загрузка...

Особенности качества жизни

Интерес к качеству жизни впервые возник в 60-е гг. XX в. в кон­тексте измерения благополучия человеческого бытия, и уже в 70-х гг. Римским клубом это понятие предложено использовать в научных исследованиях. В последние десятилетия во всем мире термин «ка­чество жизни» используется чрезвычайно широко, что является по­казателем стремления к развитию целостного взгляда на индивида в медицине и в социальных науках.

Функциональный диагноз как многомерное целостное диагнос­тическое описание психически больного объединяет результаты ис­следовательской деятельности врача, которые интегрируются им в программе лечения, основанной на его клиническом опыте. Однако в реальном терапевтическом процессе его усилия сталкиваются с внут­ренней самотерапевтической активностью больного, который интег­рирует свой «субъективный клинический опыт» переживания болез­ни в свою собственную установочную программу борьбы с нею. И эта его внутренняя установочная и в значительной мере неосознаваемая программа зачастую вступает в противоречие с врачебной и в опреде­ленной мере блокирует ее в форме нонкомплаенса. Подобного рода расхождения между активностью врача и больного сами становятся предметом исследования, а их результаты используются в лечебных программах. В последние десятилетия стандартным инструментом исследования внутреннего субъективного опыта больного выступают шкалы качества жизни.

«Качество жизни» — одна из самых общих категориальных характеристик человека, определяющих его место в мире. Это и не «уровень жизни», и не «благосостояние», и не «образ жизни» и даже не «уровень функционирования», хотя все эти характеристики тесно связаны с качеством жизни и в значительной мере его определяют. Соотношение позитивных и негативных переживаний, которые че­ловек испытал за определенный период, — вот то единственное, что важно при измерениях качества жизни. Если человек, описывая свою жизнь, использует только позитивные оценки типа «удовлетворен» и «хорошо», то его качество жизни высокое, так как соответствует его индивидуальным потребностям и ценностям, в то время как другому жизнь с таким же благосостоянием, образом жизни и уровнем функ­ционирования будет причинять одни страдания.

Качество жизни конкретного человека — это соотношение его по­зитивных и негативных эмоциональных реакций на все те аспекты жизни, которые определяют его предпочтения, т. е. его усилия по из­менению своей жизни к лучшему.

Качество жизни по определению ВОЗ — это «восприятие людь­ми своего положения в жизни в контексте культурных и ценност­ных ориентаций и в соответствии с их собственными целями, ожи­даниями, стандартами и заботами» (Киукеп М., Ог1еу Нийе1зоп Р., 5аг1опиз Ы., 1994; МНОООЬ, 1993). С точки зрения А. Б. Шмуклера (1998), качество жизни является надежной субъективной характе­ристикой социального функционирования больных, которую необ­ходимо использовать в практическом здравоохранении. Об этом же, относя «качество жизни» к характеристике психической адаптации, говорят Н. Н. Петрова, А. Ю. Дмитриев и С. Ф. Случевская (1998). Отражая удовлетворенность пациента различными сторонами своего психологического и социального функционирования, характеристика качества жизни включает и его удовлетворенность имеющейся у него социальной поддержкой, которая в значительной степени связана с исходными ожиданиями пациента. Необходимо учитывать субъек­тивные представления больных об оптимальном образе жизни, иначе предлагаемый способ социальной адаптации может быть отвергнут ими как не соответствующий их ценностным ориентациям (Гуляев- ская Н. В., Одарченко Е. М., Дорофеева О. В., интернет-ресурс).

В медицине принят менее широкий подход при оценке качества жизни человека. Учитывают не все радости и огорчения пациента, а только те, которые у большинства людей ощутимо зависят от состо­яния здоровья, т. е. «патозависимые».

Можно выделить несколько причин интереса современных ис­следователей к патозависимому качеству жизни. Основная причина интереса состоит во всеобщем признании того, что чувства во многом определяют телесное и душевное здоровье людей. И следовательно, эффективность лечения в значительной мере определяется тем, на­сколько позитивной будет эмоциональная жизнь больного человека после выздоровления.

Но есть и другие серьезные причины. Дело в том, что в современ­ном мире отношения между врачами и пациентами стали гораздо сложнее, чем раньше. Во-первых, разнообразие выбрасываемых на рынок лекарств достигло той критической величины, когда врачи уже не могут принимать оптимальные решения и врачебные назначения содержат все большую долю случайности. Во-вторых, современная реклама настолько сильна, что ее влияние превосходит возможности здравоохранения противодействовать даже явному мошенничеству. В результате возникает невиданное ранее разнообразие терапевти­ческих запросов населения. И вот это многообразие потребитель­ских запросов в сочетании с разнообразием врачебных назначений разрушает нормальное взаимодействие между врачами и пациента­ми, все чаще порождая «саботаж» — нонкомплаенс, который вынуж­дает врача больше интересоваться внутренним миром пациента, его ожиданиями, ценностями, причинами недовольства лечением, его результатами и последующей жизнью — следовательно, его качест­вом жизни.

