кофеина. При обработке раны волосы, склеенные кровью, выстригают ножницами, затем сбри­вают машинкой, а в окружности раны широко — бритвой. Са­нитарная обработка минимальна: только протирают влажным полотенцем загрязненные места и переодевают больного. Часто первым делом проводят рентгенологическое исследование, при котором надо удерживать голову больного в заданном поло­жении.

Открытые раны подлежат хирургической обработке, обяза­тельна противостолбнячная профилактика. При закрытых пере­ломах основания черепа наблюдается истечение крови и спин­номозговой жидкости из носа, рта, ушей. В этих случаях не следует протирать, промывать, тампонировать, ибо эти манипу­ляции, во-первых, могут способствовать повышению внутриче­репного давления и, во-вторых, привести к инфицированию моз­говых оболочек — менингиту.

Больным с черепно-мозговой травмой в остром периоде по­казаны строгий постельный режим, холод на голову. При бессо­знательном состоянии голову больного поворачивают набок,сле­дят, чтобы не западала челюсть. При бессознательном состоя­нии, а также при нарушении глотания проводят парентеральное питание первые 2—3 дня, затем, если больной не в состоянии самостоятельно принимать пищу, ее вводят через носожелудоч­ный зонд. Таких больных каждые 12 ч катетеризируют, чтобы предупредить перерастяжение мочевого пузыря.

Больных в бессознательном (коматозном) или возбужден­ном состоянии лечат обычно в отделении интенсивной терапии или в специализированном отделении. На койку следует натя­нуть сетку, чтобы возбужденный больной не упал с постели. При тяжелой травме нарушена функция тазовых органов — постра­давшие непроизвольно мочатся и оправляются, поэтому надо подложить под простыню клеенку.

Больным с психомоторным возбуждением, находящимся в бессознательном состоянии, назначают аминазин (при отсут­ствии гипотензии).

Больные с тяжелой черепно-мозговой травмой весьма под­вержены осложнениям и в первую очередь пневмонии на почве аспирации, нарушения проходимости дыхательных путей, инфи­цирования трахеобронхиального секрета, неподвижного положе­ния и т. д. Профилактика пневмонии заключается в ухо те за трахеостомой, перемене положения каждые 30 мин, круговых банках, инъекциях камфорного масла, при показаниях — сочс- танин антибиотиков с сульфаниламидами. Лечение пневмонии проводится по общим правилам.

Повреждение спинного мозга осложняют вывихи и перело­мы позвоночника (см.). При оказании первой помощи и транс­портировке надо избегать дополнительной травмы спинного моз­га. Пострадавшего надо уложить на жесткую подстилку (до­ски) на живот или на спину, не поворачивая на бок. После принятия первых противошоковых мер его транспортируют в стационар (обычно специализированный). При поражении спин­ного мозга возникают неврологические расстройства, характер которых зависит от уровня повреждения и степени травмы спин­ного мозга.

Поражение на уровне шейных позвонков приводит к пара­личу четырех конечностей (тетраплегия), тазовых органов, по­тере чувствительности, резким трофическим нарушенням.

В лечении важная роль принадлежит нейрохирургическим и ортопедическим операциям, но основной упор делается на уход. Такие больные месяцами пребывают в больнице, они бес­помощны, подавлены и нуждаются не только в постоянном на­блюдении, но и в моральной поддержке, ласке, ободрении. Боль­ных укладывают на специальные кровати или приспосаблива­ют больничные кЬйки так, чтобы была полужесткая подстилка (щит иод матрацем), чтобы можно было наладить вытяжение упор стоп (под прямым углом к голени) с целью предотвраще­ния отвисания парализованной стопы. Из-за чрезвычайной под­верженности таких больных быстрому развитию обширных, пло­хо заживающих пролежней особое внимание следует уделить постельному белью: на упругий, гладкий, непровисающий мат­рац (поролоновый полужесткий матрац, матрац, наполненный льняным семенем; удобно пользоваться и матрацем, состоящим из трех частей) надевают полотняный чехол, подкладывают кле­енку под тазовую область, хорошо проглаженную простыню укрепляют тесемками к кровати. Резиновые круги под поясни­цу, «бублики» под пятки применяют редко, так как при посто­янном пользовании в этих участках могут возникнуть пролеж­ни. Если все же в ряде случаев приходится пользоваться рези­новыми подушками или кругом, их надо слабо надувать и обя­зательно закрывать материей. Постель перестилают несколько раз в день, удаляют все крошки, тщательно расправляют бе­лье, тотчас меняют все мокрое и грязное. Несколько раз в день меняют позу больного, укладывая его на живот или спину. Ко­жу протирают 2—3 раза в сутки камфорным спиртом, вытирают насухо, растирают докрасна полотенцем. Дважды в день обяза­тельно, а также после физиологических отправлений больных подмывают. Больным надевают только рубашки. Ванны, мас­саж, физиотерапевтические процедуры обязательно входят в лечение таких больных. Расстройства функции тазовых органов выражаются либо в задержке отправлений, либо в непроизволь­ном опорожнении. При задержке мочи приходится каждые 12 ч производить катетеризацию, строго соблюдая асептику во избе­жание восходящей мочевой инфекции'. Стула у таких больных

