Глава 14Опасность, оценка рисков и управление рисками


Введение
От судебных психиатров часто ожидают мнения о риске рецидива. Запрос об оценке риска может поступить из судов в связи с вынесением приговоров по делам преступников, страдающих психическими расстройствами; из Трибунала по вопросам психического здоровья по делам пациентов, выходящих на свободу; из Министерства внутренних дел по делам пациентов, изолированных от общества и выходящих на свободу, а также от управляющих больниц в связи с помещением пациента на принудительное лечение в соответствии с Законом о психическом здоровье 1983 года. Помимо этого, такое заключение может быть затребовано в рамках тюремной службы Комиссией по условно-досрочному освобождению для заключенных, отбывающих длительное или пожизненное заключение. Сейчас также нарастает тенденция запрашивать мнение судебного психиатра о рисках для пациентов, находящихся на обслуживании психиатров общего профиля. Проблема рисков, связанных с конкретным пациентом, актуальна для психиатра также с точки зрения управления случаем, обеспечения необходимой степени безопасности и наблюдения, течения расстройства, реакции преступника на стресс, безопасности местного сообщества и возможных провоциру-ющих ситуаций. В настоящей главе будут рассмотрены дефиниции опасности, вреда, оценки рисков и управления рисками, а затем и сам процесс оценки рисков с использованием доказательной основы. В заключительной части мы обсудим вопрос уменьшения рисков и управления ими.
Дефиниции
В последние годы к концепции опасности прибавились концепции оценки рисков, управления ими и предупреждения вреда.
Опасность
Единого согласованного определения опасности не существует. Комиссия Батлера (1) описывает опасность как «склонность к причинению серьезных физических повреждений или продолжительного психологического вреда». 5сои
определяет опасность как «непредсказуемую и неизлечимую тенденцию к нанесению или угрозе нанесения необратимого повреждения другому лицу или к уничтожению другого лица».
В американском уголовном правосудии используется широкая дефиниция опасности. Это «вероятность поведения, связанного с нанесением повреждений другим лицам» (3).
Применение концепции «опасности» хорошо иллюстрирует следующий случай:
Г-н Смит страдает шизофренией. Он раньше работал в службе защиты животных и до сих пор сохраняет интерес к этому делу и соответствующие навыки. Несмотря на хороший преморбидный личностный анамнез, он, по причине болезни, напал на жену с большим кухонным ножом в руке, считая, что она плавит жир собак и младенцев для последующего изготовления свечей. Этому инциденту предшествовала тяжелая ссора, в основе которой лежал неоплаченный долг, но во время ссоры он не обнаружил подтверждения своих патологических идей. Он считал, что должен убить ее, так как теперь подошла его очередь. В настоящее время его состояние улучшилось, но он проявляет амбивалентность в отношении необходимо-сти фармакотерапии. Насколько он опасен?
Данный случай хорошо показывает все ограничения концепции опасности. Г-н Смит был явно опасен для жены, когда он был болен и не лечился. Сейчас он менее опасен, а когда его выпишут из больницы, он будет потенциально опасен, в зависимости от течения его болезни. Вполне возможно, что он совершенно не опасен для животных. Как мы видим, концепция опасности требует определенных уточнений, и именно здесь на помощь могут прийти оценка рисков и управление ими.
Угрожающая опасность и вред
Угрожающая опасность в данном случае есть риск получения повреждений. Г-же Смит такая опасность угрожала, когда она находилась дома с мужем, так как она могла стать жертвой его намерения убить её. Вместе с тем вред может быть физическим и психологическим. Г-жу Смит муж ударил ножом, то есть ей был причинен физический вред, хотя вся ситуация была очень тяжелой, и сейчас у неё отмечаются яркие вспышки неприятных воспоминаний, тревога и ночные кошмары, что свидетельствует также о нанесенном ей психологическом вреде.
Риск
Это вероятность того, что вред будет причинен. На самом деле риск предусматривает вероятность как негативного исхода, то есть вреда, так и положительного исхода, то есть выгоды или пользы. Когда г-ну Смиту стало намного лучше, он захотел погулять по территории больницы со своей женой. Лечащий врач счел, что на тот момент существовал риск присутствия у г-на Смита глубинных бредовых идей в отношении жены, но, с другой стороны, это риск был оценен как маловероятный, то есть риск присутствия глубинного бреда оценивался как низкий. Г-жа Смит, в свою очередь, считала, что ей следует побыть наедине с мужем, так как они уже длительное время были разлучены друг с другом. Терапевтическая бригада решила, что с учетом терапии, которую оба супруга к тому времени получили, риск выгоды от свидания для этой пары перевешивал риск вреда, и поэтому им была разрешена прогулка наедине. Следует отметить, что хотя риск может и, по-видимому, должен рассматриваться с позиций вреда и пользы, в повседневной практике концепция риска применяется почти исключительно в отношении вреда: «Это рискованная ситуация»; «Она любит рисковать»; «Чем рискуем?».
