загрузка...

Рассеянный склероз

Проф. Головкин В.И.

24 января 2013 г.

"Употребляя различные методы лечения, не думайте только, что вы лечите саму суть болезни. Врач лишь помогает организму справиться с болезнью его собственными защитными приемами"

С.П. Боткин

Основные медико-социальные значимые проблемы неврологии:

1. Сосудистые заболевания

2. Паркинсонизм

3. РС и другие демиелинизирующие заболевания

4. Эпилепсия

5. Деменция

Определение

Рассеянный склероз (РС) - мультифакториальное полигенное воспалительно- дегенреативное заболевание НС с гиперактивной детерминантой разрушения миелина, соответствующее модели Эдвардса-Фальковера (т.е. ближайшие родственники будут занимать промежуточное положение между больными и здоровыми)

Миелинизация происходит одновременно с созреванием субстанции Ниссля Основа патоморфологии - изменения в глионейрональном комплексе. Основное патоморфологичсекое состояние - астроцитарный глиоз. При демиелинизации распад миелина опережает его образование. Современные препараты - блокаторы молекул адгезии !САМ/САМ Демиелинизация

• Первичная - нарушение метаболизма без повреждения олигодендроцитов

• Вторичная - повреждение олигодендроцитов с нарушением метаболизма миелина (распадом) и высвобождение ДНК

Миелинокластические процессы - разрушение сформированного миелина (демиелинизация) Миелинобластические процессы - разрушение несформированного миелина (дисмиелинизация) Надо очень внимательно подходить к детям с РС - выяснять что у них - демиелинизация или дисмиелинизация?

Классификация

Фокальная воспалительная демиелинизация

• Оптиконеврит = ретробульбарный неврит

• Оптикомиелит (синдром Девика)

• Поперечный миелит

• Парциальные поражения СПМ (чаще боковые столбы)

Диссеминированная воспалительная демиелинизация

• Острый геморрагический некротизирующий энцефаломиелит

• Рассеянный энцефаломиелит

• Рассеянный склероз

• Болезнь Марбурга

• Диффузный склероз Шильдера

• Концентрический склероз Бало

• Концентрическая лакунарная энцефалопатия Лейкодистрофии

• Болезнь Пелицеуса-Берцбахера

• Оливо-понто-церебеллярная дегенерация

• Метахроматическая лейкодистрофия

• Диффузный склероз Краббе

• Губчатая дегенерация белого вещества

• Диспластическая лейкодистрофия Неклассифицируемые демиелинизации

• Центральный понтинный миелинолиз

• Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия

• Болезнь Маркифава-Биньями

История

1868 - СНагсо* описал РС 1878 - Ранвье открыл миелин

1948 - Э.Кэбэт обнаружил олигоклональные !д в ЦСЖ у больных с РС 1970 - доказательство терапевтической эффективности АКТГ 1981 - внедрение МРТ в диагностику РС 1993 - создание бетаферона (Германия)

1995 - Копаксон (Израиль)

Распространенность

Чаще болеют женщины 20 лет в умеренных широтах (холодны влажный климат) Расы

Европеоидная - энцефаломиелит 30-70 на 100 000 Монголоидная - оптикомиелит 10-30 на 100 000

Негроидная - тропическая параплегия или вакуольная миелопатия 5-10 на 100 000 Лейкоцитарное фенотипирование

Оптиконеврит РС
В40 1,5 -4,47
А3В7 2,1 6,88
А1В8 1,26 -8,72
Вм18 (См5) -2,25 1,29
Вм35 (См4) -3,45 1,91

А3В7

ОК2(15)-йК3(18)

Рассеянный склероз

Х2А3 = 10,36 Х2В7 = 20,01



Средовые факторы

• Географически - северо-западный градиент

• Превалентность прохладного и влажного климата (пойма рек, в т.ч. Бывшие русла рек)

• Геологические особенности (Со и Мп ^ встречается в ферментах миелина; Си и 2п ^ 50Э; I, РЬ)

• Промзоны (нефть, радиация)

• Кластеры (патогенные зоны)

Патогенез

Основные концепции

• Метаболические нарушения (митохондриальная дисфункция, гипэргоз, шейпинг белков)

• Синаптический блок

• Демиелинизация

• Аксональная дегенерация Антигенный состав миелина

• Основной белок миелина (ОБМ) - 30%

• Протеолипидный протеин (ПЛП)

• Миелин-олигодендроцитный гликопротеин (МОГ)

• Миелин-ассоциированный гликопротеин (МАГ)