Таким образом, к настоящему времени стало общепризнанным, что при выборе любых мер лечебного воздействия, помимо узко клинических критериев, следует учитывать также изменение субъек­тивного ощущения благополучия пациента, т. е. его качество жизни. Субъективные шкалы качества жизни фокусируются на тех сферах жизненного благополучия, изменения в которых наблюдаются в ре­зультате как различных заболеваний, так и применяемых медицин­ских вмешательств. В содержании соответствующих опросников субъективная оценка респондентами их здоровья и жизненных ус­ловий учитывается в большей степени, чем их объективное функци­ональное состояние. Такие инструменты измеряют индивидуальное восприятие респондентами своей жизни в тех ее областях, которые связаны со здоровьем, но не предполагают измерять объективное со­стояние здоровья.

Итак, медицинское определение «качества жизни» — это субъ­ективное восприятие человеком различных факторов, связанных с его здоровьем. Существуют два основных способа измерения ка­чества жизни в медицине — «объективный», т. е. предполагающий оценку качества жизни индивида, даваемую другим человеком (чаще всего — врачом), и «субъективный», предполагающий самооценку. Одним из побудительных мотивов разработки субъективных шкал качества жизни явились результаты исследований, где сравнивалось восприятие качества жизни пациента как им самим, так и его врачом. Оказалось, что соответствие (коэффициент корреляции) было весь­ма слабым.

Понятно, что недостаточная точность врачебных оценок качест­ва жизни больного неизбежно влечет снижение эффективности вра­чебной деятельности. Но, в свою очередь, неэффективность исполь­зования врачом неформализованной субъективной информации, получаемой от самого пациента, обусловлена множеством общих причин, связанных не только с психопатологическими особеннос­тями пациента, но и с меняющимися обстоятельствами его жизни. Действительно, для правильной оценки какой-либо величины изме­рительный инструмент (в данном случае — сама личность больного) не должен зависеть от измеряемой величины (интенсивности своих же переживаний). Однако в психиатрии при измерении субъективно­го показателя качества жизни пациент ставится именно в такую пара­доксальную ситуацию, когда он должен оценить свое пошатнувшееся благополучие, главным образом психоэмоциональное, с помощью такого оценочного инструмента (своей же психики), который сам в определенной степени поражен заболеванием. И при этом симп­томатикой болезненного процесса часто является именно ощущение благополучия или удовлетворенности жизнью. Это очевидно для больных с аффективными расстройствами или для хронизирован- ных больных, ведущих аутистический образ жизни, или для больных алкоголизмом и наркоманиями. Среди психологических факторов, создающих проблемы при прямой самооценке больным своего ка­чества жизни, могут рассматриваться состояния апатии и безразли­чия, дефекты внимания, понимания, саморефлексии и мотивации, снижение уровня эмоционального реагирования. Трудности обычно возникают при обследовании лиц с садо-мазохистическими наклон­ностями, а также у лиц с социокультурально неадекватной системой ценностей и оценок, что характерно для асоциальных, девиантных и маргинальных личностей, субъективное благополучие которых мо­жет обусловливаться нанесением вреда другим людям.

К числу частных причин недостоверности субъективной инфор­мации, получаемой от больного, относятся следующие:

1) недостаточная точность отдельных самооценок больного, так как в лучшем случае они делаются на основе расплывчатого бытового языка с явной или неявной опорой на грубую школьную 5-балльную систему оценок, что не позволяет ни своевременно обнаруживать малые скрытые эффекты терапевтических воздействий, ни получить представление о структуре переживаний больного и, следовательно, о его зонах неблагополучия;

2) ненадежность субъективных оценок больного, обусловленная неустойчивостью его состояния и зависимостью от всегда динамич­ного личностного и социального контекста взаимодействия с врачом;

3) недостаточная валидность субъективных оценок больного, обусловленная:

а) возможной неискренностью ответов больного, например, из-за желания угодить врачу, из-за страха перед ним, из-за желания соот­ветствовать некоему образу выздоравливающего или, наоборот, не­долеченного больного и т. п.;

б) несоответствием сознательных оценок больного его же бессо­знательным отношениям к своей жизни. В этом случае противоре­чивость системы отношений больного порождает случайные ответы (из противоречия следует все, что угодно — это логический «закон материальной импликации»);

в) несоответствием оценок данного больного оценкам других больных, что обусловлено культуральными различиями данного ин­дивида и доминирующего контингента, закрепленными в языке.

Иными словами, на сегодняшний день понимание врачом адап­тивных или реабилитационных потребностей пациента является явно недостаточным и требует дополнения в виде специальных изме­рительных инструментов.

В отличие от объективных показателей функционирования че­ловека, которые отражают социально приемлемые нормы жизни, субъективные индикаторы пытаются установить относительную важность различных сфер жизни для каждого индивида в терминах его собственных норм и предпочтений.

