Атаксия Фридрейха

1862 - Н. Фридрейх описал "хроническую дегенерацию задних столбов"

Распространенность

Составляет 3/4 всех случаев атаксии с ранним началом Около 1 случая на 50000 населения

Не наблюдается у коренных представителей негроидной расы или азиатских народов

Этиология

■ АР тип наследования

■ В значительной части семей проявляется в виде спорадических случаев

■ Мужчины и женщины болеют одинаково часто

■ Обусловлена мутацией гена фратаксина (РКЭА), отвечающего за транспорт железа

■ Характер мутации - экспансия САД, расположенных в первом интроне

■ В N число САА-повторов РКЭА не больше 36, а у больных с атаксией Фридрейха от 200 до 900 триплетов

■ Ген фратаксина картирован на длинном плече хромосомы 9 в локусе 9^13-^21.1.

■ Атаксия Фридрейха - особая разновидность митохондриальных болезней

Патогенез

Белковая молекула фратаксина синтезируется в цитоплазме, а затем транспортируется в митохондрии

■ Гиперэкспансия САА в гене РКЭА приводит к значительному ^ фратаксина в тканях

■ Значимость фратаксина для тканей: ЦНС ^ скелетные мышцы, сердце ^ органы зрения ^ органы эндокринной системы ^ почки ^ печень

■ Нарушение окислительного фосфорилирования, необратимое повреждение клеток в наиболее энергозависимых органах

■ Нарушение функций митохондрий происходит в результате перегрузки этих органелл железом и токсического повреждения тканей свободными радикалами

■ Нарушения гомеостаза глутатиона - естественного антиоксиданта, защищающего клетку от АФК

Клиника

Диагностические критерии (А.Наг^пд, 1981; 6. 6ео1:1геу,1976)

1. Аутосомно-рецессивное наследование

2. Начало заболевания до 25 лет

3. Прогрессирующая атаксия

4. Дизартрия

5. Сухожильная арефлексия

6. Симптом Бабинского

7. Утрата глубокой чувствительности в дистальных отделах конечностей

8. Электрофизиологические признаки аксональной сенсорной невропатии (в пределах 5 лет от начала заболевания)

9. Изменения на ЭКГ Принципы поражения

• Сочетанное поражение ЦНС, сердечной мышцы, поджелудочной железы, органа зрения и т.д.

• Вовлекающиеся в патологический процесс ткани имеют одну кардинальную общую черту - высокий уровень аэробного дыхания и энергозависимости, а также весьма низкий порог толерантности к дефициту 02

• Заболевание дебютирует в предпубртатном периоде (конец первого - начало второго десятилетия), появляются симптомы, которые незаметно прогрессируют (неврологические и экстраневрологические симптомы)

Неврологические симптомы

• Смешанная (мозжечково-заднестолбовая) атаксия

• Дизартрия по типу мозжечковой

• Пирамидная недостаточность с симптомом Бабинского

• ф суставно-мышечного чувства и вибрационной чувствительности

• Амиотрофии

В 70% случаев первый симптом - неустойчивость при ходьбе и частое спотыкание. Атаксия и дизартрия развиваются параллельно друг другу, речь с элементами скандирования, нечеткая, смазанная. Затем нарушения походки нарастают и становятся постоянными, усиливаются при ходьбе с закрытыми глазами. Редко первым признаком болезни может быть нистагм, ф зрения или слуха. Сухожильная арефлексия является довольно специфичным симптомом (сухожильные рефлексы присутствуют в 10-15% случаев). Пирамидная слабость - поздний симптом, появляется через 15 лет от начала заболевания. Ноги вовлекаются раньше и в большей степени, чем руки. Слабость обычно сопровождается мышечной гипотонией, затем амиотрофии (сначала дистальные).

