Глава 25 Лечебное питание при болезнях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки


Диетотерапия - традиционно один из важных методов лечения и реабилитации больных с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом эффект обеспечивается не только за счет щадящих принципов местного механического, термического и химического воздействия пищи на функциональное состояние желудка (непосредственное влияние), но и положительного влияния в целом на весь организм путем изменения различных видов обмена, нервной и гуморальной регуляции.
Примером опосредованного влияния на функциональное состояние желудка является способность углеводов оказывать возбуждающее влияние на вегетативную нервную систему и усиливать симптомы «раздраженного» желудка (желудочная гиперсекреция, упорная изжога, кислая отрыжка, наклонность к спазмам привратника и т. д.). Принципы питания больных при заболеваниях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
В течение многих лет при болезнях верхних отделов желудочно-кишечного тракта рекомендовали строгое соблюдение щадящих диет.
Не умаляя их роли в лечении данных заболеваний, следует отметить, что прогресс медицинских технологий, появление новых препаратов, оказывающих часто не только патогенетическое, но и этиотропное воздействие, позволяет теперь больным придерживаться менее строгих принципов в питании, что повышает качество их жизни. Нецелесообразным стало назначать на длительное время «строгую» щадящую диету (аналогичную столу № 1а), лишенную химических, термических и механических
раздражителей.
В то же время обучение пациентов принципам лечебного питания остается важнейшей позицией в их лечении. Больные должны знать, какие продукты обладают нежелательным для них воздействием на желудочную секрецию и моторику.
Влияние пищи на желудочную секрецию
Воздействие пищевых продуктов на секрецию желудка различно. По этому признаку их делят на сильные и слабые возбудители.
К сильным возбудителям секреции относятся:
блюда, содержащие экстрактивные вещества (мясные, рыбные, грибные бульоны; крепкие навары из овощей);
пряности (горчица, корица, хрен и др.);
жареные блюда;
консервы;
томатные соусы;
тушеные в собственном соку мясо и рыба;
соленые и копченые мясо- и рыбопродукты;
соленые, маринованные и квашеные овощи и фрукты;
яйца, сваренные вкрутую, особенно желтки;
ржаной хлеб и изделия из сдобного теста;
несвежие или перегретые пищевые жиры;
кисломолочные продукты с повышенной кислотностью, обезжиренное молоко, молочная сыворотка;
крепкий чай, кофе;
напитки, содержащие алкоголь;
напитки, содержащие углекислоту (газированные);
кислые и недостаточно спелые фрукты и ягоды, сырые овощи.
Слабое стимулирующее влияние на желудочную секрецию присуще:
питьевой воде;
молочным продуктам (жирному молоку, сливкам, творогу);
крахмалу;
яйцам всмятку или в виде омлета;
хорошо вываренному мясу и отварной свежей рыбе;
овощам в виде пюре;
жирам;
молочным или слизистым супам из круп и овощей (картофеля, моркови и свеклы);
пюре из сладких фруктов;
блюдам из манной крупы и вареного риса, жидким молочным кашам;
хлебу белому вчерашней выпечки;
щелочным водам, не содержащим углекислоту;
некрепкому чаю.
При комбинации пищевых продуктов их действие несколько изменяется. Например, прибавление жиров к белкам снижает желудочную гиперсекрецию, но удлиняет ее время.
Влияние пищи на желудочную моторику
Влияние пищи на двигательную функцию желудка зависит, прежде всего, от ее консистенции и химического состава. Твердая пища эвакуируется из желудка позже, чем кашицеобразная. Так, мясо куском более длительно находится в желудке, чем мясное суфле. Быстрее всех эвакуируются из желудка углеводы, несколько медленнее белки и позже всего жиры.
Принципы механического, химического и термического щажения
Механическому раздражению слизистой оболочки желудка способствует:
большой объем вводимой за один прием пищи;
прием продуктов, богатых грубой растительной клетчаткой (редька, репа, фасоль, горох с шелухой, незрелые фрукты, крыжовник, виноград, изюм, смородина, финики, хлеб из муки грубого помола);
прием продуктов, богатых соединительной тканью (хрящи, жилистое мясо, кожа птицы и рыбы).
Термическое воздействие на слизистую оболочку желудка оказывает очень холодная и горячая пища.
Основным в диетотерапии заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта является щадящий принцип. В состав щадящих рационов включают в первую очередь пищевые продукты, являющиеся слабыми возбудителями секреции, быстро покидающие желудок и не раздражающие его слизистую оболочку. Щадящему режиму функционирования желудка способствует также регулярное и дробное питание, которое облегчает условия переваривания и усвоения пищи. При необходимости длительного использования щадящих режимов необходимо заботиться о полноценности применяемых рационов.
Кроме того, щадящий принцип работы желудка предусматривает постепенность перехода к разгрузочным рационам. Однако при вялом течении процесса со снижением функции желудка показаны более резкие переходы от щадящих к нагрузочным рационам («зигзаги») для оказания стимулирующего воздействия и активизации компенсаторных механизмов.
При проведении диетотерапии следует учитывать характер, форму и стадию заболевания, возможные осложнения и состояние других органов системы пищеварения.
Основные диеты, применяемые в ЛПУ при заболеваниях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
При патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта традиционно применялись номерные специализированные щадящие диеты № ОД а, 16 и другие.
В настоящее время согласно приказу М3 РФ № 330 от 5 августа 2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания...» в ЛПУ при данных заболеваниях следует применять следующие диеты.
А. Вариант диеты с механическим и химическим щажением — при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения и нестойкой ремиссии; остром гастрите; хроническом гастрите с сохраненной и высокой кислотностью в стадии нерезкого обострения; гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (заменил диеты № 1 и 2).
Краткая характеристика : диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/сут). Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Температура - от 15 до 60-65 °С. Свободная жидкость - 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день.
Химический состав: белков - 85-90 г (животных 40-45 г); углеводов 300-330 (моно- и дисахариды 30-40 г) жиры 70-80 г (растительные - 25-30 г, энергоемкость 2170-2400 ккал.
