Рассеянный склероз

Проф. Головкин В.И.

24 января 2013 г.

"Употребляя различные методы лечения, не думайте только, что вы лечите саму суть болезни. Врач лишь помогает организму справиться с болезнью его собственными защитными приемами"

С.П.

Боткин

Основные медико-социальные значимые проблемы неврологии:

1. Сосудистые заболевания

2. Паркинсонизм

3. РС и другие демиелинизирующие заболевания

4. Эпилепсия

5. Деменция

Определение

Рассеянный склероз (РС) - мультифакториальное полигенное воспалительно- дегенреативное заболевание НС с гиперактивной детерминантой разрушения миелина, соответствующее модели Эдвардса-Фальковера (т.е. ближайшие родственники будут занимать промежуточное положение между больными и здоровыми)

Миелинизация происходит одновременно с созреванием субстанции Ниссля Основа патоморфологии - изменения в глионейрональном комплексе. Основное патоморфологичсекое состояние - астроцитарный глиоз. При демиелинизации распад миелина опережает его образование. Современные препараты - блокаторы молекул адгезии !САМ/САМ Демиелинизация

• Первичная - нарушение метаболизма без повреждения олигодендроцитов

• Вторичная - повреждение олигодендроцитов с нарушением метаболизма миелина (распадом) и высвобождение ДНК

Миелинокластические процессы - разрушение сформированного миелина (демиелинизация) Миелинобластические процессы - разрушение несформированного миелина (дисмиелинизация) Надо очень внимательно подходить к детям с РС - выяснять что у них - демиелинизация или дисмиелинизация?

Классификация

Фокальная воспалительная демиелинизация

• Оптиконеврит = ретробульбарный неврит

• Оптикомиелит (синдром Девика)

• Поперечный миелит

• Парциальные поражения СПМ (чаще боковые столбы)

Диссеминированная воспалительная демиелинизация

• Острый геморрагический некротизирующий энцефаломиелит

• Рассеянный энцефаломиелит

• Рассеянный склероз

• Болезнь Марбурга

• Диффузный склероз Шильдера

• Концентрический склероз Бало

• Концентрическая лакунарная энцефалопатия Лейкодистрофии

• Болезнь Пелицеуса-Берцбахера

• Оливо-понто-церебеллярная дегенерация

• Метахроматическая лейкодистрофия

• Диффузный склероз Краббе

• Губчатая дегенерация белого вещества

• Диспластическая лейкодистрофия Неклассифицируемые демиелинизации

• Центральный понтинный миелинолиз

• Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия

• Болезнь Маркифава-Биньями

История

1868 - СНагсо* описал РС 1878 - Ранвье открыл миелин

1948 - Э.Кэбэт обнаружил олигоклональные !д в ЦСЖ у больных с РС 1970 - доказательство терапевтической эффективности АКТГ 1981 - внедрение МРТ в диагностику РС 1993 - создание бетаферона (Германия)

1995 - Копаксон (Израиль)

Распространенность

Чаще болеют женщины 20 лет в умеренных широтах (холодны влажный климат) Расы

Европеоидная - энцефаломиелит 30-70 на 100 000 Монголоидная - оптикомиелит 10-30 на 100 000

Негроидная - тропическая параплегия или вакуольная миелопатия 5-10 на 100 000 Лейкоцитарное фенотипирование

Оптиконеврит РС
В40 1,5 -4,47
А3В7 2,1 6,88
А1В8 1,26 -8,72
Вм18 (См5) -2,25 1,29
Вм35 (См4) -3,45 1,91

А3В7

ОК2(15)-йК3(18)

Рассеянный склероз

Х2А3 = 10,36 Х2В7 = 20,01



Средовые факторы

• Географически - северо-западный градиент

• Превалентность прохладного и влажного климата (пойма рек, в т.ч. Бывшие русла рек)

• Геологические особенности (Со и Мп ^ встречается в ферментах миелина; Си и 2п ^ 50Э; I, РЬ)

• Промзоны (нефть, радиация)

• Кластеры (патогенные зоны)

Патогенез

Основные концепции

• Метаболические нарушения (митохондриальная дисфункция, гипэргоз, шейпинг белков)

• Синаптический блок

• Демиелинизация

• Аксональная дегенерация Антигенный состав миелина

• Основной белок миелина (ОБМ) - 30%

• Протеолипидный протеин (ПЛП)

• Миелин-олигодендроцитный гликопротеин (МОГ)

• Миелин-ассоциированный гликопротеин (МАГ)

• Кристаллин

• з-100 антиген

Патогенетические варианты демиелинизации

• Макрофагальная и Т-клеточная (19%) - используем иммунодепрессанты, при обострении - ГК

• Аутоантительная (миелино-токсическая) с активацией комплемента (53%) - используем плазмаферез, в/в !§, при обострении - ГК

• Дистрофия олигодендроцитов (26%)

• Апоптоз олигодендроцитов (2%)

Патогенетические формы РС

1. Инфекционно-аллергический

ТН1>ТН2, !дЕ - используем ГК, ЦФА, НПВС, ^N-0, ВВИГ

2. Вирус-индуцированный (20%)

!Р^а, ЕК - используем амиксин, реальдирон

3. Эндокринно-зависимый

П:С>1 - используем тирамин, эпифамин, супренамин, ЭНЕА

4. Гиперлипидемический

V^^^, ШЬ/НЭЬ - используем фосфолипиды, ш-3 и ш-6

5. Вазопатический, тромбофилический

ВАТ, АФА, ВА - используем вессэл дуэ ф, трентал, плавикс, ВВИГ

Клиника

Клинические критерии диагностики

• Молодой возраст

• Женщины (в 7 раз чаще!)

• Многоочаговость поражения с характерным сочетанием оптико-пирамидно-мозжечковых и тазовых расстройств)

• Волнообразное течение в первые 5-7 лет болезни (иногда до 12 лет)

• Длительная сохранность функциональной активности Течение

1.

Доброкачественное фрустированное - 5-10%

2. Прогредиентно-ремиттирующее - 40%

3. Вторично-прогредиентное - 40%

4. Первично-прогредиентное - 10%

5. Злокачественное фульминантное - 0,1-0,5%

Типичный симптомокомплекс (пентада Марбурга)

• Нижний спастический парапарез

• Битемпоральная деколорация дисков ЗН

• Нистагм

• Интенционный тремор

• Выпадение кожных брюшных рефлексов (но м.б. и сохранены)

Симптомокомплекс развернутой стадии (Ч.Позер, 1984)

• Пирамидная недостаточность (99%)

• Зрительные и глазодвигательные нарушения (85%)

• Чувствительные расстройства (83%)

• Расстройства мочеиспускания (82%)

• Нарушения равновесия (80%)

• Стволовые и мозжечковые симптомы (75%)

• Нарушения вибрационной чувствительности (71%)

• Нистагм (70%)

• Парестезии (66%)

• Дизартрия (55%)

• Атаксия (55%)

• Когнитивные расстройства (45%)

Основные бытовые проблемы - немотивированная усталость, учащенное мочеиспускание, изменчивость настроения, слабость и тяжесть в ногах, двоение в глазах, неустойчивость при ходьбе

Диагностика

Параклиническая диагностика

• Нейровизуализация: МРТ шейного отдела, протонная спектрометрия (-скопия) ГМ и СПМ

• Электрофизиологические методы (ВП различных модальностей, особенно зрительные и соматосенсорные ВП)

• Иммунологические: интратекальный синтез ^6 (0В6) = свободные легкие цепи каппа В дебюте РС визуализируются очаги демиелинизации с большой зоной отека - очагово­диффузный энцефалит (энцефаломиелит)

Диффузные изменения выявляются с помощью спектроскопии (исследование уровня инозитола, NАА, 6АВА, холина, креатина, липидов)

В дебюте РС - пик инозитола ^ пик липидов (вторично прогрессирующий РС) ^ ф пика NАА (^ ацетил-аспартат, разрушаются нервные ткани, РС перешел в фазу дегенерации)

Поэтому в фазу дегенерации назначение гормонов нецелесообразно ^ воспаления уже нет (ГК неэффективны! Не назначать их!)

• Суперпозиционное электромагнитное сканирование (спектральная миелинография, спектрография ферментных систем, спектрография нейромедиаторных систем)

Фликкерные шумы - побочное неспецифическое возбуждение мозга

Бляшка РС - перивазальный (перивенозный) инфильтрат, параллельно развивается

митохондриальная энцефалопатия

• Радионуклидная сцинтиграфия

Может выявляться функциональный гепато-лиенальный синдром (в воспалительной стадии), лимфаденопатия

Для улучшения микроциркуляции: 500 мл глюкозы + трентал + гепарин + 1_-тироксин

"ТНе тесНатзтз мЫсН тШа1:е ^етуеПпайоп аге Не^егодепеоиз т ^И^егеп! М5 ра^еп^з"

(Напз Ьаззтапп, 1999, АизЫа)

Лечение

Основные направления

1. Купирование экзацербации

2. Пролонгация ремиссии

3. Предиктивная терапия

• Управление стрессом

• Профилактика инфекционных заболеваний

• Сезонная эндокринная коррекция

• Преодоление гипэргоза Лечение обострений

• Метилпреднизолон

• Циклофосфан, митоксантрон

• !§ (ВВИГ) 5 дней по 150 мл

• ВИСТ (высокодозная иммуносупрессивная терапия) и АТПСК (аутотрансплантация полипотентных стволовых клеток)

• Криосорбция плазмы Продление ремиссий

• Антиоксиданты (50Э, витамины А,Е,С)

• Антигипоксанты (мексидол)

• Ингибиторы астроглиоза и апоптоза

• 6Р - факторы роста (!6Р-1 и 2, Т6Р-Р, 6Э^)

• NТ - нейротрофины (В^NР, N6Р, N^3, N^4)

• ЫК - нейрокины (СЫТР, ИР, СТ-1)

• Ремиелинизаторы (Со, Мп, витамины В3 и В6, ФЛ миелина - лецитин)

• Геропротекторы

Важную роль играет сопряженность антиоксидантной и иммунной систем На данный момент селективных иммунокорректоров нет Во время беременности обострений РС не бывает Симптоматическая терапия

• Спастичность: баклофен, мидокалм, диазепам

• Императивные позывы: дриптан, десмопрессин

• Тремор: акатинол, зофран, латран

• Немотивированная усталость: мидантан, пемолин

• Психоэмоциональные расстройства: фенибут

• Болевые пароксизмы: финлепсин, габапентин

• Диплопия: трентал, эмоксипин, мексидол

• Нистагм: клоназепам, баклофен, мексилетин

• Когнитивные нарушения: глиатилин, экселон Терапия ПИТРС (препараты, изменяющие течение РС)

• Р-ИФ1Ь (ронбетал, экставия) 8 млн МЕ в/м ч/д, эффективность 31%

• Р-ИФ1а (ребиф, авонекс) 44 мкг в/м 3 раза в неделю, эффективность 33%

• Глатирамера ацетат (копаксон) 20 мл в/м ежедневно, эффективность 29%

• Пероральный миелин ( лизин , аргинин , гистидин ): 25% ОБМ

Р-ИФ обладает экранирующим действием, не позволяет !РЫ-у вызывать воспаление, не достигает рецепторов миелина Препараты XXI века

• Моноклональные АТ: натализумаб (Тизабри), алемтузумаб, ритуксимаб, даклизумаб (АТ к И-2), окрелизумаб (АТ к СЭ20)

• Иммунодепрессанты: кладрибин, финголимод, терифлуномид (з1р)

• Иммуномодуляторы: лаквинимод, панаклар (фумарат)

Препараты, одобренные РЭА в 2010 году:

• СНепуа (финголимод) (ЫоуагИз)

• Лтруга (далфампридин) - блокатор кальциевых каналов

• Лаквинимод (Теуа, !згае1) - ф синтез ТЫР-а, ^ ВЭЫР

• ВС-12 (Лте1Ьу1 $итага1е) (Вюдеп) - противовоспалительное (глютатион) и прометаболическое действие на астроциты (!РЫ-Р)

Плазмаферез - старый, но эффективный метод

"Унифицированного способа лечения РС не может быть ввиду разнообразия причин его вызывающих, поэтому любого клинициста будет неизбежно ждать неудача если он сделает попытку лечить РС каким-либо одним существующим или в будущем изобретенным средством или методом, рекламируемым как "надежные" способы лечения"

Профессор Зинченко А.П., 1973

<< | >>
Источник: МАТВЕЕВ С.В.. НЕВРОЛОГИЯ. 2013

Еще по теме Рассеянный склероз:

  1. Тема 4 Рассеянный склероз. Острый рассеянный энцефаломиелит
  2. РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ
  3. Рассеянный склероз
  4. РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ
  5. Рассеянный склероз
  6. Рассеянный склероз
  7. Рассеянный склероз
  8. Глава 10 РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ
  9. РАССЕЯННЫЙ МНОЖЕСТВЕННЫЙ СКЛЕРОЗ
  10. РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ
  11. 1. Рассеянный склероз
  12. РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ
  13. Заболевания, напоминающие рассеянный склероз