Показатель преморбидного биологического адаптационного потенциала

Как подчеркивает Т. Б. Дмитриева (2007), «статическое понима­ние клиники психических расстройств давно признано недостаточ­ным и даже ошибочным. Любое психическое заболевание про­текает на фоне продолжающегося психобиологического созревания, которое, с одной стороны, нарушается под влиянием болезненного процесса, а с другой — определяет ресурсы психики, влияя на кли­ническое оформление». С этой точки зрения понятно включение в биологические параметры функционального диагноза показате­лей нарушенного развития (психического дизонтогенеза) в форме асинхроний развития (включая личностный инфантилизм в его «мягком» клиническом проявлении), аномалий развития (вклю­чая диссоциированное развитие) и дефектов развития (варианты задержек и поврежденного развития в виде грубых необратимых нарушений) (Макушкин Е. В., 2007а). По наблюдению М. В. Ван- дыша (2008), выраженность психического дизонтогенеза в раннем детстве, схожего с начальными симптомами шизотипического рас­стройства, достигает 74,7 %. Оправдано также и стремление боль­шинства исследователей при изложении клинических параметров психических расстройств указывать на преморбидные (в том числе личностные) особенности, характеризующие состояние пациентов в этот период.

Мы исходим из того, что наиболее существенная информация, свидетельствующая о преморбидных адаптационных возможностях пациентов, входит составной частью в содержание так называемого психопатологического диатеза.

Под психопатологическим диатезом мы понимаем различные субклинические нервно-психические расстройства, свидетельствую­щие о недостаточности адаптационно-компенсаторных возможно­стей организма и его готовности реагировать патологическим обра­зом на внутренние и внешние стрессорные факторы.

Истоки представления о диатезе лежат во введенном А. В. Снеж- невским (1972) определении райгоз (гр. рсаНоз - страдание болезнь)и развиваемой С. Б. Семичовым (1987) концепции предболезни.

Понятие диатеза связано с представлениями о сенситивности индивидуума, т. е. его психобиологической готовности реагировать развитием эндогенного психического заболевания на некоторые пусковые воздействия, играющие роль стрессоров. Такого рода сен- ситивность существует в форме клинически скрытой уязвимости (2иЫп 5рпп§ В., 1977) и может проявляться вовне в форме психо­патологического диатеза (Коцюбинский А. П., Шейнина Н. С., 1996; Циркин С. Ю., 1995, 1998). С этой точки зрения психопатологичес­кий диатез — это аномалия психической конституции, обусловлен­ная генетической уязвимостью пациента. Последняя представляет собой скрытый (латентный) фактор риска развития психического за­болевания, который при определенных обстоятельствах может про­явиться в форме психопатологического диатеза, приобретая качество признака риска психического расстройства.

Долгое время «уязвимость» была, скорее, постулируемым, чем об­наруживаемым феноменом. В качестве косвенного признака уязвимос­ти рассматривались различные анатомо-физиологические маркеры, особенности биохимии мозга, электрофизиологические изменения и т. п. В последние годы наметилась тенденция рассматривать в качест­ве маркера уязвимости явления нейрокогнитивного дефицита. Сущест­вует обоснованная точка зрения, что многие (но не все) параметры дефицита когнитивной сферы, скорее всего, отражают биологическую предрасположенность к самой болезни. Представление о когнитивном дефиците как организменной недостаточности позволяет рассматри­вать его в качестве своеобразного «ключа» к мозговым структурам, с которыми связано нарушение той или иной когнитивной составляю­щей. Это стало особенно очевидным с появлением современных мето­дов нейровизуализации, позволивших соотнести находки когнитивных тестов с изменениями той или иной области головного мозга.