Известно, что больной индивид может не страдать из-за ухудше­ния какой-либо функции вследствие заболевания и даже радоваться ему в случае получения вторичной выгоды. Поэтому в исследованиях следует раздельно измерять объективное функционирование, субъ­ективное функционирование и удовлетворенность им, т. е. качеством жизни. Давая «объективную», а точнее сказать — внешнюю оценку уровня функционирования (но не качества жизни) больного, врач мо­жет, например, ставить перед собой цель увеличить количество кон­тактов пациента, однако «субъективные» показатели могут указывать на полную удовлетворенность индивида тем низким с точки зрения ус­редненных социальных норм уровнем общения, который у него есть. В этом случае успешное выполнение поставленной цели — увеличение контактов — может ухудшить субъективное качество жизни пациента, повысить уровень стресса и способствовать ухудшению психического состояния, что противоречит целям лечения.

Таким образом, качество жизни психически больного понимается нами как та часть отношения индивида к своей жизни, которая до­статочно сильно зависит от состояния его здоровья и его психологи­ческих особенностей. При этом предполагается, что именно отноше­ние больного индивида к жизни мотивирует его участие в лечении, а также в восстановлении и совершенствовании его психологической адаптации.

Принципиальным отличием научно обоснованных инструмен­тальных показателей качества жизни, используемых в психиатрии, от обычных субъективных мнений пациентов является их объекти­вированность. Она означает, что на основе множества субъективных высказываний пациентов вычисляется ряд надежных и валидных числовых параметров, которые могут быть использованы совмест­но с объективными врачебными оценками различных клинических, психологических и социальных факторов. Указанная инструменталь­ная объективация возможна потому, что множество субъективных, изменчивых и случайных оценок индивидом своих внутренних эмо­циональных процессов в измерительных инструментах целенаправ­ленно организовано в устойчивые множества стандартизованных оценок так, что при случайном изменении каждой отдельной оценки больного сохраняются неизменными средние характеристики, кото­рые и становятся показателями качества жизни индивида. И эти объ­ективные инварианты (показатели качества жизни) могут быть эф­фективно использованы в работе врача с больным. Благодаря такой объективации субъективных оценок больным своих переживаний текущей жизни, лечебный коллектив получает возможность совер­шенствовать лечебный процесс.

На практике же необходимо сочетать объективные измере­ния с субъективными. Известно, например (Гурович И. Я., Шмук- лер А. Б., Шашкова Н. Г., 1994), что у части больных шизофренией удовлетворенность своей жизнью оказывается не соответствующей оценкам, даваемым их жизни другими людьми на основании объек­тивного положения дел. Изучение факторов, влияющих на субъек­тивную оценку качества жизни, показало, что она в большей степени зависит от особенностей личности больного, способности справить­ся со стрессовыми ситуациями, чем от выраженности психопатоло­гических расстройств (Кйзпег М. [е* а1.], 2003; по Морозовой М. А., Бениашвили А. Г., 2008).

Помимо перечисленных эффектов общего характера, можно ука­зать на ряд более конкретных преимуществ использования инстру­ментов измерения качества жизни (КЖ).

Практигеская медицина. Использование инструментов КЖ поз­воляет определить наиболее щадящие и эффективные методы тера­пии, обеспечивающие активное участие пациентов в лечении (сни­жение нонкомплаенса) и создать алгоритмизированные методики оптимальных лечебных назначений.

Наугная медицина. Поскольку все без исключения физиологи­ческие, психологические и социально-психологические процессы основаны на эмоциональных переживаниях, они могут и должны изучаться в контексте качества жизни в этиологических исследо­ваниях. При этом использование инструментов КЖ как единого критерия эффективности терапии делает сопоставимыми резуль­таты разных программ, повышает обоснованность научных реко­мендаций и способствует интеграции исследований. Кроме того, измерения КЖ психически больных позволяют установить иссле­довательские приоритеты и направить усилия туда, где ожидается максимальный эффект.

Управление медициной. Показатель КЖ психически больных — естественный критерий эффективности работы медицинских уч­реждений. Также он может быть использован для направления ис­следовательских грантов на изучение в первую очередь тех проблем, решение которых обеспечит реальное улучшение жизни пациентов.

Говоря в целом о шкалах качества жизни, можно отметить, что они могут быть использованы также более широко:

1. В системе взаимодействия отдельного пациента и его лечащего врача. Взаимодействие и взаимопонимание между больным и вра­чом улучшается благодаря тому, что врач, использующий шкалы для измерения качества жизни и обсуждающий результаты с пациентом, лучше понимает, каким именно образом данное заболевание вли­яет на переживание пациентом своей жизни. Это придает больший смысл и удовлетворенность работе врача, а в итоге приводит к улуч­шению качества обслуживания пациента. Более того, сами пациенты могут лучше уяснить себе свое состояние здоровья и связанные с ним жизненные проблемы. Помимо этого, рутинное использование инс­трумента может усовершенствовать сбор и фиксацию данных о па­циентах в историях болезни, а также способствовать обмену ценной информацией между профессионалами.

2. При клинических испытаниях новых лечебных методов и пре­паратов. На основе полученных данных об улучшении качества жиз­ни пациентов при лечении их определенными препаратами:

а) могут приниматься решения о снабжении лечебных учрежде­ний более широким выбором именно этих медикаментов, а врачи могут изменить свои стереотипы лекарственных и иных лечебных назначений;

б) фармацевтические фирмы могут сосредоточить усилия на по­иске лекарств, которые улучшают качество жизни пациентов, а на- учно-исследовательские и учебные учреждения — скорректировать свои планы и программы таким образом, чтобы развивать и внедрять те виды терапии (проводимой в рамках реабилитационных программ и включающей психо- и социотерапевтические влияния), которые дают максимальный вклад в улучшение качества жизни;

в) административные органы здравоохранения получают инс­трумент для дополнительной оценки качества работы медицинских служб, а также для принятия решений, куда именно нужно направить средства и усилия при ограниченных ресурсах.

3. В психотерапевтической и психосоциальной работе с психиче­ски больными на основе функционального диагноза. Действительно, обнаружение неблагополучных сфер жизни больного с помощью инструментов КЖ само по себе не содержит указаний, чем можно улучшить психосоциальную адаптацию больного, на какие именно психотерапевтические управляемые (податливые) его качества сле­дует воздействовать для улучшения адаптации. Знание же только де- фицитарных психологических качеств личности больного (входящих в психологический блок функционального диагноза) не содержит ос­нований для выбора того из них, воздействие на который позволит устранить обнаруженное жизненное неблагополучие пациента. Соче­тание же качества жизни и психологического параметра образует оп­ределенный психологический конгломерат (в том случае, когда оба составляющих его параметра достаточно тесно взаимодействуют), чтобы при изменении психологических параметров происходили и изменения качества жизни.

К настоящему времени в Российской Федерации используются или могут использоваться несколько измерителей КЖ психически больных, а точнее, психотикозависимого качества жизни.

ВОЗКЖ-ЮО (русская версия шкалы Всемирной организации здравоохранения для оценки качества жизни; МНООРЬ-100 - \№эгЫ НеакЬ Ог§ат2а(юп ОиаШу оШ& Меа$ипп§ Ш&гитеШ). Это ядерный инструмент КЖ, который был разработан непосредственно в русской культуре в соответствии с методологией ВОЗ в Санкт-Петербургском исследовательском центре ВОЗ на базе института им В. М. Бехтерева. Этот инструмент измеряет показатели качества жизни больных об­щего профиля, включая психически больных, в следующих сферах: боль, активность, сон, положительные эмоции, мышление, само­оценка, образ тела, отрицательные эмоции, подвижность, повсед­невные дела, зависимость от веществ, работоспособность, личные отношения, социальная поддержка, сексуальная активность, свобода и защищенность, окружающая среда дома, финансы, медицинская помощь, получение новой информации, развлечения, окружающая среда, транспорт, духовность, глобальная оценка качества жизни (Бурковский Г. В., Кабанов М. М., Коцюбинский А. П., Левченко Е. В., Ломаченков А. С., 1998).

КЖСМ-44 (специфический модуль качества жизни, 44 вопроса). Это инструмент, который был разработан непосредственно в русской культуре в соответствии с методологией ВОЗ в Санкт-Петербургском исследовательском центре ВОЗ на базе института им В. М. Бехтере­ва как модуль ВОЗКЖ-100. Он измеряет показатели качества жизни психически больных в следующих сферах: психическое здоровье, эмоциональная неадекватность, самопонимание, общение, сексуаль­ное общение, лидерство, дисгармоничность мира, самоконтроль, са­мопомощь, право, стигматизация (Бурковский Г. В., Кабанов М. М., Коцюбинский А. П., Левченко Е. В., Ломаченков А. С., 1999).

ЛКОЛП (Ланкаширская шкала качества жизни; ЬООЬР — ТЬе ЬапсазЫге ОдаШу о^ Ше РгоШе; ). Это инструмент, который явля­ется стандартным измерителем КЖ психически больных, широко используется в Англии и Западной Европе. Он был переведен на русский язык в соответствии с методическими требованиями разра­ботчиков и их участием. ЛКОЛП представляет собой вопросник, ко­торый измеряет объективные и субъективные показатели качества жизни психически больных в следующих сферах: работа, проведение свободного времени, религия, финансы, безопасность и законность, семейные взаимоотношения, социальные взаимоотношения, здо­ровье и глобальная самооценка качества жизни. (Бурковский Г. В., Левченко Е. В., Тэйлор Р., 2008).

5Р-36 (Меёка1 Ои1:соте$ ЗШйу 5Ьой Рогт, Неа1Ш 51аШ$ Зигуеу — медицинская краткая шкала для оценки качества жизни, 36 вопро­сов) относится к неспецифическим опросникам для оценки КЖ, он широко распространен в США и странах Европы при проведении ис­следований качества жизни. Перевод на русский язык и апробация методики была проведена Институтом клинико-фармакологических исследований (Санкт-Петербург). Составляющие опросник 36 пунк­тов сгруппированы в 8 шкал: физическое функционирование, роле­вая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психи­ческое здоровье (Маге Д. Е., Зпоуу К. К., Ко$т$к1 М. [е(.а1.], 1993).

КЖСД-46 (шкала качества жизни, основанная на семантическом дифференциале, 46 вопросов).