Б . Основной вариант стандартной диеты - при хроническом гастрите в стадии ремиссии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии (заменил диету № 16).
Краткая характеристика: диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты). При назначении диеты больным сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются азотистые экстрактивные вещества, поваренная соль (6-8 г/сут), продукты, богатые эфирными маслами, исключаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености. Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, запеченные. Температура горячих блюд - не более 60-65 °С, холодных блюд - не ниже 15 °С. Свободная жидкость - 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.
Химический состав: белков - 85-90 г (животных 40-45 г); углеводов 300-350 (моно- и дисахариды 50-60 г) жиры 85-90 г (растительные - 40-45 г, энергоемкость 2170-2480 ккал.
Лечебное питание при заболеваниях пищевода
В настоящее время в гастроэнтерологии большое внимание уделяется нарушениям двигательной функции пищеварительного тракта, которые могут выступать ведущим патогенетическим фактором в развитии многих распространенных заболеваний. В первичной профилактике и лечении этих расстройств определенную роль играет правильное питание.
Г астроэзофагеальная рефлюксная болезнь
К группе заболеваний с первичным нарушением моторики пищеварительного тракта относится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Этим термином обозначают все случаи патологического заброса кислого содержимого желудка в пищевод с падением рН в просвете пищевода ниже 4,0 (в норме 5,5-7).
В основе развития патологического гастроэзофагеального рефлюкса, как правило, лежит дисфункция нижнего пищеводного сфинктера (гипотензия или спонтанное его расслабление) и редко - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Нарушение двигательной функции пищевода приводит к замедлению клиренса, задержке кислого рефлюктата и его продолжительному контакту со слизистой оболочкой пищевода, что способствует развитию ее воспаления - рефлюкс-эзофагита. Помимо соляной кислоты, повреждающее действие оказывают желчные кислоты, лизолецитин и пепсин. К эндогенным факторам, способствующим возникновению ГЭРБ, относятся также нарушение двигательной активности желудка, ожирение, прием некоторых лекарств а-адреноблокаторов, холинолитиков, бензодиазепинов, (3-адреноблокаторов, прогестинов, блокаторов кальциевых каналов, леводопы, нитратов, наркотиков), а также злоупотребление алкоголем и нарушения диеты.
В лечении ГЭРБ важнейшей составляющей является выполнение больными рекомендаций по изменению образа жизни и характера питания.
Рекомендации по изменению образа жизни больных ГЭРБ:
прекратить курить;
нормализовать массу тела;
избегать нагрузок на мышцы брюшного пресса, работы внаклон, ношения тугих поясов, ремней;
спать на кровати, головной конец которой приподнят на 10-15 см (особенно, если симптомы возникают ночью);
контролировать прием лекарств, которые могут угнетать перистальтику пищевода и функцию нижнего пищеводного сфинктера или оказывать прямое повреждающее воздействие на слизистую оболочку пищевода;
нормализовать стул.
Несмотря на то, что отсутствует специальная диета для больных ГЭРБ, рекомендации по рациону и режиму питания имеют определенное значение в лечении этого заболевания. Они являются необходимой составляющей тех советов, которые врач дает пациенту по изменению его образа жизни.
Рекомендации по питанию :
исключить переедание и закуски перед сном. Последний прием пищи не позднее, чем за 2 часа до сна;
не лежать после еды в течение 2 часов;
принимать пишу 3-4 раза в день, небольшими порциями;
прекратить употребление алкоголя;
исключить из рациона острую, горячую и очень холодную пишу, которая оказывает повреждающее действие на слизистую пищевода;
исключить газированные напитки, повышающие внутрижелудочное давление и тем самым способствующие гастроэзофагеальному рефлюксу;
исключить или уменьшить потребление жиров, которые угнетают двигательную активность желудка;
ограничить или исключить употребление продуктов, способствующих гипотензии нижнего пищеводного сфинктера - кофе, шоколада, зеленого лука и чеснока, томатов и цитрусовых.
У пациентов с избыточной массой тела, злоупотребляющих курением, алкоголем, а также не соблюдающих рекомендаций по питанию отмечается рефрактерное к лечению течение заболевания.
Ахалазия кардии
Ахалазия кардии - хроническое нервно-мышечное заболевание, при котором нарушается прохождение пищевых масс по пищеводу и из пищевода в желудок вследствие патологических изменений пищеводной перистальтики и отсутствия рефлекторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера во время глотания. Таким образом, имеет место нарушение первичной и вторичной перистальтики грудного отдела пищевода. Патогенез заболевания заключается в нарушении деятельности интрамурального нервного аппарата пищевода, вероятно, вследствие дефицита ингибирующего нейротрансмиттера - оксида азота.
Рекомендации по питанию:
частый (5-6 раз в день) прием пищи;
умеренно щадящая диета: избегать острой, жирной, горячей пищи;
исключить употребление алкоголя.
При формировании белково-энергетической недостаточности показано искусственное питание.
Эзофагоспазм
Эзофагоспазм - заболевание, характеризующееся эпизодически возникающими спастическими сокращениями стенки пищевода, в основе которого нарушение первичной и вторичной перистальтики грудного отдела пищевода, преимущественно гипермоторного характера. Различают так называемый первичный эзофагоспазм, развивающийся на фоне дефицита ингибирующего нейротрансмиттера в межмышечном нервном сплетении и вторичный (рефлекторный) эзофагоспазм, при котором спастические сокращения стенки пищевода возникают рефлекторно, при повышенной чувствительности слизистой оболочки пищевода вследствие патологического процесса (чаще всего при ГЭРБ).
Рекомендации по питанию:
большое значение имеет регулярное питание (5-6 раз в день);
при вторичном (рефлекторном) эзофагоспазме необходима умеренно щадящая диета с целью предупреждения механически-, термически- и химически-раздражающего воздействия на слизистую оболочку пищевода;
исключить употребление алкоголя.
Лечебное питание при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки
Функциональная диспепсия
Функциональной диспепсией (ФД) называют случаи диспепсических расстройств, продолжающиеся более 12 недель, при этом в клинической картине заболевания отсутствуют признаки синдрома раздраженной кишки, а в процессе тщательного обследования пациента (включая эндоскопическое, ультразвуковое, лабораторное) не удается выявить какие-либо метаболические расстройства, а также какое-либо органическое или системное заболевание. Таким образом, функциональная диспепсия (на ее долю приходится 2/3 всех случаев диспепсии) - это диагноз исключения.
Важное место в лечении больных ФД занимает диета. Несмотря на сообщения пациентов о том, что их жалобы зачастую связаны с погрешностью в питании, лишь небольшое число опубликованных отчетов показали эффект исключения или включения определенных продуктов питания в рацион больных по выраженности или редукции у них диспепсической симптоматики. Результаты были не однозначны. Например, пациенты могли утверждать об ощущении ими симптомов диспепсии после приема пищи, богатой жиром, но в тех случаях, когда жир был скрытым, пища переносилась хорошо. Кроме того, имели значение консистенция пищи и способ ее кулинарной обработки. Например, возникновение диспепсии было менее вероятным после употребления содержащей жир твердой пищи, чем содержащих жир жидкостей. Известно, что добавление маргарина к жидкой пище значительно обостряет симптомы у пациентов с ФД. Богатая жиром жидкая пища, в сравнении с обезжиренной, увеличивает риск тошноты и рвоты, которые возникают при езде на транспорте или во время полета даже у здоровых лиц. Было показано, что интрадуоденальное введение жировых эмульсий приводит к появлению диспепсических симптомов ФД. При этом характерно нарастает гиперчувствительность желудка к механической стимуляции, что не наблюдается у здоровых лиц. Пациенты указывают на то, что симптомы, ощущаемые ими в процессе исследования, аналогичны тем, которые они чувствуют после приема пищи. Таким образом, была выявлена высокоспецифичная для липидов ответная реакция в виде развития диспепсии, тогда как интрадуоденальное поступление растворов глюкозы не вызывало появления какой-либо симптоматики.
Кроме ограничения квоты свободного жира в рационе, пациентам с дискинетическим вариантом ФД следует избегать продуктов, оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку желудка: крепких бульонов, копченостей и консервирований, острых приправ и специй, черного кофе, крепкого чая, газированных напитков. Важно достаточное количество тиамина, который стимулирует тонус и перистальтику желудочно-кишечного тракта. При язвенноподобном варианте ФД не рекомендуют «излишества» в питании, в частности употребление сильных стимуляторов желудочной секреции (крепких бульонов и наваров, кофе, какао, газированных напитков, маринадов и т. д.). Если в основе гиперсекреции желудка повышенная возбудимость вегетативной нервной системы, то рекомендуют ограничить количество углеводов до 150-200 г.
Пациентам необходимо избегать больших перерывов в приеме пищи. Питание должно быть дробным, 5-6-разовым. Помимо непосредственного связывания соляной кислоты (буферное действие пищи), это способствует предупреждению гипогликемии, стимулирующей активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и возбуждающей секреторную и двигательную активность желудка. Пища должна быть умеренно горячей, предварительного измельчения ее не требуется (диета типа № 15 согласно номерной классификации). При лечении пациентов следует назначать основной вариант стандартной диеты.
Хронический гастрит
Хронический гастрит (ХГ) - это хроническое воспаление слизистой оболочки желудка с соответствующими ее морфологическими изменениями: дистрофией и дисрегенерацией эпителиальных клеток, воспалением стромы и последующей грубой анатомической перестройкой тканей.
Считают, что ХГ - понятие морфологическое и о наличии хронического воспаления можно вести речь лишь тогда, когда оно обнаружено при гистологическом исследовании.
При подборе диеты больным ХГ необходимо учитывать следующее:
характер секреторных нарушений (сохраненная или повышенная секреция; секреторная недостаточность - умеренная, выраженная);
индивидуальную переносимость тех или иных блюд;
полноценность и сбалансированность пищевого рациона;
способность обеспечить разумную «тренировку» компенсаторных механизмов пищеварительной системы;
выраженность и активность воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка.
Лечебное питание существенно отличается при ХГ с сохраненной (и повышенной)
секрецией от диетических рекомендаций при ХГ с секреторной недостаточностью.
Лечебное питание при хроническом атрофическом гастрите (с секреторной недостаточностью) . При атрофическом ХГ (с секреторной недостаточностью) лечебное питание направлено на уменьшение воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, стимуляцию его железистого аппарата, а также на повышение компенсаторных возможностей других органов пищеварения.
В фазе обострения необходимо назначить на 5-7 дней вариант диеты с механическим и химическим щажением. Ранее рекомендовался лечебный стол № 2, обеспечивающий щадящий принцип механического и термического воздействия на желудок с сохранением химических возбудителей секреции (табл. 25.1).
Данная диета предусматривает исключение из рациона цельного молока, копченостей, пряностей, острых приправ, консервированных продуктов, грубых сортов овощей и фруктов.
В связи с недостаточной выработкой соляной кислоты и снижением пептической активности желудочного сока подлежат исключению продукты, богатые грубой растительной клетчаткой (брюква, репа, редис, редька, крыжовник, виноград, финики) и соединительной тканью (жирное и жилистое мясо, хрящи, сало, кожа птиц, рыбы).
При кулинарной обработке пищи не допускается поджаривание с образованием грубой корочки.
Режим приема пищи - 4-5-разовый.
При умеренном обострении возможно введение мягких химических стимуляторов желудочной секреции (чай, какао, некрепкий кофе, фруктовые и овощные соки, обезжиренные бульоны из мяса, птицы и рыбы, супы, приготовленные из свежих овощей).
Для уменьшения интенсивности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка ограничивают содержание поваренной соли.
Прием пищи в теплом, хорошо проваренном виде обеспечивает щадящий принцип термического и механического влияния на функцию желудка и способствует уменьшению воспалительных явлений. Достаточное измельчение пищи улучшает ферментативное переваривание и усвоение. Введение химических раздражителей стимулирует секреторную функцию желудка.
