загрузка...

Топическая диагностика коматозных состояний

Проф. Алексеева Т.М.

18 января 2013 г.

Двигательные реакции

Поражение конечного мозга

• Вызываются симптомы орального автоматизма

• Хватательные рефлексы

• Симптомы лобного противодержания

• Двигательные или вербальные стереотипии

• Иногда автоматизированная жестикуляция (при грубой дисфункции)

Поражение промежуточного мозга

При сочетании с поражением полушарий - декортикационная поза (постоянная или появляющаяся при нанесении раздражений)

Поражение среднего мозга

Децеребрационная поза (постоянная или появляется при нанесении раздражений) - разгибание верхних конечностей и их пронация + форсированное сгибание стоп и разгибание нижних конечностей

Поражение варолиева моста

• Патологическое разгибание рук со слабым сгибанием ног (повреждение покрышки моста)

• Атония и арефлексия при поражении покрышки варолиева моста с распространением процесса в каудальном направлении

Поражение продолговатого мозга Атония, арефлексия

Три основных типа причин комы

• Супратенториальные поражения мозга

• Субтенториальные поражения мозга

• Метаболические нарушения Супратенториальные причины

• Диффузное двустороннее поражение коры больших полушарий и белого вещества без нарушения стволовых функций (реже - следствия травмы, чаще нарушения метаболизма)

• Двусторонние подкорковые повреждения, избирательно охватывающие структуры обонятельного мозга

• Локальные объемные и деструктивные процессы в полушариях ГМ Роль внутричерепных смещений в патогенезе комы

Дислокации

1. Верхние центральные транстенториальные вклинения - вклинение в вырезку мозжечкового намета

2. Боковые транстенториальные вклинения - вклинение в щель Биша

Верхнее центральное транстенториальное вклинение

Патогенез

• Сдавление промежуточного мозга

• Компрессия и расплющивание среднего мозга и моста

• Удлинение и разрыв парамедианных перфорирующих артерий

• Инфаркты и кровоизлияния (Дюре) в покрышке среднего мозга (в начальной фазе) и моста (в последующем)

Данное состояние отражает последовательность развития неврологической симптоматики (синдром центрального ростро-каудального вклинения)

• Предкоматозное состояние

• Последовательно наступают синдромы поражения конечного, промежуточного, среднего мозга, моста и продолговатого мозга

1. Ранняя диэнцефальная стадия

Нарушения внимания, сонливость, потом - расстройства сознания: оглушение I и II, сопор

Тип дыхания: апноэ и дыхание Чейн-Стокса

Зрачки: ф в размерах, но реагируют на свет; при одностороннем поражении - ипсилатеральный синдром Горнера

Движения глазных яблок - плавающие глаза, проверка окулоцефалического рефлекса может вызвать пробуждение, саккады, иногда может быть сочетанная девиация глазных яблок в сторону

Двигательные нарушения: появление двухсторонних признаков нарушения функции кортико-спинальных трактов - паратонии, симптомы лобного противодержания, хватательные симптомы

2. Поздняя диэнцефальная стадия

Сознание: глубокое оглушение ^ сопор ^ кома I Дыхание по типу Чейн-Стокса

Зрачки: двусторонне поражение (узкие); одностороннее - синдром Горнера Глазодвигательные расстройства - прекращаются плавающие движения глазных яблок, содружественные движения сохранены, ограничение взора вверх Двигательные реакции: при исследовании стопных рефлексов - патологические знаки, декортикационная поза

3. Стадия среднего мозга - верхних отделов моста Сознание: кома I ^ кома II

Дыхание: центральное рефлекторное гиперпноэ

^ АД, несахарный диабет, нейрогенная гипертермия (т.к. ножка гипофиза отдавливается книзу)

Зрачки: средней величины, гиппус, реакция на свет отсутствует; могут расширяться зрачки при исследовании цилиоспинального рефлекса

Глазодвигательные расстройства: окулоцефалическая проба демонстрирует ограничение или отсутствие вертикальных движений глаз, движения глаз диссоциированы (не работает медиальный продольный пучок); двустороннее нарушение свидетельствует о поражении глазодвигательных нервов или ядер

Двигательные реакции: декортикация ^ децеребрационная ригидность (критическая стадия, обратного развития нет) ^ летальный исход, выжившие остаются тяжелыми инвалидами

4.

Стадия нижних отделов моста - верхних отделов продолговатого мозга Кома II

Гипервентиляция ^ поверхностное нерегулярное дыхание (апнейзис, групповое периодическое, дыхание Биота)

Зрачки: при изолированном поражении варолиева моста зрачки средней величины, не реагируют на свет; если средний мозг не поражается, а только покрышка моста - точечные зрачки

Глазодвигательные реакции: не вызываются

Двигательные реакции: ф тонуса на ногах, арефлексия ^ на руках; сохраняются подошвенные разгибательные рефлексы с двух сторон

5. Стадия продолговатого мозга

Запредельная кома (кома III), ф витальных функций Дыхание атактическое (вплоть до гаспинга)

Паралитический мидриаз Движения глазных яблок отсутствуют Атония, арефлексия

Латеральное транстенториальное вклинение

Вклинение крючка гиппокампа (боковое сдавление ствола мозга)

• Смещение медиальных отделов височной доли к средней линии над свободным боковым краем мозжечкового намета

• Смещение книзу и сдавление ЧМН III и ЗМА

• Прогрессирующее расширение ипсилатерального зрачка с ослаблением реакции зрачка на свет

• Сдавление ЗМА между парагиппокампальной извилиной и краем намета приводит к развитию геморрагического инфаркта медиальных отделов затылочной доли

• Продолжительность - от нескольких минут до нескольких часов Быстрое хирургическое вмешательство может спасти жизнь больного

На противоположной стороне - намёт прорезает ножку среднего мозга, где проходят пирамидные пути ^ контрлатеральный гемипарез Последовательная симптоматика

Вклинивающийся гиппокамп придавливает средний мозг к краю намета

• Ранняя стадия ЧМН III Сознание: ясное О кома П-Ш

Дыхание: эпилептогенное торможение дыхания, дыхание Чейн-Стокса, эупноэ с глубокими вдохами

Зрачки: на стороне вклинения - умеренный мидриаз, ф зрачковые реакции, легкий птоз, легкое расходящееся косоглазие Глазодвигательные реакции не нарушены

Двигательные реакции: без специфики, симптомы орального автоматизма, хватательные рефлексы и т.п.

• Поздняя стадия ЧМН III

Состояние больного может измениться в течение нескольких часов Сознание: глубокое сопорозное, а затем коматозное состояние Дыхание: Чейн-Стокса, нейрогенное гиперпноэ

Зрачки: на стороне вклинения - выраженный мидриаз, реакция на свет отсутствует, ^ птоз века

Движения глазных яблок отсутствуют, окулоцефалический рефлекс вызывается, но движения глаз диссоциированы

Двигательные реакции: симптомы те же; иногда - декортикационная/децеребрационная ригидность, гемиплегия на стороне супратенториального процесса

3. Стадия среднего мозга, моста, продолговатого мозга - соответствуют таковым при центральном вклинении

Причины ком

1. Внемозговые поражения (опухоли, травмы, травматические гематомы, осложнения синуситов)

2. Внутримозговые поражения (сосудистые заболевания, в т.ч. тромбозы синусов; внутримозговые опухоли - судорожный синдром с постприпадочной комой, кровоизлияние в опухоль, прогрессирующее ^ опухоли, опухоль, вызывающая блокаду ликворных путей)

Причины субтенториальных вклинений

• Стволовые процессы - сосудистые заболевания, демиелинизирующие заболевания, опухоли, гранулемы, абсцессы, травмы ствола

• Располагающиеся вне ствола, но сдавливающие его и РФ

• Кровоизлияние в мозжечок

• Тромбоз основной артерии

• Субдуральные и эпидуральные гематомы ЗЧЯ

• Первичные кровоизлияния в мост и др.

Метаболическая кома

• Ишемия и гипоксия

• Гипогликемия

• Нарушения КЩР и ионной среды

• Недостаточность кофакторов тиамина

• Злокачественные опухоли

• Экзогенные интоксикации

• Гипо- и гипертермии

• Первичные поражения нейронов и глии

• Инфекционные заболевания

Лечение

• Базисная терапия

• Коррекция нарушений гемодинамики

• Коррекция дыхательных расстройств и т.д. (стандартно)

• Дифференцированная терапия Прогноз

На основании 6С5 (шкала комы Глазго)

Количество баллов 3-8 - летальность 60%

9-12 баллов - 2%

13-15 баллов - 0%

<< | >>
Источник: МАТВЕЕВ С.В.. НЕВРОЛОГИЯ. 2013

Еще по теме Топическая диагностика коматозных состояний:

  1. Михайленко А.А. Топическая диагностика в неврологии: лек­ции, 2000
  2. А. А. Скоромец, А. П. Скоромец, Т. А. Скоромец. Топическая диагностика заболеваний нервной системы, 2007
  3. Коматозные состояния
  4. КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИ
  5. КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ
  6. КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ
  7. Глава 19 КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ
  8. Острые токсикозы и коматозные состояния у детей
  9. Коматозные состояния при сахарном диабете
  10. X. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА: ЭЛЕМЕНТЫ ПСИХОМЕТРИКИ. ДИАГНОСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ СВОЙСТВ И СОСТОЯНИЙ. ПРОФИЛЬ ЛИЧНОСТИ
  11. Диагностика тяжести состояния и синдромов критических состояний
  12. 4.6. ДИАГНОСТИКА ЭМОЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ
  13. СОВРЕМЕННЬІЕ МЕТОДЬІ ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЯ РУБЦА НА МАТКЕ
  14. Диагностика нарушений агрегатного состояния крови
  15. Л. Лихтерман. ТОПИЧЕСКИИ ДИАГНОЗ В НЕВРОЛОГИИ Анатомия. Физиология. Клиника, 1996
  16. СПРАВОЧНИК НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ диагностика и лечение, 2002
  17. Гл а в а VУНИФИЦИРОВАННЫЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ
  18. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СОСТОЯНИЙ, СОПУТСТВУЮЩИХ РВОТЕ БЕРЕМЕННЬЇХ
  19. XII. МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА: НАРУШЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ, СОСТОЯНИЙ, РЕЧЕВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ЛИЧНОСТНЫХ свойств
  20. Основные методы оценки состояния плода и пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний