Глава 16Этика и судебная психиатрия


Введение
Оксфордский словарь английского языка определяет этику как «правила поведения, лризнанные в определенных специфических областях жизни человека». С конца 70-х годов XX века отмечается рост интереса к медицинской этике, и особенно в психиатрии, со стороны многих органов и организаций, занимающихся правами пациентов. В области судебной психиатрии это привело к внимательному изучению взаимоотношений между пациентом, психиатром и государством
. Проблемы этики работы с заключенными тюрем и другими лицами, лишенными свободы, нашли отражение в Декларации ООН 1981 года, «Токийской декларации» 1975-го и «Женевской декларации» Всемирной медицинской ассоциации, «Мадридской декларации» 1996 года, Всемирной психиатрической ассоциации, Инструкции Британской медицинской ассоциации для врачей тюрем, Инструкции Королевского колледжа психиатров по этическим аспектам психиатрической практики в тюрьмах (2) и недавних Рекомендациях Совета Европы по этическим и организационным аспектам тюремного здравоохранения (3). Все практикующие психиатры обязаны знать Инструкции Генерального медицинского совета по качественной медицинской практике (4-6).
Существенно то, что врач в тюрьме (или ином месте изоляции от общества) обязан обеспечить те же стандарты помощи, что и в обществе. Врач не может участвовать ни в какой деятельности, сопряженной с пытками, бесчеловечным и унижающим человеческое достоинство отношением или наказанием. Медицинские навыки не могут быть использованы в немедицинских целях. Там, где они используются в целях исследования, как, например, в судебной психиатрии, си-туация должна быть подробно разъяснена заключенному. При этом никоим образом не могут ущемляться права и человеческое достоинство заключенного.
Британская медицинская ассоциация в своем Руководстве по медицинской этике (7) собрала воедино все этические положения, касающиеся врачей Соединенного Королевства. В Руководстве представлены часто встречающиеся в медицине ситуации, а также ряд ситуаций, специфических для психиатрии. Руководство признает, что у врача с пациентом могут быть либо отношения терапевтического сотрудничества, либо отношения, в которых врач выступает в роли беспристрастного обследующего специалиста (в ходе подготовки отчета по запросу третьей стороны). При традиционных терапевтических отношениях па
циент свободен в выборе собственного врача, он волен давать или не давать свое информированное разрешение на применение любого вида лечения, и врач несет ответственность перед пациентом. Совершенно очевидно, что такие традиционные терапевтические отношения между врачом и пациентом нехарактерны для судебной психиатрии, когда у пациента нет права выбора врача в ситуации пребывания в тюрьме или принудительного помещения в психиатрическую больницу, а врач несет ответственность перед соответствующим учреждением, но не перед пациентом. В настоящей главе будет рассмотрены следующие вопросы:
этика отчета об экспертизе;
этика оценки рисков;
этика оценки уровня ответственности обвиняемого;
этика лечения и обеспечения преемственности помощи по отношению к пациентам, принудительно помещенным в больницу
Этика отчета об экспертизе
Королевский колледж психиатров считает неэтичным, если психиатрический отчет готовится не внешним консультантом-психиатром или его стажером под руководством этого внешнего эксперта. Существующая практика в Англии и Уэльсе не всегда соответствует этому требованию.
Если стороне защиты или Королевской прокурорской службе нужен психиатрический отчет (письменное свидетельство), то они обращаются к психиатру. В идеале такой эксперт профессионально не должен иметь отношения к подэкс- пертному лицу. Он должен представить свое мнение или интерпретировать факты, используя при этом свои специальные знания и опыт. На практике экспертное мнение также запрашивается и у лечащего врача обвиняемого. Суд, Королевская прокурорская служба или сторона защиты могут, в соответствии с законом, запросить независимый отчет — вместо отчета, подготовленного лечащим врачом пациента, или в дополнение к нему. Обычно такой запрос направляется группе докторов, например бригаде тюремных врачей или бригаде судебных психиатров, которые между собой решают, кто будет готовить отчет.
Когда суд запрашивает отчет об экспертизе, предполагается, что обвиняемый будет содействовать врачу в проведении обследования. Если он отказывается содействовать или не является на амбулаторную экспертизу, будучи выпущен под залог, то суд может поместить его в предварительное заключение, чтобы тюремные врачи смогли провести его экспертизу. Если отчет об экспертизе запрашивает сторона защиты, то обычно это предварительно согласовывается с паци-ентом. В то же время защита может запросить отчет об экспертизе и не имея согласия своего подзащитного (т.е. если его расстройство настолько тяжело, что он не способен участвовать в судебном разбирательстве), то есть когда адвокат не может получить такого согласия. Вместе с тем какими бы ни были приказы и решения суда, никто не может принудить подэкспертного быть искренним и изложить полную историю по своему случаю.
Из документов дела психиатр получает информацию, которую он включает в отчет и которая может повлечь за собой выводы, нежелательные для пациента. Мнение психиатра должно в первую очередь касаться вопросов, поставленных перед ним клиентом или органом, запросившим отчет об экспертизе. Соответ
ственно, психиатру следует разъяснить все это субъекту в самом начале интервью. Считается нормой качественной практики сначала представиться подэкс- пертному, а затем сообщить ему следующее:
Кто направил к нему врача.
Какова специализация врача (т.е. что он является психиатром).
Цель обследования (например, подготовка для суда или стороны защиты отчета о психическом состоянии подозреваемого, с особым акцентом на связи расстройства с совершенным преступлением).
Какая информация у врача уже есть (т.е. какие-то показания, отчет о социальном обследовании).
Что это не обычное медицинское интервью, и то, что врач в ходе него узнает, если это относится к делу, не может расцениваться как конфиденциальная информация, предназначенная только для пациента и его врача.
Как отчет об экспертизе может быть использован при вынесении приговора (например, он позволяет суду рассмотреть возможность применения ордера госпитализации, или же оценка рисков, выполненная психиатром, может повлиять на содержание приговора).
Каковы права пациента в части отказа от сотрудничества с экспертом.
Этические проблемы, с которыми сталкивается психиатр, выступая в такой двойственной роли — и как представитель суда и от имени пациента, обостряются до максимума, когда суду передается медицинское свидетельство по делу, которое может повлечь по усмотрению суда приговор пожизненного заключения
. Суд четко понимает, какова роль медицинского свидетельства при рассмотрении возможности применения пожизненного заключения (К. V. Нос^зоп (1968) 52 Сг Арр К. 113). При рассмотрении этого дела суд сформулировал три условия, принятые впоследствии судебной практикой:
преступление достаточно тяжело, чтобы требовать очень длительного приговора;
лицо отличается «неустойчивым характером»; и
в случае совершения преступлений в будущем последствия для окружающих могут быть особо вредными. Апелляционный суд при рассмотрении дела К V. Нос^зоп постановил, что «неустойчивость характера» преступника должна основываться на медицинском свидетельстве. В число психиатрических состояний, принимаемых судами, входили психическая болезнь, личностное расстройство и сексуальная девиация. Медицинское свидетельство, предъявляемое при личностном расстройстве, может содержать указание на серьезный риск криминального рецидива в будущем в сочетании с утверждением о том, что текущее состояние является неизлечимым, и в большинстве случаев судья в результате принимает решение в пользу пожизненного заключения. Оглашая такое свидетельство в суде, психиатр в значительной мере выступает с позиции суда и общества.
В США эти этические проблемы отчасти разрешаются через разделение су- дебно-психиатрического эксперта и лечащего психиатра. В Соединенном Королевстве психиатр, готовящий документ об экспертизе, может оказаться участковым судебным психиатром или же внешним консультантом-психиатром в тюрьме, отвечающим за обвиняемого в пределах своих функций. Следовательно, такой психиатр, с одной стороны, отвечает за представление в суде отчета об экспертизе, а с другой — лечит это лицо. Окончательного решения данной проблемы нет. Её можно в некоторой степени уменьшить через отчетливое информирование пациента / заключенного о цели и вероятных последствиях отчета о психиатрической экспертизе, а также ограничение содержания экспертизы оценкой психического расстройства и указанием возможных последствий этого расстройства, учитывая, что в конечном итоге решение принимает судья на основе всех представленных доказательств и показаний, включая и медицинское свидетельство. Именно судья решает, следует ли в конкретном случае использовать приговор пожизненного заключения или нет (8).
Иногда больной подозреваемый отказывается сотрудничать с врачом или на это не способен. Причины могут быть самые разные: от влияния параноидного психоза, который делает подозреваемого подозрительным и враждебно настроенным к окружающим, до неспособности концентрировать внимание или логически рассуждать вследствие тяжелой психической болезни. В таких случаях психиатр сообщает о нежелании или неспособности субъекта к сотрудничеству с врачом. Здесь также возможная этическая проблема, так как согласно рекомендациям Британской медицинской ассоциации врач может должным образом отказаться от обследования субъекта, который не желает подвергаться обследованию (7). Разглашение конфиденциальной информации должно обосновываться или «наилучшими интересами пациента», и в таких случаях рекомендуется ставить пациента в известность о последующем разглашении полученной информации, или же «интересами общества», когда «неразглашение информации может подвергнуть пациента или окружающих риску смерти или нанесения тяжелого вреда» (6). Более подробно тема разглашения конфиденциальной информации будет рассмотрена ниже. Если пациент нуждается в медицинском лечении, то это обычно оправдывает разглашение информации суду Такая ситуация очевидно связана с рекомендацией принудительного лечения, хотя суд в таких случаях выступает в роли «заявителя» в целях исполнения Закона о психическом здоровье 1983 года. Здесь всегда следуют принципу «достигнут ли тот порог для нарушения конфиденциальности, который требуется достигнуть по различным ос-нованиям» (см. ниже). Этот принцип применяется к тем редким случаям, когда пациент разрешает раскрыть суду часть информации, но не разрешает раскрыть её полностью. Если такая информация необходима для обоснования психиатрического мнения, то психиатр или откажется готовить отчет об экспертизе, или же последует в части разглашения информации вышеупомянутому принципу В трудных случаях психиатру лучше проявить предусмотрительность и обсудить случай с соответствующим органом защиты.
Психиатр всегда обязан учитывать этот аспект медицинской этики, работая с подэкспертным, а также помнить, что отчет об экспертизе должен быть объективным. Так, например, следует различать материал, подтвержденный объективными данными, и материал, ничем не подкрепленный. Мнение и оценки психиатра должны быть отделены от результатов (см. главу 15). Готовый отчет об экспертизе направляется стороне, заказавшей экспертизу. Возможно, что заказчик даст разрешение направить копии отчета другим заинтересованным лицам, например работнику службы пробации или тюремному врачу. Такое разрешение обычно подразумевается, если экспертизу запрашивает суд, так как это обычно делается в интересах всех сторон. Вместе с тем, если отчет об экспертизе направляется третьему лицу, то психиатр уже не знает, кто еще получит доступ к документу. Генеральный медицинский совет (4) рекомендует, чтобы в случаях, когда пациента обследуют без соответствующего направления врача общей практики, последний ставился об этом в известность. Следовательно, нормы качественной практики предполагают информирование врача общей практики, если в ходе экспертизы выясняются позитивные моменты интерпретации состояния и текущего лечения пациента. При этом следует помнить, что такая информация может быть направлена домашнему врачу пациента только с согласия пациента. Сам отчет является собственностью заказчика, но заказчик обычно дает согласие на направление информации соответствующему врачу общей практики или психиатру, который ведет данного пациента (если это «в наилучших интересах пациента»).
^зерЬ (9) обсуждает этические проблемы предвзятости и тенденциозности свидетелей-экспертов, когда они выступают со стороны обвинения или защиты. Автор не считает предвзятость неизбежным спутником при подготовке отчетов судебно-психиатрической экспертизы и презентации их в суде. Не считает он также, что свидетели-эксперты всегда ориентируются на сторону, от которой они получают инструкции. Свидетели-эксперты всегда должны быть начеку в отношении невольной предвзятости и пытаться её избежать. В качестве решения проблемы такой «скрытой» предвзятости предлагается назначать экспертов судом. Вместе с тем следует отметить, что в такой области, как психиатрия, в которой нет единого мнения относительно содержательной стороны понятий, например такого понятия, как излечимость личностного расстройства, тенденциозность может оказаться неизбежной, даже если эксперты будут назначаться судом.^зерЬ
приходит к выводу, что лучше всего позволяет уйти от тенденциозности система состязательности в судебном процессе.
Этика оценки рисков
Психиатры неизбежно вовлечены в процесс формулирования степени риска подэкспертного для окружающих (см. главу 14). Вопрос о риске будет непосредственно задан психиатру в следующих случаях:
судом — при рассмотрении возможности применения ордера ограничения в перемещениях;
руководством больницы — при подготовке документов на продление пребывания пациента в больнице;
трибуналом по вопросам психического здоровья — при рассмотрении вопроса о выписке пациента;
при подготовке отчетов в МВД о пациентах, принудительно госпитализированных и с ордером ограничения в перемещениях;
при обосновании необходимой степени безопасности больницы для пациента;
при подготовке рекомендаций о применении ордера госпитализации по ст.ст. 2-5;
суд или Королевская прокурорская служба могут запросить непосредственно оценку рисков с целью помочь суду в вынесении приговора (см. выше
обсуждение по поводу приговора пожизненного заключения по усмотрению суда);
при подготовке отчета для Комиссии по условно-досрочному освобождению или для Совета по делам заключенных, отбывающих пожизненное заключение.
Проблемы с точностью прогноза и ограниченными возможностями психиатров уже обсуждались ранее (глава 14). Так, оценка психиатром риска может привести к продлению пребывания лица в заключении или в больнице (8). Этот ас-пект нередко подвергался критике и трактовался как нарушение критики по причине отсутствия данных, которые подтвердили изначально предполагаемые у психиатра навыки прогноза риска. Тем не менее, несмотря на все критические замечания и за неимением лучшего, такая рекомендация остается частью общепринятой практики. Британская медицинская ассоциация никак не комментирует эту область деятельности. В настоящее время Закон о психическом здоровье требует от психиатра, чтобы он продолжал выполнение задачи оценки рисков, да и само профессиональное сообщество явно считает существующее положение дел соответствующим этическим нормам.
