Г лава 36 Пищевая непереносимость


Непереносимость пищи относится к наиболее актуальным проблемам современной клинической и профилактической медицины. Извращенные реакции организма на пишу изучаются давно. Первые клинические наблюдения патогенной роли пищи были проведены еще Гиппократом в V веке до н.
э. Он рекомендовал врачам тщательно наблюдать за пациентами с болезненными реакциями на пишу, чтобы выявить непереносимые продукты. Именно Гиппократом впервые был предложен принцип индивидуализации пищевого рациона больных с пищевой непереносимостью в зависимости от их реакции на употребление тех или иных пищевых продуктов.
По данным Института иммунологии М3 РФ, на непереносимость пищевых продуктов указывают 65 % больных, страдающих аллергическими заболеваниями. Из них
приблизительно у 35 % наблюдаются аллергические реакции на пишу, а у 65 %- псевдоаллергические. Истинная пищевая аллергия, как основное аллергическое заболевание, в структуре всей аллергопатологии за последние 5 лет составила до 5,5 %, реакции на примеси в составе пищевых продуктов - 0,9 %.
Поиски причин пищевой непереносимости ведутся очень давно, однако этиопатогенетические основы рассматриваемого процесса удалось расшифровать только в XX столетии. Классификация патологических реакций на пищевые продукты
Комиссия по неблагоприятным реакциям на пищевые продукты Американской академии аллергии и иммунологии и Национального института аллергии и инфекционных заболеваний классифицирует пищевую непереносимость следующим образом:
А. Токсические реакции. Обусловлены наличием в пищевых продуктах пищевых токсинов вследствие заражения, наличия пищевых добавок, фальсификаций. Клинические проявления этих реакций и степень их тяжести зависят от дозы и химических свойств токсических соединений, а не от вида пищевого продукта. Примеры: отравление суррогатами алкоголя, афлотоксинами из муки, зараженной грибком Ршапиш и др.
Б. Нетоксические реакции. Подразделяются на иммуноопосредованные и неиммуноопосредованные реакции.
Нетоксические иммуноопосредованные реакции.
Истинная пищевая аллергия (связана с иммунологическими механизмами - реакция гиперчувствительности немедленного типа, опосредуемая 1§Е).
Истинная пищевая непереносимость (также связана с иммунологическими механизмами, но здесь происходит реакция гиперчувствительности замедленного типа, опосредуемая 1§(т).
Нетоксические неиммуноопосредованные реакции.
Псевдоаллергическая пищевая непереносимость связана с определенными свойствами некоторых пищевых продуктов; например, прием в пишу раздражающих продуктов - земляники, сырой капусты, редиса, рыбы - может вызывать у некоторых лиц прямое повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, что приводит к дегрануляции тучных клеток и выбросу гистамина.
Непереносимость пищи, возникающая как результат дефицита пищеварительных ферментов (например, непереносимость молока вследствие врожденного или приобретенного дефицита лактазы - фермента, расщепляющего молочный сахар).
Психогенная непереносимость пищи или идиосинкразия (возникает как следствие стрессов и других изменений психической сферы).
Прежде, чем охарактеризовать каждый вид пищевой непереносимости, необходимо вспомнить, что такое гиперчувствительность. Гиперчувствителъностъ — это патологический процесс, который проистекает из иммунологически специфичных взаимодействий между антигенами (эндо генными или экзогенными) и антителами или сенсибилизированными лимфоцитами. Это определение исключает те нарушения, при которых обнаруживаемые антитела не имеют патофизиологического значения, даже когда их наличие может иметь диагностическое значение.
Классификация гиперчувствительности по Ое11 и СоошЬ§
Тип I — это реакции, при которых антигены (аллергены) соединяются со специфическими антителами 1§Е, которые, в свою очередь, связываются с рецепторами мембран тучных клеток и базофилов крови. Реакции антигенантитело вызывают быстрый выброс мощных вазоактивных и воспалительных медиаторов, синтезированных заранее (например, гистамин, триптаза) или непосредственно образованных из липидов мембран (например, лейкотриены и простагландины). В течение нескольких часов тучные клетки и
базофилы также высвобождают провоспалительные цитокины (например, интерлейкин-
и интерлейкин-13). Медиаторы вызывают расширение сосудов, повышение проницаемости капилляров, гиперсекрецию желез, спазм гладких мышц и инфильтрацию тканей эозинофилами и другими воспалительными клетками.
Заболевания, связанные с гиперчувствителъностъю I типа: аллергические риниты, конъюнктивиты, атопические дерматиты, аллергическая астма, системная анафилаксия, а также некоторые случаи крапивницы, желудочно-кишечных реакций на пишу.
Как правило, пациенты с атопическими заболеваниями имеют наследственную пред расположенность к развитию опосредованной антителами 1§Е гиперчувствительности к вдыхаемому или проглатываемому веществу (аллергену), которое безвредно для лиц, не страдающих атопией.
Тип II— это цитотоксические реакции, происходящие, когда антитело реагирует с антигенным компонентом клетки, или антигеном, или гаптеном (не полноценным антигеном), который связан с клеткой или тканью. Реакция антигенантитело может активировать ряд цитотоксических клеток (Т-киллеры и макрофаги), вызывая антителозависимую клеточно-опосредованную цитотоксичностъ. Она обычно включает активацию комплемента и может вызывать опсонизацию путем покрытия клеток антителами; реакция развивается через активацию компонентов комплемента от СЗ (с последующим фагоцитозом клеток) или через активацию полного каскада комплемента с последующим цитолизом или повреждением ткани.
Заболевания, связанные с гиперчувствителъностъю II типа: Кумбс-позитивные гемолитические анемии, вызываемая антителами тромбоцитопеническая пурпура, лейкопения, пузырчатка, пемфигоид, синдром Гудпасчера и пернициозная анемия. Антирецепторные антитела являются 1§Сг.
Примеры реакций на связанные с клетками неполноценные антигены (гаптены) - это гиперчувствительность к лекарствам. Белковые и полипептидные препараты могут стимулировать выработку специфических антител прямым иммунологическим путем. Большинство молекул лекарств гораздо меньше и не могут являться антигенами сами по себе. Однако некоторые из них ковалентно связываются с белками и образующийся конъюгат способен стимулировать образование специфических антител к лекарству. Лекарство или один из его метаболитов должен быть химически реактивен по отношению к белкам. Характерная для многих лекарств связь с транспортными сывороточными белками гораздо слабее и недостаточно прочна для создания антигенности.
Тип III- иммунокомплексные реакции вызываются отложением растворимых циркулирующих иммунных комплексов антиген-антитело в сосудах и тканях. Иммунные комплексы активируют комплемент и, таким образом, запускают последовательность событий, приводящих к миграции полиморфноядерных клеток и выбросу в ткани лизосомальных протеолитических ферментов и факторов проницаемости, приводя к ост рому воспалению. Последовательности формирования иммунных комплексов частично зависят от относительных соотношений антигена и антитела в комплексе. При избытке антитела, иммунные комплексы быстро осаждаются в месте расположения антигена (например, в суставах при ревматоидном артрите) или фагоцитируются макрофагами, не принося вреда. При небольшом избытке антигена иммунные комплексы становятся более растворимыми и могут вызывать системные реакции, откладываясь во многих тканях.
Заболевания, связанные с гиперчувствителъностъю III типа: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, полиартрит, криоглобулинемия, гиперчувствительный пневмонит, бронхолегочный аспергиллез, острый гломеруло-нефрит. При некоторых из этих заболеваний реакции гиперчувствительности III типа предшествует опосредованная 1§Е реакция. Моделью гиперчувствительности Ш типа является феномен Артюса, когда сначала происходит гипериммунизация антигеном с образованием большого количества циркулирующих 1§0, а затем небольшое количество антигена попадает под покровную ткань (кожу или слизистую оболочку). Антиген связывается с избытком 1§Сг и активирует комплемент, так что на месте попадания антигена быстро (через 4-6 ч) возникает воспаленный, отечный, болезненный очаг, который может перейти в стерильный абсцесс, содержащий множество полиморфноядерных клеток, а затем некротизироваться.
При попадании в неиммунизированный организм большого количества антигена, для выработки антител требуется некоторое время (10-14 дней), после которого образуются комплексы антиген-антитело, откладывающиеся в эндотелии сосудов, где они вызывают распространенные повреждения (васкулит), характеризующиеся активацией комплемента и присутствием полиморфноядерных лейкоцитов. Важно, что иммунные комплексы, сами по себе, не могут вызывать повреждения, для этого требуется повышенная сосудистая проницаемость, как при опосредованных 1§Е реакциях (тип I) и/или активация комплемента.
Тип IV— клеточные, клеточно-опосредованные, отсроченные или туберкулиновые реакции гиперчувствительности, вызываемые сенсибилизированными Т-лимфоцитами после контакта со специфическим антигеном. Циркулирующие антитела не участвуют или не требуются для развития тканевых повреждений. Перенос отсроченной гиперчувствительности от сенсибилизированного к несенсибилизированному лицу осуществляется периферическими лимфоцитами, а не сывороткой крови. Сенсибилизированные Т-лимфоциты, активированные контактом со специфическим антигеном, могут вызывать иммунологическое повреждение путем прямого токсического действия или через выделение растворимых веществ (лимфокинов). В культуре ткани активированные Т-лимфоциты разрушают клетки-мишени после сенсибилизации во время прямого контакта. Цитокины, выделяемые активированными Т-лимфоцитами, включают несколько факторов, которые влияют на активность макрофагов, нейтрофилов и лимфоцитов-киллеров.
Заболевания, связанные с гиперчувствителъностъю IV типа: контактные дерматиты, гиперчувствительные пневмонии, отторжение аллотрансплантатов, гранулемы от внутриклеточных микроорганизмов, некоторые виды гиперчувствительности к лекарствам, тиреоидит и энцефаломиелит после вакцинации от бешенства. Истинная пищевая аллергия
Среди перечисленных форм пищевой непереносимости истинная пищевая аллергия занимает особое место. Это обусловлено тем, что она является как одной из частых причин, так и следствием многих острых и хронических заболеваний, не только инвалидизирующих больных, но иногда опасных для жизни.
Распространенность истинной (1§Е-опосредованной) пищевой аллергии не столь высока, как считают многие врачи. По данным отечественных и зарубежных исследователей, она колеблется в широких пределах: от 0,01 до 50 %. Вероятно, ряд специалистов в понятие «пищевая аллергия» включают только истинную 1§Е-опосредованную пищевую аллергию, другие - 1§Е и 1§0- опосредованную. По оценке Британской аллергологической ассоциации истинной пищевой аллергией страдают 1,5 % населения, она обычно развивается в младенчестве, наиболее часто у лиц с явной наследственной предрасположенностью к атопии. 20 % грудных детей имеют аллергию на один или несколько продуктов, чаще всего на коровье молоко, но с возрастом число детей с пищевой аллергией сокращается, так что пищевой аллергией страдают 6 % детей старшего возраста, 4 % подростков и 1-2 % взрослых.
Практически той или иной степенью антигенности обладают все пищевые продукты, исключая соль и сахар. Антигенные свойства изучены более или менее полно у продуктов, вызывающих аллергию чаще других. Наиболее выражены сенсибилизирующие свойства у продуктов белкового происхождения, как животных, так и растительных.
Коровье молоко — наиболее сильный и часто встречающийся аллерген. Проблема аллергии к коровьему молоку особенно важна для питания маленьких детей, у которых в связи с высокой проницаемостью кишечной стенки, недостаточностью ферментов и попаданием непереваренных пищевых белков в кровоток пищевая аллергия вообще встречается гораздо чаще, чем у взрослых. Молочные белки в неизмененном виде могут всасываться в любом возрасте. Молоко содержит около 20 белков, обладающих различной степенью антигенности. В очищенном виде получены казеин, а-лактальбумин, 13- лактоглобулин, альбумин бычьей сыворотки и бычий у-глобулин. При кипячении разрушаются альбумин бычьей сыворотки и а-лактальбумин, поэтому чувствительные к этим фракциям больные хорошо переносят молоко после 15-20-минутного кипячения. Самый сильный сенсибилизирующий аллерген молока - (3-лактоглобулин. Его молекулярная масса составляет от 17000 до 34000. Антигенная активность казеина сравнительно низка.
Сенсибилизация компонентами коровьего молока может происходить внутриутробно и через молоко матери. Сочетание аллергии к коровьему молоку и говядине встречается редко. Молоко входит в состав многих готовых видов пищи (некоторые сорта хлебных изделий, кремы, шоколад, мороженое и др.). В сыре содержится в основ ном казеин и немного а- лактальбумина, поэтому некоторые больные с аллергией к молоку могут включать его в диету. Сгущенное и сухое молоко содержат все антигенные белки молока. При сенсибилизации к видоспецифическим белкам коровье молоко можно заменить козьим.
Яйца курицы известны как часто встречающийся пищевой аллерген. Протеины яйца могут всасываться в кишечнике неизмененными. Описаны тяжелые реакции, включая анафилактический шок, на минимальные количества яйца. Антигенные свойства протеинов белка и желтка различны, поэтому некоторые больные могут без вреда здоровью есть только белок или только желток. При аллергии на куриные яйца нельзя их заменять утиными или гусиными, так как протеины куриного яйца не являются видоспецифичными. Аллергия к куриному яйцу часто сочетается с аллергией к мясу курицы. Яйца применяют в изготовлении многих пищевых продуктов: сдобных сортов хлеба, печенья, тортов, кексов, мороженого, конфет. Культуры вирусов и риккетсий для приготовления вакцин против гриппа, сыпного тифа, желтой лихорадки выращивают на курином эмбрионе. Готовые вакцины содержат незначительную примесь протеинов яйца, однако способную вызвать у людей с аллергией к белкам яйца тяжелые реакции, иногда с летальным исходом.
Рыба обладает не только выраженными антигенами, но и гистаминолиберирующими свойствами. Возможно, что в связи с этим реакции на прием в пишу, а также на вдыхание паров рыбы во время варки бывают особенно тяжелыми, иногда опасными для жизни. Больные с высокой степенью чувствительности обычно не переносят все виды рыбы. При невысокой степени чувствительности чаще встречается непереносимость одного или нескольких близких видов.
Ракообразные (раки, крабы, креветки, омары). Антигенные компоненты их точно не установлены, резко выражена перекрестная антигенность, то есть в случае непереносимости одного вида следует элиминировать из диеты и остальные. Возможна также перекрестная чувствительность к дафнии, которая является пресноводным рачком и вызывает ингаляционную аллергию при использовании в виде сухого корма для аквариумных рыбок.
Мясо. Несмотря на высокое содержание белка, мясо редко вызывает аллергию. Антигенный состав мяса различных животных различен. Поэтому больные, страдающие аллергией к говядине, могут есть баранину, свинину, курицу. Высокая степень гиперчувствительности встречается редко. Известно, что у больных с аллергией к конине может быть повышенная чувствительность к лошадиной сыворотке. Такие больные могут давать аллергическую реакцию немедленного типа на первую в жизни инъекцию противостолбнячной сыворотки.
Пищевые злаки. Считается, что пищевые злаки (пшеница, рожь, пшено, кукуруза, рис, ячмень, овес) часто вызывают сенсибилизацию, но редко дают тяжелые реакции. Исключение представляет гречиха, которая, по некоторым наблюдениям, склонна вызывать серьезные реакции. После исследований
А. А. Кодуе (1937) большое значение придавали аллергии к пшенице, особенно в формировании бронхиальной астмы и аллергического ринита. По-видимому, не так редко у больных поллинозом, вызванным сенсибилизацией к пыльце злаковых трав (тимофеевка, ежа, овсяница), бывает аллергия к пищевым злакам, поэтому течение болезни становится круглогодичным. При назначении элиминационных диет врач должен знать технологию приготовления основных пищевых продуктов и помнить, что пшеничная мука входит в состав многих колбас, сосисок. Рисовая и пшеничная мука входят в состав некоторых сортов пудры.
Овощи, фрукты и ягоды. Традиционно известны как «сильные» аллергены земляника, клубника и цитрусовые. Плоды растений из одного ботанического семейства обычно имеют общие антигенные свойства. Замечено, что больные поллинозом с аллергией к пыльце березовых часто не переносят яблоки, а также морковь, которая никакого отношения к этому семейству не имеет. При тепловой обработке антигенность овощей, фруктов и ягод снижается.
Орехи вызывают сенсибилизацию относительно часто и иногда высокой степени. Хотя тяжелые реакции вызываются чаще одним видом орехов, перекрестная чувствительность с другими видами не исключается. Больные поллинозом с аллергией к пыльце орешника (лещины) часто не переносят орехи. Орехи широко применяются в кондитерской промышленности. У высокочувствительных больных реакции могут быть на минимальные количества ореха, например в ореховых маслах.
Шоколад. Значение шоколада и какао как причины истинной пищевой аллергии преувеличено. Чаще шоколад вызывает псевдоаллергические реакции или аллергические реакции, протекающие по замедленному типу. Высокая степень гиперчувствительности встречается редко.
Известны аллергические реакции на кофе, специи и приправы (перец, горчица, мята). Факторы, способствующие формированию пищевой аллергии
Генетически детерминированная предрасположенность к аллергии. Примерно у половины больных, страдающих пищевой аллергией, имеется отягощенный аллергологический анамнез: они или их кровные родственники страдают какими-либо аллергическими заболеваниями (поллиноз, атопическая бронхиальная астма). Большое значение имеет генетически обусловленная способность организма продуцировать аллергические антитела, например, типа 1§Е.
Нарушения питания во время беременности и лактации (злоупотребление определенными продуктами, обладающими выраженной сенсибилизирующей активностью: рыба, яйца, орехи, молоко).
Ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание (нарушения питания у детей, выражающиеся в несоответствии объема и соотношения пищевых ингредиентов массе тела и возрасту ребенка).
Недостаток в пище солей кальция способствует повышению всасывания нерасщепленных белков.
Повышение проницаемости слизистой оболочки кишечника , которое отмечается при воспалительных и дистрофических заболеваниях кишечника, дисбиозе, глистных и протозойных инвазиях.
Снижение кислотности желудочного сока, недостаточная функция поджелудочной железы, энзимопатии, дискинезии желчных путей и кишечника, способствуют всасыванию высокомолекулярных соединений.
Состав микрофлоры кишечника, состояние местного иммунитета слизистой оболочки кишечника (лимфоидная ткань, секреторные иммуноглобулины).
При нормальном функционировании желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы сенсибилизация к пищевым продуктам не развивается. Когда пищевой продукт поступает в организм впервые (у детей), то в кровоток попадают антигены пищи, в ответ на которые в организме начинают синтезироваться антитела, относящиеся к классу 1§А. У здорового человека всасывание антигена пищевого продукта и поступление его в кровоток обеспечивает толерантность иммунной системы при последующем попадании его в организм, и этот процесс находится под генетическим контролем. Пищевая аллергия может развиваться при генетически детерминированной антигенспецифической предрасположенности к формированию аллергии на пищевые антигены с участием антител класса 1§Е. Однако генетические факторы не являются основными в формировании пищевой аллергии, что подтверждается наблюдениями над монозиготными близнецами, когда аллергическое заболевание, развившееся у одного из близнецов, у второго не возникает.
Пищевая аллергия может протекать по механизмам гиперчувствительности немедленного и замедленного типа.
Наиболее изучена пищевая аллергия, развивающаяся по механизмам первого типа (1§Е- опосредованного). Для формирования пищевой аллергии пищевой аллерген должен обладать способностью индуцировать функцию Т-хелперов и угнетать активность Т-супрессоров, что приводит к усилению продукции 1§Е. Антигены проникают в основном через слизистую оболочку кишечника и вызывают сенсибилизацию с накоплением 1§Е-антител на тучных клетках самого кишечника и отдаленных органов и тканей, главным образом кожи и дыхательных путей. Считают, что, помимо образования 1§Е, пищевые антигены стимулируют образование и других трех классов иммуноглобулинов. При аллергии к молоку, яйцам и рыбе образуются антитела класса 1§Сг. При повторной экспозиции с антигеном образуются иммунные комплексы 1§0-антиген и развертывается аллергическая реакция немедленного типа как местно - в желудочно-кишечном тракте, так и отдаленно - на коже, в дыхательных путях или в виде общей анафилаксии раз личной степени тяжести.
Иногда пищевая аллергия может развиваться на некоторые пищевые добавки, особенно азокрасители (в частности, тартразин), в этом случае последние выполняют роль гаптенов и, образуя комплексы с протеином, становятся полноценными антигенами, на которые в организме вырабатываются специфические антитела.
Возможно также развитие гиперчувствительности замедленного типа, проявляющейся в виде экземы, при употреблении пищевых продуктов, содержащих азокрасители, бензилгидроокситолуен, бутилгидроксианисол, хинин.
В отличие от аллергии, вызываемой ингаляционными аллергенами, при пищевой аллергии более выражена зависимость реакции от дозы аллергена. Только при очень высокой степени сенсибилизации к некоторым видам пищи (рыба, яйца, орехи) тяжелые реакции могут быть на минимальное количество аллергена. При средней и низкой степенях сенсибилизации больные могут принимать небольшие количества аллергенного продукта безболезненно. Известен так называемый эффект суммации: при сенсибилизации к нескольким пищевым продуктам каждый из них в небольших дозах может не давать реакции, если же больной съел одновременно 2-3 вида аллергенной пищи, клинические симптомы появляются. Клинические проявления пищевой аллергии
Для понимания и правильной оценки клинической картины пищевой аллергии не утратило своей актуальности учение о цикличности течения пищевой аллергии, которое предложили в 1951 г К1пке1 и соавт. Были выделены две формы клинического течения аллергии: циклическая пищевая и фиксированная (постоянная) сенсибилизация.
При постоянной сенсибилизации прием аллергенной пищи всегда ведет к возникновению клинических симптомов из-за наличия высокой концентрации циркулирующих в крови или фиксированных в тканях антител к пищевым продуктам. Даже при полном исключении продуктов-аллергенов из рациона на несколько лет повторный прием их способствует развитию клинических симптомов.
При циклической сенсибилизации больные периодически хорошо переносят продукты- аллергены. В подобных случаях бывает трудно установить связь между приемом определенных продуктов и развитием аллергических симптомов, поскольку одна и та же пища то вызывает, то не вызывает болезненных симптомов. При этом непереносимость аллергенных продуктов возникает то один раз в неделю или два, то с интервалами в 3-5 дней.
При циклической форме пищевой аллергии К1пке1 выделял три фазы в зависимости от степени сенсибилизации. Каждая из них включает три последовательные стадии, отражающие динамику аллергического процесса. При этом состояние аллергизации зависит оттого, принимал или нет больной пишу, содержащую аллергены.
Первая стадия - маскированная сенсибилизация. Больной употребляет аллергенную пишу, но не подозревает о ее сенсибилизирующем воздействии. Это приводит к накоплению в крови и тканях антител, к сенсибилизации лимфоцитов. Клиническая картина этой стадии стертая. Если аллергенная пища принимается с интервалом в 3 дня (72 ч) или меньше, клинические симптомы могут полностью исчезать. Больным трудно связать возникающие симптомы с потреблением тех или иных продуктов, чаще болезненные признаки ассоциируются с приемом медикаментов или воздействием других факторов.
Вторая стадия - исключение пищевого аллергена. Элиминация аллергенного продукта из рациона ведет к быстрому клиническому улучшению. При исключении приема данного продукта не менее, чем на 4 дня циркулирующие и фиксированные в тканях антитела не связываются поступающими с пищей антигенами, происходит их накопление в организме. Эта стадия продолжается в течение 4-12 дней. В указанный период лучше всего проводить серологические реакции, поскольку концентрация антител в сыворотке крови максимальная.
Третья стадия - сверхвыраженная сенсибилизация. Введенный в этот период аллергенный продукт вызывает крайне острые клинические реакции (вплоть до анафилактиче ского шока). Это наиболее опасный период, когда в организме находится максимальное количество антител к пищевым антигенам. Указанная стадия продолжается от нескольких дней до нескольких недель.
Четвертая стадия - активная сенсибилизация. Развивается при исключении из рациона аллергенных продуктов на период в несколько недель или месяцев. В это время прием аллергенных продуктов вызывает менее выраженные клинические симптомы, чем в предыдущей стадии, так как происходит уменьшение концентрации свободно- циркулирующих в сыворотке и фиксированных в тканях антител к пищевым продуктам.
Пятая стадия - латентная сенсибилизация. Продолжается в течение нескольких месяцев. Однократный прием аллергенной пищи в небольших количествах обычно не вызывает каких-либо симптомов, повторное потребление этих продуктов или более значительное количество пищи может вызвать появление стертых клинических симптомов. В этой стадии уменьшается выработка иммуноглобулинов, снижается концентрация аллергических антител в крови и шоковых органах.
Шестая стадия - толерантность. Развивается при длительном исключении из рациона аллергенных продуктов. При полной толерантности прием таких продуктов никогда не провоцирует аллергической реакции, и этот период может продолжаться годами. Толерантность может быть относительной и не полной, когда эпизодический прием аллергенной пищи в той или иной степени сопровождается клиническими симптомами. Полная ремиссия, связанная с толерантностью, может означать практическое выздоровление. При этом в течение многих лет, а нередко и всей жизни, у людей не отмечаются признаки пищевой аллергии. Как правило, в этот период отсутствуют гуморальные и фиксированные антитела к пищевым продуктам. Если же человек начинает вновь принимать аллергенную пишу, то иногда возникает тенденция к рецидиву заболевания, и состояние больного может перейти в 7-ю стадию.
Седьмая стадия - толерантность при приеме аллергенных продуктов. Первое время толерантность сохраняется, поэтому употребление аллергенных продуктов не ведет к появлению каких-либо клинических симптомов. Продолжительность этой стадии колеблется в широких пределах в зависимости от индивидуальной реактивности, количества и частоты принимаемой аллергенной пищи. В дальнейшем, однако, наступает сенсибилизация и больной переходит в следующую стадию.
Восьмая стадия - латентная сенсибилизация. Происходит выработка антител к пищевым антигенам. Прием аллергенных продуктов, как правило, вызывает стертые клинические симптомы.
Девятая стадия - активная сенсибилизация. При приеме аллергенной пищи закономерно выявляются клинические признаки аллергии, особенно при однократном приеме аллергенного продукта с частотой 1 раз в 5 дней. Более частый прием способен изменить клиническую картину до маскированной стадии сенсибилизации.
Представление К1пке1 о цикличности течения пищевой аллергии было подтверждено и более поздними клиническими наблюдениями.
Клинические проявления пищевой аллергии разнообразны и зависят от свойств аллергена, реактивности организма и функционального состояния органов, в которых развивается аллергическая реакция. В типичных случаях клинические симптомы появляются через 5-10 мин до 3-4 часов после приема пищи. При маскированных формах заболевания симптоматика может проявиться и в более поздние сроки - через сутки и до 10-12 дней. Продолжительность аллергической реакции колеблется от 2-3 ч до 7-10 дней. При редких эпизодических приемах аллергенного продукта развивается яркая клиническая симптоматика, которая проходит через 1-2 дня. Ежедневное употребление аллергена ведет к стертой форме заболевания (хроническая нутритивная аллергия). Повторные аллергические реакции являются причиной функциональных, а затем и органических изменений желудочно-кишечного тракта и других органов. По данным А. Кръстевой (1970), аллергия к пищевым продуктам проявляется симптомами поражения пищеварительного аппарата в 70,9 % случаев, кожи - в 13,2 %, нервной системы - в 11,6 %, сердечно-сосудистой - в 2,2 %, респираторной - в 2,1 %. В любой ткани могут быть изменения, связанные с пищевой аллергией, выражающиеся спазмом гладкой мускулатуры, отеком, гиперсекрецией слизистых желез, васкулитом, причем в наиболее тяжелых случаях с изъявлением и некрозом в шоковом органе.
Выделяют системные и локальные аллергические реакции. Системные аллергические реакции на пишу протекают с преимущественным поражением различных органов и систем. Наиболее ранним и типичным проявлением истинной пищевой аллергии является развитие орального аллергического синдрома , который возникает у 40-70 % больных поллинозом из- за перекрестной сенсибилизации к аллергенам различных фруктов и овощей. Попадая в верхние отделы пищеварительного тракта, аллергены фруктов и овощей приводят к локальной 1§Е-опосредованной активации тучных клеток, которая вызывает быстрое начало зуда, покалывание и отек губ, языка, нёба, глотки. Иногда появляются чувство зуда в ушах, ощущение «комка в горле». Оральный аллергический синдром чаще всего возникает при употреблении в пишу сырых фруктов, овощей, орехов или фруктовых соков, в то время как термически обработанные фрукты и овощи клинических проявлений аллергии не вызывают.
У больных с аллергией к пыльце деревьев и сложноцветных трав перекрестные аллергические реакции на фрукты и овощи развиваются чаще, чем у пациентов, сенсибилизированных только к пыльце злаковых трав.
Системные реакции развиваются при высокой степени сенсибилизации. Самым тяжелым проявлением истинной пищевой аллергии является анафилактический шок. Особенностью немедленных 1§Е-опосредованных аллергических реакций на пищевые продукты является отсутствие дозозависимого эффекта. Летальные исходы в результате анафилактических реакций чаще всего наступают при употреблении арахиса, ракообразных, лесных орехов и рыбы, реже - яиц, сельдерея, бананов, ананасов, папайи, меда, олив.
Первые симптомы появляются через несколько минут после того, как был съеден аллергенный продукт. Обычно это зуд и жжение во рту и глотке, побуждающие больного выплюнуть пищевой комок. Затем быстро присоединяются рвота и понос. Появляются гиперемия и кожный зуд, генерализованная крапивница, отек Квинке. Может развиваться коллапс, асфиксия, потеря сознания, судорожный синдром, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Анафилактический шок при истинной пищевой аллергии отличается скоростью развития (от нескольких секунд до 4 ч), тяжестью течения и плохим прогнозом (летальность при анафилактическом шоке колеблется от 20-40 % до 70 %).
В отличие от истинной пищевой аллергии, при псевдоаллергии на пищевые продукты системные реакции могут проявляться в виде анафилактоидного шока, который по клиническим симптомам может напоминать анафилактический шок, но отличается от последнего отсутствием полисиндромности и благоприятным прогнозом. При анафилактоидном шоке отмечают симптомы преимущественно со стороны одной из систем организма, падение АД и потеря сознания, но все остальные параметры (кожа, слизистые оболочки, дыхание) остаются неизмененными. При своевременном назначении адекватной симптоматической терапии клинический эффект наблюдается быстро, как правило в первые часы от начала терапии.
К желудочно-кишечным проявлениям пищевой аллергии относятся: хейлит, глоссит, гингивит, стоматит, гастрит, рвота, колики, анорексия, запоры, диарея, энтероколит, дискинезия желчевыводящих путей.
Хейлит — воспаление красной каймы губ, иногда в сочетании с периоральным дерматитом, особенно у больных атопическими болезнями, считается возможным признаком пищевой аллергии. Кроме пищевой аллергии, причинами хейлита могут быть контактная сенсибилизация губной помадой, дефицит рибофлавина, повышенная чувствительность к солнечным лучам, инфекция Иегрез 81шр1ех.
Катаральное, афтозное или язвенное поражение полости рта: гингивит, глоссит, стоматит чаще обусловлены пи щевой аллергией к орехам и цитрусовым, но могут быть связаны с контактной сенсибилизацией к материалам зубных протезов, герпетической или кандидозной инфекцией.
У некоторых больных развивается эзофагит и кардиоспазм, но наиболее часто при пищевой аллергии страдает желудок. Симптомы аллергического гастрита: : боль и тяжесть в эпигастральной области, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, горечь во рту. Боли в животе могут быть столь выраженными, что их называют «брюшной мигренью», а сопровождающие боль общие проявления (снижение АД, головокружение, головную боль, крапивницу, отек Квинке) - «вегетативной бурей».
При проведении гастроскопии и рентгенологических исследований с бариевой смесью отмечается гипотония желудка, задержка в нем пищи, выраженный пилороспазм, а также последующее увеличение или уменьшение перистальтической деятельности кишечника. Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта гиперемирована и отечна, с участками утолщений и рассеянными петехиями, эрозиями.
Аллергический гастрит следует дифференцировать с другими формами гастрита, неязвенной диспепсией. При аллергическом гастрите отмечается эозинофилия крови (иногда до 60 %), в биоптате слизистой оболочки желудка - диффузная инфильтрация эозинофилами.
Наличие пищевой аллергии отягощает течение язвенной болезни, так как при этом из тучных клеток освобождаются биологически активные вещества (гистамин, серотонин, гепарин), повышающие желудочную секрецию и нарушающие микроциркуляцию.
Рвота при пищевой аллергии может возникать от нескольких минут до 4-6 часов после приема пищи, чаще съеденной пищей. Иногда рвота принимает упорный характер. Возникновение рвоты связано со спастической реакцией привратника при попадании пищевого аллергена в желудок.
Аллергические коликообразные боли в животе могут наблюдаться сразу после приема пищи или спустя несколько часов и обусловлены спазмом гладкой мускулатуры кишечника. Боли в животе могут быть как интенсивными, так и умеренными, но постоянными, сопровождающимися снижением аппетита, наличием слизи в стуле и другими диспепсическими расстройствами.
Анорексия может быть избирательной по отношению к причинному пищевому аллергену, либо отмечается умеренное снижение аппетита.
Запоры при пищевой аллергии обусловлены спазмом гладких мышц разных участков кишечника. При рентгеноконтрастных исследованиях, как правило, удается хорошо определить участки спазмированного кишечника.
Диарея, появляющаяся после приема причинно-значимого пищевого аллергена, является одним из наиболее распространенных клинических симптомов пищевой аллергии как у взрослых, так и у детей. Особенно часто жидкий стул наблюдают при пищевой аллергии к молоку.
Аллергический энтероколит характеризуется резкими болями в животе, метеоризмом, жидким стулом с отхождением стекловидной слизи, в которой содержится большое количество эозинофилов. Больные с аллергическим энтероколитом жалуются на резкую слабость, снижение аппетита, головную боль, головокружение. Аллергический энтероколит как проявление пищевой аллергии встречается чаще, чем его диагностируют. При гистологическом исследовании выявляют геморрагические изменения, выраженную тканевую эозинофилию, местный отек.
