загрузка...

Гепато-лентикулярная дегенерация

Проф. Алексеева Т.М.

30 января 2013 г.

Определение

Гепато-лентикулярная дегенерация (ГЛД) = болезнь Вильсона-Коновалова = гепато-церебральная дистрофия

ГЛД - тяжелое наследственное прогрессирующее заболевание, характеризующееся сочетанным поражением внутренних органов и головного мозга, в первую очередь печени и подкорковых узлов, в частности чечевицеобразного ядра

Распространенность

2-3 на 100 000 населения

Частота гетерозиготного носительства 1:100

История

1898 - С. Шез*рНа1 и А. 5*гитре11 впервые описали заболевание "псевдосклероз" (болезнь Вестфаля-Штрюмпеля)

1902-1903 - В. Каузег и В. Р1е15сИег описали отложение пигмента в роговице

1912- 5.А.К. ШМзоп описал новое заболевание: поражение печени и мозга с началом в молодом

возрасте и дальнейшим прогрессированием

1921 - Н.С. На11 объединил прогрессирующую лентикулярную дегенерацию Уильсона и псевдосклероз Вестфаля-Штрюмпеля

1948 - !Ы. Ситтдз и 1952 - !.Н. ЗсНетЬегд & О.СНПп, а также А.6. Веагп и Р.Кипке! выявили дефицит медь-содержащего белка церулоплазмина в плазме крови больных, а также отложение меди в печени, почках и мозговой ткани 1956 - 1М. Ша1зНе синтезировал Э-пеницилламин

1948,1960 - Коновалов Н.В. Создал классификацию болезни, а также показал, что патологические изменения в мозге не ограничиваются чечевицеобразным ядром, а носят диффузный характер ("гепатоцеребральная дистрофия")

Генетика

• Моногенное заболевание с АР передачей

• Кровно-родственные браки в семьях с ГЛД составляют 25-46,7%

• 1985 - был картирован ген на длинном плече 13 хромосомы

• 1993 - ген ГЛД был идентифицирован в США и Канаде. Ген АТР7В кодирует синтез медьтранспортирующей АТФазы Р-типа

• У 50% семей в РФ выявлена одна и та же мутация в 14-м экзоне (гистидин ^ глутамин)

Патогенез

Механизмы

• Нарушение выведения меди из печени (дефект медьтранспортирующей АТФазы). Депонирование в гепатоцитах - "вильсоновский" гепатит (гепатоз) ^ атрофический нодулярный цирроз печени в результате окисления липидов клеточных мембран и ^ свободнорадикальных процессов

• Вторично обусловленное ф скорости включения меди в церулоплазмин Основные этапы патогенеза

I стадия

• Заполнение "медных депо" в печени (бессимптомное)

• Поступление избытка меди в кровь - ^ содержания "прямой" меди, которая соединяется рыхлой связью с альбуминами и аминокислотами

II стадия

• Выход меди из печени в кровь - висцеральные проявления:

• Гемолитическая анемия и гемолитические кризы (На стадия) - токсическое действие избытка меди на мембраны эритроцитов

• Печеночная недостаточность (МЬ стадия) - дистрофические изменения гепатоцитов

III стадия

• Отложение меди в других органах и тканях (головной мозг, роговица) - патологические изменения в подкорковых узлах и роговичное кольцо Кайзера-Флейшера

IV стадия

• Развитие неврологической симптоматики (эндогенная интоксикация медью)

• Морфологические изменения во внутренних органах и НС, прогрессирование болезни и летальный исход (печеночная кома)

Патоморфология

Патология внутренних органов: нодулярный, чаще крупноузловой цирроз печени с ф её размера (атрфоический склероз)

Патология ГМ: прогрессирующие изменения подкорковых ганглиев (чечевицеобразных ядер, хвостатого ядра), зубчатых ядер, коры мозжечка, субталамичекого ядра, коры больших полушарий. Макроскопически - сморщивание мозгового вещества и образование полостей. Микроскопически - изменения глиальных клеток (глии Альцгеймера 1 и 2 типов):