• Кристаллин

• з-100 антиген

Патогенетические варианты демиелинизации

• Макрофагальная и Т-клеточная (19%) - используем иммунодепрессанты, при обострении - ГК

• Аутоантительная (миелино-токсическая) с активацией комплемента (53%) - используем плазмаферез, в/в !§, при обострении - ГК

• Дистрофия олигодендроцитов (26%)

• Апоптоз олигодендроцитов (2%)

Патогенетические формы РС

1. Инфекционно-аллергический

ТН1>ТН2, !дЕ - используем ГК, ЦФА, НПВС, ^N-0, ВВИГ

2. Вирус-индуцированный (20%)

!Р^а, ЕК - используем амиксин, реальдирон

3. Эндокринно-зависимый

П:С>1 - используем тирамин, эпифамин, супренамин, ЭНЕА

4. Гиперлипидемический

V^^^, ШЬ/НЭЬ - используем фосфолипиды, ш-3 и ш-6

5. Вазопатический, тромбофилический

ВАТ, АФА, ВА - используем вессэл дуэ ф, трентал, плавикс, ВВИГ

Клиника

Клинические критерии диагностики

• Молодой возраст

• Женщины (в 7 раз чаще!)

• Многоочаговость поражения с характерным сочетанием оптико-пирамидно-мозжечковых и тазовых расстройств)

• Волнообразное течение в первые 5-7 лет болезни (иногда до 12 лет)

• Длительная сохранность функциональной активности Течение

1.

Доброкачественное фрустированное - 5-10%

2. Прогредиентно-ремиттирующее - 40%

3. Вторично-прогредиентное - 40%

4. Первично-прогредиентное - 10%

5. Злокачественное фульминантное - 0,1-0,5%

Типичный симптомокомплекс (пентада Марбурга)

• Нижний спастический парапарез

• Битемпоральная деколорация дисков ЗН

• Нистагм

• Интенционный тремор

• Выпадение кожных брюшных рефлексов (но м.б. и сохранены)

Симптомокомплекс развернутой стадии (Ч.Позер, 1984)

• Пирамидная недостаточность (99%)

• Зрительные и глазодвигательные нарушения (85%)

• Чувствительные расстройства (83%)

• Расстройства мочеиспускания (82%)

• Нарушения равновесия (80%)

• Стволовые и мозжечковые симптомы (75%)

• Нарушения вибрационной чувствительности (71%)

• Нистагм (70%)

• Парестезии (66%)

• Дизартрия (55%)

• Атаксия (55%)

• Когнитивные расстройства (45%)

Основные бытовые проблемы - немотивированная усталость, учащенное мочеиспускание, изменчивость настроения, слабость и тяжесть в ногах, двоение в глазах, неустойчивость при ходьбе

Диагностика

Параклиническая диагностика

• Нейровизуализация: МРТ шейного отдела, протонная спектрометрия (-скопия) ГМ и СПМ

• Электрофизиологические методы (ВП различных модальностей, особенно зрительные и соматосенсорные ВП)

• Иммунологические: интратекальный синтез ^6 (0В6) = свободные легкие цепи каппа В дебюте РС визуализируются очаги демиелинизации с большой зоной отека - очагово­диффузный энцефалит (энцефаломиелит)

Диффузные изменения выявляются с помощью спектроскопии (исследование уровня инозитола, NАА, 6АВА, холина, креатина, липидов)

В дебюте РС - пик инозитола ^ пик липидов (вторично прогрессирующий РС) ^ ф пика NАА (^ ацетил-аспартат, разрушаются нервные ткани, РС перешел в фазу дегенерации)

Поэтому в фазу дегенерации назначение гормонов нецелесообразно ^ воспаления уже нет (ГК неэффективны! Не назначать их!)

• Суперпозиционное электромагнитное сканирование (спектральная миелинография, спектрография ферментных систем, спектрография нейромедиаторных систем)

Фликкерные шумы - побочное неспецифическое возбуждение мозга

Бляшка РС - перивазальный (перивенозный) инфильтрат, параллельно развивается

митохондриальная энцефалопатия

• Радионуклидная сцинтиграфия

Может выявляться функциональный гепато-лиенальный синдром (в воспалительной стадии), лимфаденопатия

Для улучшения микроциркуляции: 500 мл глюкозы + трентал + гепарин + 1_-тироксин

"ТНе тесНатзтз мЫсН тШа1:е ^етуеПпайоп аге Не^егодепеоиз т ^И^егеп! М5 ра^еп^з"

(Напз Ьаззтапп, 1999, АизЫа)