Этика оценки уровня ответственности
При подготовке отчета о психиатрической экспертизе и обращаясь к вопросам ответственности (намерение/ умысел, состояния расстроенной психики, уменьшенная ответственность, безумие и т.д.), психиатр вступает в область, которая, по мнению критиков, выходит за пределы его компетенции. Закон оперирует собственными дефинициями и концепциями психического расстройства, которые часто значительно отличаются от стандартного медицинского понимания ненормальных психических состояний (см. главу 3). В случае уменьшенной ответственности, например, психиатра попросят не только описать психическое состояние подозреваемого в момент совершения преступления (нормальный вопрос для психиатра), но также оценить, до какой степени это влияет на его ответственность — на самом-то деле это вопрос для присяжных. В главе 3 описаны три ветви защиты по основанию уменьшенной ответственности. Суды и адвокаты ожидают от психиатра комментария по третьей ветви, а именно, о том, насколько «значительно» страдает ответственность лица. Психиатр имеет право отказаться высказать свое мнение на основании отсутствия знаний в этой области, но вряд ли суд сочтет такой довод полезным для рассмотрения дела. Психиатр может представить присяжным своё мнение о факторах, имеющих отношение к оценке степени ответственности, но при этом твердо заявить, что в конечном итоге это задача присяжных.
Психиатр обязан быть особо осторожен при подготовке отчетов о досудебной психиатрической экспертизе (способность участвовать в судебном разбирательстве, безумие, уменьшенная ответственность), если обвиняемый отрицает обвинение (10). В таких случаях психиатру рекомендуется избегать обсуждений, касающихся преступления, а также тем, связанных с приговором.
Генеральный медицинский совет (4) настаивает на том, что врачи обязаны распознавать границы своей профессиональной компетенции и действовать в их пределах. Следовательно, психиатры, представляющие мнение в пределах своей
компетенции, должны позаботиться о достаточном уровне знаний и подготовки в оценке медико-правовых аспектов психической ответственности, когда к ним обращаются с соответствующим запросом.
Этика помощи принудительно госпитализированным пациентам
Этика принудительной госпитализации
Решение о том, какие категории психического расстройства позволяют недобровольное заключение лица в психиатрическую больницу и на каких условиях, принимается Парламентом и отражено в Законе о психическом здоровье 1983 года. Право не быть принудительно помещенным в больницу при отсутствии необходимости взвешивается против права принудительной госпитализации в случае необходимости. Законы о психическом здоровье в каждой стране разные. Так, например, в некоторых штатах США (Калифорния) используется судебная процедура принудительного помещения в больницу. По имеющимся сообщениям, в результате много тяжело психически больных людей оказываются без лечения и ведут дезорганизованную жизнь в городских трущобах и нищете, и рано или поздно попадают в систему криминального правосудия. Нарастает уверенность в том, что в таких случаях маятник качнулся чересчур далеко в сторону (11).
Этика получения согласия пациента
В целом закон не разрешает лечить пациента без его согласия, но здесь есть некоторые исключения для особых специальных обстоятельств. В частности, это касается неотложных ситуаций, когда поражена способность человека давать согласие (например, в бессознательном состоянии, в состоянии спутанности или будучи под ненадлежащим влиянием иных лиц) и когда удовлетворены условия части 4 Закона о психическом здоровье 1983 года (см. главу 4). Что касается при-нудительно госпитализированных пациентов, то врач обязан спрашивать их согласие на лечение, если это возможно. Чтобы согласие было действительным, к пациенту не должны применяться меры принуждения и ему не должна даваться неправильная информация. Согласие пациента должно основываться также на достаточности получаемой им информации. Врач должен решить, какую информацию следует предоставить пациенту, а также дать информацию об альтернативных вариантах лечения. Согласно рекомендациям Министерства здравоохранения (последовавшим после решения Апелляционного суда), если лечение предполагает значительный или необычный риск для здоровья пациента, он должен быть об этом предупрежден. Врач также обязан объяснить пациенту, почему он делает выбор в пользу предлагаемой пациенту терапии.
В результате ряда судебных решений по вопросу согласия на лечение появился «трехэтапный тест» на компетентность, применяемый к согласию на лечение. В соответствии с этим тестом пациент должен
быть способен понимать и удерживать в памяти релевантную информацию;
верить ей;
взвешивать «за» и «против» при принятии своего решения.
Суд постановил, что эта способность пациента должна «соотноситься с серьезностью решения». Так, отклонения в психическом состоянии пациента могут помешать взвесить информацию «за» и «против», чтобы сделать информированный выбор относительно лечения. Судья Апелляционного суда леди Батлер-Слосс при рассмотрении дела женщины со страхом иголок постановила, что «если ком- пульсивное расстройство как фобия, которой страдает человек, приглушает веру в предоставленную информацию, то такое решение не может считаться подлинным». В судебном решении по тому же делу отмечается: «Решение об отказе от медицинского лечения, принимаемое пациентом, способным на это, не обязательно должно быть разумным, рациональным и тщательно продуманным». То есть упомянутый трехэтапный тест не требует от пациента принятия мудрого решения, он требует от пациента способности «верить» информации и «взвешивать» её. Более подробное обсуждение данной темы представлено в книге Кеппейу & СгиЬЬ (12), на которой основан настоящий раздел. Законодательство о согласии продолжает совершенствоваться через механизм прецедентного права. В сложных случаях клиницисту рекомендуется обратиться за необходимой юридической консультацией.
Существует проблема пациентов — неважно, изолированы или от общества или нет, которые никогда не будут способны дать согласие на лечение (например, пациент, относящийся к тяжелой интеллектуальной субнорме), и эта проблема не предусмотрена Законом о психическом здоровье. Палата лордов постановила (13), что врачи в целом обязаны руководствоваться наилучшими интересами пациента. Это распространяется на общепринятые рутинные способы физического лечения.
Можно возразить, что ни один пациент, изолированный от общества против его воли, не свободен в своем согласии, потому как он всегда знает, что доктор, который отвечает за его принудительное пребывание в больнице, отреагирует на его согласие или несогласие на лечение. У него может возникнуть ощущение, что его выпустят из больницы, только если он согласится на лечение. Закон о психическом здоровье и прилагаемый к нему Кодекс практического применения (14) устанавливают правовые рамки в ситуациях отсутствия согласия (см. главу 4). Комиссия по исполнению Закона о психическом здоровье и процедура «второго мнения» гарантируют соблюдение прав пациентов, заключенных в больницы. Кодекс практического применения (14) содержит инструкцию по распознаванию психической способности пациента давать согласие. Данный вопрос решается на основе клинических суждений, в свете существующего законодательства и в соответствии с инструкцией Кодекса практического применения закона. Способность пациента давать согласие предполагает соответствие требованиям вышеописанного «трехэтапного теста». Пациент также должен быть способен понимать характер предлагаемого лечения, его последствия (или последствия отказа от лечения) и сопутствующие риски (в общей трактовке). Пациент имеет право на получение любой релевантной информации, а также право выбирать, если это возможно. В ситуациях, когда согласие пациента необходимо, психиатр должен рассудить, дано ли действительное согласие и, если нет, то он обязан запросить формальное второе мнение от Комиссии по исполнению Закона о психическом здоровье. В ходе судебной практике появилось определение, какие виды лечения являются «медицинским лечением, осуществляемым в отношении пациента в связи с имеющимся у него расстройством» (ст. 63 Закона о психическом здоровье). Кеппес1у & СгиЬЬ (12) приводят следующую дефиницию: это
«лечение, которое в целом предназначается для облегчения картины пси-хического расстройства или предотвращения дальнейшего ухудшения состояния пациента, и оно включает в себя определенный спектр действий, являющихся вспомогательными по отношению к основному лечению, включая действия, мешающие пациенту нанести себе вред или облегчающие симптомы расстройства».