• 1 тип - резкое ^ всей клетки и большое ядро, богатое хроматином

• 2 тип - почти полное отсутствие цитоплазмы и гигантское ядро, очень бедное хроматином ("полое" ядро)

Атония мелких сосудов и капилляров мозга - стазы, мелкие кровоизлияния и периваскулярный отек, ишемия и аноксия нервных клеток ^ гибель нервной ткани

Классификация

Формы ГЛД по Н.В. Коновалову, 1960:

• Брюшная (преневральная стадия) - манифестация в возрасте 5-17 лет

• Аритмогиперкинетическая (ранняя)

• Дрожательно-ригидная

• Дрожательная

• Экстрапирамидно-корковая

Клиника

Аритмогиперкинетическая форма

• Начало в возрасте 7-15 лет

• Аритмические гиперкинезы, чаще торсионно-дистонического характера, нередко сопровождающиеся болями, охватывают различные мышечные группы конечностей и туловища

• Дизартрия и дисфагия

• Тяжелая форма ,быстро нарастает мышечная ригидность, анкилозы суставов

• ф интеллекта, психические расстройства и висцеральные расстройства

• Без лечения летальный исход через 2-3 года Дрожательно-ригидная форма

• Начало в возрасте 15-25 лет

• Более доброкачественное течение

• Одновременное развитие ригидности и дрожания, их соотношение варьирует, дрожание ^ при целенаправленных движениях

• Часто дисфагия и дизартрия

• Психические нарушения

• Висцеральные проявления

• Без лечения прогрессирует в течение 5-6 лет и заканчивается летальным исходом Дрожательная форма (форма Вестфаля)

• Наиболее доброкачественная (10-15 лет и более)

• Более позднее начало (20-25 лет)

• Дрожание крупноамплитудное с резко выраженным интенционным компонентом ("трепетание крыльев птицы")

• Мышечный тонус N или ф, по мере прогрессирования заболевания дрожание ^

• Интеллект длительное время остается относительно сохранным

МАТВЕЕВ С.В.

ЛЕКЦИИ

• Изменения психики с аффективными расстройствами

• Висцеральные проявления при этой форме клинически наименее выражены Экстрапирамидно-корковая форма

• Может развиваться по мере естественного течения болезни или под действием внешних факторов (ЧМТ)

• Пирамидные парезы

• Эпилептиформные припадки (чаще парциального характера)

• Психические нарушения

• Очаги размягчения в коре больших полушарий Поражение печени при ГЛД

Острый "вильсоновский"гепатит

• Латентная стадия

• Нодулярный постнекротический атрофический цирроз печени

• Молниеносное течение

• Острая печеночная недостаточность

• Острый внутрисосудистый гемолиз

• Желтуха смешанного гемолитико-паренхиматозного типа

• Небольшое ^ трансаминаз (не более 300-400 ЕД\л)

• Резкое ^ уровня билирубина (до 35-70 мг/дл)

• Низкий уровень церулоплазмина

• Высокая гиперкупрурия и ^ содержания меди в крови в результате острого некроза гепатоцитов

• ф содержания Н6В в крови (до 5-7 г/дл)

• Вторичная неспецифическая гепатогенная интоксикация

• Высокая лихорадка

• Желтуха

• Нарушение сознания до сопора и комы

Диагностика

• Кольца Кайзера-Флейшера

• Исследование показателей медно-белкового обмена

• Концентрация церулоплазмина в сыворотке ф (нижняя граница N = 20 мг/дл или 1,3 ммоль/л)

• Концентрация свободной меди в крови и суточной моче ^ (более 80 мкг/сут или 1,25 ммоль/ сут)

• Пункционная биопсия печени (гистологическое и гистохимическое исследование биоптата)

• Определение концентрации меди в печени - 250 мкг/г сухого веса (в N менее 50 мкг/г сухого веса)

• Исследование синтеза церулоплазмина с помощью радиоактивной меди (рег оз или в/в)

• КТ/МРТ головного мозга

• Атрофия больших полушарий, мозжечка, подкорковых структур

• Расширение субарахноидальных пространств и желудочковой системы

• Очаги ф плотности (при КТ) или усиления сигнала (на Т2) в области лентикулярных ядер и таламусов