Это неспецифический инструмент, разработанный в русской культуре в Санкт-Петербургском исследо­вательском центре ВОЗ на базе института им В. М. Бехтерева в из­мерительном формате биполярных определений семантического дифференциала. Он измеряет показатели качества жизни больных

общего профиля, включая психически больных, в следующих 12 сферах: осмысленность, полнота, остроумие, уважение, красота, пра­вильность, удачность, радость, ухоженность, энергичность, свобода, равноправие (Беркман А. М., Бурковский Г. В., Левченко Е. В., 2002).

Наиболее важные общие недостатки этих инструментов, послу­жившие стимулом для разработки инструмента нового поколения ПКЖ2Ф, состоят в следующем.

1. Слабое соответствие между выявляемой структурой пережива­ний и доминирующими психологическими теориями в психиатрии, что препятствует использованию данных о качестве жизни психичес­ки больных в этиологически ориентированных исследованиях. Этот недостаток имеет свои методологические основания в несовершенс­тве методологических подходов, использующих априорно осознавае­мые представления исследователей и привлекаемых экспертов, вклю­чая пациентов, о структуре переживаний больного человека. Однако совместное использование разных инструментов в сравнительных исследованиях обнаружило несколько важных свойств измерителей КЖ, не присущих каждому из них по отдельности, но соответствую­щих доминирующим психологическим теориям в психиатрии.

В сравнительном исследовании ВОЗКЖ-ЮО — ЛКОЛП (ЬООЬР) была выявлена древовидная структура показателей КЖ, свидетель­ствующая о том, что вся совокупность источников переживаний ин­дивида в конечном итоге сводится к двум категориям: эндогенным (внутренним) и экзогенным (внешним). Соответственно, качест­во жизни индивида имеет две основные компоненты — эндогенную и экзогенную. Из всех результатов данного исследования выявление древовидной структуры, основанной на противопоставленности эн­догенного и экзогенного, представляется наиболее важным фактом. С одной стороны, данное противопоставление эндогенного и экзо­генного является надежно установленным и общепринятым в меди­цинской психологии и психиатрии, а с другой — именно оно практи­чески отсутствует во всех шкалах качества жизни.

2. Слабая критериальная база каждого из перечисленных инстру­ментов. Во всех широко используемых инструментах первого поко­ления (ВОЗКЖ-ЮО, КЖСМ-44, ЛКОЛП, СФ-36) используется толь­ко один формат измерения — в виде ответных шкал на стандартные вопросы об «удовлетворенности». Однако в обыденной жизни боль­шинства людей не менее интенсивно и взаимозаменяемо использует­ся оценка «плохая—хорошая» жизнь (или любой ее фрагмент).

3. Несоблюдение требования фейс-валидности вопросов инстру­ментов. В качестве примера следует указать на нецелевое использо­вание самооценочных функциональных шкал для изучения качества жизни пациентов. Так, при использовании 5Р-36 реально измеряет- 134 ся не качество жизни, а субъективный функциональный статус ин­дивида, о чем свидетельствует и само название методики: МесИса1 Ои1соше5 ЗШйу 5Ьог1: Рогш, и названия отдельных субшкал (напри­мер, физическое функционирование), и содержание отдельных воп­росов. При этом надо подчеркнуть, что в составе 5Р-36 нет ни одного вопроса на удовлетворенность индивида определенными аспектами жизни или жизнью в целом. Вследствие только одного этого обстоя­тельства 5Р-36 не может быть признан валидным измерителем имен­но качества жизни.

Указанные недостатки существующих инструментов послужили стимулом для разработки нового инструмента — ПКЖ2Ф [2].

5.2.2.7. Обшие свеления об инструменте ПКЖ2Ф

Опросник разработан на базе трех ранее созданных инструмен­тов, к которым относятся:

1. ВОЗКЖ-ЮО — ядерный инструмент, созданный ВОЗ в резуль­тате широкомасштабного (более 5000 человек) многоэтапного меж­дународного (более 20 стран) научного проекта.

2. КЖСМ-44 — специфический инструмент, разработанный в со­ответствии с методологией ВОЗ для использования в качестве част­ного модуля — дополнения к ядерному.

3. КЖСД-46 — неспецифический инструмент, разработанный в инс­титуте им. В. М. Бехтерева на оригинальной методологической основе.

Инструментальные измерения позволяют объективировать субъ­ективные оценки пациентом своих собственных переживаний жизни и сделать их доступными для лечащего врача и использования в ле­чении. Указанная объективация возможна потому, что множество субъективных, изменчивых и случайных оценок индивидом своих внутренних эмоциональных процессов организовано в устойчивые образования так, что при случайном изменении каждой отдельной оценки сохраняются неизменными средние характеристики, которые и становятся показателями качества жизни индивида.

Основная методическая идея инструмента ПКЖ2Ф состоит в том, что были учтены достоинства предыдущих шкал КЖ и устранены их недостатки, что позволило создать измеритель качества жизни, соот­ветствующий предметной области медицинской психологии и психи­атрии и пригодный для использования в этиологических исследова­ниях, а именно, использовались:

— уже существующий банк вопросов ВОЗКЖ-ЮО, КЖСМ-44 и КЖСД-46 для конструирования специфических вопросников;

— два критерия для валидизации интегрального инструмента;

— апостериорная классификация вопросов, образующих частные показатели КЖ.

