Глава 10Психопатическое расстройство и судебная психиатрия


Введение
После 1992 года произошли значительные изменения в представлениях о пси-хопатическом расстройстве. В 90-е годы в психиатрии вновь отмечено усиление внимания ко всем личностным расстройствам, что привело к появлению большого массива литературы и великолепно выполненных обзоров. В 1994 году был опубликован отчет рабочей группы Министерства здравоохранения и Министерства внутренних дел по психопатическому расстройству, возглавляемой доктором Джоном Ридом (1). Отчет содержал очень информативный обзор по пси-хопатическому расстройству, а также 28 рекомендаций на будущее, некоторые из них легли в основу изменений в законодательство. Закон о преступлениях (приговоры) 1997 года содержал в себе изменения к Закону о психическом здоровье 1983 года, в частности в отношении управления случаями лиц, изолируемых от общества в рамках категории психопатического расстройства. На период написания данной главы оглашен текст расследования по делу Фаллон (РаИоп 1п^ш^у) в отделении личностных расстройств Больницы Ашворт, с 58 рекомендациями, которые в настоящее время изучаются заинтересованными сторонами (2). В 1999 году будет заслушан отчет рабочей группы Министерства здравоохранения и Министерства внутренних дел по психопатическому расстройству.
Дефиниции
^а1кег (3), цитируя Пинеля (Рте1), показывает, что психиатры уже много лет склонны рассматривать лиц с тяжелыми личностными расстройствами и проявлениями агрессии и безответственности в качестве объектов психиатрического лечения. Со временем произошли изменения только в уровне понимания темы и в диагностических терминах. Среди последних были тате запз йёНге, моральное безумие, моральная имбецильность, психопатия, дегенеративная конституция, конституциональная неполноценность, моральная недостаточность, социопатия, и прочие (4).
Термин «психопатия» возник в конце XIX века в Германии (3,5) и изначально применялся (и всё еще применяется в континентальной Европе) ко всем расстройствам личности. Впервые термин был сужен в США, где он начал применяться к
лицам, демонстрирующим антисоциальное поведение, и именно в такой интерпретации он был импортирован в Англию. Термин был включен в Закон о психическом здоровье 1959 года как «психопатическое расстройство». Этот общий термин заменил ранее использованные в законах о психической недостаточности термины «моральное безумие» и «моральный дефект». Несмотря на продолжающиеся дискуссии о смысле использования данного термина, он тем не менее сохранён в Законе о психическом здоровье 1983 года (см. главу 3). Как отмечается в Отчёте Батлера (5), правовой термин «психопатическое расстройство» не подразумевает отдельной диагностической единицы под таким названием; скорее это обобщающий термин, используемый в целях правовой категоризации и охватывающий несколько специфических диагнозов. С другой стороны, надежные специфические диагнозы в этой области еще только предстоит разработать. Чтобы избежать путаницы, термин «психопатическое расстройство» следует использовать исключительно как правовую концепцию. Его не следует применять для описания клинического состояния Вместе с тем, к сожалению, путаницы невозможно избежать полностью, и, как мы увидим из содержания данной главы, иногда в целях обсуждения имеющейся литературы оказывается необходимо обратиться к психопатическому расстройству как клиническому состоянию.
Данный правовой термин включает в себя ряд личностных расстройств по МКБ-10 (6) и Б5М-1У (7, 8). Так, например, хотя диссоциальное личностные расстройство по МКБ-10 (Р60.2) и антисоциальное личностное расстройство по Б5М-1У (301.7) ближе всего приближаются к клиническому пониманию термина «психопатическое расстройство», правовой термин «психопатическое расстройство» также используется в отношении некоторых лиц с параноидной личностью по МКБ-10 (Р60.0), эмоционально нестабильным личностным расстройством (в том числе импульсивного и‘пограничного типа — Р60.30, Р60.31) по МКБ-10, пограничного личностного расстройства (301.83) по Э5М-1У и шизоидного личностного расстройства по МКБ-10 (Р60.1). Фактически, согласно определению Закона о психическом здоровье, он включает в себя любое личностное расстройство, в результате которого возникает «сильно выраженное безответственное и аномально агрессивное поведение». Помимо этого, в эту правовую категорию психопатического расстройства попадали лица с сексуальными девиациями в сочетании с личностными расстройствами, хотя в психиатрическом смысле их также можно классифицировать как неличностное расстройство, и отнести в такие группы Б5М-1У и МКБ-10, как сексуальный садизм / садомазохизм, педофилия и эксгибиционизм.
Из-за проблемы дефиниции Комиссия Батлера порекомендовала отказаться от термина «психопатическое расстройство». Но тем не менее, несмотря на все трудности, термин был сохранен в Законе о психическом здоровье 1983 года, хотя и с некоторыми важными изменениями практического характера. Во-первых, сейчас ясно, что одного лишь диагноза психопатического расстройства по Закону от 1983 года недостаточно для применения ордера о лечении. До принятия решения о направлении на лечение необходимо также показать, что медицинское лечение, по всей вероятности, облегчит состояние субъекта или предотвратит его ухудшение. И, во-вторых, возможно применение Закона от 1983 года для недобровольного направления на лечение в случае психопатического расстройства в рамках гражданского права (при условии удовлетворения условий лечения) лиц
любого возраста, а не только лиц в возрасте менее 21 года, как это было предусмотрено Законом от 1959 года.
Излечимость
Несмотря на положительный аспект включения в критерии помещения в больницу критерий «излечимости», среди психиатров в настоящее время нет согласия относительно того, что излечимо, а что — нет. Это хорошо показано в обзоре Соре (9) мнений всех судебных психиатров Англии, Шотландии и Уэльса. В данном обзоре консультирующие судебные психиатры ответили на вопросы по трем кратким описаниям случаев, которые могли классифицироваться как психопатическое расстройство. Меньше всего согласия было по случаю А (шизоидный мужчина, возможно, предпсихотический пациент): 27% психиатров сочли его неизлечимым, а 73% сочли его поддающимся лечению. Больше всего согласия было по случаю Б (женщина, страдающая пограничным личностным расстройством): 5% психиатров сочли её неизлечимой и 95% — излечимой. В 1993 году результаты данного обследования были рассмотрены Рабочей группой Мини-стерства здравоохранения и Министерства внутренних дел по психопатическому расстройству, возглавляемой д-ром Джоном Ридом (1).
Несмотря на такое отсутствие согласия, пациентов госпитализируют и лечат в рамках категории психопатического расстройства. При рассмотрении вопроса о госпитализации в соответствии с Законом о психическом здоровье, возможно, правильнее всего рассматривать излечимость как совершенство, о котором, как известно, у всех разные представлении. Было бы неправильно объявлять лицо излечимым и госпитализировать его, если в вашем распоряжении нет адекватных служб для осуществления лечения. Так, например, если для лечения требуется не один год и большой объем психотерапии, а ваша служба в состоянии обеспечить лишь краткосрочные госпитализации и немного психотерапии, то лицо в такой службе неизлечимо. Специальные распоряжения Национальной службы здравоохранения позволяют осуществлять лечение в другой территории (дополнительные контрактные направления), но тогда возникают этические проблемы, связанные с необходимостью принятия решений о том, как далеко можно направлять пациента в случае отсутствия адекватных служб в данном регионе.
Изоляция от общества по причине психопатического расстройства предполагает рассмотрение вопроса об излечимости при поступлении, но не при выписке лица, то есть пациент, который стал неизлечимым, не может быть выписан по этому основанию, за исключением случаев, когда имеется решение трибунала об отсутствии вероятности возникновения излечимости в случае продолжения изоляции пациента от общества. Это было однозначно показано в деле, рассмотренном Трибуналом по вопросам психического здоровья (10) в Каноне Парк, в котором стационарная пациентка на каком-то этапе госпитализации отказалась принять единственное лечение, которое, как считалось, могло ей помочь — психотерапию. Защита пациентки использовала следующий аргумент: коль пациентка теперь стала неизлечимой (так как в случае отказа от сотрудничества в психотерапии для нее не оставалось никаких иных возможностей лечения), то она подлежит выписке (несмотря на её опасность и то, что она содержалась в отделении с усиленным режимом безопасности). Трибунал отказался выписать эту пациентку. Пациентка обратилась с запросом о пересмотре в Окружной суд (часть апелляционного суда), который отменил решение трибунала, что означало выписку пациентки. В заключение Мапп из Окружного суда сказал следующее: «Я тем не менее убеждён, что по основаниям, приведенным ]. ЗесИеу и введенным в действие Парламентом, неизлечимый психопат не подлежит изоляции, какую бы опасность он не представлял».
Это решение вызвало серьезную обеспокоенность: в настоящее время в больницах со строгим режимом безопасности содержится много в высшей степени опасных «неизлечимых» психопатов — значит, теперь их всех следует выпустить? Трибунал подал апелляцию, и впоследствии это решение было отменено заседанием Апелляционного суда в полном составе. Апелляционный суд отметил, что формулировка Закона о психическом здоровье такова, что даже если применять «тест на излечимость» на этапе госпитализации, совсем не обязательно учитывать его при рассмотрении вопроса о продолжении содержания пациента в больнице. На этой стадии трибунал должен рассматривать соответствие продолжения содержания в больнице, то есть использовать «тест на соответствие». Следовательно, если считается, что лицо, отказывающееся в настоящее время от лечения или ставшее неизлечимым иным образом, может в ходе последующего пребывания в больнице стать излечимым, то продолжение госпитализации является легальной и соответствующей мерой. Решение трибунала в Каноне Парк вновь рассматривалось в другом деле* (11), но в своей сути позиция суда не изменилась.
Первичные и вторичные «психопаты»
В прошлом практикующие специалисты делили антисоциальных личностей на первичных и вторичных (невротических) психопатов. Этого разделения теперь не найти ни в МКБ-10, ни в ОЗМ-1У, но многие психиатры до сих пор считают данную концепцию полезной. Синдром первичного психопата описан С1еск1еу (12). На первый взгляд эти лица кажутся нормальными, обаятельными, умными, они легко общаются с другими, без излишней стеснительности. Однако если посмотреть в их историю, то там обнаруживается крайне эгоцентричное, импульсивное и причудливое поведение, которое в конечном итоге противоречит интересам данного субъекта. Столкновений с органами правопорядка может не быть в течение неопределенно долгого времени, так как эти люди сообразительны и обаятельны, и они могут достигать высокого положения в обществе, пока не проявится их подлинная суть. Иногда такой субъект рассказывает вам историю ранней психологической травмы, так как обычно это интересует психиатров, но последующее расследование не подтверждает эти данные. Их поведение невозможно понять с точки зрения обычной психологии. С1еск1еу утверждает, что у таких психопатов врожденное расстройство функции мозга, в результате происходит диссоциация эмоций (например, чувства вины) и слов. Поэтому С1еск1еу считал первичных психопатов практически неизлечимыми. Концепция первичной психопатии широко используется в некоторых научно-исследовательских и психиатрических заведениях, но в целом в Англии она не получила особой поддержки среди клиницистов. Вторичные психопаты напоминают по описанию антисоциальные личности с выраженной тревогой. Их личность в значительной мере понимается в свете психологических травм, испытанных ими в раннем возрасте. Клинические проявления вторичной психопатии обычно более заметны — это худшие навыки копинга и частые самоповреждения.
Психопатическое расстройство и психотические симптомы
Сравнительно краткие периоды проявления психотической симптоматики достаточно часто отмечаются в тюрьмах и больницах с усиленным режимом безопасности среди лиц, отнесенных в категорию психопатического расстройства
. Они наблюдаются практически при всех тяжелых личностных расстройствах, обычно во времена стресса, но иногда случаются и без какой-то очевидной причины. Сок! (13) изучил 72 женщин, страдающих пограничным личностным расстройством и находящихся в спецбольнице. Он описал у них цикличный паттерн аффективного нарушения (которое часто похоже на эндогенное), основными характеристиками которого являются тревога, гнев, депрессия и напряжение. После нарастания этих симптомов (в течение нескольких часов или дней) у них отмечается компульсия внешнего отреагирования в форме криминального (например, поджог) или аутодеструктивного поведения. За отреагированием следует временное облегчение симптоматики. Затем цикл повторяется.