В фазе ремиссии диета, как правило, не должна быть слишком щадящей. Механически измельченная пища способствует запорам. Кроме того, больные неохотно едят протертую пишу из-за ее низких вкусовых качеств. Повышение аппетита обеспечивают капуста, репчатый лук, огурцы, петрушка, редька, укроп, хрен, чеснок, айва, брусника, вишня, гранаты, земляника, клубника, малина, рябина обыкновенная, красная и черная смородина. Сокогонное действие овощей несколько снижается после варки.
Таблица 25.1 Характеристика номерной диеты № 2 Целевое ЕзазЕзачсЕзис ¦Содействие норматизации сскреторЕюй и кислотообразующей фуЕзкции желудка, уъшзьшснис моторЕзых расстройств, подавлеЕзие брОДИЛЬЕ]ЫХ процессов В КИШСЧЕЗИКС, ВОССТаЕЗОВЛеНИС НОМПСЕЗСа- торЕзо-приспособитсльных рсак[1ий Ж1СГ, профилактика прогроссироваЕзия забо.тсваЕзия Общая характеристика Физиологически полЕэоцсЕЗЕзая диета с достатокезым содсржаЕзисм белков, жиров, углеводов; богатая 1кстрактивными веществами с повышенезели содержанием витаминов В^, В12, С, РР, с ограни- чеЕзием молокаи грубой клетчатки Режим питаЕзия. ДробЕзый, 4-5 раз в дсезь Кули Езарная обработка Разнообразная, в ИЗМСЛЬЧСЕЗНОМ виде Температура блюд Горячих блюд — 55-60 °С, холодных блюд — 15 Химический состав:
белки
жиры
углеводы
1Е!СрПОем кость
евободЕзая жидкость 30-100 г 90-100 г 400-450 г 3000-3200 к кат 1.5 л Рекомендуется:
Хлеб и муч!!ьк изделия —хлеб ШМСЕЗИЧНЫЙ белый и серый вчсрашЕзий, ЕзоедобЕзые булочЕаые изделия И ПСЧСЕЗЬС
Супы—Еза обезжиренном мясном и рыб ЕЮ М бульоЕзс, овощных отварах с протертыми овощами и крупами
МЯСЕЗЫС и рыб:зыс блюда—мясо и рыба ЕзсжирЕзых сортов, рубленые запсчсЕЗЕЗые и жарсЕзыс (не обвалянЕзые в муке и сухарях), курица отварная Я йца — я й ца вс мят ку, о м лет
Молочные продукты — маю ко с чаем и в составе различных блюд, творог, кефир, простокваша
Овощи и зслсезь— пюре из различЕзых видов, пудинги, котлетызапечеЕзныс и жареЕзныс без корочки {не обвалянЕзые в муке и сухаря*), капуста цветная отвар Езая, кабачки и тыква туик ЕЗ ыс, сататы из помидоров; рашзяя мелко шинкованная зелень Фрукты и сладкие блюда — протертые компоты, пюре, кисели, желе, муссы из сладких сортов фруктов и ягод, сахар и мед
КрупяЕзые и макароЕзные изделия —каши, пудинги запеченные; котлеты из круп без корочки; вермишель, макароЕзы мслкорублсЕзые Жиры —сливочЕзое, раститсльезос масло
Закуски —сельдь вы мочсезезэя, докторская колбаса,сыр неострый (затертый, ветчинансжирЕзая Соусы и пряЕзости —соусы мясезыс, рыбЕзыс, сметан езый, пряЕзости исключаются Напитки —чай, кофе, какао с молоком; отвар ш и повези ка и пшсезичных отрубей, фруктово- яподезыс соки пополам с водой
Большинство больных плохо переносят цельное молоко, вызывающее у них метеоризм, воздушную отрыжку, расстройство стула. В этих случаях молоко следует исключить из пищевого рациона.
Наиболее приемлемой диетой для большинства больных этой группы является рацион по принципам лечебного стола № 15 (рациональная диета), обеспечивающего потребности организма в основных пищевых продуктах и их достаточную усвояемость. Входящий в лечебный стол № 15 набор продуктов дает возможность разнообразить приготовляемые блюда и придать им хорошие вкусовые качества, следовательно, улучшить аппетит.
Диета № 15 содержит сбалансированное количество белков, жиров, углеводов и минеральных веществ и повышенное количество витаминов, что позволяет использовать разнообразную кулинарную обработку продуктов. Вместе с тем, в диете № 15 отсутствуют жирные сорта мяса, рыбы и птицы, а также овощи и фрукты, содержащие грубую растительную клетчатку.
В настоящее время в ЛПУ рекомендуют применять основной вариант стандартной диеты.
Диету больных следует расширять постепенно, используя «нагрузочные зигзаги», которые способствуют импульсивной стимуляции функции и являются пробой на функциональную выносливость.
Рацион пациента с атрофическим гастритом должен также включать повышенное содержание витаминов В1, В6, В12, РР, а также железа.
Рекомендуют добавлять к диетическим блюдам однозамещенный глутамат натрия (мононатрий-глутамат - МНГ) в дозе 2-3 г/сут в течение 24-25 дней. МНГ не ухудшает вкусовые качества пиши, но при этом оказывает выраженный потенцирующий эффект на париетальные клетки желудочных желез, пролонгируя их действие до 2-2,5 ч. Глутаминовая кислота, входящая в состав препарата, преобразуется в глутатион, оказывающий преимущественно периферическое действие на обкладочные клетки. Он полностью безвреден и лишен побочных эффектов.
Лечебное питание при хроническом гастрите с сохраненной (и повышенной) секрецией.При ХГ в фазе обострениярекомендуется назначить щадящий лечебный стол - диета с механическим и химическим щажением (ранее назначался стол № 16 с переводом на стол № 1, табл. 25.2).
Из пищевого рациона исключают продукты и блюда, обладающие сокогонным и раздражающим (ирритативным) действием.
Пишу подают в полужидком или желеобразном виде, мясные блюда и картофель без поджаривания, с дробным приемом пищи до 4-5 раз в день. Ограничивают содержание поваренной соли.
Ограничивают содержание углеводов (25-30 %) за счет простых: сахар, варенье, изделия из сдобного теста, которые повышают рефлекторную возбудимость секреторного аппарата желудка.
В рацион лечебного стола № 16 включают цельное молоко (при его хорошей переносимости), слизистые или молочные супы (с гречневой, перловой, манной или овсяной крупой) с добавлением пшеничных отрубей (по 1 столовой ложке в день), яйца всмятку, мясное суфле, кнели, котлеты из нежирных сортов мяса и рыбы, сливочное масло, творог, кефир, простоквашу, сыр, овощное рагу, обработанные фрукты и ягоды.
В фазе ремиссиидиету постепенно расширяют, стремясь приблизиться к рациональному питанию, с исключением сильных химических раздражителей слизистой оболочки желудка и стимуляторов желудочной секреции.
В ЛПУ рекомендуют применять основной вариант стандартной диеты.
Больные должны получать большее, чем ранее рекомендовали в диете № 1, количество пищевой клетчатки в виде термически обработанных или сырых овощей и фруктов. Это способствует нормализации кишечного пассажа, улучшению пищеварения и обмена веществ, помогает купировать симптоматику дисбиоза кишечника и способствует профилактике его возникновения. Однако и в этот период больным ХГ с сохраненной и повышенной секрецией следует избегать консервированных продуктов, копченостей, острых приправ, жареных блюд. Очень важен полный отказ от употребления газированных и алкогольных напитков. Понижение кислотности желудочного сока вызывают картофель, виноград, грецкие орехи, абрикосы.
Таблица 25.2 Характеристика номерной диеты № 1 Целевое ЕзазЕзачссз ис Щажение желудка путемограЕзичсния механических, химических, термических: раздражителей, стимуля-ция процессов ВОССТаЕЗОВЛСЕЗия в слизистой оболочке ЖКТ, нормализаЕзия функции кишсчЕзика Общая характеристика: Физиологически полноЦСЕЗНЗЯ диета с достаточЕзым содсржаЕзнем белков, жиров, углеводов, с ограЕзичс- ЕЗИСМ Еюзбудитслей секреции и веществ, раздражающих сл изистую оболоч ку, а также бл ю-д, содержащи х клеточ ЕЗ ыс оболо ч ки Режим питания. ДробЕзый, 5—6 раз в ДСЕЗЬ КулшзарЕзая обработка В вареном и паровом виде Температура 6ЛЕОД Горячих блюд— 60 °С, холодЕЗЫХ блюд— 15 °С Химический состав:
белки
жиры
углеводы
гэЕзср го см кость 100 г
100 г (1.,'з растительных) 400-450 г 3 000-3 200 ккал свободная жидкость 1,5 л Реко мен дуется:
Хлеб и мучные изделия — хлеб пшеничный вчсрашЕзий, сухой бисквит, сухое ПСЧСЕЗЬС, 1- 2 раза в ЕЗСДСЛЮ, сдобЕЗЫСбулочки и пироги (ограЕзичсЕЗЕЗо)
Супы — МОЛОЧЕЗЫС крупяные протертые, МОЛОЧЕЗЫС с добаЕЛСЕЗием протертых овощей (искл. капуста), с вермишелью и лапшой, протертые о во ЕЦЕЗЫС
МЯСЕЗЫС и рыбЕзые блюда— мясо нсжирЕзых сортов, зачищсЕзнос от сухожилий и жира в отвар:зом и паровом виде, протертое; ЕзсжирЕзос и Езежесткос мясо куском; некрепкий студень.
НежирЕзьк сорта рыбы вотварЕзом, паровом, в протертом виде и куском; зал и ВЕзая рыба. Яйца— по 2 вдень (всмятку, в виде омлета и вблЕодах).
МОЛОЧЕЗЫС продукты —молоко ЦСЛЬЕЗОС и сгущеЕзнос, сливки в ЕзатуральЕзом виде и взбитые, смстаЕза (ограниченЕзо), п росток ваЕга одЕЗОдневная, творог, ЕЗСКИСЛЫЙ протертый {в виде суфле, творожЕзой массы и т. п.)
Овощи и зслеЕзь— рахтичные виды (отварЕзьк, в протертом виде)
Фрукты и сладкис блюда— спелые фрукты и ягоды (кроме кислых сортов), в Езатуральном, запеченном, паровом виде,сахар, варсЕзьс, мед, муссы, желе, кисели КрупяЕзые и макароЕЗЕЗыс изделия —различные крупы и в виде пюре, суфле, каш, пудиЕзгов, варсЕзыс в ЕЮДС и Еза пару, протертые; домаишяя лапша, Емгрмишсль, макароЕзы мелкорублсЕзые; зелсЕзый горошек, СОСЕМй творог
Жиры —сливочЕзое ЕЗССОЛСНОС, растительное масло (ЕЭС жарить, добавлять в блюда) Закуски—СЕЛР Езсосгрый протертый, вегчиЕза ЕзежирЕзая Езежилистая мелко ЕзарезаЕзная, икра в небольшом количестве
Соусы и пряности —соусы МОЛОЧЕЗЫС, сметаЕзныс ([за крупжзом отваре и молоке). Мука ЕЗС пассеруется. Сладкие фруктовые подливки. ПряЕзости исключаЕотся Напитки — чай с молоком,сливками, Езскрспкий кофе и какао с молоком, сливками; отвар ши по ВЕЗ и ка, сладк ис фру ктово -я ГОДЕЗ ыс СОК И ЗапрещаЕотся: белокочаЕЗЕзая и красЕзая капуста, репа, брюква, редька, редис, лук, чеснок, щавель, шпинат, грибы; яйца сырые; чсрЕзыйхлеб; жареные блюда; МЯСЕЗЫС, грибЕзые и рыбЕзые отвар!.]; алкоголь; СДО6ЕЗЫС МУЧЕЗЫС изделия; коЕзсервы; горох, фасоль, бобы, чечевица, пшено; тугоплавкие жиры; острые и солен ые блюда; копченые продукты
При выраженных бродильных процессах необходимо ограничить углеводы. Кроме того, важно обогащать рацион витаминами в связи с ухудшением их резорбции. При пониженном питании необходимо увеличить энергетическую ценность рациона, особенно за счет белка, с введением повышенного количества витаминов (в первую очередь тиамина). При развитии анемии необходимо обогащать рацион солями железа, меди, витаминами (аскорбиновой кислотой, тиамином, циано-кобаламином).
