загрузка...

Предкоматозные состояния и кома

Проф. Алексеева Т.М.

17 января 2013 г.

Терминология

Кома - синдром тяжелого органического поражения ГМ, одним из главных проявлений которого

является утрата сознания

Сота - глубокий сон

5отпо1епИа - спячка

1_е1:Наг§1а - забвение

51ирог - бесчувствие

5орог - беспамятство

Кома - тяжелая финальная стадия многих заболеваний, травм, экзогенных и эндогенных интоксикаций, которая характеризуется общим или очаговым поражением ЦНС, нарушением сознания вплоть до его полной утраты, угнетением всех рефлексов и сопровождается нарушением жизненно важных функций организма Кома - синдром, а не диагноз

Этиология

• Острые неврологические заболевания и поражения НС (менингиты, энцефалиты, ЧМТ)

• Обострение или осложнение хронических патологических состояний (ОНМК, ОВГ, эпистатус) Общие признаки

• Острота развития

• Возникновение опасных для жизни больного расстройств

• Включение вторичных патогенетических механизмов, обусловленных не столько основным заболеванием, сколько особенностями морфо-функционально организации ЦНС и её реакции на острое поражение

Патогенез

Основные характеристики комы

1. Вторичные патогенетические механизмы

о Нарушение микроциркуляции о Развитие гипоксии о Отек

о Набухание ГМ о Нарушение функций ГМ Неодинаковая чувствительность к гипоксии различных структур, что обусловливает определенную общность и последовательность развития клинической картины при комах различного генеза. Наименее устойчивы к гипоксии структуры пеосог^ех, наиболее устойчивы - древние структуры

2. Кома - всегда признак нарушений функций мозга

• Цереброгенные (структурные)

• Метаболические (соматогенные)

3. Кома - признак грубой, часто необратимой дисфункции мозга

Имеется корреляция тяжести комы с распространением повреждения в ростро-каудальном направлении (чем ниже уровень поражения, тем тяжелее кома)

4. Кома - острое состояние, продолжительность которого колеблется от нескольких секунд до 28 дней

Сознание - состояние, при котором пациент отдает отчет в том, что происходит с ним и в окружающей среде (Плам и Познер, 1986)

Анатомическим субстратом сознания являются кора ГМ, однако её нормальное функционирование невозможно без активирующего влияния РФ среднего мозга.

Утрата сознания при коме:

• Поражение РФ среднего мозга

• Поражение проводящих путей, обеспечивающих проведение активирующих импульсов от среднего мозга в кору

• Диффузное поражение коры ГМ

Органические причины комы - демиелинизация после аноксии (удавливание, повешение), инфаркт в диэнцефально-мезэнцефальной области, лимбико-диэнцефальной области, инфаркт верхних отделов моста, кровоизлияние в ствол и мн.др.

Клиника

Клинические синдромы могут быть разделены на синдромы поражения 1е!епсерНа!оп, С|епсерНа!оп, тезепсерНа!оп и моста

Для диагностики поражения какого-либо морфо-функционального уровня достаточно оценить симптомы, относящиеся к следующим пяти причинам расстройств:

1. Изменение сознания

2. Изменение дыхания

3. Нарушение иннервации зрачков

4. Глазодвигательные нарушения

5. Двигательные нарушения

Также используются дополнительные методы исследования: исследование глазного дна, ЦСЖ, КТ/МРТ ГМ, ЭхоЭГ, ЭЭГ, вызванные потенциалы, биохимическое исследование крови и др.

Утрата сознания

Кома Вегетативное

состояние

Сон
Познавательная деятельность невозможна невозможна невозможна
Периоды бодрствования нет есть есть
Расстройства сознания по Коновалову:

• Дефицитарные

• Продуктивные

Внешне сходные состояния: вегетативные состояния, апалический синдром, акинетический мутизм, синдром "1оскеС-т"

Дефицитарные расстройства сознания

Ясное сознание - смена сна и бодрствования, полная ориентировка

Умеренное оглушение (I) - умеренная сонливость, частичная дезориентировка (сначала во времени), выполнение всех команд

Глубокое оглушение (II) - глубокая сонливость, нарушение ориентировки во времени и месте, при этом возможна частичная ориентировка в собственной личности, односложные ответы, выполнение лишь простых команд с задержкой

Сопор - глубокая патологическая сонливость, познавательная деятельность невозможна, команды не выполняются, открывание глаз на боль и другие сильные раздражители, координированные защитные реакции (сохранность стволовых и спинальных рефлексов), нарушение контроля мочеиспускания

Кома умеренная (I) - полная неразбудимость, т.е. отсутствие периодов бодрствования, не открывает глаза, защитные реакции координированные или в форме генерализованных движений и форме патологических поз (чаще декортикация, сохранены стволовые и спинальные рефлексы), возможно появление двустороннего Бабинского

Кома глубокая (II) - больного не разбудить, нет реакций на стимулы, защитные реакции генерализованного типа с формированием декортикационных или децеребрационных поз, возможна умеренная мышечная гипотония, гипорефлексия, умеренно выраженные нарушения витальных функций (ДС, ССС)

Кома запредельная (III) - неразбудимость, мидриаз, атония, арефлексия, катастрофическое состояние витальных функций Шкала комы Глазго (6С5)

15 баллов - ясное сознание

13-14 - оглушение 9-12 - сопор

4 -8 - кома 3 - смерть мозга

Шкала комы Глазго применяется для оценки динамики состояния

Расстройства дыхания

Дыхание - сенсомоторный акт, регуляция которого осуществляется благодаря интегративной деятельности почти всех уровней ГМ и верхних отделов СПМ Функции дыхания

• Метаболизм

• Поддержание нормальных условий оксигенации и КЩР

• Респираторные центры, расположенные в РФ ствола

• Поведение

• Дыхание во время речи

Существуют определенные морфологические корреляции нарушений дыхания Поражение переднего мозга

• Эпилептогенное торможение дыхания

• Апраксия глубокого дыхания или задержки дыхания

• "псевдобульбарный" смех или плач

• Постгипервентиляционное апноэ

• Дыхание Чейн-Стокса Постгипервентиляционное апноэ

• Возникает при легкой дисфункции конечного мозга

• В норме 5 глубоких дыхательных движений ф рС02 на 10 мм, что приводит к очень короткому периоду апноэ (

<< | >>
Источник: МАТВЕЕВ С.В.. НЕВРОЛОГИЯ. 2013

Еще по теме Предкоматозные состояния и кома:

  1. Гипогликемические состояния и гипогликемическая кома при сахарном диабете
  2. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ И ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА
  3. Гиперосмолярная гипергликемическая кома
  4. Лактатацидоз и гиперлактацидемическая кома
  5. УРЕМИЧЕСКАЯ КОМА
  6. Кома
  7. Гиперлактацидемическая кома
  8. Глава 30ОБМОРОК, ДЕЛИРИЙ, КОМА
  9. ПЕЧЕНОЧНАЯ КОМА
  10. Ацетонемическая кома