Алгоритм диагностики и лечения гипоксических состояний, вызванных острыми тяжелыми отравлениями ядами с нейротропным (депримирующим) действием

Тяжелые отравления нейротропными ядами сопровожда­ются серьезными нарушением всех жизненно важных функ­ций организма (дыхания, кровообращения, кислотно-основ­ного состояния, реологических свойств крови, кислородного режима и энергетического баланса).

Ведущим направлением экстренной помощи является вос­становление функции дыхания, деятельности сердечно-сосуд- стой системы, а также профилатика и лечение гипоксии и ее последствий.

Целью этого алгоритма является стандартизация подходов к диагностике и лечению гипоксических состояний при тяже­лых отравлениях нейротропными ядами.


1. Обеспечение вентиляции легких и газообмена:

1.1. Восстановить проходимость дыхательных путей (осво­бодить ротовую полость от инородных предметов или желу­дочного содержимого, использовать воздуховод или произве­сти интубацию трахеи вне зависимости от указаний на возможную аспирацию желудочного содержимого в предшест­вующем периоде).

1.2. Исследовать газовый состав крови и смешанного вы­дыхаемого воздуха: рНа, РаС02, Ра02, Ру02, РЮ2, РЕ02,

ресо2,уо2, НЪ.

— При исследовании газового состава крови диагностиро­вана гипоксемия: Ра02 < 70 мм рт. ст., РаС02 < 35 мм рт. ст.

— Альвеолярно-артериальный градиент увеличен: Р(А-а)02 > 65 мм. рт. ст. при ингаляции 100% 02 в течение 10 мин, РЮ2 = 1.

Имеется легочное шунтирование.

1.2.1. Гипоксемия устраняется при дыхании 100% 02 (РЮ2 = 1).

Имеется неравномерность вентиляционно-перфузионных соотношений или нарушение диффузии.

Повысить содержание 02 в дыхательной смеси в зависимо­сти от уровня Ра02 (Ра02 = 90—100 мм рт. ст., при минималь­но возможной концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси).

1.2.2. ГипоксемияЭ, резистентная к 100% 02 (РЮ2 = 1) (см. п. 1.2.9-1.2.11).

1.2.3. Р02 в смешанной венозной крови снижено, сердеч­ный выброс в норме, уровень НЬ в норме, потребление кисло­рода высокое (У02 > 180 мл/мин/м2).

Снизить потребление 02:

— гипотермия (до 35“ С);

— купировать судорожный синдром, миофасцикуляции и пси­хомоторное возбуждение (введением седативных препаратов).

1.2.4. Р02 в смешанной венозной крови в норме. Угро­жающий жизни низкий уровень Ра02 (Ра02 < 70 мм. рт. ст., РаС02 > 45 мм рт. ст.). Произвести интубацию трахеи и начать ИВЛ.

1.2.5. Р02 в смешанной венозной крови снижено (Ру02 < 37 мм. рт. ст., Ра02 >70 мм рт. ст).

Имеется несоответствие доставки 02 и потребности орга­низма в нем.

а) НЬ снижен (Ш < 28) — гемотрансфузия.

б) НЬ в норме — определить наличие карбоксигемоглобина (СОНЬ) и метгемоглобина (МеШЬ). При высоком уровне СОНЬ, МеШЬ - ГБО.

в) Снижен СИ — восполнить ОЦК, вводить препараты с положительным инотропным эффектом (добутрекс, допмин).

г) Повышено потребление 02 — снизить потребление 02 (см. п. 1.2.3).

1.2.6. Р02 в смешанной венозной крови повышено — (Ру02 > 40 мм. рт. ст., Ра02 > 70 мм рт. ст).

а) Нарушений транспорта кислорода нет.

б) Снижено потребление 02 — централизация кровообра­щения (восполнить ОЦК, устранить нарушения микроцирку­ляции (см. п. 2, 3)), имеется тканевой шунт (нарушена микро­циркуляция или метаболизм) — принять меры к нормализации (см. п. 3, 4).

1.2.7. При удовлетворительном Ра02 продолжить ИВЛ в прежнем режиме.



Потребление 02 высокое *

Снизить потребление Ог

—► В норме

I

Определить уровень СОНЬ, Ме1НЬ

*

ГБО

Интубация трахеи ИВЛ

П

Ра02

I

Продолжить ингаляцию 02

РаОг остается низким рао2 удовлетворительное

^— I

Продолжить ИВЛ в прежнем режиме


Г

РаОг остается низким ♦

Принять меры к снижению потребления 02

*

РаОг остается низким ---------------------- Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Рис. 20. Алгоритм диагностических и неотложных лечебных мероприятий

при гипоксемии

1.2.8. При низком Ра02 (РЮ2 =1) — ИВЛ в режиме ПДКВ.

1.2.9. Ра02 остается низким — принять меры к снижению потребления кислорода (см. 1.2.3).

1.2.10. Ра02 удовлетворительное — продолжать охлаждение больного и введение седативных препаратов.

1.2.11. Ра02 остается низким — экстракорпоральная мемб­ранная оксигенация.

1.2.12. Сердечный выброс снижен (определение СИ по Фику) — восполнить ОЦК, применить препараты, обладаю­щие положительным инотропным действием или снижающие постнагрузку.

2. Восстановление кровообращения

Восстановление объема циркулирующей крови, во- дно-электролитного баланса проводится кристаллоидными и коллоидными растворами под контролем параметров центра­льной гемодинамики (ЦВД, СИ, ОПСС), гематокрита (Ш 35—36%), гемоглобина, протеинограммы и ионограммы.