Язвенная болезнь
Язвенная болезнь (ЯБ) - это широко распространенное заболевание, характеризующееся хроническим рецидивирующим течением с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки.
Лечебное питание традиционно играет большую роль в комплексной терапии ЯБ.
Принцип индивидуализации диетотерапии заключается в подборе рациона питания больных для воздействия его компонентов на основные патогенетические механизмы развития и хронизации болезни с учетом фазы патологического процесса, пола, возраста и диетических наклонностей пациента.
В последние годы оспаривалась целесообразность длительного (1-2 недели) назначения «строгой» диеты, лишенной химических, термических и особенно - механических
раздражителей.
Цель лечебного питания при ЯБ: создание благоприятных условий для ликвидации болевых ощущений, диспепсических жалоб и заживления язвы. Это достигают путем назначения лечебной диеты, лишенной раздражающего действия на желудок, отвечающей щадящим принципам химического и термического воздействия на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Диета способна снижать активность кислотнопептического фактора за счет буферных свойств ингредиентов пищи, уменьшать рефлекторную возбудимость желудка и двенадцатиперстной кишки, стимулировать процессы физиологической и репаративной регенерации.
При построении диеты учитывают влияние пищи на секреторную и моторную функцию желудка, достигая воздействия на симптоматику болезни.
Диетотерапия должна учитывать фазу рецидива язвенной болезни (острая, подострая, неполной ремиссии), клинико-патогенетические особенности заболевания (пилородуоденальная или медиогастральная язва), наличие осложнений и сопутствующей патологии.
Функциональное щажение желудка достигают за счет дробного питания, характера механической обработки пищи (измельченная, желеобразная или пюреобразная, кашицеобразная), ограничения в пищевом рационе легкоусвояемых углеводов (сахар и сахаросодержащие продукты). Большое значение имеет правильный ритм питания. Рекомендуется прием пищи через каждые 3-4 часа, небольшими порциями.
Энергетическая ценность рациона должна соответствовать физиологическим потребностям пациента.
Изменяя химический состав рациона, можно воздействовать на репаративные процессы, повышать цитопротекцию слизистой оболочки желудка. Это достигается введением в рацион оптимальных количеств белка, увеличенных по сравнению с физиологической нормой, достаточного содержания минеральных солей и витаминов. Больные нуждаются в повышенном количестве (100-120 г) белков, преимущественно высокой биологической ценности, стимулирующих процессы репаративной регенерации, эпителизацию и рубцевание язвенного дефекта, снижающих «агрессивность» желудочного сока за счет связывания соляной кислоты и пепсина (буферное действие пищи) и предохраняющих тем самым слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки от самопереваривания. В рационе больных целесообразно использовать блюда из овсяной и гречневой круп, из соевой и кукурузной муки, мясо молодых животных, птицы, рыбу, молочные продукты, яичный белок. Хорошим дополнением в рационе является соевый белок (см. главу «Применение соевых продуктов в клинической диетологии»).
Содержание пищевого жира должно быть увеличено, главным образом за счет жиров растительного происхождения. Однако в случаях гиперкинетических моторных нарушений желудка показано повышение в диете больных животных жиров за счет сливок, коровьего масла, жирных сортов творога, сыра, непостного мяса, желтка яиц и т. д. Жиры животного происхождения удлиняют время пребывания пищи в желудке, повышая тем самым эффективность пищеварения и препятствуя ранней эвакуации химуса в двенадцатиперстную кишку. Продукты, содержащие жиры, после эвакуации из желудка угнетают желудочную секрецию благодаря ингибирующему эффекту образующихся в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки интестинальных гормонов (соматостатин, секретин, панкреозимин и др.). Ненасыщенные и особенно полиненасыщенные жирные кислоты, входящие в состав жиров растительного происхождения, обладают антиоксидантными свойствами, способностью нормализовать нарушенные обменные процессы, стимулируют слизеобразование в желудке, активизируют кровоток и метаболизм в гастродуоденальной слизистой оболочке, улучшают многие механизмы гастропротекции. Растительные масла наиболее целесообразны при использовании во вторых блюдах и салатах. Могут быть рекомендованы биологически активные пищевые добавки, содержащие лецитины, эссенциальные фосфолипиды.
Рекомендуется ограниченное (на 25-30 %) содержание в рационе углеводов за счет простых, так как пища, богатая углеводами, повышает возбудимость вегетативной нервной системы. Быстрый пищеварительный гидролиз в желудке большого количества простых углеводов, главным образом до глюкозы и фруктозы, и последующее стремительное их всасывание в тонкой кишке у больных с высокой кислотопродуцирующей функцией желудка приводит к интенсивной стимуляции инсулинового и некоторых других регуляторных механизмов желудочной секреции. Это способствует усугублению тяжести расстройств синтеза хлористоводородной кислоты и повышению активности ацидопептической агрессии. Указанные ограничения целесообразны для профилактики и лечения кишечного дисбактериоза. С данных позиций в рационе питания не следует использовать традиционные манную и рисовую каши, сахар, мед, варенье, сладкие напитки, мучные изделия, картофельное пюре, свежий пшеничный хлеб. Показано ограничение макаронных изделий.
Важно ликвидировать существующий у больных Я Б дефицит витаминов за счет аскорбиновой кислоты, рибофлавина и пиридоксина, стимулирующих процессы регенерации; ретинола, способствующего эпителизации язвы; тиамина, устраняющего трофические нарушения; рутина, укрепляющего сосудистую стенку.