Достоинствами нового инструмента измерения КЖ являются:

1. Интегралъностъ. ПКЖ2Ф разработан на признаковой базе трех ранее разработанных авторами инструментов: ВОЗКЖ-ЮО — для больных общего профиля (1998 г.), КЖСМ-44 — для психичес­ки больных (1999 г.) и КЖСД-46 — для общей популяции (2003 г.). Благодаря этому обстоятельству новый инструмент обладает всеми достоинствами первичных инструментов и в то же время приобретает новые черты и возможности, обусловленные реструктуризацией объ­единенной признаковой базы.

2. Полимодальность. Для оценки благополучия в конкретных фа­сетах жизни используются два вида индикаторов благополучия, ко­торые обладают разной чувствительностью к различным сторонам субъективной реальности респондента:

а) индикаторы в формате закрытых пятибалльных вопросов об удовлетворенности респондента, которые используются практически во всех известных измерителях КЖ;

б) индикаторы в формате биполярных семибалльных шкал се­мантического дифференциала.

Этот формат обладает способностью измерять соотношения на­иболее сложных переживаний, возникающих в процессе высших форм функционирования индивида. Данное нововведение позволило обна­ружить и ввести в измерительную процедуру ранее не использованный вид показателей саморазвития больного, т. е. его способность находить смысл и цели своего существования и реализовать их в деятельности. Сочетание двух измерительных форматов впервые в практике разра­ботки шкал ЮК позволило охватить весь диапазон переживаний ин­дивида от простейших рутинных форм приспособительной жизнеде­ятельности до самых сложных форм саморазвития. При этом модули ПКЖ2Ф оказались упорядоченными в соответствии с иерархией тех потребностей индивида, удовлетворение или неудовлетворение кото­рых дает положительный или отрицательный вклад в качество жизни.

3. Эмпиригеская обоснованность. В данном инструменте разрабо­тана новая система показателей, сформированная на основе много­мерного анализа и структурирования эмпирических данных, неза­висимо от первичных представлений исследователей о том, какова будет эта структура. То есть в данном инструменте (впервые в практи­ке построения измерителей КЖ) введена система показателей, осно­ванная не на традиционной экспертной классификации, а на естест­венной группировке исходных ответов на вопросы, что обеспечивает повышение валидности получаемых данных.

4. Отражение психологигеских механизмов. В описываемой меди­ко-психологической технологии также впервые использованы ори­гинальные комплексные показатели качества жизни, в которых раз­нородные субъективные переживания респондента интегрируются в такие сочетания, которые указывают на психологические механиз­мы, обеспечивающие устойчивость адаптации индивида к реальности.

Благодаря указанным нововведениям инструмент обеспечивает полноту отображения структуры КЖ психически больного, что со­ответствует современной биопсихосоциальной концепции в психи­атрии и медицинской психологии; это создает дополнительные воз­можности для научно обоснованного совершенствования лечебного процесса и исследовательской деятельности.

5. Актуальность. В настоящее время возникла необходимость в практической реализации новой парадигмы медицинской помо­щи, направленной не только на избавление пациента от страданий, но и на улучшение его качества жизни. Реализация же такого гума­нистического направления деятельности медицинских учреждений невозможна без разработки нового инструментария.

В качестве первичного элемента шкалы рассматривалась фасета. Фасета (в терминологии ВОЗ) — базовый показатель КЖ, состоя­щий из минимального количества вопросов, который не подлежит дроблению в данном инструменте и используется для построения более общих показателей. В данном проекте 18 двухвопросных фа­сет используется в качестве основного строительного материала. Благодаря этому обстоятельству исходная признаковая база нового инструмента обладает верифицированной валидностью. Тщательно разработанная международным коллективом исследователей проце­дура отбора вопросов для первых двух инструментов (ВОЗКЖ-ЮО, КЖСМ-44) и двухступенчатая процедура отбора шкал третьего инс­трумента (КЖСД-46) обеспечили измерение именно тех параметров жизни, которые связаны с ее качеством, благодаря фейс-валидности и критериальной валидности всех включенных вопросов.

Надежность инструмента в целом по критерию внутренней со­гласованности ответов на вопросы анкеты альфа Кронбаха равна

0, 89. Тест-ретестовая надежность инструмента ПКЖ2Ф по критерию коррелированности значений суммарного показателя КЖСМ-44 при повторном тестировании с интервалом 1—5 дней равна 0,81.

Валидность инструмента по критерию множественной корреля­ции всех его вопросов с глобальным (неспецифическим) показате­лем общего благополучия жизни респондента «жизнь плохая и я ею неудовлетворен — жизнь хорошая и я ею удовлетворен» равна 0,86. Фейс-валидность вопросов обеспечивалась использованием оче­видно ценностных предикатов всех вопросов, а именно: предикатом «удовлетворенность» и его синонимическими эквивалентами (воп­росная часть) и предикатом «хорошая—плохая» и его корреляцион­ными и содержательными эквивалентами (семантическая часть).

