загрузка...

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современная биопсихосоциальная парадигма психических рас­стройств и перенесение основной части работы по реабилитации пациентов во внебольничные условия (Гурович И. Я. [и др.], 2007) вызвала к жизни так называемые полипрофессиональные бригадные формы помощи психически больным. На Западе на смену традицион­ной патерналистской медицинской модели лечения с доминирующей фигурой врача-психиатра уже давно пришла модель команды специ- алистов-партнеров (Холмогорова А. Б., 2006).

В США медицинская и социальная помощь неразрывны и функ­ционируют в виде мультидисциплинарных команд, осуществляющих регламентированные программы реабилитации психически боль­ных, нуждающихся в ресоциализации. Наибольшее распространение получил «клинический вариант ведения индивидуального случая» (сНшса1 сазе тапа&етеп!), когда социальный менеджер (имеющий специальное образование и принимающий непосредственное участие в оказании помощи пациенту) покупает пакет услуг, в которых нуж­дается пациент, у персонала контрактных организаций. В Великоб­ритании, где существует разделение помощи на медицинскую и соци­альную, функционирует «полипрофессиональная психиатрическая бригада», для более традиционной деятельности которой в одних случаях используется словосочетание «мультидисциплинарная бри­гада психического здоровья в сообществе» (СМНТ — тиШсНзарНпагу соттипйу тепЫ ЬеакЬ 1еатз), а для более энергичной терапевти­ческой помощи — бригада «интенсивного (настойчивого) лечения в сообществе» (аззеПлуе соттипИу йгеайпеп().

И. Я. Гурович (2007) и его соавторы (Гурович И. Я., Шмук- лер А. Б., Сторожакова Я. А., 2004) также различают бригаду психи­атрической помощи, осуществляющей лечение во внебольничных условиях, и бригаду настойчивого (ассертивного) лечения в сооб­ществе. При этом под «сообществом» (соттипИу) имеется в виду население, проживающее в районе обслуживания комплекса психи­атрических учреждений, проявляющих участие в проблемах психи­чески больных (Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Сторожакова Я. А., 2004). Собственно, эти два варианта бригад (клинический вариант «кейс-менеджмента» и «полипрофессиональная психиатрическая бригада») оказываются столь близкими, что некоторые авторы их практически не дифференцируют.

Бригадный полипрофессиональный метод ведения пациентов яв­ляется наиболее оправданным как с клинической, так и с социаль­ной точки зрения и, кроме того, имеет определенные экономические преимущества (Гурович И. Я., Голланд В. Б., Зайченко Н. М., 2000;

Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Сторожакова Я. А., 2004; ЬаШпег Е. А., 1999; ЬеЬшап А. Р., Б1хоп Ь., НосЪ ]. 5. [е! а1.], 1999).

Итак, для полноценной помощи психически больным в современ­ной службе психического здоровья лидирующим становится бригад­ный полипрофессиональный метод ведения больных специалистами смежных областей знаний и установка на интеграцию различных подходов.

Модель междисциплинарной бригады базируется на свободном взаимодействии и обмене знаниями и опытом между специалистами, относящимися к разным, хотя и связанным дисциплинам и подчи­ненным общей пациент-обусловленной цели (Ьайшег Е. А., 1999.)

Это отличается как от мультидисциплинарной, так и от интердис­циплинарной бригады. В мультидисциплинарной бригаде сотрудни­ки работают независимо, с минимальным взаимодействием по от­ношению к пациент-обусловленной цели. В интердисциплинарной бригаде принимается больше согласованных попыток по достиже­нии общей цели, но роль специалиста каждой дисциплины остается обособленной внутри своих устоявшихся границ. Это может привес­ти к «профессиональному протекционизму» и к ощутимой разнице в понимании состояния пациента.

Междисциплинарная бригада обеспечивает более интегрирован­ный подход к оказанию помощи больному, поскольку в ней основой всего являются коммуникации и взаимодействие и каждый член бри­гады способен привнести эффективный вклад в большинство сфер предоставляемых услуг (Хибберт Ш., 2007). Современный бригад­ный метод работы с психически больными предполагает постоянный контакт различных специалистов и понимание смысла того, что дела­ет другой член полипрофессиональной команды.

В то же время, как отмечают В. С. Ястребов [и др.] (2008), в прак­тической деятельности хорошо известны серьезные проблемы вза­имодействия специалистов внутри этих бригад. В частности, указы­вается, что в бригаду входят специалисты с разными способностями и занимающие различные места в управленческой иерархии, в ре­зультате чего вопросы лидерства, подчиненности и подотчетности нередко приводят к потере эффективности работы как отдельных членов этих бригад, так и самих бригад в целом. В связи с этим ука­зывается, что члены бригады должны придерживаться таких форм поведения, чтобы несовпадающие взгляды не вели к конфликтам и разделению ответственности (Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Сторо­жакова Я. А., 2004).

Итак, для комплексной диагностики состояния больного с целью оптимального выбора соответствующей программы реабилитации необходимо построить эффективное междисциплинарное взаимо­действие членов полипрофессиональной бригады с учетом области профессиональной деятельности каждого. Как считают В. С. Ястре­бов [и др.] (2008), «решению этой проблемы может способствовать использование системного подхода, который широко применяется в различных отраслях науки и практики. Применение этого подхода в практике психиатрической реабилитации дает возможность раз­работать системно-ориентированную модель психосоциальной ре­абилитации, которая позволяет в максимальной степени учитывать ее современные стратегии, интересы всех вовлеченных в реабилита­ционный процесс сил, а также совокупность актуальных для данной модели факторов и их иерархию».

В условиях психиатрической службы нашей страны, — подчерки­вают И. Я. Гурович, А. Б. Шмуклер, Я. А. Сторожакова (Гурович И. Я. [и др.], 2004), — «вероятно, наиболее целесообразно возложение ли­дерских функций на врача-психиатра. При сохранении за ним общей ответственности за клиническую работу (при этом каждый член бри­гады ответственен за свое направление работы), функции эти долж­ны быть, скорее, координирующими, а не властными. Только такой подход сохранит автономию каждого специалиста-участника брига­ды и оптимальное выполнение им своих ролевых обязанностей. Пос­ледние предполагают творческий подход, активность в совершенс­твовании работы, введение новых методик, вариантов социальных интервенций, поиска наиболее эффективных путей социального вос­становления пациентов».

Взаимодействие психиатрических и психологических (пси­хотерапевтических) служб представляет серьезную проблему не только в нашей стране. Как отмечают И. Г. Гурович, А. Б. Шмуклер и Я. А. Сторожакова (2004), она «вряд ли может быть решена повсе­местно в короткое время. Ее решение во многом будет зависеть от насыщения имеющихся вакантных ставок существующими специ­алистами». Тем более важным представляется, чтобы эти специалис­ты, начиная работать в психиатрических учреждениях, были изна­чально нацелены на продуктивную работу в полипрофессиональной терапевтической бригаде, ясно представляя свои цели, задачи и воз­можности, существующие для их реализации.

Важнейшей задачей становления бригадной модели в отечествен­ной психиатрии является развитие института социальных работников.

Цель социальной работы — адаптировать пациента к жизни в семье и обществе. Существуют два основных аспекта социальной работы:

1) организация необходимой помощи нуждающимся в ней;

2) включение подопечных в определенный социальный контекст.

Это соответствует основной цели психиатрической реабилита­ции: интеграции психически больных в социальную реальность.

Социальный работник должен обладать исчерпывающей инфор­мацией о государственных, общественных и частных учреждениях, оказывающих помощь психически больным, и технике ее получения. Кроме того, эти специалисты занимаются изучением условий жизни семей с психически больными и предоставлением соответствующей помощи таким семьям. Государство обязано осуществлять социальную защиту населения, которая является системой гарантий, обеспечива­ющих, в частности, нетрудоспособным (социально уязвимым) слоям преимущества в пользовании общественными формами потребления, прямую материальную и социально-психологическую поддержку.

Органы местного управления (муниципалитеты) обязаны осущест­влять социальную поддержку: временные или постоянные меры ад­ресной помощи отдельным категориям граждан в кризисной ситуации.

Фактический объем социальных услуг (имеющих отношение к пси­хически больным), предоставляемых населению муниципалитетами:

1) комплексные центры социального обслуживания ветеранов и других социальных групп;

2) дома инвалидов и престарелых;

3) центры психолого-педагогической помощи.