Прецедентное право признало насильственное кормление при лечении нервной анорексии и других психиатрических болезней (в т.ч. формы личностного расстройства), а также использование мер физического стеснения или разумное применение силы в деле беременной женщины, страдавшей шизофренией, которой требовалось сделать кесарево сечение.
Конфиденциальность и принудительно госпитализированный пациент
Идеальная этическая позиция в отношении любого пациента предполагает защиту врачом любой информации, приобретенной в ходе взаимоотношений между врачом и пациентом. Британская медицинская ассоциация (7) и Генеральный медицинский совет (6) устанавливают высокие стандарты медицинской конфиденциальности. Вместе с тем существует ряд исключений, когда информация не сохраняется в тайне. Приведенный ниже перечень основывается на инструкции Генерального медицинского совета о конфиденциальности (6), и с ним должны быть знакомы все практикующие психиатры.
Пациент дает свое согласие.
Информация дается родственнику или лицу, осуществляющему уход, в случаях, когда по медицинским основаниям нежелательно спрашивать разрешение пациента (если это связано с раскрытием медицинских фактов, что может повредить пациенту) или когда пациент не способен давать согласие, а лицо, осуществляющее уход, обязано принимать решение о том, что делать дальше (например, если пациент в психозе).
Раскрытие информации затребовано в соответствии с установленной законом процедурой.
Если доктор оказывается в ситуации преимущественного долга перед обществом, когда требуется раскрыть конфиденциальную информацию, полученную от пациента (т.е. информацию о тяжком преступлении, терроризме, о неспособности пациента управлять транспортными средствами) или когда требуется предотвратить серьезный риск для общественного здоровья (например, пациент, страдающий тяжелым инфекционным заболеванием, отказывается принимать меры предосторожности, препятствующие дальнейшему распространению инфекции).
Для целей медицинских исследований при определенных обстоятельствах.
Если какая-то комиссия или Генеральный медицинский совет расследует вопрос о пригодности врача выполнять свои обязанности и запрашивает такую информацию; но, как и во всех случаях раскрытия конфиденциальной информации, по возможности предварительно следует получить согласие пациента.
Если пациент не дает согласие на разглашение конфиденциальной информации, то желание пациента должно уважаться. Однако в отношении принудительно госпитализированных пациентов существует ряд ситуаций, когда информация разглашается без согласия пациента. Речь идет об информации, представляемой
в Трибунал по вопросам психического здоровья;
руководству больниц для решения вопроса о рекомендации продления принудительного пребывания в больнице;
в МВД в отношении пациентов с ограничениями на перемещения;
в рекомендательную комиссию МВД; в Комиссию по исполнению Закона о психическом здоровье.
Некоторые из этих ситуаций более подробно обсуждаются ниже в соответствии с требованиями инструкции Генерального медицинского совета о конфиденциальности (6).
Согласие на разглашение информации
Информация, сообщаемая пациентом врачу, остается собственностью пациента и не должна разглашаться без его согласия, за исключением необходимого обмена информацией с иными лицами, участвующими в обеспечении клинического ухода для данного пациента. Разрешение на разглашение информации действительно, только если пациент полностью понимает характер и последствия такого разглашения.
Передача информации родственнику или лицу, обеспечивающему уход
Считается этичным раскрывать релевантную информацию родственнику или иным надлежащим лицам, если считается нежелательным сообщить пациенту о действительном значении и последствиях его состояния или если пациент не способен давать согласие. Трудная ситуация может возникнуть, когда человек, ставший жертвой злоупотреблений, просит не раскрывать информацию об этих злоупотреблениях по отношению к нему. Иногда раскрытие информации продиктовано заботой об интересах жертвы злоупотреблений и стремлением предотвратить дальнейший вред, особенно когда речь идет о детях или лицах с ограничениями в функционировании.
Информация, запрашиваемая в соответствии с установленной юридической процедурой
Такое может случиться, так как
закон предусматривает направление определенной информации в соответствующие органы, например сообщение об определенных инфекционных болезнях;
суд может постановить о раскрытии врачом имеющейся у него информации.
В отличие от ряда других стран, в Британии информация, поступившая от пациента, не расценивается законом как привилегированная, то есть не подлежащая разглашению ни при каких обстоятельствах. Отказ врача сообщить такую информацию может трактоваться как неуважение к суду. Такое решение суда чаще всего можно ожидать по личным тяжбам. Если у врача возникают какие-то сомнения, лучше обратиться за консультацией. Суд может отдать приказ о раскрытии медицинской документации
субъекту,
адвокату,
медицинскому эксперту со стороны субъекта,
в сочетании второму и третьему.
Если, по мнению суда, определенные показания могут причинить вред пациенту, то суд может заслушать их на закрытом заседании.
ДОЛГ перед обществом
Считается этичным (но не во всех странах) приоритет долга врача перед обществом по отношению к обязанности сохранения врачебной тайны в ряде специфических обстоятельств.
В судебно-психиатрической практике такое может случиться, если пациент открывает врачу, что он совершил или планирует тяжкое преступление. В инструкции Генерального медицинского совета (6) записано следующее:
«раскрытие информации может оказаться необходимым в ситуациях, когда её неразглашение поставит под угрозу жизнь пациента или других лиц, или подвергнет их опасности получения физических повреждений. В таких случаях вы можете быстро раскрыть информацию надлежащему лицу или органу».
Полиция, например, может попросить о доступе к личной медицинской информации, которая может помочь в розыскных мероприятиях. В целом врач должен пытаться, если это возможно, убедить пациента самому раскрыть информацию или дать разрешение на её разглашение. Если это не удается, то врач должен решить, оправдано ли разглашение информации в данном случае интересами общества. Иногда пациент напрямую спрашивает врача, будет ли он хранить в тайне полученную информацию. Никаких полных гарантий в таких случаях давать нельзя.
Ведущую роль в этом вопросе сыграло дело К у. Ес^еИ (XV V. ЕйдеН (1989) Сош! о{ Арреа1 8.11.89). Доктор Эджел был нанят стороной защиты для подготовки отчета о пациенте в Трибунал по вопросам психического здоровья. Во время интервью с пациентом, находящимся в спецбольнице, д-р Эджел получил информацию, указывающую на опасность пациента. Эта информация не была известна Трибуналу по вопросам психического здоровья. Против желания пациента и его адвоката д-р Эджел переслал эту информацию в МВД, которое, в свою очередь, раскрыло её Трибуналу. Апелляционный суд признал поступок д-ра Эд- жела правильным.
Этот случай подробно описывается у Кеппейу & СгиЬЬ (12). Следует отметить, что ряд вопросов остается без ответов в части разглашения конфиденциальной информации, исходя из интересов общества. Во-первых, неясно, что подразумевает «достаточность» рисков или потенциального вреда для оправдания раскрытия конфиденциальной информации в интересах общества. Во-вторых, непонятно, должен ли доктор просто считать, что такой риск существует, или же требуются объективные доказательства реального риска нанесения физического вреда. Генеральный медицинский совет признает, что раскрытие конфиденциальной информации против воли пациента может быть оправдано в случаях угрозы смерти или нанесения серьезного вреда пациенту, или если разглашение конфиденциальной информации необходимо для предотвращения или раскрытия серьезного преступления. Интерпретация слова «серьезное» оставлена на усмотрение врача, и поэтому в трудных случаях лучше обратиться за юридической консультацией. Кеппес1у & СгиЬЬ (12) отмечают, что суд не обязан следовать инструкции Генерального медицинского совета, и, следовательно, возможен определенный конфликт между правовой обязанностью и профессиональным долгом в отношении конфиденциальности и, соответственно, раскрытия информации в интересах общества. В частности, следует помнить последнее положение в документе Генерального медицинского совета (6): «Врачи, принимающие решение о раскрытии конфиденциальной информации, должны быть готовы объяснить и обосновать свои решения».
В Америке одним из ключевых моментов по данному вопросу стало решение по делу Тарасовой (ТагазоЯ йеазюп) (15). Один из пациентов сообщил своему терапевту-психологу о плане убить свою бывшую подружку. Терапевт, осознавая всю опасность ситуации, проконсультировался с коллегами, рекомендовал принудительную госпитализацию и попросил полицию задержать пациента, если он им попадется. Полиция пациента задержала, опросила и потом освободила, так как он показался им человеком разумным и обещал не приближаться к обозначенной жертве. Затем пациент прервал лечение. Два месяца спустя он убивает свою бывшую подружку. Родственники жертвы начинают судебное преследование терапевта и полиции, аргументируя это тем, что жертву следовало предупредить об угрожавшей ей опасности. Сначала в иске было отказано, но потом дело получило поддержку в Верховном суде Калифорнии. Изначальное решение об обязанности терапевта принять меры по защите потенциальной жертвы (т.е. обязанность предупредить жертву) было впоследствии изменено, и на терапевта была возложена обязанность «использовать разумную степень помощи для защиты жертвы», то есть просто госпитализировать пациента. Варианты данного решения были приняты на вооружение судебными системами разных штдтов. В Британии пока подобного решения нет, но само по себе такое решение вызывает ряд вопросов. В частности, на основании чего врач должен судить о том, какие угрозы реальны и требуют действий, а какие — нет, и как все это скажется на готовности пациента посвящать врача в свои тайны?
Использование информации о пациенте в целях медицинских исследований
Информация о пациенте может быть использована в научном исследовании, если оно получило одобрение Комиссии по этике научных исследований. Следует ли запрашивать разрешение пациента, зависит от характера исследования, например простая информация о результате лечения может и не требовать согласил пациента. С другой стороны, если речь идет о специальном опросе непосредственно пациента с целью научного исследования, то такое согласие потребуется, равно как потребуется согласие пациента на участие в экспериментальном испытании какого-то лечения. Королевский колледж психиатров (16) подчеркивает необходимость крайней осторожности с пациентами, принудительно помещенными в больницу, и с «невменяемыми» пациентами. Принудительное пребывание в больнице может повлиять на способность пациента давать свободное и добровольное согласие. Здесь, например, не должно быть предположений, что соблюдение режима терапии приведет к выходу из больницы. Пациенту должна быть предоставлена возможность спокойно обдумать внесенное и должным образом разъясненное ему предложение. То же касается заключенных. Если субъект не способен давать согласие, то исследование возможно, если пациент не сопротивляется включению в выборку исследования, а его близкие были соответствующим образом проинформированы и дали свое согласие. Если близких родственников нет, то следует обратиться к подходящему независимому лицу, которое знает пациента. В таких случаях необходимо вынести суждение о том, дал ли бы пациент свое согласие, если бы он был в состоянии это делать. Если информация о пациенте публикуется в научном издании как «описание случая», то обычно согласие не получают, но маскируют детали таким образом* чтобы пациента нельзя было идентифицировать.
Особо чувствительны исследования в тюрьмах — по причине лишения заключенных свободы. В Британии существует национальный комитет по этике, который выносит суждения именно по этическим аспектам научных исследований в тюрьмах.
Информация для Трибунала по вопросам психического здоровья
Согласно закону трибуналы должны проводиться через установленные промежутки времени для каждого пациента, принудительно находящегося в больнице (см. главу 4). Ответственный медицинский работник обязан даже без согласия пациента подготовить отчет, который будет содержать подробную информацию о пациенте, полученную в результате терапевтических взаимоотношений с врачом и персоналом больницы. Более того, членам трибунала будут предоставлены записи в истории болезни (обычно только медицинскому специалисту). Врач в этом случае выступает не только как специалист-свидетель, который дает показания о своем пациенте, но и как эксперт-свидетель, то есть лицо, представляющее свое оценочное мнение. Обычно пациент через своего адвоката знакомится с отчетом врача, за исключением ситуаций, когда у врача есть очень веская причина не показывать документ пациенту в связи с возможностью причинения ему вреда и при условии, что врач может убедить в этом трибунал. В соответствии с общепринятой практикой врач заранее обсуждает содержание своего отчета с пациентом и информирует его о своей точке зрения, которая будет высказана в трибунале, а также об основаниях для такого мнения.
Информация для руководства больницы
При продлении срока действия (возобновлении) статьи закона руководство больницы встречается с ответственным медицинским работником и выслушивает его доводы относительно продолжения пребывания пациента в больнице без консультации с пациентом, за исключением случаев, когда с такой просьбой обращается сам пациент. Информация, предоставляемая руководству (которое обычно не имеет отношения к медицинской профессии), получена в ходе терапевтических взаимоотношений между врачом и пациентом, но она сведется к самым необходимым материалам. Согласия пациента при этом не требуется. Комиссия по исполнению Закона о психическом здоровье рекомендует, чтобы процедура продления пребывания в больнице тщательно соблюдалась, и предполагает автоматическое посещение пациента. Считается нормой качественной практики во время продления действия статьи давать пациенту соответствующие разъяснения.
Информация в МВД относительно пациентов, ограниченных в перемещениях
МВД требует регулярные отчеты по пациентам, ограниченным в перемещениях, а также полные отчеты при внесении предложений об изменении условий ордера ограничения на перемещения. В такой ситуации обычно не запрашивается согласие пациента до отправки соответствующих отчетов в МВД. Вместе с тем считается нормой качественной практики сказать пациенту, что было написано в отчете и почему. Совершенно очевидно, что ситуация может быть сложной, так как пациент может не понимать своего состояния и, соответственно, не примет оснований врача, отказывающего ему в выходе на свободу.
Информация для Рекомендательного совета с последующей подготовкой предложений для МВД
Члены Рекомендательного совета (см. главу 4) ожидают, что при посещении пациента им будет предоставлен доступ к медицинским записям, хотя они могут и не быть специалистами в данной области. Они обязаны ознакомиться с документацией, чтобы подготовить отчет для МВД о пациентах с ограничениями в перемещениях, которые считаются опасными, и поэтому требуется заключение Совета. Обычно для предоставления информации о пациенте его согласие не запрашивается. Более того, отчет Совета не доводится до сведения ни ответственного медицинского работника, ни пациента.
Информация в Комиссию по исполнению Закона о психическом здоровье
Члены Комиссии (даже не специалисты) имеют право просматривать истории болезни, и на это не требуется согласия пациента. Такие визиты наносятся в больницу с целью проверки уровня ухода в отношении принудительно госпита-лизированных лиц. Если у пациента возникает проблема с согласием на лечение, то Комиссия направляет должным образом назначенного врача с целью получения второго мнения по данному случаю. Этому врачу предоставляется доступ к медицинским записям. Согласие пациента не требуется.
Этика обеспечения контроля нал пациентами, находящимися на принудительном лечении
При работе с принудительно госпитализированными пациентами сотрудники лечебных заведений сталкиваются с рядом ситуаций, когда они вынуждены применять физическую силу или ограничивать двигательную активность пациента, например при вспышках ярости или при решительной попытке побега. Очевидно, что работники должны четко понимать свои права в такой ситуации, и должен существовать кодекс поведения, которому работники обязаны следовать.
Права работников
Работники больницы защищены законом от обвинений в нападении, если им в ходе выполнения служебных обязанностей приходится применять физическую силу или сделать инъекцию без согласия пациента, временно поместить пациента в отдельное помещение или предотвратить побег из больницы. Эту защиту обеспечивает как общее право, так и Закон о психическом здоровье. Прецедентное право разрешает насильственное лечение без согласия пациента, если это делается с целью предотвращения уголовного деяния, для спасения жизни или для предотвращения серьезного вреда (например, лечение пациента в бессознатель-ном состоянии). Никакое гражданское преследование не может быть инициировано без санкции Высокого суда, равно как не может быть инициирована процедура уголовного преследования без согласия Директора публичных преследований (т.е. Генерального прокурора) в отношении действий в рамках выполнения обязанностей, связанным с исполнением Закона о психическом здоровье 1983 года (ст. 139). Чтобы такое преследование завершилось результатом, суд должен убедиться в том, что обвиненное лицо действовало недобросовестно и за пределами разумной осторожности. }опез (17) в пояснении к ст. 139 отмечает, что Палата лордов признает, что лечение включает в себя необходимую степень дисциплины и ограничения.
Этика ограничения физических действий пациентов
Ситуации, в которых показано использование физического сдерживания (в том числе временной изоляции пациента), должны быть описаны в специальной инструкции, иначе возникает опасность произвольного применения силы. Кодекс практического применения Закона о психическом здоровье (14) предусматривает ряд ситуаций, в которых может быть показана временная изоляция пациента, включая, в том числе, опасное поведение или угрозы. В Кодексе описаны способы уменьшения негативного эффекта изоляции — это информирование пациентов и рассмотрение их жалоб, обеспечение личного пространства и возможности пребывания на свежем воздухе, доступ к телефону, структурированная дневная программа и физическая нагрузка, а также наличие должным образом подготовленного штата работников.
В психиатрических отделениях должны быть четко отработаны правила приме-нения физического стеснения. Оно должно применяться в последнюю очередь — в неотложной ситуации с целью предотвращения нанесения значительного вреда. Работники, осуществляющие физическое стеснение, должны быть обучены и иметь навыки безопасного применения методов физического стеснения. Методы «контроля и физического ограничения» возникли изначально в тюремной системе, а впоследствии были адаптированы к условиям больницы. Применению этих методов должны обучать соответствующим образом подготовленные инструкторы, чтобы гарантировать надлежащее применение потенциально опасных способов контроля. Их применение всегда должно рассматриваться в контексте всего спектра методов деэскалации агрессии в потенциально опасных ситуациях. Использование физического стеснения необходимо тщательно отслеживать с тем, чтобы не было злоупотреблений и чтобы эта мера применялась разумно и с учетом обстоятельств. В Кодексе отмечается, что если такое ограничение применяется в течение более двух часов, то об этом должен быть поставлен в известность старший руководитель учреждения. Для таких случаев должна быть предусмотрена процедура пересмотра решения о применении мер физического ограничения (14).
Временная изоляция (англ. зесЫзюп) определяется как помещение пациента одного в закрытое помещение под надзором. К временной изоляции следует прибегать как можно меньше. Она показана как «последнее средство» усмирения сильно расстроенного поведения, которое может причинить вред окружающим. Она никогда не должна применяться для контроля суицидальных пациентов или просто потому, что пациент портит имущество. Ее использование может быть сведено к минимуму в отделениях с усиленным режимом безопасности, если в них имеется достаточно специально подготовленного персонала и необходимые условия, например есть блок очень интенсивного ухода для крайне беспокойных пациентов. В отделениях, прибегающих к временной изоляции, должен быть разработан порядок её применения, в том числе определены временные интервалы пересмотра нахождения в изоляции, в соответствии с Кодексом практического применения Закона о психическом здоровье (14). Помещение для изоляции должно соответствующим образом отапливаться, освещаться, иметь вентиляцию и должно отвечать требованиям защищенности для пациента. В ситуации физического отделения изолированного пациента от других пациентов работники клиники обязаны вести постоянное наблюдение за лицом, находящимся во временной изоляции.
Лечение по программам модификации поведения
Термин «модификация поведения» используется в отношении программ, в которых делается попытка применить к практическим аспектам, к управлению и лечению принципы и методы, разработанные на основе систематических и экспериментальных исследований поведения человека и животных. Проблема использования таких методов на принудительно госпитализированных лицах состоит, в том числе, в риске злоупотреблений — как в результате чрезмерного рвения, так и по причине отсутствия необходимых знаний и навыков у работников больницы. Возможны также случаи отсутствия гибкости, недостаток сострадания и неуважение прав пациентов. Эта проблема (а также проблема метода «тайм-аут» и прочих методов психологической терапии) рассматривается в Кодексе практического применения Закона о психическом здоровье 1983 года (14).
Никакая терапия не может лишать пациента еды, крыши над головой, питья, тепла, комфортного окружения, конфиденциальности и разумного личного пространства. Руководство больниц обязано следить за тем, чтобы программы модификации поведения проводились четко и были понятны пациентам. Ход программы и состояние пациента должно отслеживать лицо, обладающее необходимыми навыками. Такая программа должна быть частью согласованного с пациентом плана лечения, а не внезапной реакцией на нежелательное поведение. Пациент и его близкие должны быть полностью информированы о программе. Если это возможно, то следует запросить согласие пациента. Вместе с тем, если согласие не может быть получено или не было получено, то данное лечение можно применять, если ответственный медицинский работник проконсультируется с подготовленным соответствующим образом лицом, которое не является членом терапевтической бригады, отвечающей за данного пациента. Если лечение получает «зеленый свет», то ответственный медицинский работник обязан оповестить об этом руководство больницы. Ответственный медицинский работник обязан следить за тем, чтобы сотрудники, вовлеченные в данную терапию, обладали необходимыми навыками.
Долг по оказанию помощи
Если врач принял на себя ответственность за лечение пациента, то он возлагает на себя и долг по оказанию помощи, который он разделяет с другими членами терапевтической бригады. Британская медицинская ассоциация (7) указывает, что врач отвечает за обеспечение медицинской помощи пациенту до тех пор, пока пациент не передан на попечение другого врача.
Этика медицинской помощи в тюрьме
Этические проблемы могут возникнуть с любым заключенным, но особенно уязвимы в этом смысле психически ненормальные преступники.
Совет по здравоохранению тюремной службы (18) рекомендует в качестве головного использовать принцип эквивалентности, или равноценности, психиатрической помощи в тюрьме. Граждане, попадая в тюрьму, не лишаются права на всестороннюю медицинскую помощь. Политика в области здравоохранения распространяется в одинаковой мере и на заключенных, и на остальное население. Плохой уровень здравоохранения не является составной частью наказания или тюремного заключения. Проблемы возникают с применением этого принципа эквивалентности помощи, так как по необходимости медицинская помощь заключенным оказывается медицинскими службами тюрем, потому что заключенные, как правило, не могут быть перемещены на лечение в обычные лечебные заведения Национальной службы здравоохранения (НСЗ). Главный инспектор тюрем (19) критиковал отделение тюремного здравоохранения от НСЗ в связи с различиями в политике обеспечения услуг между Тюремной службой здравоохранения и НСЗ. Практические аспекты обеспечения адекватной медицинской помощи в тюрьмах обсуждаются в главе 1.
Помимо основной проблемы с отсутствием равноценной помощи в тюрьмах, по сравнению с НСЗ, особое беспокойство вызывают следующие моменты.
Заключенные не могут сами выбирать себе врача. Это особенно важно, потому что медицинские работники тюрьмы принимают на себя ответственность за обеспечение профессиональных отношений с пациентом, которые не должны уступать по своим характеристикам отношениям между пациентом и врачом вне тюрьмы. Должна быть легко доступна возможность получения «второго мнения» специалиста.
Условия и стандарты помощи (отражающие разные уровни профессиональных навыков работников и степень обеспеченности штатом) в тюремных медицинских службах по уходу за психически больными могут быть зна-чительно ниже требований психиатрических больниц (18, 19). Политика здравоохранения направлена на то, чтобы заключенные, нуждающиеся в ста-ционарной психиатрической помощи, могли её получать в НСЗ. От медицинских служб в тюрьмах не ожидается полный набор стационарной помощи. Следовательно, недостатки тюремных медслужб могут быть обусловлены неспособностью НСЗ обеспечить адекватные заведения, которые бы удовлетворяли потребностям заключенных, нуждающихся в стационарном лечении. У тюремного врача есть долг перед пациентом, но у него также есть долг перед соответствующим учреждением. Это может привести к конфликту интересов (20), но, как отмечает Сипп (21), первичной обязанностью врача всегда должно быть обеспечение благосостояния пациента в рамках данного заведения. Британская медицинская ассоциация поддерживает точку зрения о том, что тюремный врач не должен быть обязан выполнять обе функции.
От тюремного врача могут запросить заключение о способности заключенного принять дисциплинарное взыскание, а также высказаться о том, связано ли агрессивное поведение лица с психическим нарушением. Если заключенный психически некомпетентен, то нормальной практикой является избав-ление его от наказания и принятие на лечение. Сипп (21) указывает, что деятельность подобного рода не отличается от деятельности психиатра по подготовке экспертного отчета для суда.
Тюремного врача могут попросить высказать свое мнение относительно способности лица быть подвергнутым наказанию. В Англии тюремные врачи ограничиваются комментарием о способности заключенного понимать тре-бования и принимать решения. В Соединенных Штатах стандарты минимального наказания заключенных разрешают применение мер физического стеснения (наложение цепей) и сокращение дневного рациона питания — при условии, что это не повредит здоровью заключенного. Британская медицинская ассоциация рекомендует врачам никаким образом не связываться с наложением ограничений на питание (или иными наказаниями), которые могут повредить здоровью человека. Следовательно, на врача возложена основная роль в принятии решения о достаточности или чрезмерности меры наказания и ее возможной опасности для здоровья заключенного. Если опасность существует, то врач обязан написать об этом письменный отчет и отказаться от дальнейшего участия в процедуре. Врач не должен быть связан с применением телесных наказаний или заключением в темный карцер. Некоторые настаивают на том, что врач никоим образом не должен быть вовлечен ни в какие наказания. Но, с другой стороны, наверное, профессионально честнее пытаться вывести больных людей из-под наказания, чем просто наотрез отказываться их обследовать (21).
Тюремный врач может назначать лекарства, но для этого требуется согласие пациента, так как тюремные больницы не включены в Закон о психическом здоровье. Однако применение лекарств без согласия пациента возможно на основании общего права в экстренных случаях с целью спасения жизни пациента, а также при необходимости снизить степень опасности заключенного с проявлениями физической агрессии и насилия по отношению к окружающим в связи с его клиническим состоянием, или с целью предотвратить необратимый физический вред.
Возможен определенный конфликт между необходимостью безопасного содержания лица в изоляции от общества и обязанностями перед тюремной службой здравоохранения, обеспечением лечения заключенных согласно требованиям Генерального медицинского совета и с акцентом на уважении человеческого достоинства и частой жизни пациентов, когда первичной заботой врача является помощь пациенту. Особое беспокойство врачей вызывает наложение цепей и кандалов на заключенных, если их необходимо вывезти в гражданскую больницу за пределами тюрьмы, и особенно в отношении женщин, которых вывозят в больницы на роды.
В тюрьме качество обеспечения медицинской помощи не отслеживается так, как отслеживается лечение принудительно госпитализированных пациентов в Национальной системе здравоохранения с помощью специальной Комиссии по исполнению Закона о психическом здоровье. Такие меры, упоминаемые в Кодексе практического применения Закона, как временная изоляция пациента от окружающих и использование мер ограничения физической свободы движений, применяются и в тюрьме, но в тюрьме это не так жестко отслеживается и контролируется, как в больнице. Информация о состоянии дел в медицинских службах, а также о практике их работы и имеющихся ресурсах находит отражение в отчетах Главного инспектора тюрем по результатам посещения отдельных мест лишения свободы, а также в тематических обзорах о состоянии медицинской помощи заключенным. Совет по здравоохранению Тюремной службы дает министрам независимые рекомендации относительно медицинской помощи в тюрьмах. Не так давно Директорат тюремного здравоохранения выпустил стандарты помощи, которые открыты для аудита. Теперь они включены в процесс аудита тюремного заведения. Таким образом, медицинская помощь в тюрьмах становится более проверяемой и открытой для общества.
Врачи и пытки
Пытка есть умышленное причинение сильной и мучительной боли из ненависти, чувства мести, с целью вымогания или обеспечения контроля за лицом и т.д. Врач не должен быть связан с пытками никоим образом.
Признано, что, несмотря на чрезвычайную для себя опасность, врач обязан обличать пытки, особенно когда их жертвами оказываются его собственные пациенты. Врач может также столкнуться с пытками напрямую или может заметить следы пыток на пациентах. Лица, применившие их, могут действовать в интересах государства или это может быть их собственной инициативой.
Британия входит в число стран, подписавших Европейскую конвенцию прав человека, и ст. 3 этого документа гласит, что никто не может быть подвергнут «бесчеловечному или унижающему человеческое достоинство отношению или наказанию» (22). Инспекторы, наблюдающие за соблюдением конвенции, посещают места заключения людей, то есть тюрьмы, камеры полицейских участков, психиатрические больницы и дома ухода (интернаты). Цель визитов — выявление недостатков и нарушений, доведение их до сведения правительств с целью принятия мер по улучшению ситуации. Результаты влияют на разъяснение этических аспектов и изменения в сфере биоэтики. Если меры по улучшению не принимаются, то результаты обследования направляются в широкую печать.