При пищевой аллергии имеется повышенная проницаемость слизистой оболочки кишечника - «синдром протекающего кишечника». Это состояние развивается у большинства больных с пищевой непереносимостью и возникает в том случае, когда прочные связи между эпителиальными клетками ослабевают. В слизистой оболочке образуются отверстия, через которые могут всасываться не полностью расщепленные нутриенты. Проницаемость может повышаться в результате воздействия алкоголя, некоторых лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, цитостатики и др.) и лучевой терапии. Кроме того, изменять проницаемость могут воспалительные процессы в кишечнике, переедание или, наоборот, недостаточное питание, гиподинамия, генетические факторы, аллергические реакции. При раздражении слизистой оболочки проницаемость повышается, а так как раздражение может быть связано с непереносимостью пищевых продуктов, то замыкается своего рода порочный круг. При этом не всегда ясно, что является первичным, а что вторичным - проницаемость или непереносимость пищи.
Иногда клиническая картина пищевой аллергии напоминает острый аппендицит, кишечную непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, что может послужить поводом для ошибочного оперативного вмешательства. В дифференциальной диагностике помогает наличие общих аллергических симптомов (крапивница, отек Квинке, мигрень) и быстрый эффект от применения антиаллергических средств.
Симптомами поражения прямой кишки при пищевой аллергии являются экзема и кожный зуд вокруг анального отверстия, тенезмы.
Пищевая аллергия может быть причиной дискинезии желчевыводящих путей и постхолецистэктомического синдрома. При этом боль в правом подреберье нередко сопровождается крапивницей, бронхоспазмом, головной болью и другими аллергическими реакциями. А. М. Ногаллер (1983) наблюдал непереносимость пищевых продуктов у больных хроническим холециститом в 69,5 % случаев, из них у 17,5 % была диагностирована пищевая аллергия. Подобные данные (66 % и 25 % соответственно) были получены нами при изучении переносимости пищевых продуктов у больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом.
В литературе есть единичные сообщения о возникновении клинических симптомов панкреатита и ферментативной дисфункции поджелудочной железы при аллергии к мясу, молоку и другим продуктам.
Нередко заболевания желудочно-кишечного тракта, паразитарные инвазии способствуют развитию псевдоаллергии и таким образом «симулируют» клиническую картину истинной пищевой аллергии.
Органы пищеварения поражаются чаще при аллергии к продуктам животного происхождения, чем к растительным продуктам. У половины больных обнаруживают аллергию сразу к нескольким продуктам. При этом многие из аллергенных нутриентов используют в групповых диетах лечебного питания и могут поддерживать патологический процесс в желудочно-кишечном тракте. Это диктует необходимость более тщательного обследования пациентов с гастроэнтерологическими заболеваниями и индивидуализацию их питания.
Кожные проявления , или аллергодерматозы, при пищевой аллергии распространены как у взрослых, так и у детей. У детей до 1 года одним из первых признаков пищевой аллергии могут быть упорные опрелости при тщательном уходе за кожей, появление перианального дерматита и перианального зуда после кормления. Локализация кожных изменений различна, но чаще они появляются на лице, вокруг рта, а затем могут распространяться по всей поверхности кожи. В начале заболевания выявляется четкая связь кожных проявлений с приемом причинно-значимого пищевого аллергена, но со временем аллергические изменения кожи становятся стойкими, что затрудняет определение этиологического фактора.
Для истинной пищевой аллергии наиболее характерными кожными проявлениями являются крапивница, ангионевротический отек Квинке и атопический дерматит.
Псевдоаллергические реакции на пишу отличаются полиморфизмом кожных высыпаний: от уртикарных (10-20 % больных), папулезных (20-30 %), эритематозных, макулезных (15-30 %) до геморрагических и буллезных. Кожные проявления при любой форме пищевой аллергии сопровождаются, как правило, зудом различной интенсивности.
Симптомы поражения нервной системы при пищевой аллергии многообразны: общая астенизация, головные боли, головокружения, раздражительность, бессонница, невралгии и др. Наиболее характерны внезапно возникающие мигренеподобные головные боли, которые длятся от нескольких минут до 2-3 суток. При повторном контакте с аллергенным продуктом мигрень становится почти постоянной. Описаны случаи аллергического энцефалита, эпилепсии, синдрома Меньера.
Сердечно-сосудистые проявления пищевой аллергии включают тахикардию, аритмию, падение АД, диффузный или ограниченный васкулит, миокардит. Наиболее часто сердечнососудистые расстройства наблюдают при аллергии к молоку, яйцам и пшенице.
Респираторные проявления пищевой аллергии во многих случаях представлены аллергическим ринитом с обильными слизисто-водянистыми выделениями из носа, чиханьем, иногда заложенностью носа и затруднением носового дыхания, зудом кожи вокруг носа или в носу. При риноскопии обнаруживается отечность слизистой оболочки носовых раковин, имеющих бледно-синюшную окраску.
Наиболее частой причиной развития аллергического ринита являются рыба и рыбные продукты, крабы, молоко, яйца, мед.
Наблюдаются другие поражения ЛОР-органов при пищевой аллергии: в наружном ухе - мокнущая экзема ушных раковин и слуховых проходов, в среднем ухе - нестерпимый зуд, гипертранссудация и отек слизистой оболочки барабанной полости, при поражении внутреннего уха появляются шум, головокружение, снижение слуха. Описано острое или хроническое воспаление околоушной слюнной железы при аллергии к яйцам, рыбе, молоку, злакам, орехам, шоколаду. Аллергический паротит может протекать изолированно, но чаще сочетается с другими симптомами аллергического поражения рта, носоглотки, органов дыхания, кожи и суставов. У некоторых больных пищевая аллергия приводит к возникновению тонзиллитов, фарингитов, синуситов.
Поражение органов дыхания при пищевой аллергии включает трахеит, бронхит и бронхиальную астму. Частота бронхиальной астмы при пищевой аллергии составляет до 8,5 %. На ранних стадиях болезни преобладает рецидивирующее течение, при этом вне приступа жалобы отсутствуют. В дальнейшем приступы удушья, экспираторной одышки, слабости и потливости, особенно по ночам, учащаются. Затруднение дыхания, удлинение выдоха, преимущественно сухие хрипы в легких становятся постоянными. Заподозрить пищевую аллергию, как причину бронхиальной астмы, бывает трудно, так как иногда отсутствует четкая зависимость между приемом пищи и возникновением приступа астмы. При этом общепринятое лечение бронхиальной астмы дает лишь кратковременный эффект.
К бо те редким клиническим проявлениям пищевой аллергии относятся изменения со стороны крови, мочевыделительной, нейроэндокринной систем, глаз (конъюнктивиты, блефариты), суставов.
Реакция кроветворной системы может проявляться в виде лейкопении, эозинофилии, лимфоцитоза, тромбоцитопении, гранулоцитопении.
Симптомы аллергической гранулоцитопении чаще наблюдаются у детей и четко связаны с приемом этиологического пищевого аллергена. Клиническая картина аллергической гранулоцитопении, обусловленной сенсибилизацией к пищевым аллергенам, характеризуется быстрым началом, связанным с приемом пищи, когда появляется озноб, резкая общая слабость, боль в горле. Позже присоединяется ангина с некротическими и язвенными поражениями миндалин, неба, слизистой полости рта и губ. У больных отмечаются бледность кожных покровов, лимфоаденопатия, увеличение селезенки. Эти симптомы исчезают на фоне элиминационной диеты.
В костном мозге может наблюдаться зрелая миелобластическая реакция (для компенсации разрушенных лейкоцитов) и истощение костного мозга. Отмечается размножение плазматических, лимфоидных, ретикулярных клеток, тогда как эритропоэз остается неизменным.
Причиной развития аллергической тромбоцитопении может служить сенсибилизация к молоку, яйцам, рыбе и рыбным продуктам, морским панцирным животным, пищевым злакам моркови и др. Диагноз аллергической тромбоцитопении практически никогда не ставят сразу из-за отсутствия специфических симптомов. Заболевание начинается с лихорадки, геморрагических высыпаний на коже, болей в животе, артралгии. Изменения в составе периферической крови бывают неоднозначными. В одних случаях наблюдают резкое снижение содержания тромбоцитов, в других - содержание тромбоцитов остается в норме, но на коже выявляют геморрагические высыпания, а в анализах мочи отмечают патологические изменения (белок, лейкоциты, единичные эритроциты).
В связи с разнообразием симптомов пищевой аллергии А. Д. Адо (1970) считал необходимым «привлечь внимание всех клиницистов к поистине бесчисленным маскам при пищевой аллергии, симулирующей нередко многие острые и хронические заболевания всех органов и тканей организма в самых разнообразных сочетаниях, порождающих обилие различных симптомов, единое этиологическое происхождение которых зачастую невозможно даже заподозрить...». Истинная пищевая непереносимость (синонимы - пищевая чувствительность, гиперчувствительность, замедленная пищевая аллергия), как и истинная пищевая аллергия, также связана с иммунологическими меха низмами, но проявляется реакцией гиперчувствительности замедленного типа. При этом 1§Сг могут участвовать в процессе формирования II и III типов гиперчувствительности различным образом.
Возможны следующие механизмы развития гиперчувствительности к пищевым продуктам.
тип (цитотоксический). У некоторых людей пищевые продукты (особенно белки) в желудочно-кишечном тракте расщепляются не до мономеров, а до олигомеров, еще обладающих антигенными свойствами, или гаптенов. Гаптены ковалентно связываются с клетками-мишенями в тканях и вызывают цитотоксические реакции с участием Т-киллеров и макрофагов. Доказано, что желудочная ахлоргидрия и гипохлоргидрия, вторичные изменения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, дефицит 1§А и другие факторы могут играть роль в этом процессе.
Проникновение в кишечник грудного ребенка пищевых продуктов, отличающихся от материнского молока, приводит к попаданию в кровоток недорасщепленных белковых молекул - антигенных детерминант. Размер этих поли-пептидных цепочек определяется характером пищевого продукта, активностью ферментов желудочно-кишечного тракта, степенью проницаемости слизистой оболочки кишечника, количеством секреторного 1§А, наследственной предрасположенностью. Полипептиды способствуют формированию гиперчувствительности немедленного типа, которой страдают до 20 % младенцев, получающих искусственное вскармливание.
Развитию опосредованной 1§Е пищевой аллергии препятствуют блокирующие антитела матери, содержание которых с возрастом падает, и формирующиеся блокирующие антитела самого ребенка. Роль блокирующих антител играют 1§Сг, препятствующие связыванию аллергенов с 1§Е. Например, высокий титр 1§Сг к «чужеродным» пищевым продуктам (особенно к коровьему молоку) у младенцев до 1 года может свидетельствовать о попытках иммунной системы блокировать развитие гиперчувствительности I типа к пищевым белкам. Следует учитывать, что малые антигенные детерминанты не вызывают образования блокирующих 1§0 и способны провоцировать гиперчувствительность I типа.
Так, у пациентов с аллергией отмечена существенно большая степень связывания 1§Сг с (3-лактоглобулином молока, чем с продуктами его гидролиза пепсином.
1§0 являются не причиной, а маркером гиперчувствительности к пищевым продуктам.
Постепенное уменьшение с возрастом частоты проявлений опосредованной 1§Е пищевой аллергии объясняется, с одной стороны, снижением проницаемости кишечного барьера и повышением активности ферментов, с другой - созреванием иммунной системы (до 18- месячного возраста). Гиперчувствительность немедленного типа сохраняется у 1,5-2 % взрослых лиц с наследственным дефицитом выработки блокирующих 1§Сг, либо с высокой проницаемостью кишечной стенки, связанной с врожденными или приобретенными патологическими процессами, либо со склонностью к образованию малых антигенных детерминант. Первую причину хорошо иллюстрирует пример пациентов с атопической аллергией на пыльцу растений, когда в начале периода цветения содержание 1§0 в сыворотке крови велико, но, по мере поступления в организм аллергена, 1§Сг истощаются и начинают преобладать 1§Е, обусловливающие клиническую картину.