Лечение

Основные направления

1. Купирование экзацербации

2. Пролонгация ремиссии

3. Предиктивная терапия

• Управление стрессом

• Профилактика инфекционных заболеваний

• Сезонная эндокринная коррекция

• Преодоление гипэргоза Лечение обострений

• Метилпреднизолон

• Циклофосфан, митоксантрон

• !§ (ВВИГ) 5 дней по 150 мл

• ВИСТ (высокодозная иммуносупрессивная терапия) и АТПСК (аутотрансплантация полипотентных стволовых клеток)

• Криосорбция плазмы Продление ремиссий

• Антиоксиданты (50Э, витамины А,Е,С)

• Антигипоксанты (мексидол)

• Ингибиторы астроглиоза и апоптоза

• 6Р - факторы роста (!6Р-1 и 2, Т6Р-Р, 6Э^)

• NТ - нейротрофины (В^NР, N6Р, N^3, N^4)

• ЫК - нейрокины (СЫТР, ИР, СТ-1)

• Ремиелинизаторы (Со, Мп, витамины В3 и В6, ФЛ миелина - лецитин)

• Геропротекторы

Важную роль играет сопряженность антиоксидантной и иммунной систем На данный момент селективных иммунокорректоров нет Во время беременности обострений РС не бывает Симптоматическая терапия

• Спастичность: баклофен, мидокалм, диазепам

• Императивные позывы: дриптан, десмопрессин

• Тремор: акатинол, зофран, латран

• Немотивированная усталость: мидантан, пемолин

• Психоэмоциональные расстройства: фенибут

• Болевые пароксизмы: финлепсин, габапентин

• Диплопия: трентал, эмоксипин, мексидол

• Нистагм: клоназепам, баклофен, мексилетин

• Когнитивные нарушения: глиатилин, экселон Терапия ПИТРС (препараты, изменяющие течение РС)

• Р-ИФ1Ь (ронбетал, экставия) 8 млн МЕ в/м ч/д, эффективность 31%

• Р-ИФ1а (ребиф, авонекс) 44 мкг в/м 3 раза в неделю, эффективность 33%

• Глатирамера ацетат (копаксон) 20 мл в/м ежедневно, эффективность 29%

• Пероральный миелин ( лизин , аргинин , гистидин ): 25% ОБМ

Р-ИФ обладает экранирующим действием, не позволяет !РЫ-у вызывать воспаление, не достигает рецепторов миелина Препараты XXI века

• Моноклональные АТ: натализумаб (Тизабри), алемтузумаб, ритуксимаб, даклизумаб (АТ к И-2), окрелизумаб (АТ к СЭ20)

• Иммунодепрессанты: кладрибин, финголимод, терифлуномид (з1р)

• Иммуномодуляторы: лаквинимод, панаклар (фумарат)

Препараты, одобренные РЭА в 2010 году:

• СНепуа (финголимод) (ЫоуагИз)

• Лтруга (далфампридин) - блокатор кальциевых каналов

• Лаквинимод (Теуа, !згае1) - ф синтез ТЫР-а, ^ ВЭЫР

• ВС-12 (Лте1Ьу1 $итага1е) (Вюдеп) - противовоспалительное (глютатион) и прометаболическое действие на астроциты (!РЫ-Р)

Плазмаферез - старый, но эффективный метод

"Унифицированного способа лечения РС не может быть ввиду разнообразия причин его вызывающих, поэтому любого клинициста будет неизбежно ждать неудача если он сделает попытку лечить РС каким-либо одним существующим или в будущем изобретенным средством или методом, рекламируемым как "надежные" способы лечения"

Профессор Зинченко А.П., 1973

<< | >>
Источник: МАТВЕЕВ С.В.. НЕВРОЛОГИЯ. 2013

Еще по теме Рассеянный склероз:

  1. 1. Рассеянный склероз
  2. Рассеянный склероз
  3. Рассеянный склероз
  4. РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ
  5. Клинические варианты рассеянного склероза
  6. КАТИОННЫЙ БЕЛОК МИЕЛИНА, НАРУШЕНИЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ АВТОНОМИИ МОЗГА, АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТ И РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ
  7. Склероз
  8. Туберозный склероз
  9. ТУБЕРОЗМЫЙ СКЛЕРОЗ
  10. Л. М. Попова. Амиотрофический боковой склероз в условиях продленной жизни, 1998
  11. Системная склеродермия(Прогрессирующий системный склероз(шифр ? 34)
  12. ПОПЫТКИ ОБНАРУЖИТЬ ВИРУС ПРИ ДРУГИХ ХРОНИЧЕСКИХ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
  13. -Н-, -НН- в наречиях на -О (-Е)