Литература
Арре1Ьаиш Р. (1997) А {Ьеогу оГ е!;Ыс5 Гог ГогепзЬ рзусЫа!:гу. ]оита1 о/ Ьке Атепсап АсаЛету о/ РзусНгаЬгу Ьат25, 233-47.
Коуа1 Со11е§е оГ РзусЫа1:п5&(1992) ЕШса!1$зиез гп РзусЫаЬпс РгасЫсе хп РпзопзСоипсИ КерогЬ СК15. Коуа1 Со11е§е оГ РзусЫаСпз&г Ьопс!оп.
СоипсИ оГ Еигоре (1998) Кесоттеп(1аЫопз о/Ьке СоттШее о/МгпгзЬегз Ьо МетЪегЗЬаЬез Сопсепгт§ Ьке ЕьЫса1 апс! Ог^атзаЫопа! АзресЬзо/ Неакк Саге гп Рпзопз. СМ(97)79. СоипсИ оГ Еигоре: 31:газЬоиг§.
Оепега1 МесНса1 СоипсИ. Соос! Ме(Иса1 РгасЫсе.Сепега1 МесНса1 СоипсИ: Ьопс!оп.
Сепега1 МесНса1 СоипсИ. МатЬатгщ Соос1 МесИсаI РгасЫсе.Сепега1 МесИса1 СоипсИ: ЬопсЬп.
Сепега1 МесНса1 СоипсИ. Соп/ЫепЫаНЬу.Сепега1 МесНса1 СоипсИ, ЬопсЬп.
ВгШзЬ Мес11са1 Аззоаайоп (1993) МесИса!ЕьЫсз Тос1ау: 1Ьз РгасЫсе апс1 РкИозорку.ВгШзЬ МесНса1 ^игпа1 РиЬНзЫп^ Сгоир: ЬопсЬп.
ЗткЬ А. (1998) РзусЫаЬпс еуИепсе апс! сЬзсгейопагу НГе зеп1епсез.[оипга!о/ Рогепзгс РзускгаЬгу9 (1), 17-38.
^зерЬ Р. (1998) Не >уЬо рауз &е ргрег.^ита! о/Рогепзгс РзускгаЬгу9 (3), 509-12.
ШсЬагс! XV.М., ВисЬапап А. (1998) ЕЙпса1 ргоЫетз т Гогепзк рзусЫаСгу. СиггепЬ Оргпгоп гп РзускгаЬгу11, 695-702.
СатрЪе11 (1985) Ьеззопз Гог {Ье ГиСиге с!га\уп Ггот 11пкес! 31:а1:ез 1е§1з1а1;юп апс! ехрепепсе. 1п: РзускгаЬщ Нитап КгфЬз апА Ьке Ьат(е<1з. М.КоСЬ & К.В1и^1азз). СатЪпс^е 1Ыу. Ргезз: СатЪпс^е.
Кеппес!у I., СгиЬЬ А. (1998) Рппсгр1ез о/МесИса! Ьат.ОхГогс! 11ту Ргезз: ОхГогс!.
Ье^а1 Соггезропс!еп{; (1984) Сопзеп! 1о {геаЪтеп*;: Ле шесИса1 з!;апс!агс! геаШгтес!. ВпЫзк МесИса1]оита!288, 802-3.
БерагЪтеп!: оГ НеакЬ апс! \Уе1зЬ ОШсе (1993) Сос1е о/ РгасЫсе: МепЬа! Неа!ьк АсЬ 1983. НМЗО: Ьопс!оп.
КоЛ Ь.Н., Ме1зе1 А. (1977) Бап^егоизпезз, сопМепйаИ^у, апс! 1:Ье <1и1у № \уат. Атепсап ]оита1 о/ РзускгаЬгу134, 508-11.
Коуа1 СоИе^е оГ РзусЫа^пз^з (1990) СшсЫтез Гог гезеагсЬ еШсз сотпниеез оп рзусЫаЪпс гезеагсЬ шуоМп^ Ьитап зиЬ]ес1з. РзускгаЬпс ВийеЫп14, 48-61.
^пез К.М. (1996) МепЬа! Неакк АсЬМапиа!,5сЬ ес!. 5>уее1; & Мах>уе11: Ьопс!оп.
НеакЬ АсЫзогу Сотппиее Гог Ле Рпзоп Зетсе (1997) Тке Рготзгоп о/ МепЬа! Неа!ьк Саге гп Рпзопз.Ноте ОШсе: ЬопсЬп.
НМ 1пзрес1:ога1:е оГ Рггзопз (1996) РаЫепЬ огРпзопег? А Ыет ЗЬгаЬе^у /ог Неакк Саге гп Рпзопз.Ноте ОШсе: ЬопсЬп.
Во\ус1еп Р. (1976) Мескса1 ргасйсе: (1еГепс1ап1з апс! рпзопегз.]оита\ о/МесИса! ЕЬкгсз2, 163-72.
Сипп]. (1985) РзусЫаЬгу апс! Ле рпзоп тесНса1 зетсе. 1п: Зесиге Рготзгоп(ей. Ь. СозИп). Тау1з1:оск РиЫ/ ЬопсЬп апс! №\у Уогк.
НагсИп^ XXV. (1989) ТЬе аррНса^юп оГ <:Ье Еигореап Сопуепйоп оГ Нитап Ш^Ь^з {о <:Ье ПеЫ оГ рзусЫа^гу. ЫЬетаЫопа!]оита! о/ Ьат апс1 РзускгаЬгу12, 245-62.
<< |
Источник: Дж. X. Стоун . Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка. — Пер. с англ. — К.: Сфера,2008. - 340 с.. 2008

Еще по теме Глава 16Этика и судебная психиатрия:

  1. Глава 4Понятие и правовые основы применениямер медицинского характepaв судебной психиатрии
  2. Глава 1Службы судебной психиатрии
  3. Глава 11Неспособность к обучению и судебная психиатрия
  4. Глава 10Психопатическое расстройство и судебная психиатрия
  5. Глава 6Преступления против собственности и судебная психиатрия
  6. Глава 7Преступления против личности и судебная психиатрия
  7. Глава 8Психическая болезнь и судебная психиатрия: Функциональные психозы и неврозы
  8. Глава 9Психическая болезнь и судебная психиатрия: Органические мозговые синдромы
  9. Раздел IВведение в судебную психиатрию
  10. СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ: ПОНЯТИЕ, ПРЕДМЕТ И СОДЕРЖАНИЕ. ПОНЯТИЕ СУДЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
  11. ОБЪЕКТЫ И ПРЕДМЕТ СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ
  12. 1.1. Понятие, предмет и задачи судебной психиатрии
  13. 1.2. Краткая история развития судебной психиатрии
  14. Глава I ОСНОВЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПСИХИАТРИИ ПСИХИАТРИЯ И ЕЕ СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ
  15. СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ИЗУЧЕНИЮ ПСИХИЧЕСКИХ АНОМАЛИЙ В СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