Оценка рисков
Это оценка вероятности (риска) вреда в различных обстоятельствах. Наверно, было бы понятней, если бы термин звучал как «оценка риска вреда», но в практике прижился укороченный термин «оценка рисков». Оценка рисков подразу-мевает рассмотрение и взвешивание возможного вреда и пользы, но на практике она почти всегда сводится к оценке риска вреда Управление рисками — это процесс снижения вероятности проявления специфических форм вреда.
Оценка рисков — это процесс
Тщательная оценка рисков может оказаться очень сложным и продолжительным процессом, которая займет несколько недель. Вместе с тем оценка рисков может варьировать в диапазоне от незадокументированного суждения одного человека, например в ситуации, когда медсестра спрашивает врача в отделении «Можно ли г-ну Смиту сегодня погулять с женой по территории больницы на 10 минут дольше?», до мультидисциплинарного, с участием многих служб, глубокого изучения материалов и документации о поведении человека за многие годы, с описанием и оценкой рисков по широкому спектру вреда. Нет никакого волшебного или особо разработанного подхода, который бы дал оценку рисков на все случаи жизни. Однако прогностическую ценность оценки рисков можно повысить при использовании систематического сбора информации и её обработки с применением современного уровня знаний и доказательной основы.
Оценка
Чтобы понять этот процесс, лучше всего начать с простой задачи оценки рисков. Прежде всего следует задать вопрос: «Какой риск мы оцениваем?» В случае с г-ном Смитом необходимо решить, об оценке какого риска идет речь* риске того, что он вновь ударит ножом свою жену, или риске, что он ударит ее ножом, если нарушит схему приема лекарств, или риске того, что он нарушит схему фармакотерапии, или риске того, что он отправится к ней домой, если убежит с территории больницы, или риске того, что он нападет с ножом на священника, почтальона, или же что он в следующий раз застрелит коллегу по работе — то есть, какой риск мы оцениваем? Предположим, нас интересует риск того, что он застрелит коллегу по работе, если ему опять станет хуже.
Оценка может осуществляться в разных формах. Можно это делать только на основании клинических суждений, но можно и прибегнуть к актуарной оценке с использованием валидизированной оценочной шкалы. Исследования примене
ния большинства оценочных шкал или только клинических суждений свидетельствуют об их достаточно низкой предиктивной способности. И это не удивляет, так как многие факторы, влияющие на риск оцениваемого вреда, не поддаются воздействию (эта тема будет рассмотрена в подразделе управления рисками), то есть риск того, что г-н Смит застрелит своего коллегу, зависит не только от его психической болезни, доступности огнестрельного оружия и т.д., но также от его уровня стресса, например вследствие ссоры или, допустим, утери чего-то ценного и т.д.
Инструменты прогнозирования риска
В настоящее время существует много инструментов, с помощью которых спе-циалисты пытаются предсказать вероятность в будущем у преступников поведения, причиняющего вред. Вместе с тем существует очень мало валидизирован- ных инструментов, предназначенных для использования среди преступников, страдающих психическими расстройствами. При пользовании любым инструментом необходимо принимать во внимание ту выборку, для которой данный инструмент был валидизирован. Например, для прогноза повторного поджога нет смысла пользоваться инструментом, созданным для прогноза повторных судимостей среди сексуальных преступников. Так же бессмысленно использовать инструмент, валидизированный для сексуальных насильников, для прогноза повторных случаев непристойного обнажения. Поэтому инструменты обычно или имеют узкую область применения (что повышает их предиктивную ценность), или же носят настолько общий характер, что фактически оказываются бесполезны. Всегда следует принимать во внимание потенциальный вред для преступника, если его необоснованно признают опасным, то есть клиническая бригада может быть вынуждена дать рекомендацию о реабилитации пациента вне контакта с потенциальными жертвами.
Процесс оценки рисков
Чем больше известно информации, тем лучше качество оценки риска. Очевидно, что качество прогноза вреда в будущем полностью зависит от наличия информации, то есть если в вашем распоряжении (или вы используете) только 10% релевантной информации о конкретном лице, то точность вашего прогноза также не будет превышать 10%. Хотя совпадения и случайности тоже не исключены. На практике обычно оценивается весь спектр рисков, а потому наилучший способ получения качественной оценки рисков — выделить одного из членов бригады, который займется проверкой информации о соответствующем лице, а затем начнет собирать информацию. При этом важно различать информацию о рисках и оценку рисков. Сбор качественной информации — задача чрезвычайно важная. Информация является основой оценки, но при этом она ее не подменяет. К тому же следует знать, куда за ней обращаться. В сборе информации вам могут помочь перечисленные ниже источники.
Беседы с пациентом, которые следует повторять по мере улучшения его состояния. Сюда так же можно отнести информацию, собранную в ходе сеансов психотерапии.
Беседы с носителями информации. Имеются в виду члены семьи, которые могут дать информацию о прошлом, и друзья/коллеги, которые в состоянии предоставить более свежую информацию. Нередко полезными сведениями обладают специалисты, ранее участвовавшие в деле пациента, причем это могут быть какие-то незадокументированные факты, полезные суждения или информация о других возможных источниках сведений о пациенте.
История пациента у врача общей практики может содержать важные ключи к пониманию его поведения, не нашедшие освещения в других источниках.