Критериальная валидность признаков обеспечивалась коррели- рованностью (К = 0,35—0,60) каждого вопроса с глобальными по­казателями качества жизни, что полностью соответствует методо­логическому правилу ВОЗ. Согласно этой методологии критериями валидности считаются субъективные оценки респондентом — 1) сво­ей «удовлетворенности» жизнью в целом; и 2) «хорошести» жизни в целом. Эти глобальные показатели качества жизни как эквивален­тные критерии гарантируют включение в инструмент только опти­мально информативных признаков.

Оба глобальных показателя качества жизни оценивают соотно­шение позитивных и негативных переживаний жизни индивида, т. е. измеряют качество жизни, и априори нет логических основа­ний предпочесть один вид оценок другому. Если попросить больного сравнить его отношение к жизни до болезни и после ее развития, то он может использовать как взаимозаменяемые выражения «теперь жизнь стала хуже» или «теперь я меньше доволен жизнью». И это ес­тественно, что влияние заболевания на жизнь можно оценить двумя эквивалентными способами.

Однако невозможно только на основании формулировок двух ти­пов валидизирующих вопросов (сложных стимулов) определить, ка­кому из них можно больше доверять при измерении качества жизни. Действительно, оба стимула включают в себя одно и то же понятие «ваша жизнь», а также близки по смыслу понятию «удовлетворен­ности» и «хорошести» (блага).

Таким образом, КЖ представляет собой такое отношение индиви­да к своей жизни, которое включает в себя переживания как удовлет­воренности ею, так и оценку ее «хорошести». При этом каждый вид индикаторов сохраняет свою содержательную специфику, которая находит выражение и в статистических данных.

Так, проведенный факторный анализ шести глобальных признаков КЖ явно указывает на наличие содержательной специфики у каждого подхода. Это означает, что каждый формат измерения отображает не только общее — качество жизни, но и свои собственные специфичес­кие аспекты этого качества, определяющие и специфические свойства частных показателей, которые могут быть получены в результате при­менения стандартной процедуры отбора вопросов анкеты из большо­го числа пробных.

Помимо двух указанных критериев отбора фасет (фейс-валид- ность и корреляция с глобальным КЖ), для включения в новый воп­росник из трех первичных шкал КЖ были также использованы сле­

дующие процедуры, обеспечивающие повышение валидности нового инструмента:

— корреляция с психиатрическим статусом респондента (боль­ной/здоровый), чем обеспечивается достаточная дискрими­нантная валидность признака;

— корреляция с клиническим статусом больного (начало и конец лечения), чем обеспечивается достаточная высокая чувстви­тельность признака;

— корреляция с тотальной шкальной оценкой (тотальным пока­зателем) ПКЖ2Ф, чем обеспечивается достаточная конверген­тная валидность признака.

При этом данные 18 фасет (36 вопросов) обеспечивают 89 % на­дежность измерения качества жизни по критерию альфа Кронбаха и достаточную валидность по критерию множественной регрессии всех переменных инструмента относительно интегрального глобального по­казателя КЖ («моя жизнь хорошая и я ею удовлетворен») — К = 0,86.

Инструмент представляет собой вопросник (Приложение 2) для самостоятельного заполнения психически больными. Он состоит из 36 закрытых вопросов, обеспеченных 5- и 7-балльными ответными шка­лами (расчет всех показателей осуществляется по формулам, разрабо­танным авторами), которые обеспечивают высокий уровень отображе­ния медицинского качества жизни. То есть инструмент достаточно полно отображает именно КЖ, связанное со здоровьем психически больных, что и было целью разработки настоящего инструмента.

Медицинское качество жизни — ПКЖ2Ф (Психотикозависимое качество жизни, двухформатная шкала) включает 36 наиболее ин­формативных индикаторов-вопросов. Эти вопросы отобраны из не­скольких сотен валидных вопросов, входящих в ранее разработанные нами инструменты: ВОЗКЖ-ЮО, КЖСМ-44 и КЖСД-46. Высокая информативность всех 36 признаков обусловлена их оптимальной корреляционной чувствительностью к ряду критериев, использован­ных для включения их в инструмент. Каждый признак чувствителен к валентности жизни (глобальному качеству жизни в ВОЗКЖ-ЮО), к статусу психического здоровья (больной—здоровый), к тяжести психического состояния (поступление—выписка), к «психотикоза- висимому» качеству жизни (критерий альфа Кронбаха). Благода­ря чувствительности отобранных вопросов к указанным критериям итоговый инструмент обладает высокой валидностью (объективно измеряет именно субъективное качество жизни, именно психически больных, именно к изменениям психического состояния), обладает высокой надежностью и хорошей структурированностью, впервые в практике создания таких шкал отображающей базовое деление мо­тивации респондента на самосохранение и саморазвитие, что соотно­
сится с традиционным представлением о движущих силах активнос­ти людей: стремлении к удовольствиям и к избавлению от страданий.

С помощью 36 вопросов вычисляются 18 исходных двухвопросных показателей-фасет, унаследованных от трех ранее созданных инстру­ментов (ВОЗКЖ-ЮО, КЖСМ-44 и КЖСД-46). Эти фасеты далее ис­пользуются в качестве строительного материала для вычисления всех остальных специфических показателей инструмента, знание которых необходимо для корректной интерпретации результатов измерений.