Также требуется ограничение поваренной соли до 6 г/сут, которая стимулирует секрецию и кислотообразование в желудке, повышает возбудимость ЦНС, усиливает воспалительный процесс в гастродуоденальной слизистой оболочке.
Исключают слишком горячую и холодную пишу.
В острой фазе рецидива заболевания , при выраженном болевом синдроме на первые 3- 5 дней больным назначают строгую щадящую диету (ранее № 1а), которая предусматривает прием пищи в жидком, кашицеобразном и желеобразном виде.
В подострой фазе рецидива (следующие 5-7 дней) переходят на питание согласно принципам лечебного стола № 16, пишу готовят в пюреобразном виде, добавляют 75-100 г сухарей из белого хлеба высшего сорта, мясо и рыбу в виде котлет, кнелей, фрикаделек. Чаще дают протертые молочные каши. Супы молочные, крупяные.
При хорошей клинической динамике возможен быстрый переход (а в некоторых случаях исходное назначение) на диеты по принципам стола № 1.
При удовлетворительном самочувствии больного через 2-3 нед рекомендуются тренировочные «зигзаги» с постепенным расширением пищевого рациона за счет блюд, которые хорошо переносятся больным. Цель таких «зигзагов»: максимальное приближение к рациональному сбалансированному питанию - основной вариант стандартной диеты (по ранее существовавшей номерной системе - стол № 15).
При нахождении в ЛПУ больным с ЯБ в фазе рецидива необходимо назначать вариант диеты с механическим и химическим щажением, при ремиссии - основной вариант стандартной диеты.
Лечебное питание при осложненном течении язвенной болезни. Выраженные нутриционные нарушения, плохое заживление язвы и т. д. требуют увеличения в диете содержания белка, углеводов и витаминов. В связи с этим по возможности следует сокращать сроки пребывания на диетах № 1а и 16. Хорошо зарекомендовала себя диета № 1Р (расширенная). Основное показание к ее назначению - язвенная болезнь с неблагоприятным, тяжелым течением, расстройствами обменных процессов (табл. 25.3).
Таблица 25.3 Характеристика номерной диеты № 1Р (расширенная) Целевое назшчснис 1Цажс!!ис желудка путем ограЕзичсЕшя механических, химических, терм и чоских разд ражитс лс й, ст имуляция процессов зажи влсеш я в слизистой оболочке. повышение ссзаЕцитЕых возможностей, ус иле епк прот ивовоспалителЕлого эффекта лечения Общая характеристика Физиологи чоски палн«1сн!1ая диета с повыше епым содержавшем белков, увеличсЕпым (всравЕквшис диетой № 1)содсржа!!исм жиров и клетчатки, вигами енэв. Обоспсчиваст стимуляцию белкового обмсЕза, нормалгааЕдаю моторЕЮ—тваЕлаторЕюйфуЕжции ЖКТ, процоесовсго
НСРВНОЙ РСГЪЛЯЕЛИ Режим питания Дробный. 7 раз в дсезь Кулинарная обработка В варсЕюм и паровом виде. ВключаЕотся салаты из сыр ых овощей Температура блюл ОбычЕ!ая Химический состав:
белки
жиры
углеводы
1Е!СрГОСМ КОСТЬ 130-150 г С1/; растительеих)
130 г {% растительЕих)
400-450 г
3 600-3 700 ккат, увели чсезо содержав! ис витам иновВ,, В2, Л, С. фосфора, железа Свободная ж идкост ь 1,5 л Рекомендуется:
Хлоб и мучные изделия — хлеб белновый, сухой бисквит, сухое псчсезьс, 2-3 раза в неделю, носдобныебулочки и пироги
Супы — МОТОЧЕЫС крупяные протертые, МОЛОЧЕЬК с добавлением протертых овощей (искл. капуста), с вермишелью и .тапшой; протертые овощные
МясЕше и рыбные блниа—мясо !кж ирных сортов, ич ищенное от сухожилий и жира в от нар ном и паровом виде, восеювемм рубле епкк и куском
ПсжирЕэыс сорта рыбы вотварЕюм и запече епюм виде. ЗативЕюс из мяса и рыбы Яйца— белок {от2 яиц в день) в виде добавок, омлет белковый паровой
Молочные продукты—молоко цельное,сливки; творогсвсжспр иготовлсезн ый просЕий вблюдах (суфле) и протертый; кисло молочезыс продукт ы {кефир, простокваша однодЕ!св!!ая и т. п)
Овощи и эслсезь—различЕис виды в Еарс!юм,тущеном, свежем вид:; пудинги,салаты, рагу, пюре, запеканки
Фрукты и сладкис блюда—спелые фрукты и ягоды {кроме кислых сортов), в Ешуральном, запсчеЕпюм, нароюм, псчсеюм, протертом виде.
Сладкис ягпдеыс соки пополам с водой Джем варс!]ье, мед, пастила, зефир, мармелад
Крупяные и мавароЕшыс изделия —молочезыс протертые каши {особе ЕзноовсяЕ!ая, гречневая, толпкею), протертые паровые пудинги; домашняя лапша, вермишель, мавароЕзы меткорубленые Жиры —етивочЕ!ос езосолснос, растит слелос масто (не жарить, добавлять в блюда)
Затеки виЕзсгрстыс растительЕшм маслом, салаты из с веж их овощей и фруктов, заливное, докторская колбаса, сыр Еасострый, всгчиЕ1а!асжир!!ая,икравЕ!оболь[|]ом количестве
Соусы И ПРЯЕЮСТИ соусы маточные, фруктовые, соусы ЕЗаОВОЕЦНОМОТЕИрС с листьями
пстру и: ки, у крепа, смет эею й
Калитки —Еккрспкий чай с молоком, сливками; отвар сниповЕшкаи ПЕЛСЕШЧЕЫХотрубей, фруктово-ягодные соки,овощные соки пополам с водой Запрещаются: острые, солсеис, жирные, жарсЕзые блюда; копчс!1ые продукты; шкуеочЕис ное!- ссрвы,овощи богатые ~)фирЕэыми мастами и с грубой клетчаткой {бетокочаЕшая и краевая капуста, репа, брюква, редька, редис, лук, ЧОСЕНЭК, Ецавель. ЩПИЕЕГГ); грибы и отвары из ЕШХ; алкоголь; бобовые (горох, фас оль, бобы, чечевица); пшсею; тугоплавкие жиры, яйца сырые: черЕый хлеб
Питание при язвенном кровотечении.Согласно приказу М3 РФ № 330 от 5 августа 2003 г. в ЛПУ соответствующего профиля должна использоваться специализированная диета при язвенном кровотечении.