1 При возможности следует применять электростимуляцию мочевого пузыря. В его стенку вшивают электроды, которые вос­принимают сигналы радиочастотного стимулятора. Импульсы сти­мулятора вызывают сокращение мочевого пузыря и его опо­рожнение.

добиваются с помощью клизмы. Иногда приходится вручную из­влекать завалы (каловые камни) из ампулы прямой кишки (в ампулу вводят обильно смазанный жиром указательный палец правой руки, на которую надета резиновая перчатка). Лепой рукой при этом массируют ннз живота. Нередко при тяжелых поражениях спинного мозга приходится ввотнть постоянный ка­тетер в мочевой пузырь нли накладывать свищ, что требует спе­циального ухода, в частности промывания полости пузыря.

Подкладывая резиновое судно, его наполняют теплой во­дой, защищают постель клеенкой, под поясницу подкладывают валик, чтобы предупредить провисание позвоночника.

Учитывая резко измененную трофику, следует весьма осто­рожно применять грелки: ожоги возникают быстро и плохо под­даются лечению. В связи с нарушением терморегуляции боль­ные очень зябнут. Необходимо хорошо укрывать их, надевать им носки. Тяжелобольных кормят медицинские сестры, одно­временно стараясь приучать больного к самостоятельности. Пи­ща должна быть высококалорийной, богатой витаминами и про­дуктами, способствующими улучшению функции кишечника (ке­фир, ацидофилин). После еды следует тщательно прополо­скать рот.

Ввиду склонности к легочным осложнениям особую роль приобретают дыхательные упражнения, ингаляция кислорода, вентиляция палаты.

ШОК — тяжелое состояние, возникающее при воздействии сверхсильных .(шокогенных) раздражителей. При шоке любой этиологии страдает прежде всего центральная нервная система. Первая фаза шока, характеризующаяся возбуждением, обычно весьма кратковременна. Ей свойственны напряжение мышц, подъем температуры, повышение артериального давления, тахи­кардия, учащенное поверхностное дыхание, двигательное беспо­койство, потливость; при этом больные активны, предъявляют жалобы на боли, так как у них повышена чувствительность. Ес­ли раздражение не снято, то наступает так называемая торпнд- ная фаза, практически неотличимая от коллапса, так как на первый план выступают нарушения кровообращения, возникает кислородное голодание (тканевая гипоксия), нарушается обмен веществ, страдают функции всех органов и систем. Больной вял, пассивен, жалоб на боли не предъявляет, так как чувствитель­ность снижена.

При шоке I степени (легкая форма) общее состояние отно­сительно удовлетворительное. Заторможенность почти не выра­жена. Покровы бледноваты, пульс до 90—100 в 1 мин, артери­альное давление 90—100/60 мм рт. ст. Дыхаиие ритмичное, уча­щенное. Шок 11 степени (средней тяжести) характеризуется вы­раженной вялостью при ясном сознании, сероватым оттенком кожи, сухостью слизистых оболочек, жаждой. Максимальное ар­териальное давление ниже 80 мм рт. ст., пульс слабого напол­нения — до 120 в 1 мин. Дыхание частое, поверхностное, сни­жен мышечный тонус. Страдает почечная функция, снижается количество мочи. Кожные и сухожильные рефлексы утричены. Нарастает олигурия, выявляется сгущение крови. Шок 111 сте­пени (тяжелая форма): полная безучастность при сохранении сознания. Покровы цианотичны, холодны, покрыты липким хо­лодным потом. Черты лица заострены. Максимальное артериаль­ное давление 60 мм рт. ст. или еще ниже. Пульс нитевидный, исчезающий, но его можно сосчитать. Дыхание поверхностное.

частое или редкое. При шоке IV степени (предагональная или агональная форма на грани клинической смерти) сознание за­темнено, пульс и артериальное давление не определяются, дыха­ние угасает.

Шок, обусловленный повреждениями, совместимыми с жиз­нью, как правило, обратим при своевременном (неотложном!) принятии экстренных мер реанимации (см.). Следует еще раз подчеркнуть, что больные в состоянии шока обычно не предъ­являют жалоб, молчат, только шепотом просят пить и мало тревожат персона.1. В крупных больницах таких больных (по­страдавших) кладут в отделение реанимации или специально оборудованные противошоковые палаты.

Шок, возникающий в результате травматических поврежде­ний, называют травматическим. Его разновидностью является послеоперационный шок, вызванный операционной травмой, а также ожоговый шок. Такого же характера шок, вызванный резкой болью, возникшей при прободении полых органов. Кар- диогенный шок тоже болевой по своему происхождению. Шок, вызванный кровотечением, называют геморрагическим; шок, об­условленный переливанием несовместимой крови, — посттранс- фузионным; введением веществ, к которым имеется повышенная чувствительность, — анафилактическим; всасыванием токсинов при инфекции — эндотоксическим. Шок, возникающий во время травмы или тотчас после нее, считается первичным, а разви­вающийся спустя несколько часов — вторичным. При травмати­ческом шоке усугубляющим моментом является любая допол­нительная травма (неспокойная транспортировка, плохо нало­женные шины, неумелое перекладывание на носилки) и продол­жающаяся кровопотеря. Первоначальной задачей являются оста­новка кровотечения, иммобилизация, принятие экстренных про­тивошоковых мер (помимо описанных в разделе «Реанимация>): 1) обеспечение покоя, согревание; 2) борьба с болью путем но­вокаиновых блокад, лечебный (поверхностный) наркоз. Введение морфина, пантопона, промедола при артериальном давлении ни­же 70 мм рт. ст. может усилить гипотонию и расстройства ды­хания; 3) борьба с гиповентиляцией; 4) восстановление объема циркулирующей жидкости путем внутривенного введения крови или кровезаменителей.

Следует добавить, что при тяжелом шоке следует‘все пре­параты вводить внутривенно, ибо всасывание из подкожного жирового слоя и мышц резко замедлено. При необходимости (если обычная инфузия не нормализует АД) проводят вливание одновременно в 2—3 вены и увеличивают скорость введения пре­парата.

<< | >>
Источник: Н. Р. ПАЛЕЕВА. СПРАВОЧНИК МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПО УХОДУ. ]994

Еще по теме Глав^а 8 УХОД ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ:

  1. Уход за хирургическими больными и лечение
  2. ГЛАВА 8 УХОД ЗА БОЛЬНЫМ
  3. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ
  4. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ КОНЪЮНКТИВИТОМ
  5. УХОД ЗА ЛИХОРАДЯЩИМИ БОЛЬНЫМИ
  6. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ В ГИПСОВОЙ ПОВЯЗКЕ
  7. 6.17. УХОД ЗА ИНФЕКЦИОННЫМИ БОЛЬНЫМИ
  8. УХОД ЗА ИНФЕКЦИОННЫМИ БОЛЬНЫМИ
  9. Глава 13. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
  10. УХОД ЗА БОЛЬНЫМ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
  11. УХОД ЗА УМИРАЮЩИМИ БОЛЬНЫМИ
  12. Особенности психологии хирургических больных
  13. Мурашко В. В. и др.. Общий уход за больными, 1988
  14. Глава 1. ОБЩИЙ УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ
  15. ПРОЦЕДУРЫ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ
  16. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ДРЕНАЖОМ В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
  17. Нарушения ЦНС у хирургических больных
  18. ПОРЯДОК ОБСЛЕДОВАНИЯ И ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО ПЕРЕД ХИРУРГИЧЕСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ
  19. —Глава 1. Финансы и финансовая система государства