Нарушение глубокой чувствительности через 3-5 лет от начала болезни (встречается у 90% больных), как правило ф чувствительность в дистальных отделах ног и в 25% на руках "Поздние неврологические симптомы"

• Расстройства сфинктеров

• Постуральный тремор кистей и пальцев рук

• Хореоатетоз

• Нистагм

• Нейросенсорная тугоухость

• Атрофия ЗН

• Легкие расстройства когнитивной сферы

Неврологическая симптоматика прогрессирует медленно с продолжительностью заболевания около 20 лет

Экстраневрологические проявления

• Костные деформации (стопы Фридрейха, "полая кисть")

• Миокардиодистрофия (гипертрофическая, дилатационная)

Более чем у 50% больных КМП является непосредственной причиной смерти

• Эндокринные нарушения (СД, задержка роста)

• Поражения органа зрения (пигментный ретинит, катаракта)

• Симптом булимии (полифагия) - развивается в условиях системного дефицита АТФ, является компенсаторной реакцией

Диагностика

• МРТ ГМ - атрофия, преимущественно верхних отделов червя, ствола и СПМ

• ЭКГ и эхоКГ - признаки КМП (в 80-90% случаев)

• ЭМГ - глубокое поражение сенсорных волокон периферических нервов аксонально- демиелинизирующего характера

• Молекулярно-генетические метод, возможно проведение пренатальной ДНК-диагностики в отягощенных семьях

Критерии отбора пациентов, подлежащих прямому ДНК-тестированию

1. Во всех случаях ранних идиопатических атаксий, если причина болезни не ясна и не может быть исключен АР тип наследования

2. В случаях атаксий дегенеративной природы с четким АР наследованием - независимо от возраста дебюта заболевания

3. В случаях спорадических атаксий дегенеративной природы (независимо от возраста) при наличии в клинической картине хотя бы отдельных симптомов, обычно свойственных атаксии Фридрейха (например, КМП, нарушений глубокой чувствительности)

Лечение

• Диета N9 (с ф содержанием углеводов)

• Препараты, поддерживающие функции митохондрий: коэнзим 010, янтарная кислота, рибофлавин, витамин Е

• Превентивная терапия

о Препараты митохондриального ряда

о АОХ и хелатные соединения, способствующие аккумуляции железа в митохондриях

• Кардиотропные, нейротропные и ноотропные препараты

Общий принцип лечения - назначение ЛС, которые синергично влияют на разные уровни энергетического метаболизма. Рекомендуется как минимум 3 ЛС. Если выявляется лактат-ацидоз, то в схему добавляют димефосфон до 30 мг*кг/сут

• Обязательно должны входить стимуляторы переноса элементов в дыхательные цепи, особенно коэнзим 010, кофакторы энзимных реакций энергетического обмена (никотинамид), антиоксиданты (токоферол, идебенон)

Идебенон - синтетический аналог коэнзима Цю, мишенью для него является миокард ^ применяется у пациентов с выявленной гипертрофией миокарда

• Рибоксин, предуктал - для ^функции миокарда

• Р-блокеры при наличии тахикардии

• ЛФК, массаж, парафин, специальная ортопедическая обувь

• При парезах - электростимуляция мышц, при спастичности - электрофорез с миорелаксантами

• Компьютерная стабилография с использованием зрительной обратной связи

• Хирургическое лечение

При выраженных контрактурах и ретракции ахилловых сухожилий - рассечение сухожилий и их пластика

• Методы генотерапии пока не разработаны

| НЕВРОЛОГИЯ

<< | >>
Источник: МАТВЕЕВ С.В.. НЕВРОЛОГИЯ. 2013

Еще по теме Атаксия Фридрейха:

  1. Атаксия Фридрейха
  2. Наследственная атаксия Фридрейха
  3. Семейная атаксия Фридрейха
  4. Спиноцеребеллярные дегенерации (наследственная атаксия Фридрейха)
  5. Болезнь Фридрейха
  6. Болезнь Фридрейха
  7. Болезнь Фридрейха
  8. Болезнь Фридрейха
  9. (011.8) Другие наследственные атаксии. (011.9) Наследственная атаксия, неуточнённая
  10. Ранняя мозжечковая атаксия
  11. ХРОНИЧЕСКИЕ ПРОГРЕССИРУЮЩИЕ НАСЛЕДСТВЕННЫЕ АТАКСИИ