Управление такими периодами может быть сопряжено с трудностями, так как эти состояния сложно ввести в контролируемое русло. В психотические периоды обычно отмечается параноидное состояние с бредом и галлюцинациями. На психотические переживания субъект может реагировать напряжением, враждебностью и деструктивностью, как, например, при аффективном нарушении. Трудности управления случаями те же, хотя антипсихотическая фармакотерапия обычно дает довольно быстрый эффект. Некоторые из этих лиц становятся более стабильными, если принимают антипсихотики постоянно. Причем здесь достаточными могут оказаться сравнительно низкие дозы.
Психопатическое расстройство, психическая болезнь и злоупотребление психоактивными веществами
Психиатры часто встречаются с людьми, у которых в анамнезе длительная история дезорганизующего поведения и личностные трудности, в том числе слабый контроль за импульсивными действиями, неоднократное и намеренное нанесение самоповреждений, насилие, направленное против собственности и насилие по отношению к другим лицам. Нередко такие лица также злоупотребляют наркотиками, и у них случаются эпизоды, очень похожие на психотические. Они могут представлять серьёзные трудности как с точки зрения организации для них необходимой помощи, так и с точки зрения диагностики, так как они чересчур дезорганизованы для помещения их в обычное психиатрическое отделение. Они обычно дрейфуют между психиатрическими службами и системой уголовного правосудия, но могут попасть и в категорию бездомных. Простых ответов на вопрос, как помочь этим людям, нет, если, конечно, не поместить их в отделение с усиленным режимом безопасности. Такие госпитализации часто производятся через тюрьму или через полицейский участок. Нередко судебные психиатры обнаруживают у таких пациентов, содержащихся в условиях структурированной среды и усиленного наблюдения, психотическую болезнь, в основе которой лежат личностные проблемы. Продолжительная госпитализация нередко может привести к значительному функциональному улучшению такого пациента.
Медико-правовые аспекты психопатического расстройства
В связи с психопатическим расстройством возникает один важный правовой вопрос — это возможность помещения в больницу, по сравнению с приговорам получения помощи в сообществе или тюремным заключением. Время от времени в делах об убийствах разрешается применение защиты по основанию уменьшенной ответственности, но такие случаи редки. Психопатическое расстройство не ведет к заключению о неспособности делать заявления в суде и участвовать в судебном разбирательстве или признанию невменяемости. Если не дается рекомендация помещения в больницу, то факт установления психопатического расстройства может оказаться обоюдоострым мечом для обвиняемого: с одной стороны, при вынесении приговора оно может быть интерпретировано как смягчающий фактор, но, с другой стороны, судья, взвешивающий приговор для «неизлечимого психопата», может назначить ему более длительный, чем обычно, период заключения, чтобы защитить общество.
Уже в течение многие лет психиатры очень осторожно относятся к даче рекомендаций о госпитальном лечении «психопатов». В значительной мере это связано с отсутствием уверенности в излечимости расстройства, а также недостаточностью необходимых ресурсов и негативным опытом принятия на лечение пациента с последующим установлением его неизлечимости. Приняв пациента, который оказывается или впоследствии становится неизлечимым, психиатр рискует оказаться перед дилеммой: усиление нажима о выписке лица, опасного для сообщества, с одной стороны, или переход к «превентивному» долговременному содержанию в больнице («превентивный» в данном случае означает предотвращающий вред обществу, т.е. психиатрическая помощь превращается в-заключе- ние). Последний вариант особенно вероятен, если пациент, госпитализированный по ст. 37/41 Закона о психическом здоровье, признается или становится неизлечимым, так как в тех случаях Министерство внутренних дел и Трибунал по вопросам психического здоровья крайне неохотно дают разрешение на выписку. Чтобы избежать аналогичных проблем в будущем, отчет Группы под руководством д-ра Рида (1) предложил некоторые рекомендации, которые в настоящее время внедрены в практику и законодательство.
Для облегчение решения проблемы более точного определения излечимости предлагается два пути. Во-первых, в Отчете Рида даётся рекомендация о том, что решения относительно лечения должны приниматься только на основе мульти- дисциплинарной оценки. В прошлом решения иногда принимались только врачами, хотя качественная оценка сейчас совершенно обоснованно предполагает участие других дисциплин. Во-вторых, Закон о преступлениях (приговоры) 1997 года ввел изменения в ст. 38 Закона о психическом здоровье 1983 года. В настоящее время может быть использован временный ордер госпитализации продолжительностью до 12 месяцев, обеспечивающий, таким образом, более длительный период времени для оценки состояния пациента и пробного применения разных видов лечения до вынесения окончательных рекомендаций для суда.
ЕСЛИ излечимость установлена, то открывается целый ряд новых возможностей при вынесении приговора. Закон о преступлениях (приговоры) 1997 года дополнил Закон о психическом здоровье новыми статьями 45А и 45В. Эти статьи дают Королевским судам власть при наложении на обвиняемого с психопатическим расстройством наказания в виде тюремного заключения добавить к нему направление в больницу. Фактически в настоящее время существуют следующие возможности выбора: если психиатр уверен в излечимости «психопатического» преступника», тогда суду может быть дана рекомендация помещения этого лица в больницу в соответствии со ст. 37 и 37/41 Закона о психическом здоровье 1983 года. Если же психиатр считает преступника неизлечимым, то рекомендации о госпитализации не последует (хотя может быть последующее неформальное возвращение к этому вопросу после вынесения приговора и повторное рассмотрение возможности госпитализации в соответствии со ст. 49/49 Закона о психическом здоровье 1983 года). Новое «распоряжение о госпитализации» в соответствии со ст. 45А (известное среди профессионалов как «гибридный ордер») используется только в случаях, если психиатр может сказать, что преступник, возможно, излечим. Гибридный ордер требует, чтобы врач рекомендовал суду использовать ордер госпитализации (ст. 37), а судья уже может при желании принимать решение относительно «гибридного ордера» (врач может рекомендовать только ордер госпитализации, но не гибридный как таковой). Суть этого ордера заключается в том, что обвиняемый одновременно получает госпитализацию, а также приговор фиксированной или неопределенной длительности заключения. В таком случае обвиняемый начнет отбывать приговор в больнице, и в конечном итоге он может быть выписан в сообщество непосредственно из больницы. Вместе с тем, если обвиняемый становится неизлечимым или завершает лечение до истечения срока приговора, то его могут перевести в тюрьму для отбывания оставшегося срока и последующего освобождения из тюрьмы. В настоящее время проводится проверка этого нового полномочия силами служб психического здоровья и Министерства внутренних дел. За период с октября 1997 года, когда дан-ный ордер был введен в действие, и до сентября 1998-го решений о применении гибридных ордеров не принималось.
Лечение взрослых, страдающих психопатическим расстройством
Вопросы лечения взрослых, страдающих психопатическим расстройством, очень подробно рассмотрены в обзоре Оо1ап и Сок1 (14) в рамках исследования, проводимого по поручению Министерства здравоохранения и Министерства внутренних дел. В результате данного исследования появился документ под названием «Обзор медицинских и социальных служб для преступников, страдающих психическими расстройствами, а также других лиц, нуждающихся в аналогичных службах», выполненный под руководством д-ра Джона Рида (15). Необходимость выполнения такого обзора была продиктована отсутствием единого мнения в отношении оптимального лечебного подхода, а также в принципиальной излечимости таких пациентов. Мы приведем некоторые высказывания, отражающие недостаточность наших знаний по части лечения «психопатического расстройства»:
«Разумеется, нет доказательств, подтверждающих или указывающих на то, что психиатрии удалось найти такую терапию, которая излечивает или глубинно меняет психопата»
(С1еск1еу, 1964) (16)
«Просматривая литературу по теме лечения личностного расстройства, невольно поражаешься, как же мало мы знаем об этих состояниях»
(РгозсЬ, 1983) (17)
«Литература о лечении антисоциального личностного расстройство явно неадекватна»
(Циа1И:у Аззигапсе Рго^есЬ, 1991) (18)
«При анализе научной литературы по теме лечения психопатии неизбежно поражают две вещи: первое — то, что научные исследования исхода лечения психопатии очень немногочисленны и плохого качества; и второе (что, кстати, вызывает большее беспокойство) — это то, что, несмотря на то, что авторы уже несколько десятилетий обобщают и комментируют эти исследования, никаких явных достижений по настоящее время не отмечается»
фо1ап апс! СоМ, 1993) (14)
Возрастной аспект
Прежде чем перейти к рассмотрению вопроса о лечении психопатии, важно признать особенности естественного развития личностных расстройств, обнаруживаемых в «психопате». Четких и последовательных ответов, основанных на данных научных исследований, здесь нет, но общепринято считать, что определенные личностные расстройства у некоторых лиц с возрастом несколько уменьшаются — в частности, это касается пограничного, антисоциального и истери-ческого личйостного расстройства.
Другие же расстройства оказываются более устойчивыми. В их числе параноидное, обсессивно-компульсивное, шизоидное, избегающее, зависимое и пассивно-агрессивное личностное расстройство. По тем случаям, которые улучшаются со временем, изменения начинают отмечаться после достижения среднего возраста.
Лечение в тюрьме
Тюрьмы многих стран уже на протяжении многих лет пытались использовать самые разные подходы с целью реформирования или реабилитации уголовни- ков-рецидивистов, применяя религиозное обучение, образование, внедряя рабочую этику, карательные методы и т.д. Типичные психиатрические подходы представлены следующим образом:
Лечебный центр Херстедвестер, Дания
Этот центр, открытый в 30-е годы XX века, был первой тюрьмой, предпринявшей попытку лечить психопатов с помощью методов психотерапии. Центр возглавлял психиатр д-р ЗШггир, и работа в нём строилась по принципам терапевтического сообщества. Изначально для мотивации заключенных к участию в какой-либо деятельности основной упор делался на бессрочность приговора, то
есть, участвуя в программах, заключенные могли заработать себе освобождение через достижение соответствующего улучшения. Тюрьма утверждает, что им удалось добиться долговременных улучшений у своих клиентов (19). Вместе с тем сравнительное исследование, описанное в отчете Комиссии Батлера (5), указывает на отсутствие различий по окончательным показателям криминальных рецидивов, совершенных бывшими заключенными Херстедвестера по сравнению с аналогичными заключенными из обычной тюрьмы, хотя в период лечения у них действительно отмечались явные улучшения.
Тюрьма Грендон Андервуд, Англия
Это тюрьма на 200 мест, запланирована в 30-е годы, создана в 1964 году, исходя из гипотезы о том, что криминальность может быть следствием невроза, который, в свою очередь, может быть вылечен. На практике данная тюрьма использовалась для лечения с помощью методов групповой терапии тех преступников, страдающих личностными расстройствами, которые могли работать в группе с пользой для себя и которые уже отбывали тюремное заключение. Заключенные поступали в тюрьму Грендон по направлению тюремной медицинской службы после назначения наказания. Окончательный отбор осуществлялся на месте штатом тюрьмы Грендон, исходя из интеллектуального уровня заключенного, его способности устно выражать свои представления, его способности и желания работать в группах и доказательства некоторых личных достижений. Режим в тюрьме Грендон в период 1987-1994 годов подробно описан у Сепйегз & Р1ауег (20). Сипп (21) показал, что отношение и поведение заключенных Грендона улучшилось по сравнению с теми же показателями заключенных в других тюрьмах, но вместе с тем благотворный эффект режима в Грендоне после возвращения в сообщество сталкивался с жесткой реальностью среды. Было установлено, что случайные факторы в сообществе (например, трудовая занятость, брак) были не менее важны в конечном итоге, чем весь опыт Грендона. В целом, после десяти лет в сообществе, показатели рецидивизма у бывших заключенных Грендона были такими же как, как в эквивалентной группе из обычной тюрьмы (22), хотя более мотивированным и более интеллектуально развитым лицам можно было бы помочь и в большей мере. Исследование Си11еп (23) отследило события по 244 заключенным с фиксированными приговорами в течение более 2 лет после освобождения из тюрьмы. Оказалось, что те заключенные, которые пребывали в Грендоне менее 18 месяцев, дали показатель рецидивов 40%, а те, кто находился в Грендоне более 18 месяцев, — 20%.
Следует при этом упомянуть, что в интервале между исследованиями Сипп и Си11еп популяция заключенных поменялась. Во время исследования Сипп в тюрьме был выше процент молодых людей, отбывающих более короткие сроки наказаний за корыстные преступления.
Крыло С тюрьмы Паркхарст, Англия
Это крыло, закрытое в 1995 году, было предназначено для мужчин, страдающих личностными расстройствами, сопровождающимися высокими уровнями напряжения, эмоциональной лабильностью, насилием и нарушениями поведения (самоповреждения, приступы импульсивности, деструктивное поведение, снижающее уровень напряжения). Такие мужчины неспособны справиться с обычныдо тюремным режимом и чересчур дезорганизованы (слишком импульсивны или агрессивны), чтобы рассчитывать на какой-то успех в тюрьме Грендон. Существующий режим помогал этим крайне расстроенным в психическом смысле заключенным отбывать положенное им наказание. Это достигалось в помощью большей гибкости и большего внимания к заключенным (фармакотерапия и психологическое консультирование), чем в обычной тюрьме. Складывалось общее клиническое впечатление о значительном снижении числа насильственных и дезорганизующих инцидентов во время пребывания заключенных в этом крыле. Исследований долговременных эффектов этой службы не проводилось. Исследование аналогичного подразделения в тюрьме Барлинни в Шотландии (которое сейчас закрыто) отмечает быструю редукцию насильственного поведения в подразделении и указывает на снижение количества последующих рецидивов (24).
Лечение в больнице
Обычная больница
Обычные больницы принимают пациентов с личностными расстройствами во время кризисов, то есть в периоды депрессии, высокого уровня тревоги или во время психоза, и это может быть полезно в точки зрения профилактики вреда, который такой пациент может нанести себе или окружающим. Вместе с тем большинство считают, что не могут лечить таких пациентов на долгосрочной основе по причине их устойчивого дезорганизующего поведения, не признающего никаких авторитетов, которое они не в состоянии изменить. Возможно, это отражает общую тенденцию снижения в последние годы количества ордеров на госпитализацию, назначаемых судами лицам, страдающим психопатическим расстройством.
Специальная больница
В последние годы произошло снижение показателей помещения пациентов с психопатическим расстройством в спецбольницу: примерно с 60 в год в 1986- 1990-е до 40 в год в 1991-1996-е. Это меньше одного на каждые 2 ООО лиц, осужденных за насильственные или сексуальные преступления. Лечение в больнице Бродмур включает в себя психотерапевтические методы, образование и реабилитацию в условиях тотального контроля. Лечение таких пациентов в условиях строгого режима безопасности — процесс очень затянутый, и потому нередко пациенты на какое-то время, а то и навсегда становятся неизлечимыми. Эти «неизлечимые психопаты» могут играть очень отрицательную роль, дезорганизуя других пациентов в конкретном отделении и в больнице в целом.
Отделения с усиленным режимом безопасности
Среди пациентов, помещенных в региональные подразделения с усиленным режимом безопасности, лишь у очень небольшой части в качестве основного диагноза стоит психопатическое расстройство. Большинство из этих пациентов переводятся сюда из специальных больниц — как попытка реабилитации пациента в сообществе. Очень немногие поступают непосредственно из судов, тюрем и сообщества. Лечебный подход такой же, как и в спецбольнице. Дополнительное внимание и усиленный контроль представляются эффективными инструментами снижения уровня нарушений поведения, по меньшей мере, в самом учреждении.
Больница Хендерсон, Англия
Это подразделение, находящееся на территории больницы Белмонт в Саттоне, возникло в 1947-м для лечения пациентов с «психопатическим расстройством» в рамках Национальной системы здравоохранения. Лучше всего она работает с хорошо выражающими свои мысли, умными и достаточно молодыми психопатами без обширной криминальной или насильственной истории. Данное подразделение известно своим подходом — по принципу терапевтического сообщества, разработанным под руководством Максвелла Джонса. Больница Хендерсон принимает только добровольных пациентов. Она располагает 29 койками, и примерно у половины её обитателей имеются уголовные судимости. По данным имеющихся исследований, на настоящий момент больница Хендерсон даёт наилучшие результаты по пациентам с «психопатическими расстройствами», хотя, конечно, здесь следует учитывать очень завышенные критерии отбора пациентов (25, 26).
Клиника Ван дер Хувен, Утрехт,, Голландия
Это одна из нескольких известных голландских клиник, которые под руководством психиатров занимаются лечением преступников, страдающих психопатическим расстройством. Частная клиника Ван дер Хувен является терапевти-ческим сообществом (в здании с физически адекватным режимом безопасности), в котором используется групповая психотерапия в сочетании с обучающими про-граммами реабилитации и ресоциализации. Это дополняется хорошей системой «условно-досрочного» освобождения. Заключенные находятся в клинике примерно два года. Хотя клиника указывает на свои успехи в части как краткосрочных, так и долговременных изменений у своих клиентов, эти утверждения пока не нашли подтверждений в контролируемых исследованиях.
Организация пребывания в общежитиях службы пробации
Общежития службы пробации отличаются между собой по способности улучшать поведение лиц, проходящих пробацию, в период их пребывания в общежитии. Исследование ЗтсЫг (27) показало, что наиболее эффективными оказались общежития с атмосферой внимания к его обитателям, хотя и при сохранении строгого распорядка. Наименее эффективны были общежития с атмосферой вседозволенности или безразличия и отсутствия интереса к обитателям общежития. К сожалению, те успехи, которые отмечаются в поведении лиц, находящихся на пробации в период их пребывания в общежитии, не сохраняются после ухода в сообщество. Через два-три года уровень рецидивов оказывался тем же самым, независимо от особенностей общежития.
Индивидуальная психотерапия в сообществе
Наиболее известной работой по данному направлению является Кембридж- ско-Сомервильское исследование, начатое в США (28). Это была попытка посмотреть, насколько индивидуальное психологическое консультирование способно предотвратить развитие антисоциальной личности у молодых людей из группы риска. В ходе эксперимента сравнивались леченная и нелеченная группы. Предполагалось, что молодые люди из группы лечения должны будут на добро-вольной основе еженедельно встречаться с одним и тем же консультантом. К со-жалению, эксперимент прервала Вторая мировая война, и консультантов забрали в армию. В целом же можно сказать, что лица, получавшие психологическое консультирование, оказались не лучше тех, кто его не получал.
Прочие индивидуальные клинические подходы
Вопросы психотерапии лиц с пограничным и нарцисстическим личностными расстройствами освещены в обзоре №§§111& Ропа§у (29). Главный вывод из этого исследования — необходимость долговременной приверженности к лечению. Сторонники каждого метода заявляют о своих успехах, но, тем не менее, без сравнительных испытаний остаётся непонятно, какой подход окажется эффективным в каждом конкретном случае.
Терапия реальностью
Это попытка обучения делинквентов практическим социальным навыкам — как решать реально существующие в настоящее время проблемы.
Поддерживающее психологическое консультирование
Это главная опора пробации и амбулаторных служб. Возможно, твердость, тактично сочетаемая с психологическим принятием клиента и теплым отношением к нему, является самым эффективным способом, хотя нет данных о том, что такой подход может обеспечить долговременные изменения в клиенте. С клинической точки зрения метод помогает им не попадать в проблемы, пока они вовлечены в программу консультирования и поддержки.
Динамическая психотерапия
Было сделано много отдельных заявлений об успешном применении динамической психотерапии, но последовательных доказательств в пользу этих методов пока нет. В принципе невозможно использовать динамическую психотерапию с пациентами, страдающими антисоциальным личностным расстройством, хотя и имеются сообщения о некоторых успехах в условиях стационара. В целом динамическая психотерапия непригодна для лечения пациентов, изолированных от общества по основанию психопатического расстройства.
Семейная терапия
Этот вид интервенции позволит обнажить семейную динамику и представляется очень мощным инструментом. Эмпирических исследований эффективности данного метода у преступников с личностными расстройствами нет.
Групповая терапия
Работа в группе может оказаться очень полезной, и её обычно используют в учреждениях, в которых содержатся лица с личностными расстройствами.
Когнитивная терапия
Среди лиц, у которых существуют проблемы с гневом и насилием, отмечается некоторый успех применения психологической терапии на основе распознания автоматических мыслей в сочетании с релаксацией, а также методик модификации когниций и поведения. В частности, отмечаются некоторые успехи в изменении насильственного поведения, по крайней мере, в течение небольшого промежутка времени (30). Этот терапевтический подход поможет в лечении некоторых специфических аспектов поведения или отношения у отдельных пациентов. Критерии отбора — те же, что и для психотерапии у «непсихопатических» лиц.
Медикаментозное лечение
Личностные расстройства лекарствами не вылечить, но лекарства могут оказать некоторую помощь, в частности лицам с выраженными симптомами напряжения и тревоги. Тщательное применение лекарств чаще всего помогает пациентам, страдающим пограничным личностным расстройством. Складывается впечатление, что фармакотерапия может помочь лицам, страдающим шизоти- пическим личностным расстройством, а также- при некоторых личностных расстройствах, связанных с потерей контроля над собственным поведением. Очень подробный обзор эффектов фармакотерапии на лиц, включенных в категорию психопатического расстройства, был подготовлен д-ром Бриджет Долан (В. Бо1ап) и д-ром Джереми Койдом (]. СоЫ) для отчета Рабочей группы по пси-хопатическому расстройству под руководством д-ра Рида (1). Оо1ап и Со1с1 опуб-ликовали свои результаты в книге, изданной в 1993 году (14). Эти результаты включены в нижепредставленную краткую информацию.
Бензодиазепины
Существующая литература относительно влияния бензодиазепинов на поведение и личностные расстройства не отличается высоким качеством. Вместе с тем, как доказывает клинический опыт, бензодиазепины могут оказаться полезными в острых ситуациях потери контроля и при выраженных нарушениях поведения со стороны пациента, или использоваться для краткосрочного приема в периоды тревоги и напряжения. Однако здесь необходима осторожность, так как имеются сообщения о том, что некоторые реагируют на бензодиазепины растор- моженностью и реакциями ярости (31, 32). В целом эти препараты не следует использовать для лечения личностных расстройств, в частности по причине их высокого аддиктивного потенциала.
Антидепрессанты
Депрессия является неотъемлемой частью многих личностных расстройств, и она обычно флуктуирует, независимо от приема антидепрессантов. По настоящее время отсутствуют адекватно выполненные исследования, которые бы доказали, что при приёме антидепрессантов улучшение у пациентов наступает именно в результате фармакологического действия лекарства, а не является лишь естественным изменением существующего состояния. Вместе с тем у пациентов с личностными расстройствами могут развиваться очень тяжелые депрессии, а при тяжелых депрессиях важно применять антидепрессанты. Устойчивые дисфории и атипичные депрессии при пограничном личностном расстройстве могут отвечать на ингибиторы МАО (33, 34). Но, учитывая потенциальную опасность побочных эффектов этих препаратов и ненадежность пациентов, страдающих тяжелыми личностными расстройствами, ингибиторы МАО могут быть уместны только после безуспешных попыток применения лития и карбамазепина.
Многообещающим направлением в лечении личностных расстройств представляется поддерживающая терапия литием (14). Литий особенно показан пациентам с личностными расстройствами с проявлениями импульсивности, неустойчивым настроением или непреднамеренными агрессивными вспышками.
Большие транквилизаторы
ДЛЯ снижения устойчивого напряжения можно использовать любой из больших транквилизаторов — иногда они действуют даже в сравнительно низких дозах (например, флупентиксол 20 мг в месяц и меньше), но в периоды сильного напряжения могут потребоваться более высокие дозы. Терапия низкими дозами может быть особенно эффективна для пациентов с шизотипическими особенностями, а также для лиц с рекуррентными краткими психотическими эпизодами. Нейролептики также, в частности, помогают некоторым пациентам с пограничным личностным расстройством с проявлениями самоповреждений, агрессивными вспышками и периодами тревоги и деперсонализации.
Стимуляторы
Уже давно отмечалось, что амфетамины могут снизить у некоторых психопатов чувство напряжённости (35, 36), но здесь опасность злоупотребления наркотиком и развития наркотической зависимости в целом перевешивает возможные положительные стороны приёма амфетаминов. Значительный интерес вызывает тема использования амфетаминовых смесей у взрослых, у которых в детстве отмечался устойчивый дефицит внимания с гиперактивностью. Многим таким взрослым в США назначаются производные амфетаминов, причем с подтвержденным хорошим эффектом (37, 38). Однако в Соединенном Королевстве по настоящее время сохраняется значительный скептицизм в этом вопросе, и такие назначения очень редки.
Антиконвульсанты
Доказано, что карбамазепин помогает при гиперактивности, агрессии и слабости контроля за импульсивным поведением (14). Этот эффект не ограничивается какими-то отдельными личностными расстройствами. Скорее он симптомоспецифичен, и поэтому такую терапию, как нам кажется, лучше применять против симптома, а не при диагнозе специфического личностного расстройства.
Способы физической терапии
БЫЛИ ПОПЫТКИ лечения «психопатов» с помощью электрошоковой терапии, а
также психохирургии. Однако надежных доказательств эффективности обоих
упомянутых методов для данной группы пациентов пока нет.
Литература
Яеес1 ]. (1994) КерогЬ о/Иге №огЫщ Сгоир оп РзускораЬЫс ОгзоЫег. БерагСтепС оГ НеакЬ / Ноше ОШсе: Ьопс!оп.
БерагСтеп!: о5НеакЬ (1999) КерогЬ о/Ьке СоттШее о/ 1щиггу гпЬо Ьке РегзопаЫу ГНзоЫег Ш&, АзктогЬк ЗресгаХ НозргЬсй.ЗСайопегу ОШсе: Ьопс1оп.
\Уа1кег Ы., апс! МсСаЬе 5. (1973) Спте апд, 1пзапИу гп Ещ1ап<1, УЫите Тто: Ыеш 8о1ийопз апс! N6^) РгоЫетпз. ЕсИпЬиг^Ь 11шуегзИу Ргезз: ЕсИпЬиг^Ь.
Ье\У13 А. (1974) РзусЬораСЫс сИзогс!ег: а тозС е1из1уе саСе^огу. Рзуско1о§гса1 МесИсгпе4, 133-40.
Ноте ОШсе апс! БерагСтепС о{ НеакЬ апс! Зоаа1 Зесигку (1975) КерогЬ о/ Ьке СоттгЬЬее оп МепЫ1у АЪпоптй 0//епскгз(Ви1:1ег Керог!). Стпс!. 6244 НМЗО: Ьош1оп.
\УогЫ НеакЬ Ог^аштаНоп (1992) Тке ТепЬк КеЫзгоп о/ Ьке 1пЬетсШопа1 С1аззг/гсаЫоп о/ ГНзеазез апс! Ке1аЬес1НеаШг РгоЫетз (1СО-Ю).\УНО: Оепеуа.
Атепсап РзусЫаСпс Аззоаайоп (1994) ЕНа^позЫс апсI ЗЬаЫзЫса! Мапиа1 о/ МепЫ ГНзогс1егз(4Лей.)(БЗМ-1У). АРА: ХУазЫп^оп, БС.
СоЫХХУ. (1992) Б5М-Ш <Иа§поз1з т сптта1 рзусЬораЛз: а \уау {опуагс!. Сптта1 Векатлоиг апй МепЫ. НеаШг2, 78-94.
Соре К. (1993) А зигуеу о^ йэгепзк рзусЫаСпзСз’ у1е\уз оп рзусЬораСЫс ИзотАет.]оита1 о/Рогепзгс РзусЫаЬгу 4, 215-35.
К V. Сапопз Рагк МепЫ Неакк Кеюгет ТпЪипаI ЕхрагЬе А.[1995] ^.В. 60
НиЬскгзоп КеЫ и ЗесгеЬагу о/ ЗЬаЬе /ог ЗсойапА аш/ АпоЬкег.ЗЬК 7.12.1998.
С1еск1еу Н. (1976) Тке Мазк о/ЗапгЬу(51Ь ес1.). С.У. МозЬу Со: ЗС.Ьошз.
Сок1ХХУ. (1993) Ап айесйуе зупс1готе т рзусЬораСЬз шСЬ Ьогс1ег1те регзопаНСу (Изогйег? ВгШзк]оигпа1о/ РзускгаЬгу162, 641-50.
Бо1ап В. апс! Со\й^ (1993) РзускораЬЫс апс/ АпЫзосга1 РегзопаШу Огзогйегз.СазкеИ: Ьопс1оп.
БерагСтепС оГ НеакЬ апс! Ноте оШсе (1992) Кеюгет о/ Неакк & ЗосгаI Зетсез /ог МепЬаИу 1Изогскгес10//епс!егз апс1 Оькегз Кедигпщ ЗшИаг Зегогсез.Стпс! 2088. НМЗО: Ьопйоп.
С1еск1еу Н. (1964) Тке Мазк о/ЗапИу(41Ь ес!.). С.У МозЬу Со: ЗС.Ьошз.
РгозсЬ^Р. (1983) ТЬе (геа^теп* о?ап1лзоаа1 апс! Ьогс!ег1те регзопаНСу сЬзогс!егз. НозргЬа! аш{ СотптипгЬу РзускгаЬгу34, 243-8.
Йиа1ку Аззигапсе Ргсдес1 (1991) ТгеаШепС оиШпез Гог апйзосЫ регзопаШу сНзогс!ег. АизЬгаИап апс1 Иет 2еа1апс1]оита1 о/ Рзускга&у25, 541-7.
ЗШггир С. (1968) ТгеаЫщЬке 11пЬгеа1аЬк, Скгопгс СптгпаЬаЬНегзЬедъезЬег.^оЬп Норктз Ишуегзку Ргезз: ВаШтоге.
Сепс!егз Е. апс! Р1ауег Е. (1995) СгепАоп: А ЗЬиЛу о/а ТкегареиЫс Рпзоп.С1агепс!оп Ргезз: Охй>гс!.
СиппX, КоЬегСзоп С., Бе113., \Уау С. (1978) РзускгссЬпс АзресЬз о/МрпзоптепЬ. АсаЛепис Ргезз: Ьопс!оп.
КоЬегСзоп С. апс! Сипп X (1987) А Сеп-уеаг Ы1о>у-ир оГ теп сИзсЬаг^ес! 1гот Сгепс1оп Рпзоп. ВгШзк^оита1 о/ РзускгаЬгу151, 674-8.
Си!1еп Е. (1993) ТЬе Сгепс1оп Кесоп\асиоп 5Шс1у РагС 1. Рпзоп Зеппсе]оипш190, 35-7.
Сооке Б.^ (1989) СопЫшп§ У1о1еп1: рпзопегз. ВпЫзк]оита1 о/ Сптто1о$у29,129-43.
Бо1ап В., ХМаггеп Е, N011011 К. (1997) СЬап$е ш ЬогйегИпе зутрСотз опе уеаг айег {Ьегареийс соттипку 1;геа1;теп( /ог зеуеге регзопа1ку сНзогйег. ВгШзк ]оита1 о/ РзускгаЬту, 171, 274-9.
N0^011 К. апс! ШпзЬеЬуоой К.Б. (1996) Зеуеге регзопа1ку сИзогс1ег. Тгеа^теп! хззиез апс! 8е1ес1юп /ог ш-раНепг рзусЬоЛегару. ВгШзк]оита1 о/РзусЫа&у,168, 723-31.
ЗтсЫг 1.А.С. (1971) НозЬе1з /ог РгоЬаЫопегз. НМЗО: Ьопйоп.
МсСогс! XV. апс! МсСогс^. (1959) Оп&пзо/ Спте. Со1итЫа Ишуегзку Ргезз: №>у Уогк.
А. апс! Ропаку Р (1992) РзусЬоЛегару т ЬогйегНпе апс! пагс1зз1з11с регзопа1ку сНзогйег. ВгШзк]ошпа1 о/ РзускгаЬту161, 23-43.
Ьеуеу 3. апс! Но\уе11з К. (1990) Ап^ег апс! кз тапа&етеп*;.]оитпа1 о/Рогепзк РзусЫаЬгу 1, 305-27.
Тугеге Р. (1988) РегзопаНЬу ШзоЫегз: ГНа^позгз, МатищетепЬ аги! Союзе. ХУп§Ы:: ЬопсЬп.
$1ет О. (1992) 1геа1теп1 о/ {Ье регзопа1ку сИзогйегз. ВгШзк Уоитгий о/ РзусЫаЬгу 161, 167-84.
Со\Ус!гу XV. Ь. апс! Сагйпег Б.Ь. (1988) РЬагтасоЛегару о/Ьогс!ег1те регзопа1ку скзогйег. Агскюез о/ СепегаI РзускгаЬгу 45, 111-19.
Магкоукх СаЬЬгезе^К., ЗсЬи1г З.С , Мекгег Н.У. (1991) ЕЬохейпе т Ле 1геа1;теп1: о/ ЬогйегНпе апс! зсЫго1:ура1 регзопа1ку сНзогйегз. Лтепсап ]оита1 о/ РзускгаЬгу148, 1064-7.
НШ Э. (1944) АтрЬе1атте т рзусЬора!;Ыс зШ;е5. ВгШзк]оита1 о/ АскИсИоп44, 50-4.
ШсЬтопс! ^5., Уоип§ ^К., Огоуез ^Е. (1978) Ую1еп1; с1у5соп1;го1 гезропз1уе 1о с!-атрЬе{атте. Атепсап/оита1 о/ РзусЫаЬгу135, 365-6.
ЗЬа#ег В. (1994) Аиепйоп с!ейск Ьурегас*луку сНзогйег т айикз. Атепсап]оита1 о/ РзускгаЬгу151 (5), 633-8.
К1ет К. (1995) ТЬе го1е о/ те!;Ьу1рЬетс!а1:е т рзусЫа1:гу. Агскюез о/ Сепега1 РзусЫаЬгу 52, 429-33.
<< | >>
Источник: Дж. X. Стоун . Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка. — Пер. с англ. — К.: Сфера,2008. - 340 с.. 2008

Еще по теме Глава 10Психопатическое расстройство и судебная психиатрия:

  1. Глава 16Этика и судебная психиатрия
  2. Глава 4Понятие и правовые основы применениямер медицинского характepaв судебной психиатрии
  3. Глава 1Службы судебной психиатрии
  4. Глава 11Неспособность к обучению и судебная психиатрия
  5. Глава 6Преступления против собственности и судебная психиатрия
  6. Глава 7Преступления против личности и судебная психиатрия
  7. Глава 8Психическая болезнь и судебная психиатрия: Функциональные психозы и неврозы
  8. Глава 9Психическая болезнь и судебная психиатрия: Органические мозговые синдромы
  9. Раздел IВведение в судебную психиатрию
  10. СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ: ПОНЯТИЕ, ПРЕДМЕТ И СОДЕРЖАНИЕ. ПОНЯТИЕ СУДЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
  11. ОБЪЕКТЫ И ПРЕДМЕТ СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ
  12. 1.1. Понятие, предмет и задачи судебной психиатрии
  13. 1.2. Краткая история развития судебной психиатрии
  14. Глава I ОСНОВЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПСИХИАТРИИ ПСИХИАТРИЯ И ЕЕ СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ
  15. СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ИЗУЧЕНИЮ ПСИХИЧЕСКИХ АНОМАЛИЙ В СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ
  16. Морозов Г.В., Шуйский Н.Г.. Введение в клиническую психиатрию(пропедевтика в психиатрии). — Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1998 г. — 426 с., 1998