3. Ликвидация нарушений микроциркуляции

3.1. Введение полиионных растворов, низкомолекулярных декстранов, 5%-ного раствора альбумина.

3.2. Применение блокаторов кальциевых каналов дигидропи- ридинового ряда, трентала, кавинтона, компламина и других.

3.3. Гепаринотерапия — 2500-5000 ЕД каждые 3—4 ч в те­чение 2—3 сут под контролем свертываемости крови.

3.4. Введение «Перфторана» (для повышения кислородной емкости крови и улучшения транспорта кислорода).

4. Коррекция метаболических нарушений

4.1. Коррекция нарушений КОС — при метаболическом ацидозе введение 3—5%-ного раствора гидрокарбоната на­трия, доза которого рассчитывается по формуле (доза 5%-но­го раствора = ВЕ х вес тела в кг/2), при метаболическом алка­лозе (как правило, сочетающегося с гипокалий- и гипохлоремией) — хлористого калия в 10—20%-ном растворе глюкозы с инсулином (триада Лабори). При одновременном использовании антиоксидантов гипокалиемию удается устра­нить быстрее.

4.2. Применение антигипоксантов: седуксена, дроперидо- ла, оксибутирата натрия, цитохрома, гутимина и др.

4.3. Увеличение энергетических ресурсов обеспечивается внутривенным введением концентрированных растворов глю­козы с инсулином и основными коферментами, участвующи­ми в утилизации энергии (витамин В6, кокарбоксилаза, АТФ, рибоксин и др.). При выраженном нарушении питания — час­тичное или полное парентеральное питание с калорийностью не ниже 2,0-2,5 тысяч ккал.

4.4. Стимуляция синтеза белка и нуклеиновых кислот при­менением анаболических гормонов (ретаболил, нераболил), ретинола, фолиевой кислоты, а также дополнительным введе­нием растворов аминокислот.

4.5. Активация аэробного метаболизма введением доста­точного количества субстратов окисления (глюкоза с инсули­ном), коферментов аэробного обмена (кокарбоксилаза, липо- евая кислота, пиридоксальфосфат).

4.6. Применение ГБО для обеспечения адекватной оксиге- нации крови даже в условиях резких нарушений доставки кислорода, вызывает также антимикробный, иммуномодули­рующий, детоксикационный, мембранотропный и другие по­ложительные эффекты.

4.7. Для улучшения окислительно-восстановительных про­цессов показаны аскорбиновая и фолиевая кислоты, рибофла­вин, рибоксин, витамин В6, цитохром, токоферол, производ­ные янтарной кислоты.

5. Восстановление проницаемости клеточных мембран и повышение активности антиоксидантных ферментов

Показаны глюкокортикоиды (преднизолон до 720—1000 мг в сутки или 12—15 мг/кг в сутки), антиоксиданты — токофе­рол, унитиол, ретинол, большие дозы аскорбиновой кислоты (1—2 г в сутки), ингибиторы калликреин-кининовой системы (трасилол, гордокс, контрикал), препараты нейровегетативной защиты (пипольфен, дроперидол и др.).

6. Активная дезинтоксикационная терапия, направленная на выведение токсических продуктов эндо- и экзогенного проис­хождения

6.1. Дезинтоксикационная инфузионная терапия: форсиро­ванный диурез, введение инфузионных сред, активно выводя-

щих токсины (растворы поливинилпирролидона, желати- ноль). При выраженной печеночной недостаточности и поражении печени гепатотропными ядами — трансумбилика- льная катетеризация.

6.2. Применение методов эфферентной терапии (гемосорб­ция, плазмаферез, гемодиализ).

6.3. Использование эффектов физико-химической гемоте­рапии (ФХГТ); магнитной гемотерапии (МГТ), ультрафиоле­товой гемотерапии (УФГТ), лазерной гемотерапии (ЛГТ).

Л



Сводные данные Санкт- Петербурского бюро судебной экспертизы о количестве умерших от острых отравлений за 1994-2000 годы
Нозологические формы Годы
отравлений 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Этанолом и его сур­рогатами 2165 (71,3%) 1299 (61,0%) 1025 (57,6%) 762 (51,4%) 917 (51,0%) 1096 (47,3%) 1171 (44,1%)
Органическими рас­творителями и тех­ническими жидко­стями * * * * * 91 (3,9%) 100
<< | >>

Еще по теме Алгоритм диагностики и лечения гипоксических состояний, вызванных острыми тяжелыми отравлениями ядами с нейротропным (депримирующим) действием:

  1. ОТРАВЛЕНИЯ ПРЕПАРАТАМИ УГНЕТАЮЩЕГО (ДЕПРИМИРУЮЩЕГО) ДЕЙСТВИЯ
  2. Отравления препаратами угнетающего (депримирующего) действия
  3. Отравление ядами, действующими на кровь
  4. ОТРАВЛЕНИЯ ЯДАМИ ПРИЖИГАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ
  5. Отравления ядами прижигающего действия
  6. ОТРАВЛЕНИЯ ЯДАМИ ПРИЖИГАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ
  7. СУБМОДУЛЬ ОТРАВЛЕНИЯ ЯДАМИ РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ
  8. Алгоритм “Лечение больных с тяжелым приступом астмы”
  9. Основные принципы защиты организма и лечения отравлений тяжелыми металлами
  10. СОСТОЯНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ТОКСИЧЕСКИМ ДЕЙСТВИЕМ ИЛИ НЕДОСТАТКОМ В ОРГАНИЗМЕ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ВЕЩЕСТ