тип (иммунокомплексный). 1§Сг активируют механизмы повреждений,
опосредованные иммунокомплексами. Для развития клинической симптоматики должно накопиться достаточно большое количество иммунокомплексов в тканях хозяина. При 1§0- опосредованных формах пищевой непереносимости расстройства появляются отсроченно, они обусловлены количеством и частотой употребления продукта, то есть параметрами, которые определяют количество тканевых иммуно комплексов.
Для образования иммунных комплексов требуется 10-14 дней, они откладываются в эндотелии сосудов и вызывают симптоматику, характерную для пищевой непереносимости: летучие артриты, головные боли, кожные высыпания и т. д.
Неясно, какие из четырех подклассов 1§Сг являются блокирующими, а какие участвуют в патогенезе пищевой непереносимости. Вероятно, у клинически здоровых лиц, имеющих повышенные уровни 1§Сг на какие-либо пищевые продукты, эти антитела можно считать эффективно блокирующими пищевые аллергены. Но напряженность иммунитета говорит о возможности срыва защитных реакций при массивном поступлении антигенов. Поэтому таким лицам следует рекомендовать обследование желудочно-кишечного тракта для выявления причины проникновения в организм высокомолекулярных антигенов, а также пробной ограничительной диеты.
Пациентам, прошедшим тестирование по поводу каких-либо хронических заболеваний, имеющих иммунологический компонент в виде реакций гиперчувствительности П и Ш типа, следует указывать на то, что если пищевая непереносимость и не является причиной этих заболеваний, то дополнительные порции 1§Сг ухудшают их течение. Следует рекомендовать строгую элиминационную диету.
Особое место в структуре причин истинной пищевой непереносимости занимает глютеновая энтеропатия — заболевание, характеризующееся развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки в ответ на введение глютена (белка, содержащегося в пшенице, ржи и ячмене). Долгое время причиной данного заболевания считался дефицит фермента, расщепляющего глиадин. Однако в настоящее время ферментативная гипотеза отвергнута, а основными гипотезами патогенеза глютеновой энтеропатии признаны иммунологическая, генетическая и лектиновая. Продукция иммуноглобулинов в слизистой оболочке тонкой кишки у больных с нелеченой глютеновой энтеропатией значительно повышена. В особенности повышено число клеток, продуцирующих антиглиадиновые антитела (АОА) класса 1§А, значительно меньше продуцентов антител класса 1§Сг. Исследуют антитела к ретикулину (ретикулин - белок ретикулярных волокон, по составу близкий к коллагену) и эндомизию (эндомизий - соединительная ткань, расположенная между мышечными волокнами).
Основным методом лечения данного заболевания является строгая аглютеновая диета. При глютеновой энтеропатии развивается повышенная проницаемость слизистой оболочки тонкой кишки, что может создавать условия для параллельного возникновения у пациентов истинной пищевой аллергии и псевдоаллергии.
Довольно часто непереносимость пищевых продуктов протекает по механизмам псевдоаллергических реакций. В основе развития псевдоаллергических реакций на пищевые продукты лежит неспецифическое высвобождение медиаторов (в основном гистамина) из клеток-мишеней аллергии.
Ложная пищевая аллергия, протекающая по механизмам псевдоаллергии, отличается от других реакций, связанных с непереносимостью пищевых продуктов, тем, что в ее реализации принимают участие те же медиаторы, что и при истинной пищевой аллергии (гистамин, лейкотриены, простагландины и другие цитокины), но высвобождающиеся из клеток-мишеней аллергии неспецифическим путем.
Это возможно при прямом воздействии антигенов пищевого субстрата (без участия аллергических антител) на клетки-мишени (тучные клетки) и опосредованно, при активации антигеном ряда биологических систем (кининовая, система комплемента). Основным медиатором при ложной пищевой аллергии является гистамин.
Известно, что развитие псевдоаллергической реакции на пищевые продукты провоцирует ряд факторов: чрезмерное употребление пищевых продуктов, богатых гистамином, тирамином, гистаминолибераторами; избыточное образование гистамина из пищевого субстрата; повышенное всасывание гистамина при функциональной недостаточности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта; повышенное высвобождение гистамина из клеток-мишеней; нарушение синтеза простагландинов, лейкотриенов.
Повышение уровня гистамина в крови при ложной пищевой аллергии может быть не только при повышенном поступлении или образовании его в просвете кишечника, но и при нарушении его инактивации.
Так, при воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта снижается секреция мукопротеидов, принимающих участие в инактивации гистамина. При некоторых заболеваниях печени резко снижается образование моноаминооксидазы, что также приводит к повышению уровня гистамина в крови.
Наиболее часто псевдоаллергические реакции развиваются после употребления продуктов, богатых гистамином, тирамином, гистаминолибераторами. В табл. 36.1 представлены наиболее распространенные продукты с высоким содержанием гистамина.
Таблица 36.1 Продукты с высоким содержанием гистамина Продукты СпдсржаЕшс гнетам НЕ1а. мкг/г Ферме Еггирозашыс сыры Др1300 Фермеитировашыс вина 20 Кислая капуста 160 мг/кг (порция 250 г — 40 м г) ВяЛСЕ1аЯ КТЧНЕ1й н говяжьи сосиски 225 СанЕ1ая печень 25 Ко Ексрвн роваи Е1Ы й тунец 20 Ко Ексрвн роаан ЕЮЕ филс хамсы 13 Ко!ксрвнроваЕ1!1ад кешчепая сследпчиая икра 350 ШпИЕОТ 37.5 МЯСЕ1ЫС продукты 10 Томаты 22 Овощи Следы Свежий тунец 5,4 Свеж не сарднЕ1ы 15.3 Свежий лосось 7,35 Свежее филе ссльдн 44 КоЕксрвнрованЕ1ыс продукты 10-350
Псевдоаллергические реакции в виде крапивницы, головной боли, головокружения, диспепсических явлений, вегетососудистых реакций и др. могут возникать при употреблении продуктов, богатых тирамином , избыточном синтезе тирамина кишечной флорой, дефиците тромбоцитарной моноаминооксидазы, приводящем к неполному разрушению эндогенного тирамина.
Причиной псевдоаллергии могут быть продукты с высоким содержанием вазоактивного амина - (3-фенилэтиламина (тирамина,): продукты, подвергающиеся ферментированию (например, сыры, бобы какао), красные вина (табл. 36.2). Всего 3 мг этого вещества могут вызвать головную боль у лиц, страдающих мигренью.
Гистаминвысвобождающей активностью обладают: яичный белок (содержит
овомукоид), панцирные морские животные, клубника, томаты, шоколад, рыба, ветчина, ананасы, этанол, арахис, зерновые.
Таблица 36.2 Продукты с высоким содержанием тирамина
П родукт ы Содержание г и рам и ЕШ., мкг/г Пивезыс дрожжи 15-000 МариЕювлная сельдь 3030 Сыр чеддер 1466 ФраЕптузекие сыры: камам-бер 20-56 ¦бри 180 фияр 516

богат метилтирамином (1 мг в 15 г шоколада).
В последние годы отмечают рост псевдоаллергических реакций на примеси с высокой физической и биологической активностью (пестициды, фторсодержащие, хлорорганические соединения, сернистые соединения, аэрозоли кислот, продукты микробиологической промышленности), загрязняющие пищевые продукты.
Нередко причиной развития псевдоаллергической реакции на пищевые продукты бывает не сам продукт, а различные химические добавки, вносимые для улучшения вкуса, запаха, цвета и обеспечивающие длительность хранения. К разряду пищевых добавок относится большая группа веществ: красители, ароматизаторы, антиоксиданты,
эмульгаторы, ферменты, загустители, бактериостатические вещества, консерванты. Среди наиболее распространенных пищевых красителей отмечены тартразин, обеспечивающий оранжево-желтое окрашивание продукта; нитрит натрия, сохраняющий красный цвет у мясных продуктов.
Для консервирования применяют глютамат натрия, салицилаты, в частности ацетилсалициловую кислоту.
Механизм действия пищевых примесей и пищевых добавок может быть различным:
индукция псевдоаллергических реакций в связи с прямым действием препаратов на чувствительные клетки-мишени аллергии с последующей неспецифической либерацией медиаторов (гистамина);
нарушение метаболизма арахидоновой кислоты (тартразином, ацетилсалициловой кислотой), при этом угнетается циклооксигеназа и происходит избыточное образование лейкотриенов, которые способны вызывать спазм гладкой мускулатуры (бронхоспазм), гиперсекрецию слизи, повышение проницаемости сосудистой стенки, уменьшение коронарного кровотока;
активация комплемента по альтернативному пути рядом пищевых добавок, при этом продукты активации комплемента оказывают эффект медиаторов аллергии;
ингибиция ферментной активности моноаминооксидазы.
Развитие истинной пищевой аллергии с образованием антител класса 1§Е. В частности, этот механизм доказан в отношении азокрасителя тартразина, который играет роль гаптена,
и, образуя комплексы с сывороточным альбумином, становится полноценными антигеном.
Деление пищевой аллергии на истинную и ложную весьма условно. У одного пациента могут развиваться реакции на пищевые продукты, обусловленные участием и специфических реакций иммунитета, и псевдоаллергических (табл. 36.3).
Для истинной пищевой аллергии наиболее характерными кожными проявлениями являются крапивница, ангионевротический отек Квинке и атопический дерматит. Псевдоаллергические реакции на пишу отличаются полиморфизмом кожных высыпаний: от уртикарных (10-20 % больных), папулезных (20-30 %), эритематозных, макулезных (15- 30 %) до геморрагических и буллезных высыпаний. Кожные проявления при любой форме пищевой аллергии часто сопровождаются зудом. Наряду с кожными проявлениями отмечают снижение аппетита, плохой сон, астеноневротические реакции.
Таблица 36.3 Дополнительные дифференциально-диагностические признаки истинных аллергических и псевдоаллергических реакций на пищу Признак ИСТИННО аллсргнчоскис реакции Псевдоаллс ргичсскис реакции Начало заболевания Обычно в детстве Чаще после 40 лет Сопутствующие заболевания оргатв пищеварения Нередко Почти всегда ЗозиЕюфилия крови Часто высокая Может б ыт ь уме рс Е: ная ЭозиЕюфилы в слизи фекалий Могут быть в значительном количестве Мо гут быт ь ед ин и чн ые
Непереносимость пищи, обусловленная дефицитом пищеварительных ферментов
С этим видом пищевой непереносимости особенно часто встречаются гастроэнтерологи. Дефицит пищеварительных протеолитических ферментов и соляной кислоты развивается у пациентов с заболеваниями желудка, среди которых чаще всего наблюдают хронический гастрит, ассоциированный с НеПсоЬас1ег ру1оп. При длительном течении заболевания происходит атрофия главных желез желудка, снижение их секреторной активности. Более тяжелая атрофия слизистой оболочки желудка наблюдается при аутоиммунном гастрите.
Заболевания гепатобилиарной системы способствуют ухудшению гидролиза и всасывания пищевых жиров и жирорастворимых витаминов, а также часто являются причиной вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы, которая вырабатывает три группы ферментов: протеазы, липазы и амилазы. Дефицит
панкреатических ферментов приводит к недостаточному гидролизу нутриентов и провоцирует симптомы пищевой непереносимости.
Заболевания тонкой кишки, дисбиоз кишечника, приводят не только к нарушению расщепления всех нутриентов (белков, жиров и углеводов), но и к нарушению их всасывания. Кроме того, повышение проницаемости слизистой оболочки тонкой кишки способствует абсорбции высокомолекулярных соединений, обладающих антигенными свойствами, а также гистамина и тирамина. Создаются условия для развития как пищевой аллергии, так и псевдоаллергии. Большую роль в этом процессе могут играть паразитарные заболевания и наличие простейших в кишечнике. По нашим наблюдениям, часто причиной кожных поражений был лямблиоз.
Особое место как причина непереносимости отдельных пищевых продуктов занимают энзимопатии, то есть врожденный или приобретенный дефект синтеза какого-либо фермента в кишечнике. Дефицит фермента может быть абсолютным, что является причиной бурной клинической картины пищевой непереносимости (вздутие кишечника, поносы, а у детей - отставание в развитии) или относительным, что приводит к стертым клиническим проявлениям. Чаще всего наблюдается дефицит лактазы, которая расщепляет молочный сахар лактозу на два мономера - глюкозу и галактозу, при этом пациенты плохо переносят молоко. При дефиците трегалазы не расщепляется трегалоза, что является причиной непереносимости грибов. Недостаточный гидролиз мальтозы обусловлен пониженным синтезом ферментов мальтазы и изомальтазы (возникают диспепсические явления при употреблении продуктов, богатых мальтозой - пива, свеклы и др.).
По данным ряда исследователей [Ногаллер А. М., 1983; Лессоф М., 1986], у 40-100 % больных с пищевой аллергией выявляют нарушения обмена веществ, снижение энзимной активности, повышение проницаемости слизистой оболочки пищеварительного тракта.
Психогенная непереносимость пищи
Этот вид пищевой непереносимости встречается редко и причиной, как правило, является стрессовая ситуация в прошлом, которая была в какой-то мере связана с приемом конкретных продуктов и блюд. Например, если ребенка в детстве насильно заставляли есть манную кашу, то это блюдо может быть непереносимым в течение многих лет. У одной пациентки в день ее свадьбы во время употребления салата «Оливье» начали выходить аскариды через рот. После этого эпизода салат исчез из ее рациона навсегда, так как при одной мысли о нем возникала привычная рвота. Перечень подобных примеров может быть длинным, лечение этой формы пищевой непереносимости следует проводить у психотерапевта. В клинической практике используют большое число методов диагностики пищевой непереносимости и пищевой аллергии, группировать которые можно следующим образом:
анамнестический;
физикальный;
элиминационные и провокационные тесты;
скарификационные кожные тесты с пищевыми аллергенами;
клеточные тесты с пищевыми аллергенами (базофильный тест Шелли, фагоцитарная активность крови);
серологические исследования (качественный и количественный анализ суммарных и специфических 1§Е, 1§0).
Истинная пищевая аллергия может быть как причиной возникновения острых или хронических заболеваний, так и патогенетическим следствием самых разнообразных патологических процессов. Комплексное общеклиническое обследование больного с подозрением или с уже верифицированной пищевой аллергией обязательно надо сочетать с тестами выявления пищевой аллергии.
Каждый из рассматриваемых ниже методов диагностики пищевой непереносимости не является универсальным, обеспечивая решение определенного круга клинических задач. Целесообразно использовать комбинации диагностических тестов в соответствии с индивидуальным для каждого больного алгоритмом диагностического поиска.
Любые методы имеют пределы своих диагностических возможностей, выражающиеся показателями чувствительности, специфичности и воспроизводимости метода.
Под чувствительностью диагностического метода понимают его способность распознавать заболевание (патологическое состояние), в тех случаях, когда оно есть. Чувствительность метода диагностики характеризует собой долю (в процентном выражении) правильно поставленных диагнозов из общего числа больных с верифицированным диагнозом рассматриваемого вида.
Число фактических больных,
,, подтвержденных данным методом ~ тп
Чувствительность (%) = ¦—1 —' х ид)
Общее число фактических больных из всех обследованных
Под специфичностью диагностического метода понимают его способность давать отрицательный результат при отсутствии заболевания (патологического состояния). Специфичность метода диагностики характеризует собой свойство этого метода (методики) правильно идентифицировать лиц (в процентном выражении), не имеющих данное заболевание, среди тех, кому этот метод (методика) применяется.
Число здоровых лиц, иде: инфицированных
данным методом как здоровые
(_• 11С1 (ИфН411ОСТЪ {%)= Гг = 1
т V ' Число денстнитально здоровых
из всех обследованных
Воспроизводимость диагностического метода представляет собой статистический тест оценки его устойчивости путем анализа частоты отклонений (в процентном выражении) между показателями изучаемого метода, произведенными повторно. Число совпадающих положительных
Коспроизволкиость («) - оценок (показаний) х ш0
г 4 ' 1гашее число положительных
оценок (показаний)
Чем ближе рассчитанные показатели чувствительности, специфичности и воспроизводимости нового метода исследования к 100 %, тем выше его диагностические возможности, а, соответственно, и клиническая значимость при его внедрении в практическую работу лечебно-профилактических учреждений. Выбор и использование оптимальных для решения конкретных диагностических задач новых методов исследования должны осуществляться с учетом показателей их чувствительности, специфичности и воспроизводимости.
Анамнестический метод диагностики пищевой непереносимости - весьма важный и обязательный начальный этап диагностического поиска. Следует обращать внимание на частоту возникновения клинических эпизодов патологической реакции организма и связь их с употреблением пищевых продуктов, детализацию симптоматики, напоминающей пищевую аллергию, а также временную зависимость между едой и началом клинических проявлений.
Физикалъный метод диагностики предполагает общепринятое объективное исследование больного с развившейся симптоматикой заболевания. Особое внимание при диагностике пищевой непереносимости целесообразно уделять состоянию кожных покровов, видимых слизистых оболочек, конъюнктиве глаз, склерам, проводить осмотр полости носа, рта, отмечать возможные патологические феномены, особенно хрипы, при аускультации легких.
Элиминационные и провокационные тесты, как правило, используют при отсутствии возможности провести современные серологические методы исследования. Они являются скрининговыми и выявляют неадекватную реакцию организма на определенные пищевые продукты. Элиминационные исследования относятся к ориентировочным методам диагностики и позволяют только заподозрить непереносимость больным того или иного пищевого продукта.
Принцип составления лечебных диет сводится к исключению наиболее часто встречающихся пищевых аллергенов. Первоначально было предложено 4 основных диеты: с исключением молока и молочных продуктов, с исключением злаков, с исключением яиц и с исключением всех трех перечисленных компонентов пищи. Исключение должно быть полным, не допускаются даже минимальные количества соответствующих продуктов. Больному назначают одну из диет сроком на 1-2 нед и фиксируют эффект элиминации; при его отсутствии диету меняют. Если применение элиминационных диет не достигает цели, рекомендуют диагностическое голодание сроком на 3-4 сут, во время которого больному разрешают только пить минеральную или обычную воду. Если в период голодания наступает полная или частичная ремиссия, можно предполагать, что заболевание связано с пищей.
После голодания продукты в диету включают постепенно (по одному в течение 4 суток) с постоянной регистрацией субъективных и объективных проявлений заболевания. В последующем из диеты исключают продукты, вызвавшие обострение.
Такое включение продуктов является провокационным тестированием. На первый взгляд кажется, что описанные процедуры с диетами, диагностическим голоданием и провокационным тестированием с пищевыми продуктами логичны и несложны по технике проведения. К сожалению, на практике врач в процессе исследования сталкивается с трудностями интерпретации результатов. Дело в том, что исследование заведомо предполагает только один вариант причинной зависимости: пища - симптомы болезни. В действительности кожные, желудочно-кишечные и особенно респираторные синдромы могут менять свою интенсивность, исчезать и вновь рецидивировать в зависимости от многих экзогенных и эндогенных влияний, как аллергенных, так и неспецифических (изменения погоды, температуры окружающего воздуха, резкие запахи, психогенные стимулы). Связь клинической динамики с пищей всегда проблематична. Кроме того, открытое исследование, тем более с субъективным характером интерпретации результатов, всегда чревато суггестией.
Чтобы избежать психогенных влияний врача на больного и больного на врача, существует методика проведения провокационных проб с пищевыми продуктами «двойным слепым методом». Методика сводится к следующему. Испытуемые продукты высушивают и используют в виде порошков; 8 г порошка соответствуют примерно 100 г пищевого продукта. Порошки в количестве 200-500 мг помещают в непрозрачные капсулы. За 2 нед до исследования соответствующие продукты исключают из диеты. В качестве плацебо приготавливают точно такие же капсулы с глюкозой. Капсулы дают больному натощак таким образом, чтобы ни больной, ни исследующий не знали, что содержится в капсулах. Это знает и впоследствии проводит анализ полученных данных третье лицо. Первоначальная доза в зависимости от тяжести клинических проявлений колеблется от 200 до 2 000 мг (в нескольких капсулах). Симптомы чаще появляются в сроки от нескольких минут до 2 ч, но иногда и позднее. Если через 24 ч симптомы не появляются, исследование повторяют, увеличив дозу в 2-10 раз, максимально до 8 000 мг. Если последняя доза переносится хорошо, то считают, что непереносимости соответствующего продукта нет. Если возникают реакции на плацебо, можно предполагать неврогенную реакцию или совпадение с другим непищевым причинным фактором. У больных, перенесших шоковые реакции на пишу, провокационные тесты опасны, и проводить их не рекомендуется.
Элиминационные и провокационные тесты просты в проведении, доступны врачам даже первичного звена медицинской помощи. Однако они отличаются большими диагностическими погрешностями. По данным наших исследований, сочетанное применение элиминационных диагностических диет и провокационных тестов имеет чувствительность метода около 68 %, а специфичность
51 %. Мы обоснованно можем сделать вывод: элиминационные и провокационные тесты следует использовать в клинической практике в исключительных случаях: при отсутствии современных методов качественной и количественной оценки диагностических данных.
Скарификацоинные кожные тесты с пищевыми аллергенами относят к традиционным иммунологическим тестам, помогающим подтверждать подозреваемую пищевую аллергию и выявлять конкретный пищевой аллерген. Методика проведения теста проста: на коже передней поверхности предплечья скарификатором наносятся линейные или точечные поверхностные насечки, поверх которых фиксируется жидкий экстракт конкретного пищевого продукта. Проба оценивается как положительная при возникновении в зоне скарификации зудящего покраснения. К сожалению, диагностическая значимость данного метода недостаточно высока: чувствительность - не более 65 %, специфичность - около 50 % [Ройт А. и др., 2000]. Практика показала, что больные не дают кожную аллергическую реакцию на заведомый пищевой аллерген, в то время как немало больных с ложноположительными реакциями при проведении скарификационных аллергологических тестов.
Клеточные тесты с пищевыми аллергенами (базофильный тест Шелли, лейкоцитопенический и тромбоцитопенический провокационные тесты и др.) многие авторы использовали в клинике исключительно для повышения диагностических возможностей других исследований, в первую очередь таких как элиминационные и провокационные тесты. Диагностическая информативность данных методов исследования относительно невелика, поэтому в настоящее время они имеют лишь историческое значение. Следует отметить метод диагностики пищевой непереносимости, названный авторами «Гемокод» (цит. по: Семенова Н. В., Медведев С. Н., Решетова Н. В. Медицинская кафедра. - 2002.-№ 4.-С. 16-17).
«Гемокод» разработан в НИИ биомедицинской химии им. В. И. Ореховича РАМН, и, по мнению авторов, позволяет выявлять гиперчувствительность организма, в основе которой могут лежать различные механизмы аллергической и псевдоаллергической, природы. Обоснование метода следующее. На конечном этапе пищевой непереносимости различных типов наблюдается высвобождение гистамина не только тучными клетками слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, но и многими клеточными элементами крови, особенно фагоцитами. Гистаминовый «залп» в определенной степени обусловливает большинство клинических проявлений пищевой непереносимости. Воздействие на фагоцитирующую клетку неспецифического раздражителя приводит к запуску дыхательной вспышки, которая сопровождается генерацией активных форм кислорода и, соответственно вспышкой хемолюминесценции (ХЛ). Обнаружение этого эффекта посредством оценки ХЛ цельной крови в присутствии пищевого аллергена было положено авторами в основу диагностики данной патологии.
Клинические исследования диагностической значимости «Гемокода» показали неудовлетворительные результаты.
Можно сделать заключение: метод диагностики пищевой аллергии «Гемокод» не готов к использованию в клинической практике и требует дальнейшего изучения.
Серологические исследования в настоящее время все шире используются для диагностики как истинной пищевой аллергии, связанной с 1§Е-зависимыми механизмами гиперчувствительности немедленного типа, так и для выявления 1§Е-независимых форм пищевой аллергии, то есть замедленной аллергии. Проводят качественный и количественный анализ суммарных и специфических 1§Е и 1§Сг сыворотки крови.
Среди предложений по диагностике 1§0-опосредованной пищевой непереносимости уже давно есть многочисленные более или менее современные тесты, производимые под разными наименованиями. Все они основаны на методике определения «цитотоксичности». Авторы считают непереносимость реакцией гиперчувствительности II типа (цитотоксической реакцией) и пытаются под микроскопом идентифицировать комплексы «антиген - антитело+- лейкоциты».
Очевидно, что такое толкование результатов является в значительной степени эмпирическим и в любом случае зависит от диагноста. Помимо этого, с патофизиологических позиций для проявления цитотоксического действия требуется прочная ковалентная связь антигена с какой-либо тканью. Для метаболизма антигена нужно время, в крови такие процессы не происходят. Более того, при цитотоксических реакциях в комплекс включаются не нейтрофилы, а цитотоксические лимфоциты (Т-киллеры) и
макрофаги. Возможность использования морфологических изменений лейкоцитов как косвенного указания на цитотоксичность пищевого продукта для других популяций клеток (тканевых клеток-мишеней) не имеет подтверждения.
В ряду иммунологических методов оценки неспецифических параметров иммунного статуса при большинстве атопических заболеваний, к которым относится и истинная пищевая аллергия, наибольшее значение имеет определение количества общего 1§Е. Существуют различные методы определения количества общего 1§Е. Чаще всего используют иммуноферментный анализ (ИФА).
Для скринингового определения пищевых 1§Сг в большинстве стран мира наибольшее распространение получил метод ЕЫ8А (ешуше Ппкес1 1гпшш1080гЬеп1; ১ау - ферментный иммуносорбентный анализ), определяющий циркулирующие антитела, распознающие очищенные пищевые антигены и фиксирующиеся к ним.
Измерение индивидуальных уровней пищевых антител пациента зависит от их способности специфически связываться с пищевым аллергеном (рис. 36.1.). После того, как антитело свяжется с антигеном, диагностические полистироловые плашки промываются для удаления других несвязанных антител и компонентов крови. Затем пищевые антитела определяют с помощью вторых антител, которые химически связаны с ферментом. Фермент в конце процесса вызывает окрашивание. Полученная интенсивность окрашивания является точным индикатором исходной концентрации антител против пищевых антигенов в образце крови пациента.
Количество тестируемых антител определяется по содержанию окрашенного продукта реакции путем сканирования оптической плотности в сравнении с результатами пациента, что позволяет лаборатории точно устанавливать количество антител к каждому пищевому продукту. Затем лаборатория интерпретирует результаты, на основании которых относит каждый продукт к категории «нет реакции», «ограничить (или «чередовать»), исключить. Положительный контрольный образец всегда включают в каждый тест для подтверждения того, что тестовая система работает правильно.
Рис. 36.1. Схематическое изображение ферментного иммуносорбентного анализа (ЕЫ8А) для определения пищевых 1§Сг (Е - энзимы).
Метод ЕЫ8А для решения диагностических задач пищевой аллергии был разработан в Великобритании в лаборатории питания Йоркского университета, назван «Иорктест», запатентован (в том числе и в России), прошел клинические испытания в ряде стран
Западной Европы и предложен для широкого клинического использования. В этом тесте применяется специальный набор для забора крови из пальца самим пациентом, позволяющий иммунологической лаборатории всего по 2-3 каплям крови точно определить индивидуальные уровни 1§Сг, образующиеся у пациента на конкретный пищевой продукт.
Собственный клинический опыт использования диагностического набора «Иорктест» для диагностики пищевой аллергии и анализ западноевропейской специальной литературы (отчеты о проведении рандомизированных двойных слепых исследований роли пищевой аллергии при синдроме раздраженного кишечника, при мигрени, выполненных в Великобритании) свидетельствуют о следующих показателях диагностической значимости метода: чувствительность - 92-95 %; специфичность - 86-89 %; воспроизводимость - 95- 97 %. Они существенно превосходят аналогичные клинические критерии всех известных методов выявления пищевой непереносимости.
Интерпретация результатов «Иорктеста» проста. Реакции пищевой непереносимости в данном тесте разделяют на три категории, в зависимости от количества выявленных специфических антител к конкретному продукту питания. Следование рекомендованному чередованию или исключению определенных продуктов из диеты является ключом к клиническому успеху. Сформулированные по результатам «Иорктеста» рекомендации не пожизненны, и аккуратное (постепенное и в медленно возрастающих количествах) потребление отдельных продуктов возможно. В отличие от 1§Е-зависимой (немедленной) аллергии, в случае 1§0-зависимой (замедленной) пищевой аллергии приходится иметь дело более чем с одним продуктом. Обычно в среднем пациенты с рассматриваемой формой пищевой аллергии реагируют на 4-5 и более различных внешне вполне безопасных продуктов.
Продукты (по результатам иммунологического тестирования), относящиеся к категории « Исключить», должны быть запрещены в рационе питания на длительное время (годы). Устранение симптоматики может произойти сразу же, либо может занять несколько недель. К продуктам, находящимся в списке «Исключить», отмечают значительное повышение уровня антител; это повышение обозначается от +1 до +4, где +4 - наивысший уровень пищевой непереносимости.
Продукты (по результатам иммунологического тестирования), относящиеся к категории «Ограничить» (ил и «Чередовать»), характеризуются умеренным повышением уровня антител в крови больного, не достигающего количественного показателя +1. При обнаружении умеренной реакции на продукты по 1§Сг прием данных продуктов должен быть ограничен. По возможности, рекомендуют чередовать эти продукты так, чтобы каждый из них употребляли не чаще, чем один раз в 4 дня.
При отсутствии иммунологической реакции на пищевые продукты (группа «Нетреакции») пациент может их употреблять, как обычно.
Если продукт уже исключен из диеты пациента, то связанные с этим продуктом антитела постепенно удаляются, что вызовет их некорректное определение тестом. Пациент, исключивший определенные продукты из-за диагностированной пищевой аллергии немедленного типа, опосредованной 1§Е, не должен возобновлять употребление этих продуктов, даже если они попали в группу «Нет реакции» по результатам теста на 1§Сг.
Все тесты, входящие в программу «Иорктеста» достаточно чувствительны, несмотря на то, что для их выполнения требуется небольшое количество крови, полученной из пальца (50 мкл).
Перечень тестируемых продуктов может меняться в зависимости от особенностей питания жителей различных регионов.
Наборы для забора крови из пальца доступны для врачей, среднего медицинского персонала и пациентов, не требуют специальных условий и навыков для их использования.
В табл. 36.4 в кратком виде представлены наиболее часто используемые методы диагностики пищевой непереносимости в настоящее время.
Таблица 36.4 Диагностика основных видов пищевой непереносимости Виды ПН ПК вой
непереносимости Методы диагностики 1. Истинная пищевая аллергия Анамнестический (наличие иа пишу реакции немедленного типа); серологический (наличие в сыворотке кровн антител класса 1гЕ на пищевые продукты) 2. Истинная пищевая непереносимость. Анамнестический (отсутствие видимой свят симптомов болезни с приемом пнпш, часто наличие других аллергических лайолева!1нй); серологический (наличие в сыворотке кровн антител класса 1г:Ст па пищевые продукты; аЕггпглнаднЕювые антитела 1еА и 1а6, антнтнта к ретикулнЕ1у (АКА) н ПНДОМЕПНРО (ЕшА) класса ГеА ДЛЯ НСКЛРОЧСЕМЫ ГЛЮТСЕЮВОЙ ПЕ1ТС ропати и) 3. Псе вдоаллс ргн чес - кая пищевая непереносимость ЛЕ1амнсстичсскнй (Е1аличнс быстрой реакции Е1аопределеепеыс пннквые продукты); серологический (отсутствие в сыворотке кровн аЕпгнтсл класса 1е;Е и Е1а продукты) 4. Дефицит
П И [IX ЕИрНТСЛЬН №
ферментов ЛЕ1амнсстичсскнй (Е1аличнс заболеваний органов пнщсварсЕ1ня или врожденных Г'нзнмопатий, положительный ЕСТНЕШЧССКНЙ эффект при Е1азЕ1ачсЕшн полнферментных препаратов),
серологический (отсутствие в сыворотке кровн аЕггнтел класса 1^Е и 1^0 Е1а продукты);
наличие стенторе н. амилорен нлн крсатореи по данным ко программы; диагностические тесты с нагрузкой днсахаридами для выявлеЕшя пнзимопатнй
Значимость правильной диагностики пищевой непереносимости иллюстрирует следующий клинический пример.
Больной Д., 22 лет, длительно страдал угревой сыпью. Многократно лечился у дерматологов, в косметологических центрах. Однако лечение было практически безуспешным, после чего был направлен на консультацию к гастроэнтерологу. При обследовании был диагностирован хронический гастрит, ассоциированный с НеПсоЬас1ег ру1оп, и лямблиоз. После проведенного лечения указанных заболеваний состояние кожи несколько улучшилось, но выздоровления достичь не удалось. Необходимо было продолжить поиск другой причины заболевания. Отсутствие четкой связи кожных проявлений с приемом пищи позволило исключить истинную пищевую аллергию и псевдоаллергию, а для диагностики замедленной (скрытой) пищевой аллергии был назначен Иорктест на переносимость 113 пищевых продуктов, в результате которого были выявлены антитела 1§Сг к четырем продуктам: молоку, дрожжам, семенам подсолнуха (соответственно, к
подсолнечному маслу) и фасоли. Через месяц после исключения из рациона антигенсодержащих продуктов угри на коже практически исчезли. Необходимы комплексный подход и этапность, направленные как на устранение симптомов аллергии, так и на профилактику обострений.
При острых проявлениях пищевой аллергии показано активное выведение аллергена и медиаторов аллергии из организма - промывание желудка, очистительная клизма или мониторная очистка кишечника, обильное щелочное питье, энтеросорбция (полифепан по 1 столовой ложке 3 раза в день, активированный уголь по 2 г 3-4 раза в день, смекта по 1 пакетику 3 раза в день).
При развитии анафилактического шока необходима немедленная госпитализация и следующая фармакотерапия:
введение (при необходимости - повторное) подкожно 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида по 0,3-0,5 мл; для обеспечения проходимости дыхательных путей можно применять адреналин в аэрозоле;
фамотидин 20 мг в/в медленно в течение 5 мин; комбинация Н1-антагониста с блокатором Н2-рецепторов гистамина может дать синергичный эффект, так как Н2- рецепторы составляют около 15 % гистаминовых рецепторов в кровеносных сосудах и коже;
солевые, плазмозамещающие растворы и прессорные агенты для поддержания артериального давления;
при стойком бронхоспазме назначают (32-адреномиметики в аэрозоле и аминофиллин 200-480 мг в/в;
при пролонгированной или бифазной анафилаксии после введения
симпатомиметиков вводят глюкокортикоидные гормоны п/к или в/в: 125-250 мг
гидрокортизона гемисукцината или 90-120 мг преднизолона, или 8 мг дексазона. Эти дозы можно повторять каждые 4 часа до купирования острой реакции;
антигистаминые препараты (тавегил по 2 мл в/в или в/м 2 раза в день; или супрастин по 1-2 мл 2 % раствора в/в или в/м) лучше назначать после восстановления гемодинамики, так как они могут понижать артериальное давление; лечение лучше начинать св/в введения, а затем продолжать в/м введение.
При истинной пищевой аллергии, как и при любом другом аллергическом заболевании, применяются специфические и неспецифические методы лечения. Не специфические методы, или фармакотерапия, направлены на устранение симптомов развившегося заболевания и на профилактику обострений.
Одним из важнейших медиаторов, ответственных за развитие клинических симптомов непереносимости пищевых продуктов, является гистамин. Широкий спектр фармакологического действия гистамина определяет разнообразие клинических проявлений, связанных с его высвобождением из тучных клеток и базофилов, и вовлечение в реакцию различных тканей, органов и систем. Из-за важнейшей роли гистамина в развитии как истинной, так и ложной пищевой аллергии особая роль в лечении заболевания отводится назначению антигистаминных препаратов. При острых системных проявлениях пищевой аллергии блокаторы Н^репцепторов гистамина I поколения (тавегил, супрастин) вводят парентерально. При клинических симптомах легкой и средней степени тяжести чаще применяют антигистаминные препараты новой генерации: эбастин (кестин) по 10 мг однократно; цетиризин (зиртек, аллертек, летизен) по 10 мг в сутки (1 таблетка или 20 капель) однократно; фексофенадин (телфаст) по 120-180 мг (1 таблетка) однократно; кетотифен (задитен) по 1 мг (1 таблетка) 2 раза в сутки; лоратадин (кларитин, кларисенс) по 10 мг (1 таблетка) однократно. Продолжительность курса лечения определяется индивидуально.
Для лечения синдрома диареи при пищевой аллергии могут применяться ингибиторы простагландиновой синтетазы (ацетилсалициловая кислота и нестероидные противовоспалительные препараты).
При 1§Е-опосредованной пищевой аллергии и повышенной чувствительности к ацетилсалициловой кислоте при неэффективности диеты и антигистаминных препаратов для профилактики приступов бронхиальной астмы используют кромогликат натрия (интал, налкром), суточная доза которого составляет для взрослых от 300 до 2 000 мг в 3-4 приема, для детей - 200-600 мг. Курс лечения —1,5-6 мес.
По данным М. Я. Студеникина и И. И. Балаболкина (1998), определенное терапевтическое действие у детей с пищевой аллергией оказывает фармакологическая коррекция иммунной системы с помощью тималина (эффективность 78,3 %), тактивина (77,8 %), сандоглобулина (88,3 %), противоаллергического иммуноглобулина (64,8 %), вилозена (55,2 %).
К специфическим методам лечения пищевой аллергии относятся элиминация пищевого аллергена и аллергенспецифическая иммунотерапия.
Элиминация (исключение) пищевого аллергена из рациона относится к основным методам терапии пищевой аллергии, а в случаях, когда пищевая аллергия развивается к редко употребляемым пищевым продуктам (например, к клубнике, шоколаду, крабам), является единственным эффективным методом лечения.
Из рациона следует исключать не только конкретный пищевой продукт, ответственный за развитие сенсибилизации, но и любые другие, в состав которых он входит, даже в следовых количествах. Например, при аллергии на яйца исключают все продукты, их содержащие: майонез, кондитерские изделия, макароны. Рекомендуют употреблять простую пишу с меньшим содержанием различных ингредиентов на один прием, но в то же время в течение дня меню должно быть разнообразным, чтобы избежать употребления одного и того же продукта, который может оказать сенсибилизирующее действие.
При назначении элиминационной диеты необходимо строго следить за тем, чтобы рацион больного соответствовал по объему и соотношению пищевых ингредиентов его массе тела и возрасту, содержал достаточное количество витаминов, кальция и фосфора. При исключении какого-либо продукта следует обеспечить полноценную его замену.
Существует так называемый вращательный принцип составления диеты: каждый продукт, подозреваемый на аллергенность, употребляется не чаще, чем 1 раз в 5-7 дней. Во многих случаях это позволяет избежать сенсибилизации организма. Следует учитывать принадлежность продуктов к различным группам, так как среди продуктов одной группы чаще встречаются общие антигены. Например, яблоки и груши относятся к одному семейству, поэтому каждый из них можно включить в меню 1 раз в неделю (если на этой неделе больной съел яблоко, то на следующей неделе может съесть грушу).
Приведенная ниже классификация пищевых продуктов облегчит составление элиминационной диеты, поскольку часто приходится исключать не один продукт, но и родственные, например, все цитрусовые, карповые рыбные продукты.
Классификация пищевых продуктов
Зерновые, хлебобулочные продукты
Хлебные злаки (пшеница, рожь, овес, кукуруза, просо, рис, сорго).
Гречневые (гречиха).
Бобовые (горох, фасоль, бобы, чечевица, соя).
Овощи, плоды, фрукты и ягоды
Вегетативные овощи.
Клубнеплоды (картофель, батат, топинамбур).
Б. Корнеплоды (морковь, свекла, редис, редька, репа, брюква, петрушка, пастернак, сельдерей).
Капустные овощи (капуста белокочанная, цветная, брюссельская, кольраби).
Г. Луковые (лук репчатый, лук порей, чеснок).
Д. Салатно-шпинатные (салат, шпинат, щавель).
Е. Десертные (спаржа, ревень, артишок).
Ж. Пряные (укроп, хрен, базилик).
Плодовые овощи.
Тыквенные (огурцы, арбузы, дыни, кабачки, тыква, патиссоны).
Б. Томатные (томаты, баклажаны, перец).
Бобовые (горох, фасоль, бобы).
Плоды
Семечковые (яблоки, груши, айва, рябина).
Б. Косточковые (вишня, черешня, слива, алыча, абрикос, персик).
Орехоплодные (грецкий орех, миндаль, каштаны).
Г. Цитрусовые (лимон, апельсин, мандарин, грейпфрут).
Д. Субтропические и тропические (маслины, инжир, гранат, банан, ананас).
Е. Ягоды (земляника, клубника, малина, смородина, крыжовник).
Сахар, крахмал, мед, кондитерские изделия, шоколад.
Вкусовые продукты
Пряности, приправы, пищевые кислоты, чай, кофе, алкогольные и безалкогольные напитки.
Мясо и мясопродукты
Мясо крупного рогатого скота.
Мясо свиней, кроликов.
Мясные полуфабрикаты, консервы, колбасные изделия.
Рыба и рыбные продукты
Осетровые (белуга, калуга, осетр, стерлядь, севрюга).
Б. Лососевые (кета, горбуша, семга, форель, омуль).
Сельдевые (атлантические, тихоокеанские, беломорские, каспийские, салака, сардинелла, килька, тюлька).
Г. Карповые (сазан, карп, лещ вобла, тарань, чехонь, рыбец, карась, красноперка, толстолобик, усач, амур).
Д. Окуневые (судак, окунь, ерш, берш).
Е. Камбаловые (камбала, палтус).
Ж. Ставридовые (ставрида, вомер, сернорелла).
Скумбриевые (скорпеловые, макрусовые, нототениевые, луфаревые, горбулевые).
И. Рыбные консервы, полуфабрикаты и изделия.
К. Икра (осетровых, лососевых, частиковых рыб).
Л. Морепродукты (ракообразные, моллюски, водоросли).
Молоко и молочные продукты
Молоко коровье, кобылье, овечье, козье, оленье, буйволовое.
Б. Кисломолочные продукты (сметана, творог, простокваша, кефир, кумыс, ацидофильные продукты).
Мороженое.
Г. Сыры.
Д. Масло сливочное и топленое.
Яйца и яичные продукты
Яйца (куриные, гусиные, утиные, индюшиные).
Яичные порошки.
Жиры
Животные топленые.
Растительные (подсолнечное, соевое, хлопковое, оливковое, арахисовое, кукурузное, горчичное).
Маргарины и кондитерские жиры.
В диете необходимо ограничить соль и простые углеводы (сахар, мед, варенье). Это способствует уменьшению гидрофильности тканей, активности воспалительной реакции. Не должно быть избытка белков даже при аллергии к продуктам растительного происхождения. Рекомендуют ограничение экстрактивных веществ, пуринов, пряностей, острых и соленых блюд. Запрещают употребление алкоголя, который повышает проницаемость кишечнопеченочного барьера для аллергенов.
При соблюдении строгой элиминационной диеты у детей (но не у взрослых) может исчезнуть аллергия на яйца, молоко, пшеницу и сою. Такие продукты, как арахис, рыба, лесные орехи и ракообразные вызывают пожизненную аллергию.
Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ). Данный метод лечения применяют редко, так как в механизме пищевой аллергии принимают участие не только 1§Е-антитела, но антитела других изотипов. АСИТ при пищевой аллергии проводят лишь в том случае, когда в основе заболевания лежит реагиновый механизм, а пищевой продукт является жизненно необходимым (например, аллергия к молоку у детей).
Элиминационная диета и АСИТ неэффективны при псевдоаллергии. В этом случае необходимо тщательное обследование желудочно-кишечного тракта (печени и кишечника) и назначение медикаментозной терапии: гепатопротекторов, антигистаминных препаратов, энтеросорбентов, про- и пребиотиков.
При пищевой непереносимости, обусловленной дефицитом пищеварительных ферментов, показано назначение полиферментных препаратов (креон, панцитрат, мезим- форте) суточная доза которых подбирается индивидуально, по частоте и консистенции стула, а также данным копрограммы. Параллельно проводят лечение заболевания желудочно-кишечного тракта, которое привело к снижению синтеза ферментов. При энтеропатиях либо полностью исключают непереносимый продукт (например, при абсолютной лактазной недостаточности недопустим прием молока), либо его ограничивают до того количества, которое не вызывает клинической симптоматики пищевой непереносимости.
Решение клинических проблем пищевой непереносимости входит в компетенцию врачей-гастроэнтерологов, терапевтов, диетологов, аллергологов. Однако врачи многих других клинических специальностей должны быть в достаточной мере ориентированы в основных вопросах этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики различных форм пищевой непереносимости.
<< | >>
Источник: А. Ю. Барановский. Диетология 2010. 2010

Еще по теме Г лава 36 Пищевая непереносимость:

  1. Пищевые токсикоинфекции (пищевые бактериальные отравления)
  2. НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ПИТАТЕЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВ
  3. 3.5. Молочное питание и непереносимость молока
  4. Непереносимость лактозы
  5. Непереносимость лактозы
  6. Наследственная непереносимость фруктозы
  7. Наследственная непереносимость фруктозы
  8. Фруктозьі непереносимость наследственная
  9. Распространенность пищевой аллергии
  10. Г лава 4ЛИНГВИСТИЧЕСКИЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФОНЕМЫ
  11. Г ЛАВА 5 ОБУЧЕНИЕ В СЕСТРИНСКОМ ДЕЛЕ
  12. Пищевые аллергены
  13. Основные определения и классификация пищевой аллергии
  14. Пищевые токсикоинфекции
  15. V.!.!. Гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии
  16. ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