4. ДНК-диагностика (прямая и косвенная)

Диффдиагноз

Аритмогиперкинетическая и дрожательно-ригидная формы - торсионная дистония, ювенильный паркинсонизм, синдром Галлервордена-Шпатца, последствия энцефалита, рассеянный склероз Брюшная форма - гепатиты, гепатозы, цирроз печени

Лечение

I. Патогенетическое лечение

й-пеницилламин (купренил, артамин, металлкаптоза) - тиоловое соединение, содержащее сульфгидрильные группы, которые образуют комплексы с тяжелыми металлами (в том числе с медью); в таб. и капс. 0,25 или 0,15 Схема лечения:

• 0,25 г ежедневно или ч/д в течение 1-2 недель с постепенным ^ дозы на 1 таб (0,25 г) в неделю, до достижения терапевтической дозы 1-1,5 г/день (4-6 таб по 0,25 г)

• Внутрь за 30 мин до еды или через 2 ч после еды

Улучшение отмечается в 95% случаев (дрожательная и дрожательно-ригидная формы) в первые 2 месяца может быть ухудшение симптоматики (^ гиперкинезов и т.д.). Этого не стоит бояться, надо объяснить пациенту , что так бывает....

Побочные явления: кожная сыпь, дерматит, синдром гемодепрессии, артралгии, протеинурия

После исчезновения кольца Кайзера-Флейшера (положительный эффект от лечения) дозу ф до 1 г/сут и продолжают лечение пожизненно

Триентин (триен) - меньше осложнений, чем у Э-пеницилламина, рекомендуется при непереносимости последнего

Тетрамолибдат аммония (ТМА) - ф абсорбцию меди в ЖКТ, связывает свободную медь с альбуминами (нетоксичная форма)

Препараты цинка (2п504, ацетат цинка)

• 2п504 200 мг 3 р/д за 30 мин до еды

• Минимальная токсичность

• 2п, связываясь в кишечнике с белком металлотиоксином, способствует экскреции меди с желчью и калом

• Действие более слабое и медленное - не вызывает на начальном этапе лечения усиления симптомов

• Дополнительные показания: стойкий резидуальный неврологический дефект после применения Э-пеницилламина; доневрологическая стадия ГЛД; профилактика ГЛД при отягощенной наследственности

II. Диетотерапия, щадящая печень и исключающая продукты, богатые медью (шоколад, кофе, бобовые, орехи)

III. Витамины группы В, антиоксиданты (витамины С, Е, эссенциале форте)

IV. При гемодепрессии - переливание СЖП, Ег-массы, Тг-массы

V. При висцеральной форме, осложненной гепатолиенальным синдромом - спленэктомия

VI. Ортотопическая пересадка печени

VII. Аппарат "вспомогательная печень" (плазмаферез в закрытом контуре с использованием

одногруппной плазмы и подключением взвеси ксеногепатоцитов)

VIII. Генная терапия - в перспективе

<< | >>
Источник: МАТВЕЕВ С.В.. НЕВРОЛОГИЯ. 2013

Еще по теме Гепато-лентикулярная дегенерация:

  1. ВРОЖДЕННЫЙ ГЕПАТИТ(ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ, НЕОНАТАЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ)
  2. АУТОИММУННЫМ ГЕПАТИТ(АУТОИММУННЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ АКТИВНЫЙ ГЕПАТИТ,ЛЮПОИДНЫЙ ГЕПАТИТ)
  3. ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В (СЫВОРОТОЧНЫЙ ГЕПАТИТ)
  4. Ретинальная дегенерация
  5. Дегенерация
  6. Подострая церебеллярная дегенерация
  7. Правило № 28 Защита от возрастной макулярной дегенерации
  8. БОЛЕЗНЬ ВИЛЬСОНА-КОНОВАЛОВА (ГЕПАТОЛЕНТИКУЛЯРНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ)
  9. ГЛАВА 2. ГЕПАТИТ Е
  10. 6.6. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