Больничные истории болезни. Будьте осторожны и убедитесь, что вы получили действительно всю информацию. Нередко самая полезная информация содержится в дневниках сестринского наблюдения (которые в случае пребывания в больнице в течение нескольких лет могут оказаться довольно объемным материалом для исследования), и после выписки пациента этот массив данных может быть изъят из основной истории и архивирован отдельно. В таких случаях следует их затребовать специально. В многих больницах до сих пор нет единой мультипрофессиональной истории, и материалы могут оказаться разбросаны по разным подразделениям (например, психологии, терапии занятостью, музыкальной терапии, социальной работы, бригад местного сообщества), и их следует запрашивать отдельно. К сожалению, обычный запрос «старой истории» пациента из другой больницы обычно дает в результате лишь одну медицинскую историю (и в ней несколько отпечатанных отчетов от специалистов, представляющих другие дисциплины), или — довольно часто в последнее время — отказ в предоставлении оригинала документов, так что вам присылают их ксерокопии. К сожалению, больничные истории организованы далеко не лучшим образом, и довольно часто самая полезная информация оказывается сброшена в виде отдельных листов в раздел «прочее» в карман на задней стороне обложки истории болезни. На самом деле там можно найти очень полезную информацию, например письма пациенту и письма от пациента, прочую информацию личного характера, для которой это вроде бы самое подходящее место. Но беда в том, что обычно эти материалы не копируют в случае направления на оценку не оригиналов, а именно копий историй болезни. При извлечении информации из записей всегда пытайтесь найти оригинал, так как на протяжении времени одни и те же описания переносятся из одного документа в другой, и постепенно информация искажается и теряется ее качество. Больничная история обычно хранится на протяжении жизни человека.
Записи социальных служб не подлежат бессрочному хранению, но если таковые имеются, то в них может оказаться полезная информация о детстве и формировании исследуемого лица.
Материалы, относящиеся к периоду школьного обучения. Их иногда можно получить непосредственно из школ, от родственников или от самих пациентов. Если пациент достаточно молод, то иногда оказывается возможным переговорить по телефону со старыми учителями или завучами.
Записи служб пробации. Этот источник используется часто, в том числе потому, что снижение риска вреда для общества — это одна из специфических задач, возложенных на службы пробации. Обычно получение материалов этих служб не представляет сложности при проведении оценки рисков.
Документы из суда. Если пациент был ранее осужден за преступление или ему в настоящий момент предъявляется обвинение в совершении преступления, то должна быть возможность получения показаний свидетелей и стенограммы допросов преступника. Копии каких-то документов могут быть уже у пациента, или их можно запросить у его адвоката, или — после осуждения судом — их может предоставить служба пробации. Если печатный вариант текста с аудиокассеты неудовлетворительного качества, то обычно можно запросить и прослушать подлинники пленки. По значительным преступлениям из прошлого, по которым нет возможности получить каких-либо документов, имеет смысл связаться с полицейским, который вел дело, если он продолжает работать или находится на пенсии. У него могут оказаться пред-ставляющие для вас интерес документы и, помимо этого, он может дать полезную информацию, не попавшую ни в какие документы.
Перечень прошлых судимостей можно получить в суде — в случае, если против исследуемого лица ведется дело, или в службе пробации. Если нет, то получить такой перечень довольно трудно. Полиция и центральное бюро документации по уголовным делам считают такую информацию конфиденциальной (в соответствии с Законом о защите данных 1998 года), и она не подлежит раскрытию.
Дела в тюрьмах. Здесь проблемы те же, что и с больничными историями болезни: информацию надо собирать из разных источников внутри тюрьмы. Помогает знание терминологии. Тюремные записи разрешено читать только в тюрьме. На всех заключенных заведены медицинские истории заключенных (МИЗ). Информация, относящиеся к аспекту безопасности, то есть нападения, побеги, распространение наркотиков, содержится либо в основном тюремном деле или иногда в отдельном деле, которое хранится в подразделении безопасности, доступ к которому обычно можно получить с помощью тюремных врачей. У лиц, получивших длительные сроки наказания, будет отдельное дело по условно-досрочному освобождению с большим количеством полезной информации о рисках. У лиц, приговоренных к пожизненному заключению, будет отдельное дело по условно-досрочному освобождению и план пожизненного заключения. Отдельные записи будут в подразделениях психологии и пробации соответствующей тюрьмы. В тюрьмах, применяющих специальные терапевтические программы (например, программы лечения сексуальных преступников, терапевтический режим в тюрьме Грендон), будут, соответственно, материалы об этих терапевтических программах.
При проверке информации не забывайте проводить проверку по кличкам пре-ступников, если таковые известны.
Обработка информации
В итоге появится документ, в котором для облегчения дальнейшей работы будет собрана вся информация о рисках, четко очерчены зоны рисков, а также заявлено о тех формах вреда, которые выпадают из зоны рисков для данного лица. После того как зарегистрированы и описаны все известные для данного лица формы поведения, связанного с рисками, и вред, а также контекст этих ситуаций и предшествующие им события, особенности поведения и его последствия, можно попытаться описать факторы, повышающие и понижающие риски нанесения вреда. Как при работе с любой документацией, важно указывать источник информации, цель отчета и т.д. Обобщение данных в формате одного документа позволяет перейти к динамическому процессу оценки рисков, Так, например, заключение «Если г-н Смит убежит с территории больницы, он вряд ли нанесет вред своей жене» действительно только на момент, когда оно сделано. Оно не может учитывать изменения в психическом состоянии пациента и т.д. Единый обобщающий документ можно хранить в электронном виде, его можно дополнять, в нем может содержаться информация об источниках дополнительной информации, которыми со временем можно будет воспользоваться, он позволяет через некоторое время проводить последующую оценку рисков после просеивания очередного объема данных. Если вся имеющаяся информация не собрана воедино, а разбросана по разным документам, то бумажный массив будет настолько велик и неудобен для повторной обработки, что его применение в целях оценки становится непрактичным. Очень важно, что конечный сводный документ с релевантной информацией доступен не только его автору, но и другим членам бригады, которые могут легко с ним ознакомиться, что, в свою очередь, способствует повышению эффективности работы.
Если времени на вышеописанную процедуру нет, то в качестве альтернативы можно предложить по крайней мере письменную регистрацию всего, что можно вспомнить о пациенте на момент проведения оценки рисков.
Понятно, что непрактично тщательно исследовать и подробно документально оформлять информацию по всем пациентам, но данная работа хорошо себя оправдывает в большинстве опасных случаев, по которым требуется управление рисками, а также в большинстве трудных случаев, когда специалисты и разные службы не могут придти к общему мнению относительно рисков и управления ими.
Приблизительная оценка
Общепринято, что краткосрочный прогноз в отношении поведения, причиняющего вред, будет точнее долгосрочного прогноза, так как со временем возрастает вероятность значимых событий, не поддающихся контролю, таких, например, как смерть близких, несчастные случаи, несоблюдение режима фармакотерапии. К тому же прогноз часто встречающегося поведения, например повторных незначительных нападений, будет точнее, чем прогноз менее распространенных преступлений, таких, например, как попытка в будущем лишить жертву глаза. Вместе с тем нередко считается, что возможности долговременного прогноза вреда довольно ограниченны, и врачи склонны сильно завышать эти риски. Распространенное представление о том, что клиницисты в состоянии оценить риск вреда в будущем со стороны преступников, страдающих психическими расстройствами, несколько пострадало после результатов катамнестического исследования, выполненного в 70-е годы 51еас1тап е1 а1. (4) на материале пациентов, освобожденных из государственной больницы Деннемор для невменяемых преступников (США). Заключенный Бакстром, объявленный психиатрами невменяемым и опасным, находился в больнице дольше, чем положено в соответствии с его приговором. Он подал жалобу, основанием для которой послужило отсутствие судебных слушаний по вопросу его опасности, и его содержание в тюрьме было признано незаконным. Он и 967 других необоснованно изолированных от
общества заключенных были переведены в гражданскую больницу, хотя все они ранее были признаны опасными. По результатам четырехлетнего катамнеза 20% мужчин и 26% женщин совершили нападения, хотя большую часть этих нападений можно было отнести к категории незначительных. С другой стороны, около 50% из изначальных 967 заключенных спокойно продолжали жить в местном сообществе и не совершали никаких преступлений. Остальные пребывали в обычной психиатрической больнице или время от времени туда госпитализировались. То есть не было необходимости держать более 75% из изначальных 967 пациентов в больнице с усиленным режимом безопасности на основании критерия «опасности».
Аналогичные результаты были получены и в других больницах Соединенных Штатов.
Итак, даже если складывается впечатление, что риски были завышены, остается вопрос, действительно ли врачи не в состоянии оценить риски лучше других? КО2О1 е1 а1. (5) изучили группу сексуальных преступников, которых они считали опасными и которые были изолированы от общества. Часть этих пациентов была освобождена по решению Трибунала по вопросам психического здоровья, который счел их не представляющими опасность, несмотря на рекомендации врачей. Другая группа была освобождена после курса лечения, когда врачи сочли их безопасными для общества. Во «врачебной» группе уровень рецидивизма оказался 6,1%, а в группе, освобожденной Трибуналом, — 34,7%, что свидетельствует о том, что врачи оценили риски лучше Трибунала. Эти результаты впоследствии подтвердили данные исследования Асгез (6), выполненного на пациентах, освобожденных из больницы Бродмур по решению врачей или по решению Трибунала. Тем не менее нельзя отрицать и того, что из группы, освобожденной Трибуналом, 1/3 совершает повторные преступления, а 2/3 — нет, и, соответственно, их принудительно держали в больнице без достаточных оснований.
С другой стороны, хотя Кого1 еЬ а1. показали, что врачи оценивали опасность пациента лучше Трибунала, Наг<1т§ е1 а1. (7) обнаружили в экспериментальной ситуации, что врачам было трудно согласовать свои мнения об опасности пациента, и психиатры склонны оценивать опасность пациента выше, чем врачи — не психиатры. Авторы предложили улучшить подготовку психиатров в части операционных определений опасности с тем, чтобы достичь большей внутренней надежности результата, но, тем не менее, проблема точности прогноза оставалась нерешенной. Сторонники либеральных взглядов, представленные ВоШэтз (7), настаивали, что из-за низкого уровня прогнозов и в связи с тенденцией психиатров проявлять чрезмерную осторожность, суждения о рисках должны выноситься только в отношении преступников, совершивших ранее, скажем, три преступления. В такой подгруппе вероятность точного прогноза будет около 66%, то есть намного выше, чем в общей популяции. Воиотз отстаивает свою точку зрения — что несправедливо содержать в заключении трех человек , чтобы предотвратить одно преступление. Иную точку зрения представляет Ша1кег (9, 10). Он утверждает, что изоляция от общества трех преступников с целью предотвратить одно преступление оправдана с точки зрения нанесения вреда невинной жертве. То, что мы не в состоянии предотвратить большинство случаев насилия, не означает, что не следует предпринимать попыток предупреждать хотя бы какое-то количество случаев. В настоящее время эта точка зрения принята обществом и судами, и большинство психиатров идентифицируют себя именно с такой позицией.
Применение доказательной основы
На практике наилучшая оценка рисков достигается через выделение точек «крепления» или уровней отсчета для риска какого-то поведения в будущем. Это делается на основе доказательных данных научных исследований, к которым впоследствии добавляется известная информация о конкретном пациенте, что сопровождается соответствующим повышением или понижением рисков для него от исходного уровня. В настоящее время существует достаточно обширная доказательная база. И если сейчас есть возможность проконсультироваться по некоторым частным аспектам анализа доказательной базы, то полного анализа пока нет. В настоящей главе будут показаны только существующие тенденции.
МопаЬап & 31еас1тап (3) представили очень полезную и пригодную для использования схему рассмотрения факторов риска в клинической практике. По их мнению, можно выделить четыре типа факторов риска в отношении насилия со стороны лиц, страдающих психическими расстройствами:
предрасполагающие факторы,
клинические факторы,
исторические факторы;
контекстуальные факторы.
Предрасполагающие факторы риска
Это факторы, отражающие индивидуальные особенности, черты, тенденции данного лица и его стили взаимоотношений с другими. К этой области относится много характеристик, связанных с насилием, но сильнее всего, вероятно, представлена связь с гневом, импульсивностью и психопатией.
Гнев
Гнев — это нормальная эмоция. Не все люди, когда сердятся, прибегают к насилию, и, наоборот, не все те, кто совершает насильственные действия, охвачены в этот момент гневом. Вместе с тем гнев коррелирует с насилием и потерей контроля над собой. Возможно, что гнев ведет к агрессии или насилию через три основных механизма — гневные мысли, гневные чувства и контекст конкретной ситуации. Мысли, приходящие в голову в этом эмоциональном состоянии, будут разными, но при этом также распространены фантазии о возмездии, которые могут быть очень яркими и трудно преодолимыми. Для этого эмоционального состояния характерно повышенное возбуждение с чертами реакции «бежать / биться». Выброс адреналина может вызвать ощущение прилива энергии, тревогу и ажитацию. Снижается порог потери контроля над собой. Контекстуальный компонент относится к обстоятельствам, вызывающим гнев. Вероятность насилия / агрессии намного выше, если лицо в это время вовлечено в межличностный конфликт, чем если он в гневе сидит дома. Роль гнева для лиц, страдающих психическими расстройствами, заключается в том, что многие психиатрические состояния характеризуются патологическими изменениями в эмоциональной сфере. В их число попадает и патологический гнев, например чувство гнева при отсутствии провокации или иной причины, что случается при депрессии и мании, или же быстрое возникновение сильного гнева в ответ на минимальный стимул, что отмечается при пограничном личностном расстройстве.
Импульсивность
У всех людей степень импульсивности разная. Высокие уровни импульсивности обычно соотносятся с частым поведением, связанным с риском. Имеется в виду попадание в ситуации, ведущие к насилию или иному исходу, сопровождающемуся нанесением вреда, например поджогам, нападениям сексуального характера. Импульсивность как особенность человека важна для психиатра, так как эта черта положительно коррелирует с рядом проблем психического здоровья, в том числе с поражением головного мозга, алкогольной интоксикацией и некоторыми личностными расстройствами.
Психопатия
Здесь* мы имеем в виду концепцию психопатиии и её характеристики, отраженные в Анкете психопатии Наге (Наге’з РзусЬора^Ьу СЬескНзС) (11). В кластер особенностей, которые Наге описывает как синдром психопатии, входят характе-ристики, связанные с повышенным риском нанесения вреда. Это отсутствие спо-собности к сопереживанию, стремление доминировать, склонность прибегать к силе и принуждению, отсутствие тревоги, отсутствие чувства вины, импульсивность, поиск острых ощущений и тенденция к нарушению социальных норм. Степень присутствия «психопатии» в лице, страдающем психическим расстройством, в очень высокой степени коррелирует с риском нанесения вреда в будущем.
Клинические факторы риска
Повышенный риск нанесения вреда другим лицам наблюдается при разных психиатрических расстройствах. Полные описания отдельных расстройств и их связь с вредом можно найти в соответствующих главах настоящей книги. Среди них представлены злоупотребление психоактивными веществами, личностные расстройства, шизофрения, бред, галлюцинации и расстройства настроения. Следует отметить, что, несмотря на существовавший в прошлом консенсус относительно отсутствия связи между психической болезнью и преступлением, в настоящее время существование этой связи адекватным образом доказано (12). Так, шизофрения коррелирует с повышенным риском насилия, а среди лиц, совершающих убийства, выявляется сравнительно высокий уровень депрессий. Чтобы лучше понять значение этой связи для оценки рисков, предпочтительнее сосредоточить внимание на роли симптомов в будущем поведении, связанном с рис-ками, чем пытаться увязать риски с диагнозами.
Бред
Причиной опасного для других поведения может быть любая бредовая система, но самая сильная связь выявляется для идей преследования (когда другие хотят причинить вред пациенту) и бреда неверности.
Связь между галлюцинациями и риском нанесения вреда в большей мере основывается на здравом смысле. В целом риск нанесения вреда выше при императивных галлюцинациях, когда пациенту дается приказ вести себя опасным образом, по сравнению с указанием вести себя доброжелательно. Выше риски в случаях, когда имеются свидетельства того, что пациент отвечает на голоса определенным образом, а не игнорирует их. В то же время большинство пациентов с галлюцинациями не ведут себя опасным образом. Следует также отделять подлинные галлюцинации от «голосов» пациентов с личностными расстройствами. В последнем случае основное внимание следует уделять не столько голосам, которые, по сообщениям пациентов, даже могут давать инструкции по совершению убийства, но динамическим и личностным факторам.
Расстройства настроения
Причиной опасного поведения может быть депрессия, но эта связь довольно сложна. Раздражительность может приводить к неоднократным малым конфликтам, в то время как бредовые идеи могут привести к тяжелому насилию, примером которого может быть мать, убивающая своих детей, чтобы спасти их от СПИДа, которым, как она уверена, она их заразила. При мании чувство восторга и ощущение величия сами по себе обычно не приводят к нанесению заранее спланированного вреда, хотя опасность может представлять безрассудное поведение, например приобретение «крутого» автомобиля и вождение на высоких скоростях. Риски значительно возрастают при выраженной раздражительности или при лишении маниакального пациента свободы. Повысить риск вреда в результате раздражительности и расторможенности может злоупотребление психоактивными веществами. При этом некоторые симптомы болезни могут понижать риски. В частности, это касается негативных симптомов шизофрении или глубокой депрессии.
Исторические и контекстуальные факторы риска
Это события, пережитые в прошлом, которые могут предрасполагать к применению насилия, и те аспекты среды в настоящее время, которые могут способствовать проявлениям насильственного поведения.
Насколько известно, большинство этих факторов одинаково значимо как для психически здоровых, так и для лиц, страдающих психическими расстройствами. В число релевантных факторов входят: повышенный риск совершения преступлений в семьях с криминальной историей, возможная связь с неадекватным воспитанием в детстве, рост некоторых видов криминального поведения среди лиц, ставших в детстве жертвами сексуальных злоупотреблений. Среди преступников также чаще встречается нестабильность в отношении трудоустройства / работы и образования.
История насилия в прошлом
Как среди здоровых, так и среди лиц, относимых к психически «ненормальным», их поведение в прошлом в общем позволяет предсказать их поведение в
будущем. Однако у психически больных особое внимание следует уделять тому поведению, которое лицо демонстрирует в плохом состоянии, так как именно это поведение, а не поведение в «светлые» периоды, позволяет прогнозировать его поведение в будущем в следующем эпизоде ухудшения состояния. Как для психически больных, так и для психически здоровых особо злокачественным вариантом считается эскалация опасного поведения, связанного с причинением вреда. За такой эскалацией может стоять какой-то фактор ухудшения, например утяжеление болезни, нарастание наркотической зависимости, или — самый тревожный вариант — она может быть результатом спланированной цепи действий по осуществлению все более дерзких актов с целью удовлетворения своего «Я» за счет жертв.
Семейная поддержка и социальная сеть
Отсутствие семейной поддержки и социальной сети может способствовать ухудшению состояния пациента с последующим увеличением рисков. В то же время тесные контакты могут привести к тому, что члены семьи или лица, осуществляющие социальную поддержку, станут мишенью опасного поведения, связанного с нанесением вреда.
Возраст
Пик преступности в общей популяции приходится на средний и поздний под-ростковый возраст, а спад — на средний возраст. Преступники, страдающие пси-хическими расстройствами, обычно совершают первое преступление несколько позднее, и среди них менее выражен последующий возрастной спад на кривой преступности.
Под
Мужчины совершают намного больше преступлений, чем женщины, но эти различия в соотношении мужчин /женщин разнятся для разных типов преступлений. Среди преступников с психическими расстройствами мужчины хотя и преобладают по проявлениям поведения, связанного с нанесением вреда другим, но это преобладание менее выражено, чем в норме.
Расовая принадлежность
В настоящее время пока трудно интерпретировать какие-либо различия между лицами с психическими расстройствами и общей популяцией.
Социально-экономический статус
Среди преступников цепропорционально высоко представлены низкие социально-экономические группы общества. Особенно это касается применения насилия с нелетальным исходом. Среди лиц с психическими расстройствами классовый разброс оказывается значительно шире (до последующего снижения по социально-экономической шкале), хотя во время совершения преступления среди них достаточно распространены бездомность и нищета.
Семейное положение
Присутствие в истории устойчивого брака обычно подразумевает меньший риск в будущем как для психически здоровых, так и для психически больных, хотя в последнем случае факторы болезни могут свести благоприятный эффект этого фактора на нет в связи с личностным снижением пациента.
Личность
Это большая тема В целом складывается впечатление, что наилучшим общим предиктором поведения у лиц с личностными расстройствами является их поведение в прошлом (13). Среди черт, связанных с отдельными вариантами опасного поведения, следует упомянуть высокие уровни ревности, подозрительность, фантазии садистического содержания и отсутствие чувства вины. Тенденция к импульсивности и слабый контроль гневливости повышают риски опасного поведения как для психически здоровых, так и для лиц с психическими расстройствами.
Нейробиологические факторы
Вероятность нанесения вреда другим повышают некоторые формы поражения головного мозга и болезни головного мозга. Так, например, поражение переднего отдела головного мозга вызывает расторможенность и раздражительность. Результаты научных исследований указывают на возможность существования ней- робиологических маркеров (например, уровни серотонина), которые могли бы помочь в прогнозе опасного поведения, но пока на практике этого нет. Некоторых индивидов делает более опасными их физическое сложение и высокий рост, но этот фактор может быть обманчивым, и невысокие, и физически неприметные лица могут также представлять физическую опасность. Какой-то особой связи с психическим расстройством здесь нет.
Интеллектуальный уровень
Среди арестованных значительно повышена пропорция лиц с низким 1С). В то же время неясно, что это означает: то ли повышенные уровни преступности, то ли то, что их легче поймать. В общем паттерне опасного поведения, связанного с причинением вреда, не установлено каких-либо отличий, обусловленных интеллектуальным уровнем, как среди психически здоровых, так и среди лиц, страдающих психическими расстройствами.
Прочее
Различный эффект может оказывать на различных пациентов с различными состояниями наличие / отсутствие работы или значимой повседневной занятости. У одних этот эффект может выражаться в специфических стрессах, у других занятость может играть защитную роль. Очевидной нагрузкой для рисков является доступность оружия, наркотиков и алкоголя. Определенные изменения в формулу рисков могут вносить хобби и интересы пациентов, например болезненный интерес к разделке туш или специальные навыки в боевых искусствах Востока.
Снижение рисков и управление ими
Снижение рисков и управление ими объединены термином «управление рисками». Управление рисками можно разделить на два типа. Первый — «слепой» подход, при котором риски принимаются при очень незначительном уровне оценки информации о прошлом пациента. Например, на фоне неполной информации пациенту, у которого в настоящее время нет «нарушений режима», предоставляются краткосрочные отпуска, и при этом исходят из того, что у него пока не было никаких неприятных инцидентов, и есть надежда, что так будет и дальше. Второй подход основывается на полной оценке рисков, управления ими и снижения их в соответствии с подробным планом реабилитации пациента. Это значит, что пациент может покидать отделение только после того, как он освоил ранние признаки нарастающего гнева, обсудил эту тему на занятиях, научился справляться со своими чувствами и т.д.
В практике судебной психиатрии принято делать полную оценку рисков, и тогда можно определиться и работать с приоритетными зонами повышения или понижения рисков. Скорее всего, потребуется много часов терапии, чтобы пациент понял, как и почему у него проявляется поведение, связанное с рисками, то есть какова роль стресса, тревоги, гнева и других эмоций, часто предшествующих опасному поведению. Затем пациенты учатся распознавать ранние упреждающие признаки вышеупомянутых состояний и проводить деэскалацию эмоции, если она возникла. Пациенты также учатся жить так, чтобы избегать ситуаций, которые могут «запустить» эти эмоции. Они учатся распознавать ранние признаки болезни, а также осваивают возможности и пути обращения за помощью. У них в максимальной степени развивают социальные навыки и навыки повседневной жизни. Желательно также приобщать к информации о факторах риска и управлении рисками членов семей пациентов и лиц, обеспечивающих уход за ними. В сложных случаях изменения реализуются постепенно. При выписке пациента его будут продолжать наблюдать те же специалисты, которые работали с ним в больнице (которые хорошо его знают). И, наконец, последний и крайне полезный аспект в судебно-психиатрической практике — это частая независимая оценка случаев со стороны как клиницистов, так и неспециалистов, не связанных никаким образом с управлением данным случаем. Это делается в рамках процесса при рассмотрении дел в Трибуналах по вопросам психического здоровья и при изучении дел в Министерстве внутренних дел, в результате чего постоянно обеспечивается новый взгляд на риски и их новое понимание.
Литература
Ноте ОШсе ап<1 БН55 (1975) КерогЬ о/ Иге СоттШее оп МепЬаИу ЛЬпогта10//епс1егз (ВиЙег Сотпииее). Стпс! 6244. НМЗР: ЬопсЪп.
Зсои Р.Б. (1977) Аззеззш^ с!ап§егоизпезз т спттак. ВгШзк]оитпа1 о/ РзусЫаЬгу 131, 127-42.
МопаЬап X, 51;еас!тап Н.,|. (1994) Ую1епсе апА МепЬа1 ЕИзоЫег Оеье1ортепЬ хп Кхзк АззеззтепЬ. итуегзку о{ СЫса^о Ргезз: Ьопс!оп.
51:еас!тап Н.^, Кеуе1ез С. (1972) ТЬе соттипку аф'и&теп* апс! сптта1 асйуку оГ 1Ье Вахз1:гот райеп!з 1966-1970. Атепсап]оита1 о/РзускгаЬгу129, 304-10.
Ко2о1 Н.Ь., ВоисЬег К.^, СагоЫо К.Р. (1972) ТЬе сНа^позгз апс! 1:геаШеп1: о^ с1ап§егоизпе55./омгаа/ о/ Спте апА ИеИпдиепсу 18, 371-92.
Асгез Ш. (1975) ТЬе аЛегсаге оГ зреаа1 ЬозргЫ раИепСз/ АррепсИх 3 ш Ноте ОШсе апс! БН58 КерогЬ о/Ьке СоттШее оп МепЬаИу АЬпоппа! 0//епс1егз. Стпс!. 6244. НМЗО: Ьопс1оп.
НапНп§ Т., Моп1апс1оп С. (1982) Боез с!ап§егоизпезз 1:гауе1 >уе1Г? 1п: Оащегоизпезз: РзусЫаЬпс АззеззтепЬ апс1 Мапа^етепЬ (ес^ К. НатШоп & Н. Ргеетап). СазкеИ Гог ъЬе Коуа1 Со11е§е оГ РзусЫаЫз^з: Ьопс1оп.
Воиотз А.Е. (1982) 5е1ес1:ес! 1ззие5 оп 1:Ье с!ап§егоизпезз с!еЪа1:е. 1п* Иащептзпезз: РзусЫаЬпс АззеззтепЬ апй Мапа&етепЬ. СазкеИ Гог ъЬе Коуа1 Со11е§е оГ РзусЫа1пз1з: Ьопс!оп.
АУа1кег N. (1982) ЕШса1 азрес^з оГ скЫшп^ с1ап§егоиз реор1е. 1п: Эащегоизпезз: РзусЫаЬпс АззеззтепЬ ап<1 Мапа^етепЬ. СазкеИ Гог 1Ье Коуа1 Со11е§е оГ РзусЫа1пз1з: ЬопсЪп.
^а1кег N. (1991) Бап^егоиз пиз^акез. ВпЫзк]оита1 о/ РзусЫаЬгу 158, 752-7.
Наге К.Б., Нагриг Т.]., Накз&ап А.К. е1 а1. (1990) ТЬе геу1зес! рзусЬораЛу сЬескНзС: йезспрйуе зСайзйсз, геНаЬИку, апс! Гас^ог зСгис^иге. Рзуско1о{*хса1 АззеззтепЬ: А ]оита\ о/ СопзиЫщ апс1 СИпхсаI Рзуско1о&у 2, 338-41.
КоЫпз Ь.И., Ке1§ег Б. А. (ес!з) (1991) РзускгаЬпс ГЯзогАегз хп Атепса: Тке ЕрМетю1о&са1
СаЬсктепЬ Агеа ЗЬиду.Ргее Ргезз: Уогк.
Ми11еп Р.Е. (1997) Аззеззтеп!: пзк оГ т1егрегзопа1 ую1епсе т 1;Ье тепЫ1у Ш. Адшпсез хп РзусЫаЬпс ТгеайпепЬ 3, 166-73.
<< | >>
Источник: Дж. X. Стоун . Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка. — Пер. с англ. — К.: Сфера,2008. - 340 с.. 2008

Еще по теме Глава 14Опасность, оценка рисков и управление рисками:

  1. 2. Классификация рисков и их оценка
  2. 7. Страхование финансовых рисков
  3. 3. Страхование строительных рисков
  4. 5.Страхование предпринимательских рисков
  5. Глава 4. Управление перцептивными средами
  6. Глава 2. Психологические теории управления
  7. Глава 8. Психофизиологические основы управление
  8. Глава 13. Межличностное общение в управлении
  9. Глава 8. Управление педагогическими системами
  10. Глава 1. Предмет и методы психологии управления
  11. Глава 3. Личность и ее потенциал в системе управления
  12. Глава 11. Психология управления трудовым коллективом
  13. ГЛАВА 1ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОЛОГИИ УПРАВЛЕНИЯ
  14. Глава 12. Управление и социально-психологический климат в коллективе
  15. Глава 14. Психологические основы управления конфликтными ситуациями
  16. ГЛАВА 2ЛИЧНОСТЬ РУКОВОДИТЕЛЯ. психологии индивидуальногоСТИЛИ УПРАВЛЕНИЯ
  17. Глава 6 Эмоционально-волевая сфера личности в процессе управления
  18. ГЛАВА 8ПСИХОЛОГИЯ УПРАВЛЕНИЯ КОНФЛИКТНЫМИ СИТУАЦИЯМИ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ РУКОВОДИТЕЛЯ