Полномочиями муниципального управления в сфере здравоохра­нения являются:

а) создание и обеспечение деятельности учреждений для прове­дения реабилитации инвалидов и лиц, страдающих психическими заболеваниями;

б) организация их обучения, профессиональной переподготовки и трудоустройства;

в) создание специальных учреждений для неизлечимо больных пациентов.

Итак, современные бригадные формы курации психически боль­ных делают необходимым оценку состояния пациента не только с точки зрения наличия или отсутствия у него клинических прояв­лений заболевания, но и всего характера его существования в соци­альной действительности. Потребность в целостной оценке состоя­ния психически больного подчеркивается все большим количеством исследователей (Беляева Г. Г., Тарасова Л. А., 2000).

Организующим началом, объединяющим разнородные усилия различных членов бригады и делающим их конгруэнтными относи­тельно друг друга, является концепция функционального диагноза, поскольку только целостная оценка состояния пациента позволяет бригаде, руководимой врачом-психиатром и состоящей из специа­листов разного профиля (психиатров, психотерапевтов, психологов, специалистов по социальной работе, социальных работников, меди­цинских сестер) сформулировать цели и задачи, стоящие перед каж­дым из ее членов. Внедрение функционального диагноза в практику здравоохранения делает работу каждого из членов бригады, кури­рующей психически больного, и бригады в целом более слаженной и целенаправленной. Осуществляемое в его рамках совместное еже­недельное обсуждение (Холмогорова А. Б., 2006) членами бригады успешности решения различных клинико-биологических, психоло­гических и социальных проблем, вытекающих из особенностей фун­кционального диагноза, решает не только задачу осведомленности участников терапевтического процесса о методах лечения, но и тес­ного сотрудничества пациент-центрированных специалистов, объ­единенных общей стратегической целью.

В связи с этим нами предлагается новый диагностический под­ход — современная разработка функционального диагноза, позволя­ющая всесторонне оценить как изменения в психическом состоянии и функционировании пациента, вызванные болезнью, так и адапта- ционно-компенсаторный потенциал самого больного и его окруже­ния, что позволяет конструировать современные программы реаби­литации и ресоциализации психически больных и дает надежный инструмент взаимодействия различных специалистов в области пси­хического здоровья.

Итак, функциональный диагноз — это целостная оценка психи­ческого состояния больного в формате триединого подхода, каждая составляющая которого формулируется в присущих ему диагности­ческих категориях: клинико-биологических, психологических и со­циальных, отражаясь в интегративных характеристиках.

Системообразующим фактором функционального диагноза яв­ляются адаптационно-компенсаторные возможности больного, оп­ределяющие характер функционирования пациента. Таким образом, функциональный диагноз позволяет углубленно рассматривать раз­личные аспекты психического состояния пациентов как на биологи­ческом, так и на психологическом и социальном уровне, т. е. является системой многосторонней оценки состояния больного, основанной на единых теоретических позициях.

Функциональный диагноз способствует проведению углублен­ного и дифференцированного анализа различных (а не только бо­лезненно измененных) аспектов жизнедеятельности пациента. Это представляется особенно важным, так как известно, что даже при аналогичных феноменологических проявлениях заболевания (и, со­ответственно, одинаковых нозологических диагнозах) социальное функционирование пациентов оказывается очень разным.

Следует особо подчеркнуть, что имеется тесная взаимозависи­мость как между параметрами внутри каждого из блоков, так и между блоками функционального диагноза. Например, параметр «качество жизни» тесно связан не только с другими интегративными характе­ристиками, но и взаимозависим с определяющими их тремя блоками функционального диагноза: клинико-биологическим, психологичес­ким и социальным.

В частности, для психически больных основной жизненной про­блемой в период лечения является болезнь. Она же — основной фактор существенного ухудшения качества жизни, связанного со здоровьем. Эндогенное психическое расстройство — это специфи­ческий жизненный стресс, несомненно, требующий особых приемов психологической адаптации к нему. Во-первых, обучению отказа от тех присущих пациенту приемов совладания со стрессом, которые связаны со снижением качества жизни. Во-вторых, поддержке ста­рых или тренировке новых адаптивных приемов, способных повы­шать качество жизни. Особенности же психологической адаптации тесно связаны с характером социальной адаптации. В связи с этим, помимо психофармакотерапии пациентов, необходимо совершенс­твование способов преодоления больными связанных с болезнью жизненных трудностей, что достигается в процессе групповой и ин­дивидуальной психотерапевтической и социотерапевтической ра­боты (индивидуальная и групповая психотерапия, развитие тера­певтической среды и др.).

Если говорить о психологическом блоке, то, оставляя в стороне важность соотношения между собой различных психологических па­раметров, определяющих уровень психологической адаптации, сле­дует отметить связь психологического блока с особенностями про­явления заболевания, с одной стороны, и особенностями социальной ситуации, в которой находится больной — с другой. Их функциональ­ное взаимодействие в значительной мере определяет эффективность и фармакологического лечения, и психотерапии, и социотерапии.

Анализ всех параметров функционального диагноза позволяет сформулировать реабилитационную программу конкретного боль­ного в рамках осуществляемого по отношению к нему биопсихосо- циального подхода. Характеристики клинико-биологического бло­ка функционального диагноза определяют прежде всего врачебную стратегию в отношении прогноза течения заболевания и направле­ния психофармакологических воздействий: психологического — на­правление психокоррекционных воздействий, психосоциального — объем и особенности социотерапевтических мероприятий.

Это соотносится с замечанием В. С. Ястребова [и др.] (2008)

о том, что «в качестве необходимого условия оказания психосоци­альной помощи лицам с психическими расстройствами все больше утверждается холистический подход, который предполагает прове­дение комплексных мер, дифференцированных на разных уровнях

воздействия — индивидуальном, семейном, институциональном или общества в целом».

Включение в клиническую методологию функционального диа­гноза предполагает его использование как в полном (прежде всего — при проведении научных исследований), так и в редуцированном виде, ориентируясь в этом случае только на результирующие харак­теристики и интегративные показатели функционального диагноза.

При этом функциональный диагноз делает возможным:

1) точнее оценить потенциально имеющиеся адаптивно-компен­саторные возможности пациентов;

2) конструировать индивидуальные программы восстановитель­ного лечения, направленные на:

а) устранение актуальных факторов, которые способствуют сни­жению адаптивных возможностей больных, хронизации болезни и инвалидизации пациентов;

б) оказание помощи больному в его адаптации к микросоциаль- ной среде (производственной, семейной, бытовой и др.) и адаптации среды к нему, что способствует максимально возможному восстанов­лению уровня функционирования пациента в значимых социальных сферах;

в) достижение хорошего или удовлетворительного качества жиз­ни больного.

Комплексный учет характеристик функционального состояния человека позволяет индивидуализировать клиническую, психологи­ческую и социальную диагностическую оценку, оптимизировать на этой основе тактику лечебных и реабилитационных мероприятий, уточнить социальный прогноз, что способствует преодолению «яр- лыкового» характера психиатрической диагностики и в конечном счете — повышению уровня социального функционирования и ка­чества жизни лиц с психическими расстройствами. Это позволяет рассматривать функциональный диагноз в русле гуманистических тенденций современного этапа развития психиатрии.

<< | >>
Источник: Функциональный диагноз в психиатрии. 2013

Еще по теме ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

  1. Бланк ознакомления с заключением эксперта Протоколознакомления _____(кого именно) с заключением эксперта
  2. § 8.1. Порядок заключения трудового договора и документы, предъявляемые при заключении трудового договора
  3. Дальнейшие определения Бога праистории в его отношении к Богу истинному.— Применение к понятию откровения.— Разъяснение отношения праисторического к историческому времениу откуда заключение о том, что у политеизма нет начала в истории, заключение, согласующееся с утверждением Дэйвида Юма.— Надысторический процесс возникновения относительного монотеизма; самая последняя предпосылка мифологии в человеческом сознании, полагающем (по природе) Бога.— Итог: субъективно ми-фология есть необходимый (сов
  4. Заключение
  5. Заключение.
  6. Заключение
  7. Заключение
  8. Глава 19. Заключение
  9. Заключение к разделу 4
  10. Заключение к разделу 5
  11. 7.5. Заключение
  12. Неизвестный заключенный
  13. 38.4. Оценка заключения эксперта
  14. Заключение
  15. 4.3. Заключение договоров
  16. ЗАКЛЮЧЕНИЕ