В табл. 1 приводится перечень 18 исходных фасет, отобранных по указанным выше критериям, с указанием их изначальной прина­длежности к одному из трех первоначальных инструментов, а также краткая экспликация смыслов всех исходных фасет, достаточная для понимания новых показателей, введенных в данном инструменте.

Источник Термин Краткая экспликация смыслов фасет
ВОЗКЖ-ЮО Самообслуживание Выполнение повседневных домашних дел
Работоспособность Выполнение трудовых операций
Неутомляемость (вы­носливость) Выносливость при выполнении повсед­невных дел
КЖСМ-44 Общение Общение с микросоциальным окружением
Самоконтроль Управление своим поведением
Самообладание Устранение нарушений эмоционального равновесия
Образ жизни Привычки и навыки, не приносящие ущерб психическому здоровью
Самопонимание Понимание и осознавание себя и происходящего вокруг
Гармония мира Восприятие гармонии и красоты окру­жающего мира
КЖСД-46 Осмысленность Обнаружение смысла и цели своего существования
Захватывающая (целе­устремленность) Полная концентрация на поставленных задачах
Остроумие (креатив­ность) Обнаружение нестандартных аспектов жизни
Таблица 1


Источник Термин Краткая экспликация смыслов фасет
Уважение Осознание признания обществом лич­ных достижений
Правильность Соответствие жизни личным и социаль­ным нормам и правилам
КЖСД-46 Красота Восприятие мира по критериям красоты и гармонии
Удачность (удачли­вость) Удачливость в использовании экзистен­циальных возможностей реальности
Деятельность Участие в совместной целеустремленной деятельности
Радость Позитивное переживание жизнедеятель­ности

Исходные фасеты используются в клиническом анализе резуль­татов в качестве источника информации о психологических адапта­ционных механизмах, обусловливающих качество жизни индивида.

На основе этих 18 исходных показателей-фасет с помощью проце­дур многомерной статистики сформировано 12 основных новых пока­зателей: 1 основной тотальный показатель (включающий 18 фасет);

2 основных мотивационных (ценностных) показателя (включающие по 9 фасет); 3 основных секторальных показателя (по 6 фасет) и 6 ос­новных сферальных (ядерных) показателей (по 3 фасеты каждый).

Разнокачественные элементы сферальных показателей обозна­чаются термином «парциалы» (терминальные, инструментально­когнитивные и инструментально-эмотивные), подчеркивающим их частный, зависимый от целого характер, подобно тому, как в техни­ке компоненты любого устройства обозначаются словом «деталь», а каждая деталь является необходимым элементом целого. Таким образом, парциал — это деталь психологического механизма. Спе­циальное описание парциалов будет дано далее, после определения сферальных показателей.

Определения 12 основных новых показателей структуры психо- тикозависимого качества жизни (ПКЖ2Ф) представлены в сводной табл. 2, иллюстрирующей системные свойства инструмента и дающей понимание логики построения показателей, а также внутренних со­отношений между компонентами инструмента, знание которых необ­ходимо для корректной интерпретации результатов измерений.

Структура основных показателей ПКЖ2Ф
Секторы Индивидуальное

СамоСохранение

Микросоциальное

СамоСохранение

Макросоциальное

СамоСохранение

Сферы Самообеспечение (3 фасеты) СамоАффилиация (3 фасеты) СамоИнтеграция (3 фасеты)
Ценностно­мотивацион­ные процессы ООО

СамоСохранение (9 фасет)

пкж
<< | >>

Еще по теме Особенности качества жизни:

  1. 1.2. Особенности исследования качества жизни детей
  2. Алгоритм исследования качества жизни детей
  3. Популяционные исследования качества жизни детей
  4. Концепция исследования качества жизни в педиатрии
  5. ГЛАВА 3ВОЗМОЖНОСТИ МЕТОДА ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В ПЕДИАТРИИ
  6. Инструменты исследования качества жизни детей
  7. Качество жизни как критерий ремиссии заболевания
  8. Амисульприд, социальное функционирование и качество жизни пациентов
  9. Качество жизни как критерий эффективности лечения
  10. ГЛАВА 2МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ СТАНДАРТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В ПЕДИАТРИИ
  11. Качество жизни как критерий эффективности программ реабилитации
  12. ГЛАВА 5ПЕРСПЕКТИВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В ПЕДИАТРИИ
  13. Качество жизни как методиндивидуального мониторинга на разных этапах лечения
  14. Качество жизни пациента как конечная цель медицинского вмешательства
  15. Качество жизни как критерий комплексной оценки состояния здоровья детей
  16. Принципы валидации опросников оценки качества жизни детей: языковая и культурная адаптация, определение психометрических свойств
  17. Тренер: качества и особенности
  18. Новик А. А., Ионова Т. И.. Исследование качества жизни в педиатрии (2-е изд., перераб. и доп.) / Под ред. академика РАМН Ю. Л. Шевченко. — М.: РАЕН,2013. — 136 с.:, 2013