Консенсус по поводу существования когнитивного дефицита как маркера уязвимости был достигнут после исследования его парамет­ров в так называемых «пограничных популяциях» непсихотических пациентов с предполагаемым шизофреническим диатезом (Казрег 5., Кезт§ег Е., 2003) и шизотипическим расстройством личности (Сму- левич А. Б., 2007). При этом А. Б. Смулевич указывает, что когни­тивный дефицит при шизотипическом расстройстве личности высту­пает в «редуцированном виде» и касается прежде всего своеобразия мыслительной сферы. Если принять во внимание тот факт, что не страдающие психозами родственники больных шизофренией тоже обнаруживают нейрокогнитивный дефицит (Саппоп М. [е* а1.], 2002; Рагаопе 5. V. [е* а1.], 2000), то можно предположить, что нейрокогни- тивные нарушения, наблюдаемые у взрослых пациентов с шизофре­нией, имеют преморбидное нейроморфологическое происхождение. Таким образом, можно сказать, что нейрокогнитивный дефицит сиг­нализирует о генетической предрасположенности к заболеванию.

На сегодняшний день можно согласиться с утверждением о том, что пока еще ни один фактор не может быть безоговорочно признан в качестве маркера уязвимости в отношении эндогенных заболева­ний 0аЫепзку А., 1984). Это обстоятельство делает тем более акту­альным дальнейшее изучение преморбидных проявлений психичес­ких расстройств, включая не только маркеры уязвимости, но и весь комплекс преморбидных проявлений, ограниченных симптоматикой пограничных нарушений и рассматриваемых нами в рамках психопа­тологического диатеза.

Вопрос о прогностическом значении этих расстройств и о степени риска развития психического заболевания при их выявлении остает­ся одним из наиболее спорных в психиатрии. Клиническая сущность этих феноменов и их отношение к развивающемуся впоследствии заболеванию трактуются весьма противоречиво в силу неоднознач­ного понимания структуры доболезненного периода и определения собственно начала заболевания. Это обстоятельство способствовало поляризации точек зрения: одни авторы рассматривают эти наруше­ния как выражение уже начавшегося психоза, другие же полностью отрицают их связь с развившимся впоследствии заболеванием.

Н. С. Шейниной (1985) было показано, что эпизодические не- рвно-психические дисфункциональные состояния в анамнезе боль­ных шизофренией не являются нозоспецифическими феноменами, поскольку сходные расстройства были обнаружены в контрольных группах больных неврозами и практически здоровых лиц. Вмес­те с тем у больных шизофренией дисфункциональные состояния в анамнезе встречались достоверно чаще и в ряде случаев отличались качественным своеобразием и относительно более грубыми проявле­ниями. Разделяя «ранние» и «поздние» проявления дисфункциональ­ных состояний у больных шизофренией, Н. С. Шейнина выявила, что в периоде ремиссии у больных с «ранними» дисфункциональными состояниями отмечалась достоверно меньшая выраженность нега­тивной симптоматики, чем у больных с поздними дисфункциональ­ными состояниями. Таким образом, группа более редких «поздних» дисфункциональных состояний имела худший прогноз, чем группа более частых «ранних». Также статистически достоверна и большая представленность лиц, имевших по два и более дисфункциональных состояния, в группе больных шизофренией по сравнению с контроль­ными группами.

То обстоятельство, что дисфункциональные состояния не явля­ются нозоспецифическими нарушениями, представляется веским аргументом в пользу неправомочности их отнесения в разряд про­цессуальных расстройств. Кроме того, психопатологические дис­функции нельзя признать проявлениями болезни, поскольку они не выходят за рамки субклинических, донозологических расстройств, однако отнести их к вариантам нормы также не представляется воз­можным, так как нарушение адаптации все же происходит, а в части случаев следует даже обращение к врачу и констатация патологичес­кого состояния.

Следовательно, нервно-психические дисфункции занимают про­межуточное положение между нормой и болезнью. Они свидетель­ствуют о повышенном риске психического заболевания, но не дают оснований для диагностирования текущего процесса. Совокупность этих особенностей соответствует понятию «предболезнь». Это со­стояние может стать «переходным» от нормы к болезни, но может и остаться максимальным проявлением нервно-психических нару­шений, если повышенный риск заболевания так и не будет реализо­ван на протяжении всей жизни индивидуума.

Количественные и качественные отличия нервно-психических дисфункций в анамнезе больных шизофренией и в контрольных группах и установление статистических отношений зависимости между различными типами дисфункциональных состояний и некото­рыми клиническими характеристиками процесса позволили верифи­цировать изучаемые расстройства как показатель активизации ранее скрытых патогенетических механизмов в стадии предболезни — т. е. как проявления диатеза.

Таким образом, в 1980-х годах впервые была обоснована (доказа­на с применением адекватных математических моделей) концепция клинической и патогенетической сущности эпизодических психопа­тологических дисфункций как проявлений диатеза, представляюще­го собою предболезнь.

Позднее диатез стал изучаться не только относительно шизофре­нии, но и других эндогенных расстройств. В частности, этому посвя­щены концептуальные разработки С. Ю. Циркина (1995; 1998), на­звавшего диатез психопатологическим.

А. П. Коцюбинским (1999) было сформулировано представление о константной форме психопатологического диатеза. При ана­лизе данных о преморбидном периоде больных шизофренией была обнаружена связь особенностей проявлений константной формы диатеза с некоторыми клиническими характеристиками развивше­гося впоследствии заболевания, что подтвердило правомочность от­несения этих феноменов в разряд проявлений психопатологическо­го диатеза. Об этом свидетельствуют и наблюдения С. Н. Мосолова

(2008) , отметившего у будущих пациентов некоторые признаки ког­нитивной и «мягкой» негативной (дефицитарной) недостаточнос­ти, что является показателем слабости адаптивных механизмов уже в преморбидном периоде.

Представление о константной форме психопатологического диа­теза тесно смыкается с вопросом о ее соотношении с личностными расстройствами. Как показало исследование, проведенное А. А. Чу- маченко (2003), преморбидная личность будущих психически боль­ных, как правило, отличается сочетанием различных характерологи­ческих радикалов, и квалифицировать тип личности можно только по преобладанию одного/двух из них. При этом чем явственнее про­являются расстройства личности, тем в большей степени они «сцеп­лены» с симптомами психопатологического диатеза. Эти связи пред­ставляются вполне логичными в силу явного сходства содержания характерологических особенностей и конкретных проявлений конс­тантной формы диатеза, что свидетельствует об условности разделе­ния личностных расстройств и некоторых проявлений константной формы психопатологического диатеза.

Учитывая то обстоятельство, что все варианты константного диа­теза были выделены независимо от изучения характерологических особенностей исследуемых, данные о схожести проявлений констан­тного диатеза по некоторым важным параметрам, а в ряде случаев и полной его тождественности с особенностями личности, являются веским аргументом в пользу гипотезы о возможности трактовки рас­стройств личности как верифицированного психопатологического диатеза. В этом смысле понятно отнесение В. Б. Волобаевым (2008) к биологическому блоку функционального диагноза личностных осо­бенностей пациентов, предрасполагающих к развитию заболевания.

Сравнительное исследование психопатологического диатеза в группах больных шизофренией и аффективными расстройствами позволило сделать вывод, что уже на стадии предболезни просле­живаются тенденции к циклоидности и/или диссоциации, которые можно рассматривать как доманифестные проявления циркуляр- ности и схизиса. В этом просматривается структурно-динамическая связь психопатологического диатеза с последующим заболеванием, и именно циклоидность и диссоциацию можно считать проявлени­ями действия патогенетических факторов в преморбидном периоде (Чумаченко А.А., 2003).

Наконец, Ю. В. Мельниковой (2008) было показано значение психопатологического диатеза для последующего социального вос­становления больных; при этом роль психопатологического диатеза оказалась тем более значимой, чем менее выражены прогредиентные тенденции развившегося заболевания.

По сути, это характеристика той предиспозиции, которая в из­вестной мере определяет как вероятность возникновения психичес­кого заболевания, так и его дальнейшее течение и даже ожидаемый прогноз, что непосредственно отражается на наших представлениях о возможностях функционального восстановления пациентов.

С нашей точки зрения, явления психопатологического диатеза представлены на протяжении всего спектра психических расстройств от самых ранних признаков нарушения психической жизни (в форме донозологических проявлений), зачастую отставленных от манифес­тации эндогенного психоза длительным периодом благополучия, до пограничных состояний, находящихся в непосредственной близости от эндогенных психозов в континууме «здоровье — психоз» (Шейни­на Н. С. [и др.], 2008).

Критерии, позволяющие диагностировать психопатологический диатез, следующие:

1) наличие психопатологической симптоматики непсихотическо­го уровня, находящегося в регистре от нормы до пограничных рас­стройств личности;

2) наличие различной степени психической дезадаптации обра­тимого характера;

3) наличие признаков тропности, но не специфичности по отно­шению к эндогенным психозам.

По признаку динамики мы выделяем (Шейнина Н. С. [и др.], 2008) три основные формы психопатологического диатеза: эпизоды- гескую, промежутогную и константную.

Эпизодический диатез представлен различными относительно короткими дисфункциональными состояниями, характеризующими­ся неглубоким уровнем психопатологических нарушений и отстав- ленностью от начала аутохтонного развития болезни.

К ранним проявлениям эпизодической формы психопатологическо­го диатеза (выявляющимся обычно до 7-летнего возраста) относятся:

1) психомоторные нарушения в виде гипердинамического синд­рома, различных навязчивых движений, заикания и т. п.;

2) неспецифические расстройства сна: трудности засыпания, по­верхностный сон, кошмарные сновидения, сноговорения;

3) сверхценные страхи:

а) так называемые «детские» фобии — темноты, незнакомых предметов, чужих людей, одиночества, реальных (собаки, «чужие дяди» и т. п.) и фантастических (персонажи сказок) объектов;

б) своеобразные по фабуле фобические переживания (боязнь змей на картинках, страх боя курантов, пожара, внезапного начала войны или «конца света», боязнь реального захода солнца или страх исчезновения солнца в будущем, приступообразные страхи немину­емой собственной смерти или смерти родителей, страхи конечности жизни на Земле и т. п.).

Поздние проявления эпизодической формы психопатологическо­го диатеза (возникающие, как правило, в школьные годы) включают в себя:

1) диссомнические — особые формы нарушения сна: снохожде- ния, внезапные пробуждения с чувством страха и ощущениями «по­лета в пропасть», «умирания» (от ночных страхов отличаются от­сутствием изменения сознания и последующей амнезии);

2) шизотропные — эпизоды нарушения мышления и восприятия, кратковременные рудименты психотических расстройств: парей- долии, элементарные слуховые обманы, локальные сенестопатии, метаморфопсии и другие элементарные расстройства восприятия; деперсонализационно-дереализационные расстройства, эпизоды своеобразной интеллектуальной несостоятельности; сверхценные идеи сенситивного характера у подростков.


внешне немотивированные спады на-

стр< тенические состояния длительностью от

нескольких дней до двух месяцев, спонтанно проходившие, без су­точных колебаний и вегетативных нарушений, с последующим мно­голетним периодом благополучия.

Промежуточная форма психопатологического диатеза — проявления реактивной лабильности: психогенно обусловленные не­продолжительные изменения самочувствия и поведения, но с чрез­мерным «масштабом» реагирования относительно вызвавшей их причины.

В дошкольном возрасте — астено-дистимические (субдепрессив- ные) эпизоды: резкое ухудшение сна и аппетита, плаксивость, раз­дражительность. В школьном и более старшем возрасте — психосо­матические и конверсионно-диссоциативные нарушения.

Это непродолжительные изменения самочувствия и поведения, причинно обусловленные психотравмирующими факторами: угро­зой развода родителей, переводом в другой коллектив, попыткой из­насилования, нападением собаки и т. п. Как видно, в одних случаях психотравмой служили внезапные и сильно пугавшие ребенка собы­тия, в других — длительные стрессовые ситуации, заставлявшие жить в постоянном напряжении и тревожном ожидании и приводящие в конце концов к нервным срывам. Нередко в характере невротичес­ких нарушений четко прослеживался их защитный механизм.

Субаффективные фазы, сочетающиеся с астенией и нарушениями сна, выступают при этом в виде стертых вялоадинамических сомати- зированных или невротических субдепрессий, субъективно расцени­ваемых как «периоды переутомления», с включением обсессивных и фобических явлений, а также кратковременных или более затяж­ных (до двух месяцев) дистимических, гипотимических состояний без признаков интеллектуального торможения, но с раздражительностью, угнетенностью, плаксивостью, ощущением физического нездоровья либо тревожным аффектом. Аффективный фон характеризуется неус­тойчивостью, в силу чего возможны неожиданные, хотя и кратковре­менные улучшения состояния с последующим их «спадом».

Константная форма психопатологического диатеза (Коцю­бинский А. П., 1999) базируется на констелляции следующих базовых характеристик — диссоциированности и дефицитарности (Козлов­ская Г. В., Горюнова А. В., 1986), которые, будучи «транстипологи­ческими» (Циркин С. Ю., 1998), доступны для изучения с использо­ванием математических моделей анализа и позволяют исследовать весь спектр разнообразных по феноменологии и тяжести проявлений личностных расстройств.

Диссоциированностъ — несогласованность потребностей, способ­ностей, установок и поведения в разных сферах психической жизни, проявляющаяся в следующих характеристиках:

а) противоречивости характерологических черт (например, инт- ровертированности со стремлением к лидерству);

б) несоответствии субъективных переживаний объективно фик­сируемым особенностям поведения (например, декларируемой стес­нительности со стеничным поведением);

в) неравномерности уровня развития различных сторон психики (например, эмоциональной недифференцированности и интеллекту­альной одаренности; затруднения в сфере логического или математи­ческого интеллекта при хорошем или даже опережающем развитии вербального интеллекта);

г) несоответствии чрезмерно развитой внутренней эмоциональ­ности и рефлексивности (повышенная впечатлительность, живость воображения, эмоциональная неустойчивость) внешней сдержаннос­ти в проявлении эмоций.

Дефицитарностъ — ущербность психики, может быть тотальной и парциальной.

Тотальная дефицитарностъ:

— явления психического инфантилизма — относительно равно­мерно выраженная задержка развития как в сфере эмоционально-во- левых проявлений, так и в сфере суждений, оценок и способностей к синтезу, критическому осмыслению ситуации и самого себя (Цу- цульковская М. Я., Минскер Э. И., Пекунова Л. Г., 1975);

— пассивность всех психических проявлений, слабость побуж­дений при определенной эмоциональной нивелированное™ — так называемые «образцовые личности», «пассивные шизоиды», «дефи- цитарные личности» (Цуцульковская М. Я., Пекунова Л. Г., Михай­лова В. А., 1977).

Парциальная дефицитарностъ, при которой наиболее существен­ной является дефицитарностъ в следующих сферах:

— интеллектуальной — задержка в речевом развитии, неравно­мерность развития с элементами дисграфии, дислексии, дислалии, дискалькулии;

— эмоциональной — слабая насыщенность и дифференцирован- ность эмоциональных переживаний; эмоциональная бедность, невы­сокая амплитуда аффективных реакций;

— «энергетической» — задержка в развитии моторики; снижение интенсивности побуждений; легкая степень безынициативности; не­которая общая заторможенность;

— коммуникативной — страх перед общением, трудность вхожде­ния в любой коллектив; отсутствие длительных, прочных дружеских связей; отсутствие постоянных компаний; неумение поддержать бе­седу, особенно по телефону;

— сексуальной — сексуальная ретардированность при социаль- ной\взрослости, страх перед представителями противоположного пола Чкаловыми отношениями.

Как видно из содержания, вкладываемого в понятие базовой со­ставляющей константной формы диатеза, среди перечисленных рас­стройств нет несовместимых, и комбинирование разных составляю­щих — обычное явление.

Таким образом, к проявлениям константной формы диатеза осо­бенности личности можно отнести только в том случае, если они сопровождаются несомненными проявлениями диссоциированнос- ти и/или дефицитарности различных аспектов функционирования индивидуума. При этом, как свидетельствуют проведенные нами ис­следования, при любом варианте константной формы психопатоло­гического диатеза могут наблюдаться как специфические (для дан­ного типа расстройства личности), так и неспецифические реакции и состояния в виде различных проявлений эпизодической и проме­жуточной формы психопатологического диатеза.

Такое понимание психопатологического диатеза расходится с точкой зрения исследователей, принадлежащих к школе А. Б. Сму- левича (Смулевич А. Б., Волель Б. А., 2004), которые, разделяя все расстройства личности на два ряда («прототипические» и «рас­стройства личности с явлениями психопатологического диатеза»), считают, что явления психопатологического диатеза свойственны только «непрототипическим» (т. е. шизотипическому и погранично­му) расстройствам личности, а также невропатической конституции и что только им «свойственны повышенная готовность к манифес­тации психопатологических симптомокомплексов и широкий спектр временных, обратимых расстройств как психогенного, так и эндогенноморфного (шизотипического и аффективного) круга». Такая точка зрения минимизирует представление об уязвимости бу­дущих психически больных и касается лишь некоторых статичных характеристик диатеза.

Выдвигаемое нами положение о психопатологическом диатезе является логическим продолжением не только идей об «уязвимости» будущих психически больных (2иЫп 5рпп§ В., 1977), но и пред­ставлений о «шизофреническом диатезе» как состоянии предболезни, определяемом нервно-психической дезинтеграцией (дефицитарнос- тью и диссоциированностью) различных сфер психики (Козлов­ская Г. В., Горюнова А. В., 1986), как характеристике шизоидной и дисгармоничной личности (Снежневский А. В., 1972), клинически проявляющейся в личностной (только при акцентуациях), реактив­ной, фазной и недифференцированной формах (Циркин С. Ю., 1995; 1998) и, с точки зрения К. СЬип§, Р. Ьап§е1ис1с1еске, С. Теппап* (1986), предшествующих манифестации психоза.

Таким образом, современные представления о клинических про­явлениях диатеза, их прогностическом значении и месте в патогенезе психозов остаются спорными, хотя на этапе нынешних возможностей медицины и фармакологии изучение донозологических расстройств становится все более актуальным. Определение места разнообразных доклинических психопатологических расстройств в динамической системе «патос — нозос» имеет существенное значение для теории развития психозов. Уточнение их прогностического значения важно для общемедицинской (в особенности — педиатрической) практики здравоохранения, поскольку дает основания для решения вопроса о степени риска развития психического заболевания и целесообраз­ности превентивного вмешательства.

В случае уже развившегося психического заболевания, особенно на ранних его стадиях, знание особенностей психопатологического диатеза у конкретного больного позволяет судить о перспективах клинического и социального восстановления пациента.

2.1.

<< | >>
Источник: Функциональный диагноз в психиатрии. 2013

Еще по теме Показатель преморбидного биологического адаптационного потенциала:

  1. ДИНАМИКА ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ, АДАПТАЦИОННЫХ И СЕМЕЙНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В СРАВНИТЕЛЬНОЙ ГРУППЕ
  2. ДИНАМИКА ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ,АДАПТАЦИОННЫХ И СЕМЕЙНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ОСНОВНОЙ ГРУППЕ
  3. НАЧАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ И АДАПТАЦИОННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПАЦИЕНТОВ ИЗУЧАЕМОЙ ВЫБОРКИ
  4. Электрогенез в клетках.Потенциал покоя, потенциал действия
  5. Потенциал ионного равновесия, ионная проводимость и мембранный потенциал
  6. 14.4. Обобщенная модель нервнойрегуляции адаптационных процессов
  7. Адаптационная модель К. Рой
  8. Глава 3. Личность и ее потенциал в системе управления
  9. Конфликт адаптационный
  10. Изучение свойств потенциала действия в эксперименте