До полного прекращения кровотечения больной при наличии показаний получает парентеральное питание. После этого разрешается прием (200 мл/сут) жидкой холодной пищи (молоко, кисель, желе, сливки), а затем постепенно добавляют сметану, сырые яйца, сливочное масло, слизистые супы и переводят больного на диету, аналогичную ранее существовавшему столу № 1а. В дальнейшем диета расширяется до варианта диеты с механическим и химическим щажением (№ 1).
При хорошем самочувствии через 1-2 мес разрешают использование пищи в неизмельченном виде с добавлением сырых фруктов и овощей. Сладкие мягкие фрукты (сливы, яблоки и др.) и овощи могут употребляться также в непротертом виде. Затем постепенно переходят к рациональному питанию, однако следует помнить о необходимости соблюдения регулярности в питании и осторожности при употреблении острой, грубой, пряной, слишком горячей, холодной пищи и алкоголя.
Для борьбы с анемией после кровотечения следует назначать достаточное по энергетической ценности питание с введением повышенного количества полноценных белков (140-150 г) и некоторым ограничением жиров (60-70 г). Необходимо обогащение рациона железом, медью, марганцем, кобальтом, аскорбиновой кислотой, ниацином, фолацином, цианокобаламином. Целесообразно вводить в диету блюда, содержащие в составе гематоген, печень, дрожжи.
При осложнении язвенной болезни стенозированием выходного отверстия желудка в связи с развивающимся истощением организма показано повышение энергетической ценности рациона за счет увеличения количества полноценных белков и обогащения витаминами. Особенно важно вводить повышенное количество тиамина, который стимулирует двигательную активность желудка и способствует его опорожнению. Нарушение эвакуаторной функции желудка определяет необходимость увеличения интервала между едой и уменьшения объема вводимой за один прием пищи. Пища используется в жидком и полужидком виде. При повторной рвоте угроза обезвоживания организма и развития гипохлоремии (гастрогенная тетания) требует употребления повышенного количества соли и достаточного количества жидкости (лучше в виде фруктовых и овощных соков), которые рекомендуется принимать отдельно от плотной пищи (через 2-3 ч). В тяжелых случаях показано дополнительное парентеральное введение жидкости (5 % раствор глюкозы) и особенно солевых растворов (растворы натрия хлорида). Пациенты могут длительное время получать питание энтеральными смесями как перорально, так и путем создания энтерального доступа. В ряде случаев необходимо применение парентерального питания (см. главу «Энтеральное и парентеральное питание»).
Рак желудка
К сожалению, до настоящего времени сведения о влиянии пищи на рост и развитие злокачественных опухолей весьма ограничены. Экспериментальные и некоторые клинические наблюдения позволяют предположить стимулирующее влияние на злокачественный рост и метастазирование питания с высокой энергетической ценностью, употребления повышенного количества жиров (особенно перегретых), богатых холестерином, и ограниченного содержания белка в рационе, больших доз тиамина, кальциферолов, токоферолов и малых доз ретинола, избыточного введения простых углеводов, щелочных валентностей, хрома. Тормозящее влияние на рост злокачественных опухолей оказывают рационы с повышенным содержанием белка, холина, кислых валентностей и ограниченным содержанием животных жиров, богатых холестерином, а также употребление пиридоксина, фолацина и ниацина, больших доз ретинола, йода, цинка, фосфора.
Следует иметь в виду возможное канцерогенное действие копченостей (3,4-бензпирен).
При своевременном распознавании рака желудка показано радикальное хирургическое лечение. В неоперабельных случаях с целью задержки роста и метастазирования опухоли рекомендуется использовать диеты с умеренной энергетической ценностью, богатой белками, витаминами (ретинолом, аскорбиновой кислотой, рибофлавином, пиридоксином, ниацином, фолацином), метионином, холином, кальцием, йодом, железом, цинком, фосфором, с преобладанием кислых валентностей, ограничением простых углеводов и животных жиров, богатых холестерином.
Дисфагия при раке кардиальной части желудка облегчается назначением жидких и желеобразных блюд (кефир, взбитые яйца, студень, фруктовое и молочное желе, какао, кофе, бульон и т. д.), приемом 1-2 столовых ложек подсолнечного масла за 20-30 мин до еды. При стенозировании привратниковой части желудка следует употреблять пишу небольшими порциями в жидком и кашицеобразном виде. При выраженном стенозировании показано парентеральное питание.
В случае непроходимости твердой пищи при стенозировании кардиальной части желудка и пищевода целесообразно питание энтеральными смесями перорально. При выраженном стенозировании целесообразно энтеральное питание через гастростому, а при невозможности ее формирования - парентеральное питание.
Боль и диспепсические нарушения, связанные с сопутствующим гастритом и изъязвлением на почве распада опухоли, могут несколько облегчаться применением щадящих диет, используемых при хронических гастритах и язвенной болезни.
<< | >>
Источник: А. Ю. Барановский. Диетология 2010. 2010

Еще по теме Глава 25 Лечебное питание при болезнях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки:

  1. 11.6. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
  2. Болезнь язвенная желудка и двенадцатиперстной кишки
  3. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
  4. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА ИЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
  5. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
  6. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
  7. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
  8. БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
  9. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
  10. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
  11. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
  12. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
  13. Болезни пищевода, желудка и 12-перстной кишки
  14. Глава X. СТРЕССОВЫЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
  15. Глава 16Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки