Глава 19Заболевания желчевыводящих путей и печени


ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Дискинезии желчевыводящих путей включают асе заболевания, связанные с нарушением моторики билиарного тракта, независимо от этиологии.
Проявления этих заболеваний:
Ф дисфункция жёлчного пузыря;
4- дисфункция сфинктера Одди.
Как и другие функциональные заболевания ЖКТ, функциональные заболевания желчевыводящих путей имеют интермиттирую- щее течение. Одна из трудностей диагностики функциональных расстройств билиарного тракта состоит в том, что даже объективно выявляемые нарушения часто не коррелируют с проявлением кли-нических симптомов.
Дисфункция жёлчного пузыря
Дисфункция жёлчного пузыря — это расстройство сократимости жёлчного пузыря (опорожнения или наполнения), которое прояв-ляется болью билиарного типа. Причиной дискинезии жёлчного пузыря может выступать сужение пузырного протока, мышечная гипертрофия, хронические воспалительные заболевания жёлчного пузыря.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространённость дисфункции жёлчного пузыря неизвестна. Среди лиц. не имеющих УЗ-признаков ЖКБ, с сохраненным жёлчным пузырём билиарную боль отмечают у 7,6% мужчин и 20,7% женщин.
ПАТОГЕНЕЗ
Патофизиологические изменения:
<¦ патология гладкомышечных клеток жёлчного пузыря;
снижение чувствительности к нейрогормоналъным стимулам; о- нарушение координации жёлчного пузыря и пузырного протока:
о повышение сопротивления пузырного протоки. Факторы риск» включают в себя нарушении гормоттыюИ регуляции (Лере мешнить, предменструальный синдром, сом.тп ипимнми]. шилсоперацпоппмс тггоннин (резекция желудка. наложение ниш томоши, тиотомия), системные мГшлевання (сахарный диабет, гепатит, циррои не или, пелиакни. миотопия, лис
рофиЯ).
Ьилпарная Ооль возникает, если сокращение жёлчного пузырн при увеличен ним I^противлении прохождению жёлчи в пузырном протоке не приводит к его опорожнению, Кроме того, опорожнение жёлчного пузыря может быть затруднено и результате нарушенной мышечной сократимости при отсутствии избыточною давления в жёлчном пузыре и протоках. У некоторых пациентов бил парная боли возникает при растяжении жёлчного пузыря до объёма, не вызывающего воль у здоровых, что связано с нарушением моторики и снижением порога чувствительности к болевым стимулам.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА
Повторяющиеся эпизоды умеренной или тяжёлой боли, локализованной в ши гастрии или правом подреберье и продолжающиеся 20 мин и более, по крайней мере, в течение 3 мес (боль определяют как умеренную, когда она нарушает ежедневную деятельность пациента и как тяжёлую, когда необходима незамедлительная медицинская консультация или медикаментозное купирование).
При гиперкинетических расстройствах возникают коликообразные боли различной интенсивности без иррадиации или с иррадиацией в правый бок. и спину, иногда н левую половину живота (при вовлечении протоковой системы поджелудочной железы). При гипокинезии — тупые боли в правом подреберье, чувство давлении, распирания, усиливающееся при изменении положения тела и при увеличении внут- рнбргошного давления, изменяющего градиент давления для тока жёлчи.
Боль может сочетаться с одним или несколькими следующими признаками; тошнота и рвота; иррадиация боли в спину или правую лопатку; возникноненме Гюли после приёма пищи; возникновение боли в ночное время. Общими для разных форм дисфункции считают горечь во рту, вздутие живота, неуп'ойчшшн пул.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз дисфункции жёлчного пузыря устанавливают на основании расспрос,! больного, при котором необходимо выявить;
повторяющиеся эпизоды умеренной или тяжёлой боли (отмечают вдшнрлт ное или многократное появление симптомов за предшествующие 12 мес);
постоянный характер болей, снижение дневной активности пациент»» и неоГ) ходимость консультации у врача;
нарушение функции жёлчного пузыря;
отсутствие структурных нарушений, объясняющих данные симптомы.
Для оценки функции жёлчного пузыря проводят печёночные пройм, нлмгргниг уровня ферментов поджелудочной железы, ультрасонографию, ФЭГДС, НИХ! 11 холеспинтиграфню с "'"'Тс, выполнение пробы с холецистокинином*'.
Дополнительными возможностями в визуализации желчевыннднщих пуиЧ| обладает Ш'Т:
« выажокичепвенные мпопшроекниоппые изображения с возможно» п.ю построении трехмерных н поражений;
О высокая котр.и пи» гь и ра (решение (срезы от 1,5 мм);
« Гитконтраспши ни {уащнщиж протоковой системы;
¦> широкие во:1М1МН11к ш дифференциальной диагностики.
Использование МГХI И ми ап щ|ц'1 ви.)у лидировать внутрипечёночные ироюин (от уровни 'I го порядки) и ннене'н шешыг жёлчные протоки до 1>Д(', При кминленин патологии нщнлчшиг пштиетпнуичцш' иаледоианнн и лечение,
11ри щсуггтии 1У)’КЛ1>Н1‘ИИЙ, пыиилт’мых I' использованием ниннчк^н-чнслеиних
МСТОДОН, ВЫПОЛНЯЮТ ХОЛШ1ИНТИГ[>нф1Ш на фоне НЫ’ДСННЛ ХШДВДП'ОКИНИНН*’. Кош
опорожнение жёлчного пузыря составляет менее 40%, то наиболее вероятен диагноз дисфункции жёлчного пузыря.
В случае нарушения опорожнения желчного пузыря, холецистэктомию с читан гг наиболее подходящем методом лечения.
Если опорожнение жёлчного пузыря происходит нормально (более 40%), то проводят ЭРХПГ. При отсутствии камней и другой патологии в общих жёлчных протоках, выполняют манометрию сфинктера Одди.
ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозное лечение
Рекомендуют соблюдение диеты с исключением: жирной пищи, острой пищи, сырого лука и чеснока, алкоголя, томатного сока, а также обильного приема любой пищи, т.е. рекомендовано частое дробное питание. При гиперкинетическом типе дисфункции должно быть резко ограничено потребление продуктов, сти-мулирующих сокращение жёлчного пузыря. - животных жиров, растительных масел, наваристых мясных, рыбных и грибных бульонов. При гипотонии жёлчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по столовой ложке 2-3 раза в день за 30 мин до еды в течение 2-3 нед. Для предотвращения запоров рекомендуют блюда, способствующие опорожнению кишечника (морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, груши, мёд).
Показано изменение образа жизни: нормализация массы тела, отказ от курения, исключение чрезмерных физических нагрузок (например, бег).
Медикаментозное лечение
В зависимости от типа дискинезии больному в качестве базисного средства назначают либо прокинетики (домлеридон 10 мг 3-4 раза в сутки до клинического улучшения) либо спазмолитики (папаверин, пинаверия бромид, дротаверин, мебе- нернн). Эффективность спазмолитиков имеет дозозависимый характер, поэтому необходим индивидуальный подбор действенной дозы.
Желчегонные средства включают в себя ход еретики и холекинетики.
К холеретикам относят;
о препараты, содержащие жёлчь или жёлчные кислоты: фестал*, пзнзинорм- форте*, холею им*;
-о- синтетические препараты: никодин*, оксафенамид;
<> препараты растительного происхождения: артишока листьев экстракт, фла- мин*, кукурузы столбики с рыльцами и др.
Холекинетики включают: о магиия сульфат*;
о оливковое масло* и другие масла;
сорбитол, ксилит*' и др.
Холекинетики (магния сульфата 10-25% по 1-2 ст. д., раствор сорбитола 10% по 50-100 мл 2-3 раза в день за 30 мин до еды) лучше использовать, если требуется максимально быстрое воздействие на организм больного, причём эффект зависит от дозы препарата; если необходимо длительное курсовое лечение, то применяются желчесодержащие препараты: если необходимо одновременно и противовоспалительное действие, то выбор должен быть сделан в пользу синтетических препаратов (никодин* внутрь по 1-2 таблетки 3-4 раза в день до еды: курс лечения К) 14 дней), но курсовое лечение ими будет непродолжительным.
И* мшн. ншишк нреипрагои, уменьшающих пт ни нише и ии» цер-пшиую гипер-
<11 с шп 1: рекомендуют 11НИ11 и шмкпе дозы фицик щ>щ ни * ашидечрепаптои,
Хирургичгеког лечение. I) настоящее иремп ни ре (улитам ряда исследо шннН' холешнг.жтомии сохраняет шим роди и печешш дисфункции жёлчного иун,1|т. Однако показанием для хирурщче! кот «мешителюви часто служат гнилые полностью не пшIдарти:ж|»<ш}шшх и плохо ш «'производимых тестон с
оЛеННСТОКИНИНОМ*’. ТеСТС ХОЛеЦИСПЖИНИНОМ*' им ест низкую чу встн ите л л н<нть и
ш-цифичность и диагностике дисфункции жёлчного пузыря ввиду субъективной оценки пациентом болевого ответа и возможности происхождения боли из других о|дгл<)11 ЖКТ, н частности из толстой кишки. Кроме того, необходимо [фипнмли. ми внимание возможный плацебо-эффект холецистэктомии, поскольку очень часто ннГииоднетси рецидивирование симптомов после вначале благоприятного эффекта *оиецигпжтомии. По современным данным, в трети случаев неэффективное», лолецистэктомии может быть связана г ошибочной диагностикой. При отсутствии мм ней необходимо искать другие причины, вызывающие данную симптоматику.
Н связи с этим представляется важным более тщательно оценивать необходимость холецистэктомии и более тщательно дифференцировать дисфункцию ¦тачного пузыря от других гастроэнтерологических заболеваний со сходными (имитомами.
Дисфункция сфинктера Одди
Дисфункция сфинктера Одди проявляется нарушением тонуса сфинктера ОЖ11. пивного панкреатического протока (ГПП) или общего сфинктера.
Моторная активность сфинктера Одди рефлекторно связана с активностью желчного пузыря, так как тонус сфинктера уменьшается во время сокращения жёлчною пузыря, что и обеспечивает координированную работу билиарной системы. Кроме того, жёлчный пузырь модулирует ответ сфинктера Одди на гормональную регуляцию. Нарушение моторной функции сфинктера после холецистэктомии может быть одной из причин абдоминальных болей и диспепсических явлений в послеоперационный период.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Дисфункцию сфинктера Одди обнаруживают у 1% больных, перенесших холе ци ста кто мню, и у 14% больных, предъявляющих жалобы, характерные дли пост шлецистзктомного синдрома.
ЭТИОЛОГИЯ
Причиной дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии считают струи гурньге нарушения (часто стеноз), или мышечную днекинезию, Мышонал ли* кикезия сфинктера Одди наиболее часто проявляется гипертонусом сфинктер*! Холецистэктомию в первые несколько месяцев после операции нередко сонроин* дает временное усиление тонуса сфинктера Одди.
ПАТОГЕНЕЗ
Нарушения функции сфинктера Одди и механизм развития боли при ДСП заключаются и развитии спашд гфинктерных мышечных волокон и шшлшении дапленин в системе жёлчны* протоков или протока ПЖ, Конкретные факторы, вызывающие длительные < н.ммы сфинктера Одди, неизвестны. Вероятно, к ним можно отнести дуодетп. 1101 и.шчше вокруг или в самом большом сосочке днпыд цатннерептй кишки (миниищи ИЛИ фиброз). Получены данные, указывающие на особенные повреждении нгндренгртческнх нгхолннергических ингибирующих нейронов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют три клинико-лабораторных типа дисфункции сфинктера Одди в жёлчном сегменте (табл. 19-1). В основу диагностических критерием положены: приступ болей билиарного типа, три лабораторно-инструментальных признака: подъём АСТ или ЩФ в два раза и более при двукратном определении; замедление выведения контрастных веществ при ЭРПХГ (более 45 мин); расширение общего жёлчного протока более 12 мм (исследования проводят в период приступа).
Таблица 19-1. Классификация бипиариой дисфункции сфинктера Одди. Тип Билиарная
боль Повышение АЛТ
и/мм ЩФ болев 2 норм Расширим общего жвлчного протока (2 мм) Змцившм выделение
контраста (45 мин) 1 + + + + а + +/- +/- +/' э + - - -
Гипертонические расстройства сфинктера Одди в панкреатическом сегменте также разделяют на три типа.
1 тип панкреатической дисфункции сфинктера Одди (определённый). К этой группе относят больных с идиопатическим рецидивирующим панкреатитом или типичными панкреатическими болями, при повышении уровня амилазы/ липазы в два раза выше нормы (двукратно или более), расширенным протоком поджелудочной железы (>5 мм) и увеличенным временем поступлении секрета по панкреатическому протоку (>Ю мин).
2 тин панкреатической дисфункции сфинктера Одди (предположительный). Больные из этой группы имеют типичные панкреатические боли и один или два критерия из первого типа.
3 тип панкреатической дисфункции сфинктера Одди (возможный). Больные этой группы жалуются на панкреатические боли, но не имеют каких-либо расстройств, подтверждённых объективно (вирсунгодискинезия).
Пациенты с 1-м типом расстройств сфинктера Одди имеют структурные нарушения самого сфинктера или зоны фатерова соска (склероз); у больных со
м и 3-м типом выражены также и так называемые функциональные нарушения.
ДИАГНОСТИКА
При клинических симптомах дисфункции сфинктера Одди необходимо провести ультразвуковое исследование билиарного тракта, выполнить печёночные пробы, измерить уровень активности панкреатических ферментов. Если результаты проведённых исследований в пределах нормы, то выполняют ФЭГДС. Основной задачей при диагностике дисфункции сфинктера Одди должно быть исключение структурных изменений в зоне сфинктера, которые могут послужить причиной затруднения оттока жёлчи и сока ПЖ.
«Золотым стандартом» в распознавании дисфункции сфинктера Одди считают манометрию сфинктера Одди (с раздельным канюлированием жёлчного и панкреатического сегментов). Диагностически значимым считают повышение уровня базального давления в сфинктере более 35 мм рт.ст. Кроме того, фиксируют другие нарушения двигательной функции; высокочастотные фазовые сокращения (тахиоддия), обширные ретроградные сокращения, парадоксальный ответ на шлецистокинин*'. /(мягносшчвски* исследования, уточняющие сосюямип ьфинмгар) Одди )
Скринннигипмг ^
Определение н кропи актииногги амнцотршк фери I, щелочной фосфата,ш, $
билирубина, имилииы. липазы.
11рОНеДеит‘ МОрфиН-ИрОСТИГМИНОВОГО ТеО’а.
У:Ш,
Гепатобилишинтиграфия.
Ф;-Л*ДС.
Уточняющие
т'хпг.
Маиометрия сфинктера Одди (табл. 19-2).
Г «(Улица 19-2. Показатели манометрии сфинктера Одди Поыютми ОЖП " ¦1| ‘" ¦-:'Л тп ' Патопогия
(Я/тожп и гпл) ЛЛМЛШЕ: и лрогше, ми рт.ст. 7.4±1,7 В,И1.6 мльное давление, мм рт.ст 16,2±5,8 [8-26) 17,3+5,8 18-2В) >40 Лмшииуда фазовую волк, мм рт.ст, 136,5±25,9 (82-180) 127,5121,5 |90-160) >350 Длишпьность фазовых волн, с 4,710,9 (3-6) 4,8±0,7 1 Члыша Фазовых волн, за 1 мин 5,7±1,4 (3-10) 5,8±1,5 (3-10) Г >1
Пропульсмвные комплексы, % Ли Ю1 радные 55 (10-100) 53(10-90) ппмовремемье 34 (0-70] 35 (Ю-70) - 1'1!1 рог радные 11 (0-40) 12(0-40) >50 Мпикцио на введение холециетоки- ||ииа Октэпегтгида (20 нг/кг| Расслабление сфинктера Одди Сокращение сфишери Ода
Дифференциальная диагностика Некалькулёзный холецистит
Мужчины старше 55 лет, пациенты с тяжёлыми сопутствующими лабп.мешшн- ими: множественные травмы, повторные операции, сахарный диабет, инфаркт миокарда, полиорганная недостаточность и др.
Доминирует основное заболевание, билиарная колика имеет стертое течение, необъяснимый сепсис.
Лейкоцитоз, в 1.5-2 раза повышение активности АСТ, АЛТ, ЩФ, концентрации билирубина.
Постхоледистэктомический синдром
Состояния, обусловленные техническими погрешностями операции (тгмоГт лии, травматическая рубцовая стриктура общего жёлчного протока, пета идеи мая патологическая культя пузырного протока, неустранённый холедохо/птш I. неликвидированный стеноз сфинктера Одди и др.).
Стеноз сфинктера Одди
Клинически прошляется жёлчными коликами.
Диаметр ОЖП* 12 мм, нарушение пвакуаторной функции ЖП >45 мин, Двукратное ионы шеи ие пктишннти ЛСТ, АЛТ, ЩФ, концентрации билирубина, Частота подтверждении при мапометрни 100% (повышение уровня базалыют даилении >40 мм рт,п„ шшаи амплитуда сокращений).
ЛЕЧЕНИЕ
Немедикаментозная печени*
11оки:шо соблюдение диеты I ш к 'ночением: жирной пищи, осг|юй пищи, емро го лука и чтшка. илкинщи. принцип, томатного сока, обильного приема нищи. 1'екомендунгг частое дриОннс ннпшие (¦>6 рая и день).
Изменение обрака жи:ши: нормализация масгы тела, отказ пт куришн, исключите чрезмерных физических нагрузок (например, бег).
Медикаментозное лечение
Для снятия спазма гладкой мускулатуры сфинктера Одди используют нитраты, антихолинергические средства, блокаторы медленных кальциевых каналов и миотропные спазмолитики (папаверин внутрь 40-60 мг, пмнанерия бромид внутрь 50 мг, дротаверина внутрь 40-80 иг, мебеверин внутрь 200-400 мг 2 раза в сутки в течение 1-2 мес). Задача фармакотерапии спазма сфинктера Одди состоит в выборе фармакологического средства, избирательно воздействующего на билиарную систему и вызывающего минимум побочных эффектов. Имеющиеся данные свидетельствуют, что мебеверин обладает избирательным действием в отношении сфинктера,
Нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат) посредством образования в гладкомышечных клетках свободных радикалов окиси азота, которые активируют содержание цГМФ, приводят к расслаблению. Однако эти препараты обладают выраженными кардиоваскулярными и другими побочными эффектами. Развитие толерантности делает их непригодными для продолжительной терапии.
Неселективные блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин, мер;шамил и др.) способны расслабить гладкую мускулатуру, в том числе и жел- чпшнодящих путей, но это требует максимально высоких доз, что практически исключает использование этих препаратов из-за выраженных кардиоваскулярных эффектов.
Препарат гимекромон (принимают внутрь по 200-400 мг 3 раза в сутки перед сдой. 1-2 мес) оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер жёлчного пузыря. Он эффективен у больных с дисфункцией желчевыводящих путей, обладает желчегонным действием, устраняет билиарную недостаточность, а также дисфункцию сфинктера Одди, его гипертонус, в том числе и у больных после холецистэктомии.
Хирургическое печение
] 1оказания для сфинктеротомии.
Стеноз сфинктера Одди.
Рецидивирующие панкреатиты, при которых отмечают положительный эффект от введения стента в панкреатический проток.
Отсутствие эффекта от консервативной терапии дисфункции сфинктера Одди. если испробованы все медикаментозные варианты.
Эффективность папиллосфинктеротомии стеноза сфинктера Одди достигает 40%. Использование ботулинического токсина в виде инъекций в сфинктер уменьшает его давление, улучшает ток жёлчи и приносит облегчение, но эффект лечения неустойчивый. При панкреатическом типе дисфункции сфинктера Одди стандартной терапией считают оперативную сфинктеропластику.
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — заболевание, характеризующееся образованием конкрементов в жёлчном пузыре (холецистолитиаз), обшем жёлчном протоке (холедохолитиаз), которое может протекать с симптомами жёлчной (билиарной, печёночной) колики в ответ на преходящую обструкцию камнем пузырного или общего жёлчного протока, сопровождающуюся спазмом гладких мышц и внутрипротоковой гипертензией.
К возможным осложнениям ЖКБ относят обтурацию камнем пузырного или общего жёлчного протоков, острый холецистит и холангит, вклинение камня к прогнет большого сосочка двенадцатиперстной кишки, острый билиарный панкреатит, хронический холецистит.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
П ^«((лиги'Н’ски развитых странах ЖКЬ рачпшкит* и у М) I *Ич, населенна. И нш- |1>н 11* от 21 сода до 40 лет ЖКЬ страдает 4% мш е лепки, от 41 тда до 50 лет 5%, (I ,||>И1С' 6(1 лет до 20%. старше 70 лет до 1(1%. I (реобладлющий иол женский Т; I), хотя отмечается тенденция роста заболеваемости у мужчин.
Факторы, предрасполагающие к образованию желчных камней (в первую очереди холестериновых):
¦> женский пол;
/ возраст (чем старше пациент, тем выше вероятность ЖКБ);
генетические и этнические особенности;
Ф .характер питания — чрезмерное употребление жирной пищи с высоким содержанием холестерина, животных жиров, сахара, сластей;
¦О беременность (многократные роды в анамнезе);
ожирение; о голодание;
о заболевания подвздошной кишки — синдром короткой толстой кишки.
болезнь Крона и др.;
-> применение некоторых лекарственных средств - клофибрата, эстрогенов, соматостатина и др.
ПРОФИЛАКТИКА
Необходимо поддерживать оптимальный ИМТ и достаточный уровень фн.чи ¦ ческой активности. Малоподвижный образ жизни способствует формированию камней в жёлчном пузыре.
Если предполагают вероятность быстрого снижения массы тела пациента (более 2 кг/нед на протяжении 4 нед и более), возможно назначение препаратов урсодеоксихолевой кислоты в дозе 8-10 мгДкгхсут) для предотвращения образования камней. Подобное мероприятие предотвращает не только собственно образование камней, но и кристаллизацию холестерина и повышение индекса литогенности жёлчи.
У больных, находящихся на длительном полном парентеральном питании, необходимо оценить целесообразность внутривенного введения холецис* гокинина в дозе 58 нг/(кгх*сут), Холецистокииин предотвращает развитие сладж-феномека (предрасполагающего к образованию желчных камней) у этой группы тяжёлых больных.
В некоторых случаях и только по строгим показаниям возможно проведение лапароскопической холецистэктомии при наличии бессимптомного камнено сительства для предотвращения развития клинических проявлений ЖКЬ шш рака жёлчного пузыря. Показания к холецистэктомии при бессимптомном к ам н е н осит е льств е;
кальцифицированный («фарфоровый») жёлчный пузырь;
камни размером более 3 см:
предстоящее длительное пребывание в регионе с отсутствием кналнфиннро ванной мели пи некой помощи;
ь серповидно-клеточная анемия; ф предстояща» трансплантации органов.
Лучшая профилактики осложнений ЖКБ - своевременное оперативное
ние.
СКРИНИНГ
Проведение УЗИ шжл пин» лннлм с повышенной вероятностью развития ЖКЬ и рака желчного пузыри: паши1»гам г увеличенным ИМТ. ведущим малоподвижный образ жизни; больным, нредм!» лающим жалобы на ощущение дискомфорта п нра • ьок подрёберной и эпигастрильной областях, а также всем пациентам, имеющим факторы риска ЖКБ,
КЛАССИФИКАЦИЯ
Жёлчные камни
По локализации:
¦<> в жёлчном пузыре;
в общем жёлчном протоке;
¦> в печёночных протоках.
По количеству камней:
Ф одиночные;
Ф множественные.
По составу:
холестериновые — содержат в основном холестерин, имеют круглую или овальную форму, слоистую структуру, диаметр от 4-5 до 12-15 мм; типичная локализация - жёлчный пузырь;
«¦ пигментные (бнлирубиновые) характеризуются малыми размерами, обычно множественные; жёсткие, хрупкие, совершенно гомогенные, располагаются как в жёлчном пузыре, так и в жёлчных протоках;
смешанные (обнаруживаются наиболее часто) — чаще множественные, самой разнообразной формы: в их состав входят холестерин, билирубин, жёлчные кислоты, белки, гликопротеиды, различные соли, микроэлементы.
ЖКБ по клиническому течению; о латентная форма (камненосительство);
<¦ первично-хронический холецистит;
жёлчная колика;
<> хронический рецидивирующий холецистит.
ДИАГНОСТИКА
Часто ЖКБ протекает бессимптомно (латентное течение наблюдается у 60-80% лиц с камнями в жёлчном пузыре и у 10-20% лиц с камнями в общем жёлчном протоке), а конкременты обнаруживают случайно при проведении УЗИ. Диагноз ЖКБ ставят на основании клинических данных (наиболее частый вариант у 75% больных — жёлчная колика) и результатов УЗИ.
План обследования
Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование (выявление типичных признаков жёлчной колики, симптомов воспаления жёлчного пузыря).
Проведение УЗИ в качестве первоочередного метода или других исследований, позволяющих визуализировать жёлчные камни. Однако даже если доступными методами камни не выявлены, вероятность их присутствия в общем жёлчном протоке оценивают как высокую при наличии следующих клин и ко-лабораторных признаков:
о желтухи;
расширения жёлчных протоков, в том числе внутрипечёночных, по данным УЗИ;
изменённых печёночных проб (общий билирубин. АЛТ, АСТ, гамма-ГТП, ЩФ; последняя повышается при возникновении холестаза вследствие обструкции общего жёлчного протока).
Лабораторное исследование необходимо для выявления стойкой обструкции желчевыводящих путей или присоединения острого холецистита.
Одной из важных диагностических целей следует считать разграничение неосложнённого течения ЖКБ (бессимптомное камненосительство, неосложнённая
ни'п'нми книжка) VI присоединение ишмижпи* н< шшш'нно (<и цюго холецистита, пПроШ ХОЛИИГИТ.! )| Др.),'фгЬуЮЩП* ЬОЯСС «Г)«Ч1 МГМ'Гцтй тактики,
АИВМНЙЗ
Основное клиническое проявление ЖК1> желчи.ш нолики (обычно вследствие НрсХНДИШеЙ обструкции камнем пуЗЫрНОГО притока).
пни характеризуется осгрыми висцеральными болями с локализацией и :>ии гастральной или правой подрёберной области, реже боли возникают только и левой подреберной области, лрекардиальной области или нижней ишкшине живота, что существенно затрудняет диагностику.
У 50% больных боли ир рад икру ют в спину и правую лопатку, межлонаточиую облапь, правое плечо, реже — в левую половину туловища.
Продолжительность жёлчной колики составляет от 15 мин до 5- 6 ч. Коли длительностью более 5-6 ч должны настораживать врача в отношении присоединения осложнений, прежде всего острого холецистита.
Волевой синдром сопровождается повышенной потливостью, гримасой боли на,лице и вынужденным положением — на боку с поджатыми к животу ногами. Иногда возникают тошнота и рвота.
Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, физическая нагрузка, эмоциональные переживания.
Боль связана с перерастяжением стенки жёлчного пузыря вследствие повышения внутрипузырного давления и спастического сокращения сфинктера Одди или пузырного протока.
При жёлчной колике возможно повышение температуры тела, однако дли-тельная и значительная гипертермия (выше 38 °С) в сочетании с симптомами интоксикации (астеновегетативный синдром, сухость и обложенность языка) обычно свидетельствуют о присоединении острого холецистита.
Выявление желтухи обычно считают признаком обструкции желчевыводи- щих путей.
При сборе анамнеза необходимо особенно тщательно расспрашивать больного и отношении эпизодов болей в животе в прошлом, поскольку при прогрессировании ЖКБ эпизоды жёлчной колики рецидивируют, приобретают затяжной характер, интенсивность боли нарастает.
Возможны и неспецифические симптомы, например тяжесть в правой подрёберной области, метеоризм, диспепсические проявления.
Физикэльнпеобследование
Возможны выявление симптома мышечной защиты, усиление боли при пальпации в области правого подреберья и поколачивании краем ладони но правой рёберной дуге, а также симптома Мёрфи (непроизвольная задержка дыхания на высоте вдоха во время пальпации жёлчного пузыря из-за уги ле н ия болезне н н ости),
Присоединение острого холецистита характеризуется появлением специфичен ких воспалительных симптомов со стороны жёлчного пузыря (см. статью «Острый холецистит»).
Лабораторные исопедоеаиия
Для неосложнённого течении ЖКБ изменения лабораторных показателей не характерны.
При развитии снтрого колеимпита и сопутствующего холангита возможны появление лейкоцитоз» {II ^ИУ/л), увеличение СОЭ, повышение активности сывороточных имипотритферш, ферментов холесгаза — ЩФ, ГГТ, уровня били рубина |до 51 120 м к мот./а (I 7 мг%)|.
Обязательные лабораторные исследовании
Обще клинические исследования:
<> клинический анализ крови. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной фор* мулы влево не характерен для жёлчной колики. Обычно он возникает при присоединении острого холецистита или холангита;
<> ретикулоцитьк <> копрограмма;
общий анализ мочи;
<> глюкоза плазмы крови.
Показатели липидного обмена: общий холестерин крови, липопротеины низкой плотности, липопротеины очень низкой плотности.
Функциональные пробы печени (их повышение связано с холедохолитиазом и обструкцией желчевыводящих путей):
о АСТ;
АЛТ;
у- глута ми лтр а н спептидаза: о протромбиновый индекс;
щелочная фосфатаэа;
о- билирубин: общий, прямой.
Ферменты поджелудочной железы; амилаза крови, амилаза мочи. Дополнительные лабораторные исследования
Функциональные пробы печени:
Ф альбумин сыворотки крови;
электрофорез белков сыворотки;
« тимоловая проба;
« сулемовая проба.
Маркёры вирусов гепатита:
о НВ^Ад (поверхностный антиген вируса гепатита В);
анти-НВс (антитела к ядерному антигену гепатита В);
анти-НСТ (антитела к вирусу гепатита С).
Ферменты поджелудочной железы: о липаза крови.
Инструментальные исследования
При возникновении клинически обоснованного подозрения на ЖКБ в первую очередь необходимо проведение УЗИ. Диагноз ЖКБ подтверждают с помощью компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной холангиопанкреатогра- фии, ЭРХПГ.
Обязательные инструментальные исследования
УЗИ органов брюшной полости — наиболее доступный метод с высокими показателями чувствительности и специфичности для выявления жёлчных конкрементов: для камней в жёлчном пузыре и пузырном протоке чувствительность УЗИ составляет 89%, специфичность — 97%: для камней в общем жёлчном протоке — чувствительность менее 50%, специфичность 95%, Необходим целенаправленный поиск:
о расширения внутри- и внепечёночных жёлчных протоков;
<г конкрементов в просвете жёлчного пузыря и желчевыводящих путей: а признаков острого холецистита в виде утолщения стенки жёлчного пузыря более 4 мм и выявления ^двойного контура* стенки жёлчного пузыря,
Обзорная рентгенография области жёлчного пузыря; чувствительность метода для выявления жёлчных конкрементов составляет менее 20% ввиду их частой реитгенонегативности. Ф.-Л Д(!: нронмдя г ( целью оценки со< 'питии шчц'-Н'а к днпы/шнтннергшиЛ кишки, осмотр» большого госочкл дшчшлцллтер! лМ1 мним» при подолре НИН ИЛ Х(1[1еДОХОЛИТИ(Г).
Дополнительные инпрумеитальпие игследошитн.
I |<'|№|Ш11.Ш1Н ИЛИ ИнутрИЫЧШаЯ ХОЛеЦИП'ОГрифИИ. НИЛЧИМЫМ результатом ИПЛСДОНаНИЯ МОЖНО считать «ОТКЛЮчёиНЫЙ» ЖСЛЧНЫЙ пузырь (ННСПеЧёНОЧ' ш.и1 желчные пути контрастируют^!. а пузырь не определяется), что свидетельствует об облитерации или закупорке пузырного протока.
КТ органон брюшной ПОЛОСТИ (желчного пузыря, жёлчных протокой, кече ии, поджелудочной железы) с количественным определением коэффициента ослабления жёлчных камней по Хаунсфилду; метод позволяет косвенно судить о составе конкрементов по их плотности.
/Н’ХПГ - высокоинформативный метод изучения внепеченочных протоки и при подозрении на камень общего жёлчного протока или для исключения других заболеваний и причин механической желтухи.
Динамическая холесцинтиграфия позволяет оценить проходимость жёлчных притоков в тех случаях, когда затруднено проведение ЭРХПГ. У больных ЖК!> определяют уменьшение скорости поступления радиофармпрепарата ы жс‘лч пын пузырь и кишечник.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография позволяет выявит]. невидимые при УЗИ камни в желчевыводящих путях. Чувствительность 42%, специфичность 97%.
Дифференциальный диагноз
Желчную колику необходимо дифференцировать от следующих состояний.
Ьидпарного сладжа: иногда наблюдают типичную клиническую картину жёлчной колики. Характерно наличие жёлчного осадка в жёлчном пузыре при УЗИ.
Функциональных заболеваний жёлчного пузыри и желчевыводящих путей: при обследовании не находят камней, обнаруживают признаки нарушении сократительной способности жёлчного пузыря (гипо- или гинеркинезия), спазм сфинктерного аппарата по данным прямой макометрии (дисфункция сфинктера Одди).
Патологии пищевода: эзофагита, эзофагоспазма, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Характерны болевые ощущения в эпигастральной области и за грудиной в сочетании с типичными изменениями при ФЭГДС или реитге ««логическом исследовании верхних отделов ЖКТ.
Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Характерна боль н эпигастральной области, иногда иррадиирующая в спину и уменьшающей и после еды, приёма антацидов и антисекреторных препаратов. Необходимо проведение ФЭГДС.
Заболеваний поджелудочной железы: острого и хронического панкреатит, псевдокист, опухолей. Типична боль в эпигастральной области, иррадниру ющая а спину, провоцируемая приёмом пищи и часто сопронождаккцгнпи рвотой. Постановке диагноза помогает выявление повышенной актшшштн к сыворотке крови амилазы и липазы, а также типичных измененнй но ре зуль тэтам методов лученой диагностики. Следует учитывать, что ЖК1> и Пииинр ный сладж могут приводить к развитию острого панкреатита.
Заболеваний иечепи; характерна тупая боль в правой подрёберной оГншти, иррадиируютам » пишу и правую лопатку. Боль обычно постоянная (чш нетипично для болеиот синдрома при жёлчной колике) и сопровождаем я увеличением и болгзнсишк и.ю печени при пальпации. Постановке диагноза помогают¦ определите и кропи ферментов печени, маркёровострых гепатитов и гшзуализирукшци' (к < лгдопаннн.
Заболеваний тол! 1п1> нишю) мшдрож) раздражённого кишечника, жинл ЛИТПН.НЫХ норижгннИ (о* именно при ноилечении и патологический пропек печеночного изгиба толпой кишки). Болевой синдром часто обусловлен моторными нарушениями. Воль часто уменьшается после дефекация или отхождения газов. Отличить функциональные изменения от органических позволяют колоноскопия или ирригоскопкя.
Заболеваний лёгких и плевры. Характерны проявления плеврита, часто связанные с кашлем и одышкой. Необходимо проведение рентгенологического исследования грудной клетки.
Патологии скелетных мышц. Возможна боль в правом верхнем квадранте живота, связанная с движениями или принятием определённого положения. Пальпация ребер может быть болезненной; усиление боли возможно при напряжении мышц передней брюшной стенки.
Показания к консультации других специалистов
Консультация хирурга необходима при наличии показаний к оперативному лечению ЖКБ для решения вопроса о способе оперативного вмешательства.
Больных с предполагаемыми функциональными нарушениями следует направить на консультацию к психоневрологу.
ЛЕЧЕНИЕ Цели терапии
Удаление жёлчных камней (либо самих камней из желчевыЕодящих путей, либо жёлчного пузыря вместе с конкрементами).
Купирование клинической симптоматики без хирургического вмешательства (при наличии противопоказаний к оперативному лечению).
Предотвращение развития осложнений, как ближайших (острый холецистит, острый панкреатит, острый холангит), так и отдалённых (рак жёлчного пузыря).
Причины основных ошибок ведения больных с ЖКБ заключаются в недооценке повторных эпизодов жёлчной колики как серьёзного показания к проведению оперативного лечения заболевания, что ведёт к развитию острых и хронических осложнений ЖКБ, высокой смертности больных от ЖКБ.
Показания к госпитализации
В хирургический стационар: рецидивирующие жёлчные колики;
острый и хронический холецистит и их осложнения; острый билиарный панкреатит.
В гастроэнтерологический стационар:
хронический калькулёзный холецистит - для детального обследования и подготовки к оперативному или консервативному лечению:
обострение ЖКБ и состояние после холецистэктомии (хронический билиарный панкреатит, дисфункция сфинктера Одди).
Продолжительность стационарного лечения: хронический калькулёзный холецистит — 8-10 дней, хронический билиарный панкреатит (в зависимости от тяжести заболевания) — 21-28 дней.
Лечение включает в себя диетотерапию, применение лекарственных средств, методов дистанционной литотрипсии и оперативное вмешательство.
Немедикаментозное лечение
Диетотерапия; при всех стадиях рекомендуют 4-6-раэовое питание с исключением продуктов, которые усиливают желчеотделение, секрецию желудка и поджелудочной железы. Исключают копчёности, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы. Диета должна включать большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей, что не только нормализует перистальтику кишгчникл. по и
уменьшает дитогеинопч* жёлчи, I()>и ж^л'итИ шпини* гкпдим тлил и п’чгпнг
:1дпей.
Ш *.1рственная терапия
Пероралъная литолитическая терапия единственный эффективный кип
ерннтинный метод лечения ЖКБ. Для растворения камней применяют препараты жёлчных КИСЛОТ: урсодеоксихолевую кислоту и хенодеоксихоленую кислоту.
Урсодеоксихолевая кислота замедляет всасывание холестерина в кишечнике и способствует переходу холестерина из камней в жёлчь.
Хенодеоксихолевая кислота тормозит синтез холестерина в печени и ч лкжс способствует растворению холестериновых камней.
Лечение препаратами жёлчных кислот проводят и контролируют амбулаторно. Жёсткие критерии отбора больных делают этот метод доступным для очеш. небольшой группы пациентов с неосложнённым течением заболевания — примерно для 15% с ЖКБ. Высокая стоимость также ограничивает применение этого метода.
Наиболее благоприятные условия для исхода пероральной литотрипсии складываются:
о в ранних стадиях заболевания;
о при неосложнённом течении ЖКБ, редких эпизодах жёлчной колики, умеренном болевом синдроме;
при наличии чистых холестериновых камней («всплывают*- при проведении пероральной холец истографии);
при единичных камнях, занимающих не более 50% жёлчного пузыря:
при сохранённой сократительной функции жёлчного пузыря. Противопоказания к применению консервативной терапии ЖКБ.
Осложнённая ЖКБ, в том числе острый и хронический холецистит, так кик больному показаны быстрая санация жёлчных путей и проведение холецистэктомии.
Отключенный жёлчный пузырь.
Частые эпизоды жёлчной колики.
Беременность.
Выраженное ожирение.
Открытая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.
Сопутствующие заболевания печени — острый и хронический гепа тит, циррщ печени.
Хроническая диарея.
Карцинома жёлчного пузыря.
Наличие в жёлчном пузыре пигментных и обызвествлённых холеатрииомы* камней.
Камни диаметром более 15 мм.
Множественные камни, нанимающие более 50% просвета жёлчпот лу:м.|ри Больным назначают хенодеокгихолевую кислоту в дозе 15 мгДкг-куг) пни
урсодеоксихолевую кислоту в до:и> К) мгДкгхсут) однократно вгнI дозу нечсром перед сном, запивая большим количеством коды. Наиболее мффектпинии п чисти рекомендуемая схема лечении ючетииие приёма одновременно хенодеокпш» лгноИ кислоты к ло ге 7 Л ш. м к урсодеоынхоленой кислоты к доле 7 Л мг/нс однократно на ночь.
Дли тельность лечении ыиц'Гнщщ от до 24 мес при непрерывном приеме ире 11;|]Ытп||, I |е:шн11( ими ш н^и-мпшиити «нтолитичпкоН терли им она ослабляет иыоижепткп. Гюлгиом» шшцшмп и умен минет иепшгишп I р.ииишл острот холецистита. Лечение проводит под контролем состоянии камней по данным УЗИ каждые 3-6 мес. После растворения камней УЗИ повторяют череп 1-3 мес.
После растворения камней рекомендуют приём урсодеоксихолевой кислоты в течение 3 мес в дозе 250 мг/сут.
Отсутствие положительной динамики по данным УЗИ через 6 мес приёма препаратов свидетельствует о неэффективности пероральной литолитической терапии и указывает на необходимость её прекращения.
Антибактериальная терапия. Показана при остром холецистите и холангите.
Хирургическое лечение
При бессимптомном течении ЖКБ, а также при единичном эпизоде жёлчной колики и нечастых болевых эпизодах наиболее оправданна выжидательная тактика. При наличии показаний в этих случаях возможно проведение пероральной литотрипсии.
Показания к хирургическому лечению при холецисголитиазе;
о наличие крупных и мелких конкрементов в жёлчном пузыре, занимающих более 50% его объёма:
течение заболевания с частыми приступами жёлчных колик, независимо от размеров конкрементов;
отключённый жёлчный пузырь;
«- ЖКБ, осложнённая холециститом и/или холангатом; сочетание с холедохолитиаэом;
ЖКБ, осложнённая развитием синдрома Мирицди;
ЖКБ, осложнённая водянкой, эмпиемой жёлчного пузыря;
ЖКБ, осложнённая перфорацией, пенетрацией, свищами;
ЖКБ, осложнённая билиарным панкреатитом;
о ЖКБ, сопровождающаяся нарушением проходимости общего жёлчного протока.
Методы хирургического лечения: лапароскопическая или открытая холецистэктомия, эндоскопическая папилдосфинхтеротомия (показана при холедохолитиа- зе), экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.
Характеристика всех методов приведена в табл. 19-3.
Таблице 19-3. Сравнительная характеристика различных вмешательств на жёлчном пузыре при ЖКБ Метод Описание Преимуществе )
Недостатки Холецистэктомия Удаление жёлчного пузыря и камней Приводит к полному изле-чению от заболевания, предотвращает рецидивы, возможность развития рака желчного пузыря. Метод оптимален для лечения острого холецистита Эндоскопическая
лапиллосфиккте-
ротомия Доступ к желче выводящим путам через эндоскоп, введённый через рот; с помощью специальных инс-трументов проводят сфинктв- рстомию и извлечение камня из общего жёлчного протока Диагностический стандарт при холедохолитиазе: сокращение сроков пребывания в стационаре; более короткий период выздоровления; может быть также применён при остром холангите Ударно-волновая литотрипсия Локальное подведение волн с высокой энергией приводит к размельчению камней Неинаазизный метод лечения Осложнения: жёлчная колика, острый млей ист, панкреатит, иоледоколитэз с развитием механической желтухи, микро- и макрогематурия. гематомы печени, жёлчного пузыря •
.(Амин нжин **ичшлптнши» п^ии и 11141 ни вду
Хши'циггжтомкн Мри Гичтнмпгимном ммшчк» нм-пм тпг ним не 110x11:11111:1. поскольку риск операции превышает рнси |мтнши ишптм.пнни или поит нений. Однако [I ряде случаен проведение ллмиромшппче* кий холецистэктомии считают оправданным даже при шчуитьии влшшчгглил проявлений.
При наличии симптоматики ЖКЬ, особенно частой, показана холецистэктомии. Следует отдавать предпочтение лапароскопическому варианту в максимально возможном числе случаев {меньшая выраженность болевого синдрома, сокращение сроков пребывания в стационаре, меньшая тртматичносгъ, более короткий ног леоперационный период, лучший косметический результат).
Вопрос о сроках проведения холецистэктомии при остром холецистите до настоящего момента остаётся дискутабельным. Традиционным считается опро ченное (через 6-8 нед) оперативное лечение после проведения консеряатжшоН терапии с обязательным назначением антибиотиков для купирования острого воспаления. Однако получены данные, свидетельствующие о том, что раннни (а течение нескольких дней от начала заболевания) лапароскопическая холецистэктомия сопровождается той же частотой осложнении, но позволяет существенна сократить сроки лечения.
Абсолютных противопоказаний к проведению лапароскопических манипуляций практически нет. К относительным противопоказаниям относят острый холецистит при длительности заболевания более 48 ч, перитонит, острый холангиг, обтурационную желтуху, внутренние и наружные жёлчные свищи, цирроз печени, коагулопатию, неразрешившнйся острый панкреатит, беременность, патологическое ожирение, тяжёлую лёгочно-сердечную недостаточность.
Удар но-волновая литотрнпсия применяется весьма ограниченно, так как имеет достаточно узкий спектр показаний, ряд противопоказаний и осложнений. Экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию применяют в следующих случаях.
Наличие в жёлчном пузыре не более трёх камней общим диаметром менее 30 мм.
Наличие конкрементов, -«всплывающих» при проведении пероральной холе цистографии (характерный признак холестериновых камней).
Функционирующий жёлчный пузырь по данным пероральной холециетофафии.
Сокращение жёлчного пузыря на 50% по данным шинтиграфии.
Следует учитывать, что без дополнительного лечения урсодеокси холе ной кш
лотой частота рецидивов камнеобразования достигает 50%. Кроме того, метод п<‘ предотвращает возможности развития рака жёлчного пузыря в будущем.
Эндоскопическая папнллосфинктеротомия показана в первую ичеродппри холецохолитиазе.
Консультации специалистов по поводу лечения
Консультация хирурга - решение об оперативном лечении ЖКБ.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Все больные ЖКН подлежат диспансерному наблюдению в амбулаторно ноли клинических условии к. Особенно тщательно необходимо наблюдать иациенти <бессимптомным клмпгногительгпшм. Показана тщательная клиническая оцепы' анамнеза и фискальных щнпнакон. 11ри появлении какой-либо динамики пронп днт лабораторное оГиледовинпе и УНИ. Аналогичные мероприятия осуществи ни и при наличии н аннмтчг единичного :>||щодл желчной колики.
При нрпнгдгш-ш нг|)г»|М]*м1оН лнтшш'гичнчтй терапии необходим регулярны^ контроль состой ни)! нпнкреыгнмн) 1 помощью УЗИ. В случае терапии хенодеош и холевой кислотой реиоменлуги и имнтроль функциональных проб печени I рщ 11
4 нед.
ОБУЧЕНИЕ Ы) ЛЬНОГО
Ьолыют следует проинформировать относительно природы его заболевании и 110:1 мож пых осложнений. Следует рекомендовать определённый режим и характер питании, При пероральной литолитической терапии необходимо обосновать длительность лечения и возможность его неудачи. Важно убедить больного в необходимости своевременной плановой операции и дать информацию о возможности ее лгтароскопического варианта.
ПРОГНОЗ
Эффективность консервативного лечения оказывается довольно высокой: при правильном отборе больных полное растворение камней наблюдают через 18-24 мес у 60-70% пациентов, однако нередки рецидивы заболевания.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Острый холецистит — острое воспаление стенки жёлчного пузыря.
II подавляющем большинстве случаев острый холецистит развивается при обтурации пузырного протока камнем, что провоцирует повышение внут- рипузырного давления. Таким образом, острый холецистит является самым частым осложнением желчнокаменной болезни.
1»(Ч'каменный холецистит может быть спровоцирован большими оперативными вмешательствами, множественными травмами, обширными ожогами, недаиними родами, сепсисом, сальмонеллёзом, длительным голоданием, полным парентеральным питанием.
КОД ПО МКБ-10
КК[ Холецистит.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Чаще болеют женщины старше 40 лет, страдающие ожирением. Бескаменный коле цистит чаще развивается у мужчин.
ПРОФИЛАКТИКА
!ри развитии клинических проявлений, связанных в наличием камней в жёлчном пузыре, необходимо рассмотреть возможность проведения холецистэктомии (оптимально с помощью эндоскопических методик) в плановом порядке для профилактики развития жёлчной колики и острого холецистита,
СКРИНИНГ
Специфических мероприятий не разработано. Тем не менее при наличии дискомфорта в правом подреберье или эпигастральной области желательно проведение УЗИ органов брюшной полости для своевременного обнаружения конкрементов в жёлчном пузыре и/или желчевыводящих путях,
КЛАССИФИКАЦИЯ
Катаральный холецистит — воспаление ограничено слизистой и подслизис- той оболочками.
Флегмонозный холецистит — гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев жёлчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.
Гангренозный холецистит — частичный или тотальный некроз стенки жёлчного пузыря. При перфорации стенки пузыря жёлчь истекает в брюшную полость (гангреиозно-перфоративный холецистит). • Отдельно ныдглмкп1 эмфизематоз ный холи ни пн Он можп (п.п п н«л1.яул^:|-
ным и Гиткименным и характеризует! я I ишшчшем ппн и жёлчном пузыре вследствие размножения анаэробной мимрофиоры.
Осложнен ия острот холецистита:
О :ШНИСМа желчною пузыри - ГНОЙИШ1 ИОСИН ЛГИ ИС Ж(’ЛЧШН'« пузыря. СОГфО- пождающееся скоплением значительного количества гноя в его полости:
«- околопузырный абсцесс:
перфорация пузыря:
перитонит;
механическая желтуха; о- холангит:
«¦ жёлчные свищи (наружные или внутренние);
Ф острый панкреатит.
ДИАГНОСТИКА
План обследования
Диагноз острого холецистита следует подозревать при наличии типичных болей (жёлчная колика) в сочетании с результатами физикального, лабораторного и инструментального методов обследования (УЗИ. ФЭГДС, рентгенологическое исследование).
Анамнез и фиэнкальное обследование
Острый холецистит на фоне желчнокаменной болезни (калькулёзный холецистит)
Основными проявлениями выступают следующие.
Боль (жёлчная колика) локализуется в эпигастральной или правой подрёберной области, иррадиирует в спину ниже угла правой лопатки, правое плечо, реже в левую половину туловища. Боль возникает ночью или рано утром, нарастает до определённой интенсивности и сохраняется в течение 30-60 мин. Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, эмоциональные переживания. Болевой синдром сопровождается повышенной потливостью, гримасой боли на лице и вынужденным положением — на боку с поджатыми к животу ногами.
Лихорадка — чаще субфебрильная, реже достигает фебрильных значений (при деструктивных формах холецистита или в связи с осложнениями). Гектическая лихорадка, сопровождающаяся выраженной потливостью, си ль ным ознобом, часто указывает на гнойное воспаление (эмпиему жёлчного пузыря, абсцесс). У ослабленных больных и лиц пожилого возраста темперл т)гра тела даже при гнойном холецистите может оставаться субфебрилыюй, ц иногда даже нормальной вследствие пониженной реактивности.
Другие симптомы — отрыжка горечью или постоянный горький иривку! во рту; возможны чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула, тошнота, рвота жёлчью.
Желтуха не характерна. однако возможна при затруднении оттока жёлчи из за скоплении слши. эпителия, обтурации общего жёлчного протока конкрг ментами или при ризшшшемо) холангите.
При сборе анамшчл необходимо ншбенио внимательно расспросить больнот по следующим пунктам:
о характер, продолжительно! I ь. локализация и иррадиация боли;
« сопутствующие симптомы, минример лихорадка, озноб, тошнота, рвота; ф наличие к анамнез*’ щи шдии жёлчной КОЛИКИ;
592 кш1ши;ки! и кош пдлцм по ;\шш( нмшм
ф шг.цшп (ишиткпч) (поскольку о пожилом и старческом шицтгп* чаще ншкика- Н1Т осложнении);
иаличие сахарного диабета (при этом заболевании чаще развивается гангренозный холецистит).
При фискальном обследовании необходимо проводить:
оценку общего состояния;
осмотр кожи и видимых слизистых оболочек (особенно внимательно нужно осматривать склеры, конъюнктиву и уздечку языка) и кожных покровов для своевременного выявления желтухи;
О определение напряжения мышц передней брюшной стенки, особенно в правой подрёберной и эпигастральной областях;
о пальпацию правой подрёберной области с целью выявления увеличенного жёлчного пузыря с одновременной проверкой симптомов воспаления жёлчного пузыря {чувствительность положительного симптома Образцова-Мёрфи при остром холецистите составляет 92%, специфичность - 48%);
о измерение температуры тела.
У больных с острым холециститом можно обнаружить следующие признаки.
Симптомы воспаления жёлчного пузыря, к которым относят следующие:
Ф симптом Мёрфи — резкая боль при давлении на область правого подреберья на высоте вдоха (в другой интерпретации: непроизвольная задержка дыхания на вдохе из-за резкой болезненности при давлении на область правого подреберья);
симптом Кера — боль при пальпации правого подреберья;
о симптом Ортнера — болезненность при поколачивании по правой рёберной Дуге;
о- симптом де Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
Симптом Щёткина-Блюмберга становится положительным при вовлечении в воспалительный процесс брюшины (перитонит).
Острый холецистит при отсутствии желчнокаменной болезни (бескаменный холецистит) характеризуется более частым развитием осложнений и более высокой летальностью.
Острый холецистит следует предполагать у больных, находящихся в критическом состоянии.
Необходимо помнить, что в этом случае клиническая картина может быть стёртой: болевой синдром часто отсутствует.
Лабораторные исследования
Обязательные лабораторные исследования
» Клинический анализ крови: лейкоцитоз, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
Глюкоза сыворотки крови,
Общий белок и белковые фракции.
Холестерин сыворотки крови.
Билирубин и его фракции: при остром холецистите возможно небольшое повышение.
Аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ): активность может быть увеличена,
у-Глутамилт[)анспептидаза: активность её может быть повышена в рамках синдрома холестаза в сочетании с повышением активности щелочной фосфа- тазы (ЩФ).
Щелочная фосфатаза.
АМШШЗи ИЛИ1ЦИЛШ1 Кр'НЬН; :ШЛ'1ИМП |||1ПИ*1ШГ1Н1Г И ) |П1 1Н И Ги1ШЧ\ ЧТО 11П>Н1Ю
при проиедепии дифференциального ди») но II) и чили' нпч о 1 ня:ыно с лайкре попом про ущемлении камня к (ют-том дуоденальном сосочке.
Общий анализ мочн.
Инструментальные исследования
Обязательные инструментальные исследовании
УЗИ органон брюшной полоти ни фот- ЖКН обнаруживают конкременты, утолщение стенки жёлчного яузыря (более 3 мм), удвоение контура стоики жёлчного пузыря, скопление жидкости около него. Возможна пристеночная негомогенность, связанная с воспалительными изменениями слизистой оболочки. наложением фибрина, воспалительного детрита. При эмпиема желчного пузыря в его полости обнаруживают средней эхогенностн структуры без акустической тени (гной).
ФЭГДС проводят с целью исключения язвенной болезни как возможной причины болевого синдрома; необходим осмотр большого дуоденальной) сосочка.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки для исключения патологии лёгких и плевры.
Дополнительные методы исследования
Компьютерная томография как альтернатива УЗИ.
МРТ билиарных путей.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) для исключения холедохолитиаза, а также при подозрении на опухолевую природу поражения желчевыводящих путей.
Дифференциальный диагноз
» Острый холангит клинически характеризуется триадой Шарко (боль н верхнем правом квадранте живота, лихорадка, желтуха) или пентадой Рейно (триада Шарко + артериальная гипотензия и нарушения сознания). Активность АЛТ и АСТ может достигать 1000 ЕД/л.
Острый аппендицит, особенно при высоком расположении слепой кишки.
Острый панкреатит: характерны боль в эпигастральной области, иррадиирующая в спину, тошнота, рвота, повышение активности в крови амилазы н липазы.
Правосторонний пиелонефрит: болезненность при пальпации правого реберно-позвоночного угла, признаки инфекции мочевыводящих путей.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: боль в правой под рёберной или эпигастральной области; осложнившаяся перфорацией л:ищ может по клиническим проявлениям напоминать осгрый холецистит.
Другие заболевания: патология лёгких и плевры, острый вирусный гегштиг, острый алкогольный гепатит, нижнедиафрагмальный инфаркт миоклрди, ишемия в бассейне брыжеечных сосудов, гонококковый перигепатит, абгцсп или опухоли печени.
Показания к консультации других специалистов
Хирург но лгех случаях лрн подозрении на острый холецистит.
Смежные снетилтты (пульмонолог, кардиолог, инфекционист, гаггро^н к ролог) при ¦ли'руднении* II дифференциальном диагнозе.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
Предотвращение рп инпни ж дожитии и летального исхода, для чего и иер ну Ю очередь необходимо < вое времен по решить нопрос об оперативном лече пни остриги холец»! пин Уменьшение выраженности воспалительного процесса — антибактериальная терапия, противовоспалительные средства.
Симптоматическое лечение; обезболивание, восстановление вод но-электролитного баланса.
Показания к госпитализации
Все больные с острым холециститом подлежат госпитализации в хирургическое отделение.
Немедикаментозное лечение Режим
Постельный.
Диета
Необходимая составляющая консервативной терапии при остром холецистите — голод.
Лекарственная терапия
При остром холецистите любой тяжести должна быть начата консервативная терапия антибактериальными, противовоспалительными и деэинтоксикацконны- ми средствами.
Антибактериальная терапия. Целесообразность антибактериальной терапии во всех случаях острого холецистита, хотя и остаёмся под вопросом, признаётся большинством ведущих специалистов. Выбор препарата зависит от вида возбудителя. обнаруженного при посеве жёлчи, его чувствительности к антибиотикам, а также от способности антибактериального препарата проникать в жёлчь и накапливаться а ней. Продолжительность лечения антибиотиками 7-10 дней. Предпочтительно в/в введение препаратов. Назначают следующие препараты: амоксициллин + клавула- кат. цефоперазон, цефотаксим, цефтриаксон, цефуроксим. Цефалоспорины II и III поколений при необходимости сочетают с метронидазолом.
Альтернативный вариант: ампициллин по 2 г в/в каждые 6 ч + гентамицин в/а ме трон ид ало л 500 мг в/в каждые 6 ч (наиболее эффективная комбинация с широким спектром антимикробного действия). Возможно также применение цяпрофлоксаиина (в том числе в сочетании с метронидазолом).
Обезболивание и противовоспалительная терапия. Дополнительно назначают противовоспалительные препараты и, при необходимости, наркотические анальгетики:
диклофенак в однократной дозе 75 мг (обезболивающий эффект, предотвращение прогрессирования жёлчной колики);
меперидин (наркотический анальгетик) в дозе 50-100 мг в/м или в/в каждые
4 ч. Введение морфина не показано, так как он усиливает спазм сфинктера Одди.
Спазмолитики и холинолитики для симптоматического лечения.
Хирургическое лечение
Оперативное лечение — наиболее эффективный метод лечения острого холецистита.
До настоящего момента не существует единого мнения относительно срока
проведения холецистэктомии при остром холецистите. Традиционным питают отсроченное (через 6-8 нед) оперативное лечение после проведения консервативной терапии с обязательным назначением антибиотиков для купирования острого воспаления. Однако получены данные о том, что ранняя (в течение нескольких дней от начала заболевания) лапароскопическая холецистэктомия сопровождается тон же частотой осложнений, но позволяет существенно сократить сроки лечении, г
)А1>1)111 Илим + 1 и'цпмрмлнщих цум и и (и ч1 ни 595
Н нерную очередь следует оСчудин. шимпинки ц. рашиЧ! колсцигпктомии У ЖЧ'Х боЛЬПЫХ С ОСфЫМ ХоЛеЦШ'ППОМ )) П1'|>НМГ ,4 1К >11Л1СЛС НОГТаЛОВКИ диагноза. Предпочтителен шдопошическиП м<' гид проведении операции (Гнм- онаснее, дешевле, небольшая ллитслиют. инпни лизании). Тем не менее при подготовке больного к операции следует иметь и виду, что вследствие различных интраонерационных обстоятельств может вшникнуть необходим псп. в лапаротомии.
Больным пожилого и старческого возраста с лейкоцитозом на фоне острот холецистита также желательно раннее проведение холецистэктомии с сви:ш г повышенным риском осложнений со стороны жёлчного пузыря.
При невозможности проведения холецистэктомии (например, из-за тижёлого состояния больного) необходимо обсудить возможность проведения холещк тостомии (чрескожной под контролем УЗИ или КТ или через операционный доступ) в качестве временном меры или самостоятельного метода леченнн. Хо лецистосто ми я обеспечивает отведение желчи, что способствует пиханию
или даже исчезновению воспалительных явлений. Кроме того, необходима учитывать, что при положительной динамике тяжёлого основного заболевания острый бескаменный холецистит может самостоятельно купироваться.
Показания к консультации специалистов
Острый холецистит — всегда показание для консультации хирурга. При возникновении острого холецистита на фоне тяжёлой патологии больного наблюдают специалисты соответствующего профиля.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО
После проведения холецистэктомии больного наблюдает хирург, в последующем — гастроэнтеролог.
ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Больному необходимо предоставлять полную информацию о его заболевании и лечебной тактике, сведения о возможном риске развития осложнений, опасных для жизни, обоснование необходимости и объёма оперативного вмешателытин. Сведения о риске самого оперативного вмешательства должны быть даны больному перед подписанием им формы информированного согласия на операцию,
ПРОГНОЗ
При естественном течении острого холецистита, обусловленного наличием конкремента (конкрементов) в жёлчном пузыре, в 85%случаев наступает щмп стоятельное выздоровление, однако у \/3 больных в течение 3 мес развшчти новый приступ. У 15% пациентов заболевание прогрессирует н час го прюю/пп к серьёзным осложнениям, что диктует необходимость раннего решении ионри са об оперативном лечении й каждом случае острого холецистита.
Возможно быстрое прогрессирование холецистита до гангрены или шпиемы жёлчного пузыря, образования фистул, внутри печёночных абсцепов, |ы шп тия перитонита.
Летальность при осложнённом холецистите достигает 50 Ь0%,
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ХОЛАНГИТ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Холангит во» н.шитг.иыюе заболевание вне- и внутрипечёпочш.и жёлчны* протоков, имеющее о< грос юш иронически рецидивирующее течение, ксгргчию щееся значительно рг*г шн тицтмц.иых заболеваний жёлчного пузыри.
КОД ЛО МКБ 10
КМ1.0 Холлипн1.
КЛАССИФИКАЦИЯ
& Четкой классификации ходангитов в настоящее время не* сущестиует. Разделение
фоцм ^иГшлеиннии но этиологическому признаку ка бактериальные и паразитарные* не мполггс корректно, поскольку паразитарная инвазия, приводящая к дилатации жёлчных ходов и нарушению билиодинамики, выступает в роли разрешающего фактора, способствующего развитию бактериальной флоры.
ЭТИОЛОГИЯ
Спектр возбудителей бактериальной инфекции при холангите соответствует спектру кишечной микрофлоры (ШсЫпсЫа со И, Рго(ет уи{%ат, ЕМегососст). При гнойном холангите более чем у 90% больных в жёлчи обнаруживают одновременно несколько возбудителей и, кроме того, регистрируют положительные результаты посева крови на стерильность.
ПАТОГЕНЕЗ
Микроорганизмы либо попадают в желчные протоки в результате нарушения функции дуоденального соска (состояние после проведения эндоскопической |щ ригридиой холангиопанкреатографш, ЭРХПГ), либо заносятся в них гемато-генным или лимфогенным путём. Факторами, приводящими к нарушению били- цдштмики и способствующими развитию заболевания, служат: врождённые .шимллии жёлчных протоков (синдром Кароли — врождённые кисты кёлчных притоков), стриктуры и деформации, возникающие в результате хирургических и эндоскопических вмешательств, холедохолитиаз, опухолевые поражения ««чииш протоков, головки поджелудочной железы, большого дуоденального ки к.!, паразитарные инвазии. К возникновению холангита приводит комбинации холестаза. бактериальной инфекции и повышения давления в жёлчных протоках.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Классические симптомы холангита: озноб, лихорадка, боль в правом подребе- |н. (триада Шарко). Боль обычно локализуется в эпигастральной области, носит интенсивный и коликообразный характер. Лихорадка, как правило, имеет иитер- мн пирующий характер, но у пожилых больных и лиц, находящихся в состоянии нммуносупрессии, может быть субфебрильной. Если к описанным симптомам присоединяются признаки сепсиса в виде артериальной гипотензии и нарушения психики, то данный симтомокомплекс именуют пентадой Рейнолда.
ДИАГНОСТИКА И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основу диагностики холангита составляет изучение клинических симптомов заболевания.
По данным лабораторных тестов обнаруживают признаки воспаления (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ), холестаза (повышение активности ЩФ, ГГТ, концентрации билирубина), реже повышения активности сывороточных трансаминаз. УЗЙ и КТ позволяют увидеть расширение внутри- и внепечёночных жёлчных протоков. При подозрении на обструкцию жёлчных шдон выполняют ЭРХПГ, при обнаружении конкрементов проводят папиллос- фпнктеротомию.
Показания к консультации других специалистов
Любому пациенту с диагнозом холангита показана консультация хирурга длн решения вопроса о срочной декомпрессии желчных протоков.
Пример формулировки диагноза
Бактериальный (Еп&гососсю) холангит. Холангиогенный сепсис. Прониютииже ммкрооргатстои щ лиячн И ин и-мими (фиИиток приводит к (НГШИТИШ ггмпдиппмическин шфушгшШ, тш и кшиш'и'! ной практике оГнкшичшот
как ПЧ'НТИ'ИТКИЙ» ИЛИ «ОГфЫЙ бнШМрПЫМ ПЧП’И'НЧКИК» ШОК, КОТОРЫЙ ДИаПИН-
тируют у 10 30% больных с инфекцией жгл'н'нмшщищнх путей. Ралиитие ШНКЙ сопровождает™ высокой летальностью,
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Лечение больных с острым гнойным холангитом необходимо начинать 1‘ргпу после поступления больного в стационар. Нужно иметь в виду, в условиях жёлчной гипертензии при холангите медикаментозную терапию. Ее целесообразно рассматривать лишь как интенсивную кратковременную подготовку больного к проиедеиию срочной декомпрессии жёлчных протоков. При угрожаемом состоя-нии интенсивную терапию следует сочетать с немедленной декомпрессией. Методы декомпрессии жёлчны* путей:
эндоскопическая папиллосфинктеротомия;
введение эндопротеза в общий жёлчный проток;
чрескожно-чреспеченочная холангиостомия.
Принципы консервативной терапии:
создание функционального покоя (постельный режим, голод);
о назначение препаратов с целью дезинтоксикации: инфузия жидкости и электролитов, плазмаферез; Ф назначение препаратов с патогенетическим и зтиотрогшым действием: анальгетики, антибиотики.
Схемы фармакотерапии
Купирование болевого синдрома.
Гйосцина бутил бром ид (бускопан*) 20 мг 4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно.
•> Метамизол натрия 2,5 г 4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно.
Пентазоцин 30 мг 4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно.
Триме пер идан (промедол*) 25-150 мг/сут внутривенно.
Ан ти би отик отералия.
Це фал ос п ор и н ы:
Цефотакснм 2 г 2 раза в сутки внутримышечно.
Цефтриаксон 2 г 2 раза в сутки внутримышечно.
Уреидопенициллины: о Меэлоцнллин 6-15 г/сут.
Пиперациллин 100-300 мг/кг в сутки.
¦> Азлоциллин 12-15 г/сут,
В необходимых случаях назначают в комбинации с аминогликозидами.
Тобрамицин 3-5 мг/кг в сутки.
При наличии анаэробной флоры:
<> Метронидааол 1,5 г/сут.
Специфическое лечение паразитарного холангита.
Аскаридоз.
о Мебепдизол НИ) мг 2 раэа » сутки в течение 3 дней. о Левлмияол 150 мг однократно.
Клонорхоз.
о Бальтрнцид 2*) мг/кг 3 рана » сутки в течение 3 дней.
Описторхш,
<• Бал|>трицил 2^ М1/кг Ч рача и сутки в течение 3 дней.
Флециол*1:),
« Китиоиол 1 г Ч рщи и суши и течение 14 дней.
ПРОГНОЗ
При определении тяжести и прогноза заболевания необходимо учитывать следующие клинико-лабораторные показатели:
возраст старше 70 лет;
о лихорадка выше 38 “С в течение 14 дней;
симптомы нарушения сознания;
4- лейкоцитоз >10 тыс;
^ анемия (гемоглобин <70 г/л);
признаки печёночной недостаточности;
«¦ признаки почечной недостаточности.
ПЕРВИЧНЫЙ СКЛЕР03ИРУЮЩИЙ ХОЛАНГИТ синоним
Склерозирующий холангит.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) — хроническое холестатическое заболевание, характеризующееся воспалением и прогрессирующим фиброзом внутри- и внепечёночных жёлчных протоков, приводящим последовательна к их сужению, облитерации, дуктопекии и, как следствие, к развитию цирроза печени и холангиоцеллюлярной карциномы (ХЦК).
КОД ПО МКБ-10
К83.0 Холангит.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Истинная частота ПСХ в популяции неизвестна. Отмечена связь заболевания с мужским полом, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника и некурящим образом жизни.
КЛАССИФИКАЦИЯ
ПСХ — это синдромное понятие, одна из форм холангиопатии.
Классификация холангнопатнй
Наследственные.
Иммуноопосредозанные.
о- Первичный билиарный цирроз, о Первичный склерозирующий холангит.
^ Реакция отторжения после трансплантации печени.
-> Аутоиммунный холангит.
Инфекционные,
Лекарственные.
Сосудистые/ишемические.
Опухолевые.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиопатогенез ПСХ неизвестен. В качестве возможных этиологических факторов ПСХ рассматривают токсины, инфекционные агенты и иммунные нарушения.
В ткани печени у больных ПСХ обнаружено избыточное отложение меди, но назначение хелатирующей терапии этим пациентам оказалось малоэффективным, что указывает на вторичный характер перегрузки медью (что, в частности, характерно и для больных ПБЦ). Два вируса (цитомегаловирус и реовирус .4-го типа) поражают эпителий виутрипечёночных жёлчных протоков, но вероятность обнаружения .этих вирусов у всех больных ПСХ остаётся гипотетичной, Высокая •НИ ТИТЛ ПН.'КШКМОГКЧШН |Щ.1Л|ГШЫК аутИММуННЫ» 11И|1уММ Ч1И(1 (И ГиМ ЧИСЛИ ИСК' НИ .чупшлшушм.ш 1И'р(‘Кр<ГШЫ/1 НШД|Н1М) V Гю/|ЫШ* 11С\ уК.МЬШ.К’Т 11.1 ПОЗ- МОЖПОГП. П'Ж'ТИ'ЛЧ'КОИ [ф|'Дра| ПОЛО/НПШИ111) н ГшЧГЧПИ. ЛонуГМ III,Л НК » III.л
1Ж1, которые часто определяют у больных аутоиммунными :1; кодетт и ими. также пСшаружеIП4 у пациенток с ПСХ. И ионрсжденин желчных нротокон при III’Х активно участвуют Т-лимфоциты и пммуноомосредонлнные механизмы. дейп пне которых проявляется лимфошшмоцитариой инфильтрацией,скоплениемпочты <|)м;юи и обл итерирующим флебитом
Патогенез дуктопении и холестаза при ПСХ
Снижение секреции в результате воздействия провоспалительных цитиынмш
Нарушение экспрессии и функциональной активности молекул-перентчн ков
Блокада проходимости жёлчных л р ото ков в результате хронического погни ления и фиброза
Задержка жёлчных кислот и активация апоптоза гепатоцитов
Иммуногисгохимическими методами в клеточном инфильтрате обнаружено
преобладание 1§С4-позитивных клеток.
Роль апоптоза в развитии холестаза при ПСХ объясняют следующими механш мам и:
основной механизм апоптоза — взаимодействие йз-рецеитор/Дю-лигиид;
апоптоз активируют Т-лимфоциты;
N0 — продукт метаболизма урсодеэоксихолевой кислоты, ингибирует актин- иость каспаз;
уменьшение количества глутатиона приводит к снижению экспрессии онкоге на Ьс1- 2 и усилению апоптоза холангиоцитов.
В настоящее время активно изучают следующие пути прогрессировании фиброза желчных протоков при ПСХ:
изменение жёлчных протоков в результате воздействия различных иоирежда ющих факторов — *[Ье расетакег» портального фиброза;
экспрессия на клеточной мембране холангиоцитов нейроэндокринных и адгезивных молекул — продуктов гена Ьс1- 2;
продукция цитокинов (ШР-а, ^/-6, //-8, МСР-1, С1ЫСи N0) и ростовых фан торов (НОР. РОСР-ВВ. ЕТ-1, ГС^Р).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
У больных ПСХ обнаруживают многие клинические признаки, характерные для ПБЦ, Заболевание обычно начинается незаметно, и ретроспективно гптшт зафиксировать временной интервал дебюта болезни. У 75% больных ПСХ в тепе ние 1-2 лет до постановки диагноза могут появляться отдельные признаки биде I ни. Пациенты предъявляют жалобы на усиливающуюся общую слабость и кпжныН зуд, к которым со временем присоединяется желтуха. Данная триада сим гномон характерна для г/\ больных. При появлении клинических пршн.ити хшшипни (боль в правом подреберье, лихорадка и желтуха) необходимо исключить тимо* ность развитии осложнений (холедохолитиаза и ХЦК). На стадии книннчпми проявлений у 75% больных обнаруживают желтуху в сочетании г гештм пигно мегалией. Меланодсрмит и кгшгтшмы отмечают реже, чем у пациентн I 11Ы1, ПСХ часто сочетлетси I пиражепинми других органов и систем.
Болезни, лтщтци чинные с (КIX:
хропиче!¦«не шп тгмт^ише чаболекакия кишки;
<> панкреатит;
<у болезни сугтшти,
саркоидоч;
нелилкин;
о тиршидит. ООО кминичкжш |*|'ком11|дл1|ии по .ш,ши маниям ДИАГНОСТИКА
Инструментальные исследования
Биопсия и морфологическое исследование ткани печени
Результаты морфологического исследования ткани печени позволяют подтвер-дить диагноя ПСХ (морфологические данные особенно ценны при поражении мелких желчных протоков). Ранняя стадия поражения жёлчных канальцев (стадия 1) не имеет специфических признаков. Типична очаговая атрофия и нарушение рядности эпителия. Не характерна гиперплазия жёлчного эпителия, которая свойственна больным с Г1БЦ. Возможна очаговая облитерация и деление жёлчных протоков. В портальных трактах видны признаки умеренной лимфоцитарной воспалительной инфильтрации. Иногда видны лимфоидные фолликулы без герминативных центров, редко гранулёмы.
Стадия 2 характеризуется признаками лобулярного гепатита, часто напоминающего хронический гепатит С или аутоиммунный гепатит. Характерна пролиферация желчных протоков, но она обычно имеет очаговый характер. Возможен умеренный фиброз портальных трактов. На этой стадии признаки гепатита имеют более серьезное прогностическое значение, нежели поражение жёлчных протоков.
Стадии 3 характеризуется типичным, но не патогномичным признаком ПСХ — мерпдуктулярным фиброзом («симптом луковой шелухи»).
Очень характерно наличие дуктопении и фиброзных полей в места?: потери *глч1!ых канальцев. На этой стадии в портальных трактах видны только ветви поротной вены и печёночной артерии (жёлчные протоки облитерированы), паренхиму рассекают порто-портальные фиброзные септы, а воспалительный икфипь- ¦фаг менее выражен. В перипортальных зонах обнаруживают внутридольковый холестаз, депозиты меди, а иногда и тельца Маллори.
Стадии 4 характеризуется распространенным фиброзом билиарного типа с принтами билиарного цирроза печени, что в некоторых случаях затрудняет проведение дифференциальной диагностики между ПСХ и ПБЦ.
Дифференциальная диагностика
IК'X целесообразно дифференцировать с холестатической формой саркоидоза. Длн саркоидоза нехарактерно гранулематозное поражение жёлчных канальцев. Другое холестатичеекое заболевание, развивающееся значительно чаще, при котором и результате иммунного воспаления поражаются жёлчные канальцы, — это ПБЦ, В диагностически неясных случаях показано определение антимитохондри- альных антител.
Пример формулировки диагноза
Неспецифический язвенный колит, тотальная форма, непрерывно-рецидивиру- ющее течение, фаза обострения, активность по Тгие1<№е II. Первичный склерозиру- ющий холангит малых протоков.
ЛЕЧЕНИЕ Показания к госпитализации
Проведение биопсии печени и установление диагноза.
Профилактика осложнений ка стадии цирроза печени и скрининг ХЦК.
Методы весстэновления проходимости жёлчных протоков Механические
Баллонная дилатация жёлчных протоков.
Хирургические
Ргконгфуктивные операции,
Трансплантация печени.
Медикаментозная терапия
Принятие решения о назначении лечении Гюпышму ПСХ греГ>ует нзтчпеппой
ОЦеНКН 1ф(т:ш;<к<ш 110(7.4 Ж С ПИН ПНрСЧШШЫ ИС'И'ИН (ПЧШГНТИ) И Н('/((КТГПК1ЧШКТИ
желчных протоков (холестаза). В некоторых случлнх ноштно назначение комби* иироиашшй терапии.
Препараты:
О урсодезоксихолевая кислота 15 20 мг/кг в сутки:
преднизолон: начальная доза 0,5 мг/кг в сутки (до 10-15 мг/кг н сутки);
азатиоприн: начальная доза 2 мг/кг в сутки (до 50-75 мг/кг в сутки).
ПРОГНОЗ
ПСХ — это предопухолевое заболевание. ХЦК развивается в результате зли качественной трансформации холангиоцитов. С учётом высокого риска раниитин опухоли пациентам показан регулярный скрининг на ХЦК.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ
ИНФЕКЦИОННЫЕ ГЕПАТИТЫ А и Е
Гепатит А — инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, клинически и морфологически характеризующееся поражением печени с развитием шмптомокомплекса острого гепатита. Гепатит А вызывает одноцепочечный РНК-содержащий вирус рода ВераШптз семейства Рког/итпЛш'. Инкубационный период продолжается от 7 до 50 дней, в среднем — 2-6 над.
Гепатит Е — острое инфекционное поражение печени, проявляющееся симптомами интоксикации и, реже, желтухой. Гепатит Е распространён в регионах стропическим и субтропическим климатом. Возбудитель гепатита Е — РНК-содержащнп вирус, включенный в род Сяйсплпй семейства СаЛшглЗае, Продолжительность инкубационного периода составляет 20-65 дней. Механизм передачи также фекально-оральный.
КОДЫ ПО МКБ-10
В15 Острый гепатит А.
В15.0 Гепатит А с печёночной комой.
В15.9 Гепатит А без печёночной комы.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Гепатит А распространён повсеместно, однако бйльшую заболеваемость наблю дают в развивающихся странах, а также в странах, эндемичных по гепатиту Л (ггри мы Средиземноморья, особенно Греция, Канарские острова, Турции). Гежтп Л чаще возникает у людей с более низким социально-экономическим гт»туп*м Основной механизм передачи гепатита А фекально-оральный, реал и пуни ц и н< и водным, пищевым и контактно-бытовым путями.
В 50% случаев больные гепатитом А не могут указать источник заражения У детей младше <» нет п 70% случаев течение НАУ-инфекции не соироножлием и какой-либо симптоматикой. Дети с бессимптомным течением гепатита А иьиту нают основными неретн чнками инфекции в популяции, особенно и дсп мп учреждениях.
ПРОФИЛАКТИКА
Для индиьидуаньнпи ирофштктики инфсчсционного гепатита необходимы еле дующие мероприятия.
Соблюдение прении лично!) гигиены (особенно внимательное при зарубеж Н1.1 к шммдних и рн шшинощип и страны): тщательное мытьё рук после туалета, иит.жншниг только чттпй Iнну/(ом (при игнинможности [ цсдуст пользоваться одмор/гюиой посудой). Особую опасность н эпидемиологическом отношении представллют работники сферы литания.
Исключение употребления недоброкачественной пищи и воды.
Санитарно-эпидемиологическая служба должна отслеживать тщательность
проведения мероприятий по изоляции экскрементов для исключения контаминации источников водоснабжения.
Иммунизация. Гепатит А — наиболее частая инфекция у путешественников, которую можно успешно предотвратить своевременной вакцинацией. Первичная иммунизация должна быть завершена за 2 нед до возможного контакта. Своевременная вакцинация детей против гепатита А позволяет уменьшать заболеваемость и предотвращать вспышки заболевания.
Иммунопрофилактика гепатита А включает введение вакцины или иммуноглобулина (возможно одновременное назначение иммуноглобулина и вакцины). Взрослым и детям старше 2 лет вводят вакцину, младше 2 лет - иммуноглобулин. Если до отъезда, в эндемичную зону осталось менее 2 нед, взрослым и детям старше
лег также вводят иммуноглобулин. При краткосрочных поездках в эндемичные но гепатиту А районы также может быть введён иммуноглобулин (эффективная защита от гепатита А на срок от 2 до 6 мес).
Иммунизация показана лицам, выезжающим в эндемичные по гепатиту А районы — развивающиеся страны, страны Средиземноморья, особенно Грецию, Турцию. Кроме того, введение вакцины против гепатита А настоятельно рекомендовано следующим категориям:
детям при высоком риске инфицирования;
мужчинам-гомоеексуалистам;
« наркоманам;
больным гемофилией, получающим факторы свёртывания крови;
Ф работникам лабораторий;
лицам, имеющие контакт с приматами;
больным с хроническими заболеваниями печени, в том числе хроническим вирусным гепатитом В и/или С (вакцгогопрофилактикз безопасна и эффективна);
пациентам, находящимся на гемодиализе;
работникам социальных учреждений;
работникам правоохранительных органов;
пребывающим в местах лишения свободы.
Иммуноглобулин против гепатита А необходимо назначить на 2 нед всем лицам, бывшим или находящимся в контакте с больными гепатитом А, а именно:
при бытовых, сексуальных контактах;
лицам, ухаживающим за больными гепатитом А;
лицам, собирающимся а поездку в районы повышенного риска, если до отъезда осталось менее 2 нед и до этого вакцинация не проводилась.
Эффективность иммунопрофилактики иммуноглобулином составляет 75-85%, она подавляет репликацию вируса гепатита А и делает течение заболевания более стёртым; также уменьшается выделение вируса с фекалиями.
СКРИНИНГ
Скрининговые мероприятия при инфекционном гепатите подразумевают тщательное наблюдение непосредственно во время вспышки заболевания за лицами, контактировавшими с больными. КЛАССИФИКАЦИЯ
Инфекционный п'штп классифицируют ио ллшш'нч ьому течению.
Ц’штп' Л I- желтухой характер» «уем и шмичнем телтушлош синдрома,
Гепатит А без желтухи характеризуется ;ш*оршюЙ, миалгией, анорексией, тошнотой и другими жалобами, но ^е:> желтухи. с НММШИЧЖРМ алти-ЛАУ 1#М и повышением активности трансами л а.I и кроли.
Субклинический гепатит Л МАУ-инфекция без симптоматики, но с положительны ми анти-НАУ Т#М в сыворотке кроим и с повышенной активностью трансамииаз в крови.
Иналларантный — НАУ-инфекция без симптоматики, но с положительным анти-НАУ 1#М в сыворотке крови, тогда как активность трансамииаз остается в нормальных пределах.
ДИАГНОСТИКА План обследования
Гепатиты А и Е следует предполагать при наличии характерной клинической симптоматики, а также при наличии в анамнезе контакта с заболевшим инфекционным гепатитом. Для установления диагноза гепатита А необходимо выявление и крови анти-НАУ 1§М.
Анамнез и физикальное обследование
Пациента при заражении вирусом гепатита А могут беспокоить внезапная слабость, боль в животе, преимущественно в области правого подреберья, тошнота, рвота, анорексия, диарея, лихорадка, потеря массы тела, недомогание, кожный луд. При гепатите Е возникают те же признаки, что и при гепатите А, однако лихорадка может отсутствовать. Синдром желтухи характеризуется изменением цвета кожи и склер, окраски мочи и стула, а также (при развитии холестаза) кожным зудом.
При обследовании пациента необходимо обратить особое внимание на болезненность живота при пальпации, гепатомегалию, желтушность кожи и склер.
Возрастные особенности. Для детей 2-5 лет более характерно бессимптомное течение гепатита А. У взрослых клинические проявления гепатита А существенно варьируют от гриппоподобного синдрома до фульминантного гепатита. 1>олее тяжёлое течение гепатита А наблюдают у лиц старше 50 лет.
Лабораторные исследования
Для установления диагноза гепатита А необходимо определение в криви пиру* ных маркёров. Это позволяет не только подтвердить диагноз активного ты гит.1, но и оценить наличие сформировавшегося иммунитета вследствие ранее игре несённой инфекции.
Анти-НАУ 1^М — показатель активной инфекции. У большинства пациентом пи АТ выявляют к началу развёрнутой стадии заболевания, у меньшинства (,(%) через 1-2 мед от начала заболевания. Указанные АТ обнаруживают н кропи еще и течение 3-6 мес от начала заболевания, а у 25% больных — до 12 мес.
Выявление н кропи аитн*НАУ [§С указывает на перенесённую инфекцию, после которой формируется длительный иммунитет. Эти АТ начинают ннрг делиться й кропи черт :¦( нед после появления анти-НАУ 1§М. Максимальные значении анти ПАУ 1цПри серологическом ни пгдонинии крови следует иметь в виду возможной I. лож и о по лож итг I и • ч 1>1 х и иоишоотрицательиых результатов.
ЛЕЧЕНИЕ Показания к госпитализации
В России госпитализации подлежит каждый пациент с желтухой (что не всегда оправданно). Отдельно следует выделить особые показания к госпитализации.
Больные со средней степенью тяжести или тяжелым состоянием: с выраженной дегидратацией, признаками печёночной энцефалопатии, при нарастающей лихорадке, при удлинении протромбин ового времени, гепаторенальном синдроме, при необъяснимых кровоподтёках и кровотечениях (в том числе желудочно-кишечных) и для оценки необходимости трансплантации печени (при фульминннтном гепатите).
Беременные - для проведения регидратации.
Больные пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями печени.
Немедикаментозное лечение
Необходима адекватная регидратация (увеличение количества принимаемой жидкости до 1.5-2 л в сутки). Для профилактики передачи инфекции нужно строго соблюдать правила личной гигиены (мытьё рук после каждого посещения туалета). Приём ЛС нежелателен; при необходимости их назначения (шшример, при сопутствующих заболеваниях) следует соблюдать осторожность и тщательно наблюдать за состоянием больного и вероятными побочными эффектами.
Режим
Показан постельный режим.
Диета
Необходим полный отказ от употребления алкоголя.
Лекарственная терапия
При остром гепатите лекарственная терапия обычно не показана. Исключение составляют случаи с нарастающей отрицательной динамикой состояния больного.
Колестирамин может быть эффективным в качестве симптоматического средства для лечения выраженного кожного зуда (обусловленного холестазом) при вирусном гепатите А. В а рослым колестирамин назначают по 4 г внутрь 2 раза в день (можно до 6 раз в день, но не более 32 г/сут), детям — в дозе 240 мг/кг внутрь, разделив дозу на 3 приёма. Максимальный эффект развивается в течение 2-недельного срока лечения. Препарат следует применять с осторожностью у детей, а также при запоре. Другие ЛС принимают за 1 ч до или через 4 ч после приёма колестирамина.
Преднизолон может уменьшить длительность затянувшегося холестаза при гепатите А. Препарат назначают в дозе 30 мг/сут с постепенным уменьшением дозы и отменой препарата в течение 1 -2 нед. Эффективность при гепатите А точно не определена. Риск лечения преднизолоном заключается в развитии септицемии при наличии у больного инфекции, неконтролируемого повышения концентрации глюкозы плазмы крови у больных сахарным диабетом. Пациенту следует разъяснить важность постепенного снижения дозы преднизолона. Препарат принимают однократно утром. Возможны диспепсические расстройства.
'Урсодеоксихолевая кислота может быть назначена в дозе 10-15 мг/кг/сут курсом длительностью 4-6 нед.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Холестатический гепатит (7% случаев): снижение активности аминотранс- фераа, нормализация протромбинового времени, концентрация билирубина превышает 340 мкмоль/л (20 мг%), П :>том случае следует рассмотреть цело-
пюГфаати'Ть шпначглии глнжшоцтттилпи шщ уршлспт ик<щепой кипит.! (см. нытс).
РеЦИДИВИруЮЩИЙ 1,1'1Ш,1ИТ А глуме») ЩЩДИГКШШНЦт'Я ШМЫШеНШ1
активности трансаминаа, возможно, ишшни»- ( рецидивиронаиисм генатн* та Л либо сопутствующими заболеваниями печени. Случаи рецидивиронании гепатита обычно имеют нетяжелое течение.
ФульминантныЙ гепатит (0,1% случаен при гепатите А и до 20% случаев в III триместре беременности при гепатите Е): прогрессирующее увеличен иг протромбинового времени либо изменение психического статуса (развитие печёночной энцефалопатии) предполагает прогрессирующее поражение печени. ФульминантныЙ гепатит чаще возникает у пациентов с сопутствующей патологией печени, особенно при хронических гепатитах В и С.
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Следует избегать употребления алкоголя в течение 6-12 мес от начала заболевания.
ПРОГНОЗ
Гепатит А не переходит в хроническую стадию, заболевание заканчивается полным выздоровлением, летальный исход наблюдают крайне редко. Рецидив гепатита А возникает у 3-20% больных. В 0,1% случаев инфекция вирусом гена* гита А приводит к острой печёночной недостаточности (фульминактнан форма). У больных с хроническим гепатитом В и/или С, а также при других хронических заболеваниях печени отмечают более высокие показатели заболеваемости гепа гитом А и ассоциированной с ним смертности.
Для гепатита Е характерен высокий уровень смертности среди женщин в
триместре беременности (до 20% заболевших).
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В синонимы
Хроническая НВУ-инфекция (от англ. кераШЬ В или), хронический гепатит В. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хронический гепатит В— воспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита В, текущее без улучшения в течение 6 мес и более.
КОД ПО МКБ-10
В18.1 Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В мире насчитывают 300-400 млн человек инфицированных вирусом геплти та В. Распространенность носительсгва вируса варьирует в различных репияви: от 0,2-1% в Западной Европе и США до 8-15% на Дальнем и Среднем Иг» тике и в Африке. В России распространённость НВУ-инфекции достигает 7% с гсиднпшН! к росту. При :)том отмечено снижение числа лиц с впервые выявленным ПИ Лц с 42,5 на 100 ООО нлееленин (2000 г.) до 8,6 (2005 г.), что обусловлено широким внедрением вакцинации в грушшх риск,).
ПРОФИЛАКТИКА
Иеспецифичг» к«и прифтшкгтш включает соблюдение стандартных гигиенн тки* правил ио предоI)1|шшснию инфицироншмя возбудителями С ПарПГП'рШИ/’ ным механизмом передачи, и ч.и тппсти:
Ф НПШЛЬаоШШИе рИШВОШ МГЛ1Ш111НКОГО ИНСТруМС!ГГЯрИИ: « индивидуальные предметы личной гигиены у носителей вируса;
«¦ контактах контрацепция при полоном контакте с инфицированными лицами и др.
Активная профилактика — иммунизация против НВУ-инфекции. Перед проведением вакцинации необходимо исследовать сывороточные маркеры вирусного гепатита В.
Вакцину для профилактики вирусного гепатита В взрослым и детям с 16 лет вводят в дозе 20 мкг НВ8А§ (1 мл), новорождённым и детям до 15 лет — 10 мкг НВ5А§ (0,5 мл). Взрослым и детям старшего возраста инъекцию делают в область дельтовидной мышцы, детям до 2 лет — в переднебоковую поверхность бедра. Рекомендована следующая схема иммунизации; 1 доза — в выбранную дату,
доза - через 1 мес, 3 доза - через 6 мес. Эффективность вакцинации составляет 95-99%, однако через 5 лет у 25% вакцинированных возможно снижение титра анти-НВ, ниже протективного уровня. Ревакцинацию целесообразно проводить спустя 1 год после 3 дозы первичной иммунизации.
Новорождённым от матерей-носитеяей НВУ-инфекции, а также лицам случайно инфицированным гепатитом В вводят вакцину в сочетании с иммуноглобулином против гепатита В (содержит повышенный титр анти-НВ^. Инъекцию иммуноглобулина делают как можно раньше, по возможности в течение 24-48 ч после :1нр1щспия, взрослым в область дельтовидной мышцы в дозе 0,04-0,07 мг/кг, новорождённым - 0,5 мл в переднебоковую часть бедра. Контралатерально вводит вакцину для профилактики вирусного гепатита В по рекомендованной схеме, Защитный аффект комбинации составляет 95% и более.
СКРИНИНГ
Иммуноферментным методом определяют НВбАд, Донорам крови и её компонентов дополнительно исследуют анти-НВс 1§С или суммарные АТ к НВсА§. Иыделнют следующие группы риска
<> дети от матерей-носителей вируса гепатита В;
персонал медицинских и стоматологических учреждений, включая сотрудников клинических и серологических лабораторий;
пациенты, которым проведено или запланировано переливание компоненте» крови, выполнение плановых хирургических вмешательств, инвазивных лечебных и диагностических процедур;
лица с повышенным риском заболевания в связи с их сексуальным поведением (частая смена половых партнёров, коммерческие сексуальные услуги и др.); о наркоманы;
<> лица, выезжающие в области с высокой заболеваемостью гепатитом В; о дети, проживающие в областях с широким распространением гепатита В; о¦ больные хроническими заболеваниями и носители вируса гепатита С;
сотрудники милиции, пожарные, военные;
лица, контактирующие с больными или носителями вируса.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Общепринятая классификация отсутствует.
Хронический гепатит В подразделяют «о следующим критериям.
Вирусологическая характеристика;
НВУ-ДНК-позитивный и Н В V - Д НК-негативный;
НВ^-позитивный и НВеАё-негативный.
Биохимическая активность; низкая, умеренная, высокая.
Гистологическая активность; низкая, умеренная, высокая.
Осади я фи бронирован и н ткани печени (джигит от используемой градации).
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель ДМК-содсржпишЙ пиру* диаметром Л2 им гемейстиа Н^м^паМЫЛае, Липопротеиднпя оболочка содгршнт поверхностный антиген (МИ^Ав), « структуру нуклеокапсиди иходнт ДИК, ДМК-нолимеразц. протеипкипи- :<а, ндернмй антиген (НВ А§) и его гекретнруеман субъединица (НВА#).
ПАТОГЕНЕЗ
Вирусы не оказывают прямого цитопатического действия на печёночные клгг ни. Ведущая роль в патогенезе повреждения печени принадлежит Т-клеточним иммунным реакциям. НВУ обладает способностью к репликации в мононуклеар пых фагоцитах. Внепечёночные проявления инфекции (например, кожная сыпи, артралгии, гломерулонефрит, миокардит, узелковый периартериит и др.) представляют собой иммунокомплексные синдромы.
Хронизация острого гепатита В обусловлена слабым гуморальным (низкая продукция анти-НВ5 приводит к персистенции внеклеточного вируса) и клеточным иммунным ответом (низкая продукция сенсибилизированных к НВА^ Т-дел перо г» и цитотоксических Т-лимфоцитов обусловливает персистенцию внутриклеточного вируса).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Специфические симптомы хронического гепатита В отсутствуют.
В большинстве случаев клинических признаков заболевания нет. Ряд пациентов имеют повышенную утомляемость, мышечные и суставные боли, клинические проявления цирроза печени. У отдельных больных могут быть внспечоноч- ные проявления: узелковый периартериит, гломерулонефрит, криоглобулипемин, папулезный акродерматит, апластическая анемия и др.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
Позволяет получить сведения о возможном пути инфицирования и/или перенесённом остром гепатите В.
Физикальное обследование
На доцирротической стадии малоинформативно, может быть незначительная гепатомегалия. Появление желтухи, сплекомегалии, телеангиэктазий указицает на декомпенсацию функции печени или присоединение острого гепатита другой этиологии (НОТ, алкогольный, лекарственный и др.).
Лабораторные исследования
Биохимический анализ крови: цитолитический синдром отражает активном к трансаминаз (АЛТ и АСТ). Однако их нормальные показатели не исключают |ш тологическую активность.
Серологические исследован и я: по наличию НВ,А§ уста наел и ка юг ли л гг к м *рм нического вирусного гепатита В. В фазе репликации выявляют НЬЛу, и 1 [[IV ДI И\ причём при инфипиршгшии мутантным ло ргесоге области генома ниругпм НИ Ад может «тсутсгшншть.
Инструментальные исследования
УЗИ и КТ шсшопшот определить наличие гепатомегалии (как правило, непш чителыюй), диффу 1Н1.1Г и-шгшчош паренхимы печени. На стадии цирроза печени указанные методы нынидиюгпнн'номн'алию (может быть и на доцирротической стадии), |ш итр<’|ше< Ш 1смы й1»(мн,н(н,1 лены печени, испит,
Ф'-Н'ДС может и(цц||*у|ЦИ11. припиши портальной гипертензии (пари коз ж >е рас шнпение лен пмжпшди и 'иг
Ыник ия печени — при гистологическом исследовании биоптата находят дистрофию (преимущественно гидропическую) и некроз гепатоцитов, воспалительную клеточную инфильтрацию и фиброзные изменения в дольках, а также портальных трактах. На НВУ-инфекцию может указывать выявление «матово-стекловидных* гепатоцитов (содержат НВА§) при окрашивании по Шиката. Для полуколичест- венной оценки степени активности воспаления и выраженности фиброза определяют индекс гистологической активности.
Индекс гистологической активности хронического гепатита по КпобеН оценивают в баллах от 0 до 18:
1-3 балла - с минимальной активностью процесса;
4-8 баллов — слабовыраженный;
9-12 баллов — умеренный;
<• 13-18 баллов — тяжёлый.
Индекс фиброза по КпойеИ оценивают в балдах от 0 до 4:
<> 0 баллон — фиброз отсутствует;
о 1 балл — слабовыраженный (фиброз и расширение портальных трактов без образования септ):
3 балла — выраженный (наличие порто-портальных и/или порто-цент- ральных септ; предцирроз);
4 балла — цирроз.
Шкала МЕТАУШ - более чувствительный способ оценки степени фиброза, поскольку в ней выделяют умеренную стадию (фиброз портальных трактов с единичными септами).
Уровень некротических и воспалительных изменений (Д) в ткани печени по шкале МЕТАУШ определяют по интегральному показателю выраженности ступенчатых и лобулярных некрозов:
«АО — некровоспалительной активности нет;
¦> А1 — активность минимальная;
-о- А2 — умеренная:
АЗ — выраженная.
Шкала ТкЬак предусматривает 7-балльную классификацию фиброза печени — от 0 (фиброз отсутствует) до 6 баллов (цирроз), но она не получила широкого распространения в России.
В биоптате печени могут быть определены маркёры вируса гепатита В (НВ5АЙ. НВА& и НВУ-ДНК), однако в клинической практике эти исследования не используют.
Неинвазивные методы оценки выраженности фиброза подразделяют па два типа:
основанные на определении эластичности ткани печени (фиброэластометрия):
исследование сывороточных маркёров фиброгенеза (гиалуроновая кислота. проколлаген-Ш-пептид, тканевые ингибиторы матриксных металлопроте- ишз и др.) и/или косвенных показателей печёночного фиброза (например, АРК1 — индекс соотношения активности АСТ и количества тромбоцитов).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с болезнями печени другой этиологии. Необходимо помнить о возможности сочетанной этиологии гепатита, например, вирусной и алкогольной, вирусной и лекарственной, вирусной и метаболической и др.
Показания к консультации других специалистов
Системные проявления хронического вирусного гепатита В могут стать г юн о дом консультации ревматолога, гематолога, дерматолога и офтальмолога. На стадии цирроза печени показана консул (лоции хирурга для решения попроси об оператин-
Доказанная эффективность лечени» хронического гепатита <
Хорошая переносимост [информпция для специалист») по медицинскому применению про1 трата
РИБАПЕГ
Регистрационный номер:
Торговое название: Рибапвг®
Международное непатентованное название: рибавирин Химическое название: 1 -13-0-рибофурэнозил-1 Н-1 ,2,4~триазол-3-карбоксами Лекарственная форма: таблетки, капсулы.
Состав:
Таблетки: Активное вещество: Рибавирин - 200 мг.
Капсулы: Активное вещество: Рибавирин - 200 мг Показания к применению
Хронический гепатит С [у первичных больных, ранее не лечившихся альфа интерфероном; при обострении после курса монотерапии альфа-интерфероном; у больных, невосприимчивых к монотерапии альфа-интерфероном], лечени ' проводится в комбинации с альфа-интерфероном.
Противопоказания Гиперчувствительность, беременность, период лактации, хроническая сердечная недостаточность И6-П1 степени, инфаркт миокарда, почечная недостаточность [клиренс креатинина - менее 50 мл/мин], тяжелая анемия, печеночная недостаточность, декомпенсированный цирроз печени, аутоиммунные заболевания [в т.ч. аутоиммунный гепатит), не поддающиеся лечению заболевания щитовидной железы, тяжелая депрессия с суицидальными намерениями, детский и юношеский: возраст (до 18 лет].
Способ применения и дозы
Препарат принимают внутрь не разжёвывая и запивая водой, одновременно с приёмом пищи.
Пациентам с гепатитом С рекомендуется принимать рибавирин из расчёта 15 мг на 1кг массы тела, что соответствует 800-1200 мг в день, т е. 2-3 капсулы или таблетки утром и 2-3 капсулы или таблетки вечером. Обычно рекомендуемая дозировка для больных с массой тела меньше 75 кг составляет 10ОО мг а день (2 капсулы или таблетки утром и 3 капсулы или таблетки вечером], больным с массой тела больше 75 кг рекомендуется принимать 1200мг в день [3 капсулы или таблетки утром и 3 капсулы или таблетки вечером).
Дпитепьность курса комбинированной терапии рибавирином с альфа - интерфероном, как правило, составляет 24-4В недель. Лечившихся больных длительность курса составляет не менее 24 недель, а у больных с вирусом генотипа 1 длительность курса составляет 48 недель. У больных, невосприимчивых к монотерапии альфа - интерфероном, а также при рецидиве заболевания длительность курса составляет не менее 6 мес.
Условия отпуска из аптек По рецепту.
ПРОИЗВОДИТЕЛЬ- ЗАО «М АКИЗ -ФАРМА»
10902Э, г. Москва, Автомобильный проезд, д. 6 тел.: [095] 974-70- 00 факс: (095) 974 11 10 о тэЛ: таЛётаШ рЬагта.т - 1К1М |||»Н'|1И11 1|[!|>Г,| 111.| 11ПШГрТСН Н1И I ||)11 ДИ(1 1М11ГН1 НрПШШЦНМ миШмГ) ЮДИМН КОшулЫНЦИН ХИрурГП I ЦГПЫО П|Н>иеД1’ННИ 1|ЫН1 ШМНИПЦШ 1Н“ИЧ1И,
ПЕЧЕНИЕ
Псиону Л1“н‘1|мя хронического 1н1||упк 1п) [Степп,! Н I<и ч'икляп1 нротииоиирус |щн теринин, панрлиленпан на :штнн,|цию иируса к иодинление вызванного им типалитслыин'о процесса, что нредптпращап прогрессирование заболевания до к-рминилыкш стадии — цирроац печепи и т> осложнении. Исследовании послед- Ш1)1 л гг указывают на увеличение риска развития цирроза и гепатоцеллюлярппй чнрцшюмы ири вирусной нагрузке, соответствующей концентрации сывороточной ИВУ-ДНК 10" к он и й/мл и более, у пациентов с постоянно нормальным урошк-м ЛЛТ. Эта группа больных также подлежит противовирусному лечению.
Цели лечения
Нормализация активности сывороточных трансамииаз.
Элиминация сывороточной НВУ-ДНК или снижение её концентрации до безопасного уровня (<104 когшй/мл).
Наступление сероконверсии НВгА& -> анти-НВ(.
Улучшение гистологической картины печени.
Предотвращение осложнений (цирроз, рак печени}.
Снижение смертности.
Показания к госпитализации
Необходимость выполнения пункционнон биопсии печени (не во всех случаях).
Выраженные внепечёночные проявления хронического вирусного гепатита В.
Декомпенсированный цирроз печени, осложнённый портальной гипертензией и печеночной недостаточностью.
Немедикаментозное лечение
Диета с ограничением животных жиров, необходимо исключить алкоголь. Ирм наличии асцита — ограничение потребления поваренной соли и жидкости.
При высокой активности гепатита и декомпенсации цирроза печени чокании полу постельный режим.
Медикаментозное лечение
Противовирусная терапия включает применение интерферонов альфа или пук- леозидных аналогов.
Интерфероны альфа
Благоприятные прогностические факторы при лечении интерферонами:
о низкая вирусная нагрузка (<105 копий/мл):
<> высокая активность АЛТ;
•> инфицирование в зрелом возрасте;
о небольшая длительность болезни (<5 лет);
<> отсутствие цирроза печени;
« отсутствие коинфекции НСУ, НОУ;
женский пол;
О неазиатскан киичгскнм принадлежность;
При иифициршшнии II И, А|{-позитивным вирусом применяют интерферон альфа в дозе 5 6 млн МК ежедневно или К) млн МЕ 3 раза в нед в виде инутримм щечных или цпдкожны* инъекций к течение 24 нед.
При ипфицироианни ИИ А^исиининым вариантом— интерферон альфа ни той же схеме н течение -1Н нед.
У Ш^АМ‘11о:штш1И1.|* Гшщ.нык исчещюнение ИВУ-ДИК и серокоииерсин но )Ш,Ак происходит н '10‘Ц| (лучие». при :т>м у 80-90% наблюдают устоЙчииыИ
отпет. У 1Ж А)-'-1Н'г;пттш,|х плцнептпп прекращение рпмпи.шнп штруса происходи г н 38 Ч{1% случаен, однако частота рецидивом после омипанпи курса достигает 25-89%. '
Ряд исследований показывает более высокую эффективность применении негинтерферонов альфа как при НВ^А^-позитивном. так и при НВ^А#-негативном хроническом вирусном г епатите В. Пегинтерферон альфа-2а назначают в дозе 180 мкг а неделю, а пегинтерферон альфа-2Ь в дозе !,5 мкг/кг еженедельно н виде подкожных инъекций в область передней брюшной стенки или бедра. Устойчивый вирусологический ответ после 48-недельного курса лечения составляет от 17% (при НВ^А^-негативном) до 44% (при НВ^,Аппозитивном гепатите).
У 2-8% больных хроническим гепатитом В на фоне терапии как обычными, так и пегинтерферонами возможно достижение сероконверсии по НВ^А$, что служит оптимальным результатом лечения.
Нуклеозидные аналоги
Накоплены данные о более высокой эффективности ламивудина по сравнению с интерфероном альфа у НВгА§-негативных больных. Ламивудин назначают внутрь взрослым и подросткам (16 лет и старше) в дозе 100 мг/сут, детям — 23 мг/кг в день на протяжении 48 нед и более (причём его можно применять в стадии декомпенсироваиного цирроза печени). Курс лечения — не менее 12 мес. однако при длительном лечении следует учитывать высокую вероятность селекции мутантных по гену ДНК-полимеразы штаммов вируса, обладающих более низкой чувствительностью к ламивудину. Применение ламивудина нормализует активность АЛТ при хроническом вирусном гепатите В у 41-72% больных, снижает индекс гистологической активности — у 49-70%, уменьшает индекс фиброза — у 34- 47%, причём при инфицировании НВ0А@-позитивпым вирусом в 86-90% случаев регистрируют исчезновение ИВУ-ДНК и сероконверсию по НВгА^. Однако, у большинства пациентов вирусологический ответ нестойкий, а частота рецидивов достигает 80% и более. В 10-15% случаев рецидив репликации НВУ наступает на фоне лечения, что обусловлено селекцией резистентных штаммов вируса. Эта селекция чаще происходит у пациентов, получающих противовирусное лечение после трансплантации печени, что, вероятно, связано с усиленной репликацией НВУ на фоне медикаментозной иммукосулрессии.
Энтекавир. Стандартная дозировка составляет 0,5 мг/сут внутрь; для пациентов, резистентных к ламивудину, — 1 мг/сут. У НВеА^- позитивных больных лечение продолжается по меньшей мере до достижения стойкой сероконверсии по НВ^А^ и исчезновения НВУ ДНК или до появления анти-НВ,. (последний вариант, как указывалось ранее, оптимальный). У НВсА$-негативных больных — до исчезновения НВУ ДНК или до появления анти-НВа.
В большом сравнительном исследовании у первичных НВгА§-позитивных пациентов энтекавир продемонстрировал более высокую частоту снижения кон-центрации НВУ ДНК до неопределяемого уровня по сравнению с ламивудином (80% и 39% соответственно). По частоте сероконверсии по НВсА« и НВ^А#, а также нормализации АЛТ результаты лечения двумя препаратами были сопоставимы. У ИВ| А^-негативныя больных на фоне 96-недельной терапии энтекавиром частота мегативизации НВУ ДНК достигает 94%. Частота биохимического ответа достоверно не отличается от такового при применении ламивудина.
При лечении пациентов, инфицированных ламивудии-резистентпыми штаммами вируса, нормализация АЛТ, исчезновение НВУ ДНК и сероконверсия по НВсА{> наблюдалась в 85%. 30% и 16% соответственно.
Телбивудин*3применяют в дозе 600 мг 1 раз в сутки внутрь независимо от приема пищи. Сравнительное исследование 3 фазы показало, что в группе пациентов, получавших телбнвудин*", значительно чаще, чем при лечении ламивудином наблюдалось состояние исчезновение сывороточной НВУ-ДНК через 52 нед тера-
!*Г»1II|* МПТ1ПН Л1Щ 1г.ц ... ., . .. . ^ ,
ниц >)III (К'чуш.г.гил Спали доп оигрш.! ц,и< н ||И||П1' 1111,Лн нонтшпш Пациентом (МГц нртлт ‘10%, |)' 0,01) таи и в (руинг МНлц нп и шипых (НК% против 71%, || 0,1)!). Кроме тот, II |мГмтч*Ш'|||ш;!Ли м'/ншпшГ!!*! мЩ тип ил препарат, го гт'П. комплексную первичную конечную точку, <шп 1Ишую ИЗ (У11|КЧЧИИ ИИруса (МНУ ДПК II п.нюритке ¦ Ю* коний/мл) шочетинии г нмрмааизацией АЛТ или исчезпо- шчшсм 1115 А}*. Н груши* НВАд-ишитишнах нашкчтт терапевтический ответ бич иычителыю лучше у телбипудииа*’. чем у ламииудипа (75% против 67%. р* 0,01), II » группе НВА^-негативных отшт был сопоставим {75% против 77%. р-0,(И). Иптлктнумис телбивудина* ассоции|ювалось с более низким уровнем разшпни резнтчгшости и. более низкой частой неудач терапии, чем (три применении» лам и иудина (4% против 8%), а также существенно более редким возникновением вира шенного повышения активности АЛТ, обусловленного резистентностью.
Себиво (телбивудин) - новейший аналог нуклеозида тимидина дли лечения пациентов с хроническим гепатитом В как у вновь диагностированных, так и у пациентов с опытом лечения другими противовирусными препаратами.
Себиво блокирует активность ДНК-полимеразы ВГВ и подавляет реплика-цию вируса. Себиво специфичен к ВГВ и не аффективен в отношении других РНК и ДНК-вирусов, включая ВИЧ. Результаты мультицентрового исслсдоиа ¦ гши <*СЮВЕ» показали, что ранний вирусологический ответ на лечение тел- Гшвудином является главным предиктором успеха дальнейшего лечения. Тик,
Н В^Ад-негативиые пациенты, достигшие отрицательного ПЦР на 24-й неделе, демонстрировали высокую эффективность препарата и через 2 года лечении (88% сохранили отрицательную ПЦР, 83% нормальный уровень АЛТ. у 2% была реактивация вируса). Препарат имеет наилучший профиль безопасности но сравнению с существующими противовирусными препаратами: не обладает генотоксичностъю, нефротоксйчиосгью и канцерогенностыо,
В большинстве европейских стран Себиво рекомендован как препарат пер- ной линии для пациентов с хроническим гепатитом В.
Показания к применению; хронический гепатит В у взрослых лацието» г подтверждённой репликацией вируса и активным воспалительным процессом в печени.
Способ применения и дозы: для лечения хронического гепатита В рекомендуемая доза телбивудика составляет 600 мг 1 раз в сутки внутрь не зависимо от приёма пищи.
Накопленные данные об эффективности комбинированного лечения указанны ми нуклеозидными аналогами противоречивы.
Хирургическое лечение
Показано при угрожающей жизни портальной гипертензии, а именно при наличии варикозного расширения вен пищевода и желудка, резистентном* а< ним Выполняют следующие хирургические вмешательства: склерозирование ним ниш рование варикозных вен, наложение портокавальныханастомозон.трш к1 ьии у пир мое нортоканальное шунтирование м др.
Радикальным методом лечения служит трансплантация печени.
Примерные сроки нетрудоспособности
При ш.шшшешш биошни печени сроки нетрудоспособности анштшт I
дня. При циррозе печени заиисят от его стадии.
ПРОГНОЗ
В 70 К0% случаен заГищгилиие протекает как бессимптомное носители! но, у К) 30% ннфинированныч щи ри шнвпетщ хронический гепатит. а редких
СЛу'ШНХ ШК1МОЖНО (.НМОГтЯП’ЛЫКД' (ШрШШ'ШК’ ХроНИ'НЧ КПЙ ПВУ-ИН(|)1'КЦНИ П1
СТОЙКОЙ илимшшцией НВ^Ад.
При отсутствии медикаментозного лечения у Л) .’(()% С*<ш.ных хроническим вирусным гепатитом В формируется цирроз печени, причём злоупотребление алкоголем увеличивает частоту и скорость его развития. Риск развития гепатоцел- люлярной карциномы на фоне цирроза печени составляет 2-4%.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ С синонимы
Хроническая НСУ-инфекция (от англ. ЬераиНз С игщ), хронический гепатит С. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хронический гепатит С - воспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита С, текущее без улучшения в течение 6 мес и более,
КОД ПО МКБ-10
В18.2 Хронический вирусный гепатит С.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространённость хронической НСУ-инфекции в мире составляет 0,5-2%. Выделяют области с высокой распространённостью вирусного гепатита С: изолированные поселения в Японии (16%), Заир и Саудовская Аравия (>6%) и др. В России заболеваемость острой НСУ-инфекцией — 9,9 на 100 ООО населения (2005 г.).
ПРОФИЛАКТИКА
Неспецифическая профилактика - см. ^Хронический гепатит В».
Результаты исследований свидетельствуют о низкой вероятности передачи НСТ-инфекции половым путем.
Вакцина для профилактики гепатита С находится в стадии разработай.
СКРИНИНГ
Определяют суммарные антитела к вирусу гепатита С (анти-НСУ), Рекомендовано подтверждение положительного результата иммунофермеитного анализа методом рекомбинантного иммуноблоггинга.
КЛАССИФИКАЦИЙ
Общепринятая классификация отсутствует.
Хронический гепатит С подразделяют по следующим критериям.
Вирусологическая характеристика:
о генотип;
вирусная нагрузка (количественное содержание Н СУ-РНК в 1 мл крови).
Биохимическая активность: низкая, умеренная, высокая.
Гистологическая активность: низкая, умеренная, высокая.
Стадия фиброзирования ткани печени (зависит от используемой градации).
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель - покрытый оболочкой РНК-содержащий вирус диаметром 55 нм семейства Нафтйае. Вирус характеризуется высокой частотой мутаций участков генома, кодирующих белки Е1 и Е2/Й51, что обусловливает значительную изменчивость НСУ-инфекции и возможность одновременного инфицирования разными типами вируса.
ПАТОГЕНЕЗ
Основной механизм повреждения печени — иммуноопосредоваиное повреждение гепатоцитов. Вирус обладает способностью к вне печёночной репликации, что •
I Е Г АС И С
1згинтерферон альфо -2а (40кДо)
Хроническим гепатит
#1*»1ии*а-ин пн# устичипот
инру* оптическою ошгм (УВО), н >пи чн
‘и»! ( ШИОТИПР ИСТ
щ.ч* цомпеисироваином цирроз печо...
при нормальном уровне АЛТ -* при ко-инфекции ЙИЧ и ИСТ
Длительное сохранение отпето ил нсчп;;;
Прогнозирование УВО мл 12 недоле лгчг
Уменьшение степени фмбрш* мечгни
Улучшение качества жнанн
Хронический гепатит
Наиболее ВЫСОКАЯ частота:
НВеАд сероконверсии
НЕУ ДНК супрессии
нормализации АЛТ
Возможность НВхДв сероконверсии
Более высокая >ффеитивноч!» ло сравнению со стандартным интерфероном и ламивудином
У
¦ . .1
ЗАО «Рош-москва»
О фт^ольн шй дистришо! ор иф Гоффманн Ля РошЛгд» (Шиойцсшии) Тел,; *7 «98)160-27-77 Факс.] +7 («1250-27-71 у/утгоспвти
Вцг.чдоа'ом&кычш: П М'ОШСММ1 М .IV' ? Пэг интерферон альфа~2а (40 кДа) (Пега с не) - представитель последнего поколении пегилированных имтерферопов с улучшенными фарма кок ин етн ч е ски м и показателями благодаря структурным особенностям ПЭГ. При комбинированной терапии Пегаенсом и рибавирином у больных с хроническим гепатитом С достигнута высокая частота вирусологическою ответа в общей популяции пациентов и в т.ч при I генотипе виру си НСV, циррозе печени (компенсированном), нормальном уровне АЛТ, ко-инфскции хронического гепатита С с ВИЧ. Терапия Пегас и сом обеспечивает наиболее высокую частоту НВеА^-серо конверсии (при НВе А&-позитивном гепатите В), НВУ ДНК супрессии, нормализации АЛТ, возможность достижения НВзА§-сероконверсии у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В, обладает хорошей переносимостью при длительном назначении.
Показания: Хронический гепатит С без цирроза или с компенсированным циррозом (класс А по шкале ЧайлД“Пью)у взрослых (монотерапия или комбинация с рибавирином) Хронический гепатит В Н ВеА§-позитивпый и НВе А§-негативнъгй, фаза репликации, с признаками воспаления, без цирроза или с компенсированным циррозов. Противопоказания: Повышенная чувствительность к адьфа-интерферонам, к
продуктам жизнедеятельности Е. соП, к полиэтилен] л и колю или любому другому компоненту препарата. Аутоиммунный гепатит. Декомленсированный цирроз печени (класс В и С по шкале Чайлд-Пъю или кровотечение из варикозно-расширенных вен). Цирроз с суммой баллов > 6 по шкале Чайлд-Пью у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ-ХГС. Гшю-, гипертиреоз, сахарный диабет в стадии декомпенсации. Детский возраст до 3 лет. Беременность. Лактация. Дополнительно для комбинации Пегасиса с рибавирином: Гиперчувствительность к рибавирину, и другим компонентам препарата рибавирин. Беременность. Мужчины, партнерши которых беременны. Гемоглобинопатии (талассемия, серповидно-клеточная анемия). ХПН (клиренс креатинина менее 50 мл/ мин). Выраженная сердечно - сосудистая патология или ее декомпенсация.
С осторожностью; Сердечно-сосудистые заболевания, аутоиммунные заболевания, псориаз, депрессии в анамнезе, нейтрофилы - менее 1500 клеток/мкл, тромбоциты - менее 90 ООО клеток/мкл, гемоглобин - менее 10 г/дл, в комбинации е миелотоксичными препаратами; СВ4+ лимфоциты менее 200 клеток/мкл или СЙ4+ менее 100 клеток/мкл, а РНК ВИЧ-1 более 5000 копий/мл (ВИЧ-1 Мош1ог Тея!:, у.5) у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ-ХГС.
Способ применения и дозы. 180 мкг; подкожно, в область передней брюшной стенки или бедра, 1 раз в неделю.
Форма выпуска и упаковка:
Флаконы 135 мкгЛмл; 1 или 4 флакона с инструкцией по применению в
180 мкгЛмл картонной пачке
Шприц-тюбик 135 мкг/0,5 мл 1 или 4 шприц-тюбика вместе с 1 или 4
180 мкг/0,5 мл стерильными иглами для инъекций и инструкцией по применению в картох гной пачке.
М11ЖГТ Л|)Ш10ДИТ1, X (ШПИТИМ) I И1 ТСМШ,}* К МПНПН НИК НршШЛ1‘НИ(),
ПпиГишч' хорошо изучена сниш. длительно игр! и»тирующей ПСУ инфекции ю »мешшиый крниптбулингмией.
Хронюиции гепатита С происходит и гпучш*, п ни и острую фазу заболпшиии иг было актинпого нирус-пищифи1ичкого <Л*Г Т клеточного отпета, При :*т(1М ч.факгерн» преобладание Т-хе/шеро» 2-га пип и продуцируемых ими цитикншш.
1ил»Ш№т, что вирус способен влиять ил процесс йктийнции Т-хелперои, наруммл их изиимодейггвие с цитотокеичггкими .лимфоцитами, вероятно вследствие про штсиша неиммуногениых фрагментов вирусных белков и нарушения их цапни
111ШЛНШ1.
^моральный иммунный ответ при НСУ-инфекции включает продукции) шп ним. направленных против структурных л неструктурных антигенов вируса титш1„ ж 1 он не защищает от повторного инфицирования даже гомологичными штаммами инруса. Экспериментальные исследования установили образование специфических антител к белкам вирусной оболочки Е1 и Е2 (преимущественно к гипервариабель- ному региону НУК1), обладающих способностью к нейтрализации вируса. Однако имсокая гетерогенность НУК1 в совокупности с чрезвычайной изменчивостью «И|)у- п* обусловливают неэффективность гуморального иммунного ответа.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно.
У 6% больных выявляют астенический синдром.
Часто наблюдается тупая непостоянная боль или тяжесть в правом подреберье (¦)ти симптомы напрямую не связаны с Н СУ-инфекцией), реже - тошнота, снижение аппетита, кожный зуд, артралгии и миалгии.
Внепечёночные клинические проявления вирусного гепатита С:
«¦часто смешанная криоглобулинемия — проявляется пурпурой, артралгиимм.
поражением почек и редко нервной системы;
«¦ мембранозный гломерулонефрит;
синдром Шегрена;
<> красный плоский лишай; о- аутоиммунная тр омбоц ито гге кия;
о поздняя кожная лорфмрия.
ДИАГНОСТИКА Анамнез
Анамнез позволяет получить сведения о возможном пути инфицировании, м иногда о перенесённом остром гепатите С.
Физихальное обследование
На доцирротической стадии малоннформативно, может быть незначительна!! гепатомегалия. Появление желтухи, спленомегалии, телеангизктгшй у к ты «мет на декомпенсацию функции печени или присоединение острого гепатита лрутй этиологии (НОУ, алкогольный, лекарственный и др.).
Лабораторные исследования
Биохимический анализ крони: цитолитический синдром отражает нкчиишм п, грансаминаз (АЛТ и АС'Т), Однако их нормальные показатели не исключит г 1 т тологическую актииипт. гепатита.
При хроническом гепатите С! активность АЛТ редко достигает высоких :чмчс ний и подвержена пкнтшпым колебаниям. Постоянно нормальная актипнппь трансамииаз в 20% случаел не коррелирует с выраженностью гистологически* изменений. Только при повышении актинности АЛТ в 10 раз и более можно I высокой степенью неронтно* ти предполагать наличие мостовидных некрозов,
Серологические ишк'диншшн: основной маркер наличии иируса » прганш- мс НСУ-РНК. Лцти-НСУ могут не выявляться у лиц с врожденным или приобретенным иммунодефицитом, у новорождённых от матерей-носителей или при использовании недостаточно чувствительных методов диагностики. Перед началом противовирусной терапии необходимо определить генотип НСУ и вирусную нагрузку (количество копий вирусной РНК в 1 мл крови; показатель также может быть выражен в МЕ). Например, генотипы 1 и 4 хуже поддаются лечению интер- феронами. Значение вирусной нагрузки особенно велико при инфицировании НСТ с генотипом 1, поскольку при её значении ниже 2х10‘ копий/мл либо 600 МЕ/мл возможно сокращение курса лечения.
Инструментальные исследования
Инструментальные исследования аналогичны таковым при хроническом вирусном гепатите В, включая методы неинвазивной диагностики фиброза печени.
Гистологическая картина не имеет патогномоничных признаков, однако для Н СУ-инфекции характерно, помимо неспецифических воспалительно-некротических изменений, сочетание жировой и гидропической дистрофии, а также образование лимфоидных фолликулов. В ряде работ установлена четкая корреляция выраженности воспаления и фиброза с вероятностью формирования цирроза.
Классификации индекса гистологической активности и фиброза - см. «Хронический гепатит В*.
Дифференциальный диагноз
См. «Хронический гепатит В».
Показания к консультации других специалистов
См. «Хронический гепатит В».
ЛЕЧЕНИЕ
Лечению подлежат пациенты с высоким риском формирования цирроза печени, определяемому по биохимическим и гистологическим признакам.
Терапия хронического гепатита С направлена на достижение устойчивого вирусологического ответа, то есть элиминации сывороточной НСУ-РНК через 6 \«?с после окончания противовирусной терапии, поскольку в этом случае рецидивы заболевания редки.
Вирусологический ответ сопровождают биохимические (нормализация АЛТ и АСТ) и гистологические (снижение индекса гистологической активности и индекса фиброза) изменения. Гистологический ответ может быть отсроченным, особенно при исходном фиброзе высокой степени. Отсутствие биохимического и гистологического ответа при достижении вирусологического требует тщательного исключения других причин повреждения печени.
Цели лечения
Нормализация активности сывороточных трансаминаз.
Элиминация сывороточной НСУ-РНК.
Нормализация или улучшение гистологической структуры печени.
Предотвращение осложнений (цирроз, рак печени).
Снижение смертности.
Показания к госпитализации
Необходимость выполнения пункционной биопсии печени {не во всех случаях).
Выраженные внепечёночные проявления хронического гепатита С.
тк М «1 н 1»1ТГТ V < V
Декомпепсированпии цирроз печени I нн|Ц||11М1<|(1 |инертензией н неченоч IИ1И Ш'ДШТ'ЛТОЧЖИТЫО,
Немедикаментозное лечение
(!м, «Хронический гепатит Н*.
Медикаментозное лечение
Противовирусная терапия хронического гепатита С включает применение ингер фе|и>нш альфа (простых или жтиллронгп г ных) в комбинации с рибаиирином.
Схема фармакотерапии зависит от генотипа НСУ и массы тел;) нацист >| Препараты применяются в комбинации.
Рибавирин внутрь 2 раза в сутки во время еды в следующей доне: при мни г тела до 65 кг — 800 мг/сут, 65-85 кг — 1000 мг/сут, 85-105 кг 1200 м! /гут. выше 105 кг — 1400 мг/сут.
Интерферон альфа в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю к виде внутримышечных пин подкожных инъекций. Или подкожно пегинтерферон альфа-2а в дозе I НО мш
раз в педелю. Или подкожно пегинтерферон альфа-2Ъ в дозе 1,5 ми/кг
’ 1 раз в неделю.
При инфицировании НСУ с генотипом 1 или 4 продолжительность курса ком Минированного лечения составляет 48 нед.
При инфицировании НСУ с другим генотипом эту схему лечения применяют и течение 24 нед.
В настоящее время идёт разработка новых противовирусных препаратов ингибиторов ферментов НСУ (протеаз, геликаз, полимераз). Предварительные результаты исследований свидетельствуют о наибольшей их эффектниннгги н комбинации с пегинтерферонами.
Выделяют быстрый и ранний вирусологический ответ.
Быстрый — снижение концентрации НСУ-РНК в сыворотке кроин до шчш ределяемого уровня через 4 нед от начала противовирусной терапии, Мри его наличии вероятность устойчивого вирусологического ответа после напер шения полного курса лечения составляет 90%. При инфициршшнни НСУ I генотипом 1 и низкой вирусной нагрузке (менее 2x10'' копий/мл) возможно сокращение курса терапии до 24 нед,
Ранний — снижение концентрации НСУ-РНК в сыворотке крови до неонреде ляемого уровня или в 100 раз и более через 12 нед от начала противовирусной терапии. Если ранний ответ не достигнут, то продолжение противовирусной терапии с целью достижения устойчивого вирусологического отпета пгценг сообразно (вероятность <10%). Однако при высоком риске прогрессировании НСУ-инфекции возможно продолжение противовирусной терапии для у луч
шения биохимической и гистологической картины (профилактика
печени и гепатоцеллюлярной карциномы)-
При компенсированном циррозе печени в исходе хронического тытиш С при тивовирусное лечение проводят по общим принципам. При этом вероятном». догги женид устойчивого вирусологического ответа ниже, а частота побочных (ффешои лекарственных средств выше, чем при лечении пациентов без цирроза печени
При декомпенсироианиом циррозе печени противовирусную терапию I мчи мин и с низких доз интерферона альфа (I МГ) с постепенным их повышением До I 11111 дартных. а затем доПавлиюг рпбанирип.
Хирургическое лечение
См. *Хроннч*'( киЛ нчыгит
Примерные сроки нщрулоонмшЬностк
См, «Хроничн кип пчыпи II>¦
ПРОГНОЗ
Чистота развития цирроза лечени при естественном течении хронического гепатита С достигает 20-25%. Однако возможны колебании этого показатели н значительных пределах, потому что развитие цирроза печени зависит от индивидуальных особенностей течения болезни и дополнительных повреждающих факторов (особенно алкоголя). Процесс формирования цирроза печени длится от
до 50 лет (в среднем — 20 лет). При инфицировании в возрасте 50 лет и старше прогрессирование заболевании ускорено.
Риск развития гегштоцеллюлярной карциномы у больных с циррозом печени составляет от 1,4 до 6,9%. Единственным способом предотвращения тяжелых осложнений хронического гепатита С у пациентов с высоким риском прогрессирования болезни служит противовирусная терапия. Даже при декомпенсированном циррозе она снижает риск развития гепэтоцеллюлярной карциномы до 0.9-1,4% в год, а потребность в трансплантации печени — со 100 до 70%.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ 0 синонимы
Хроническая ИРУ-инфекция (от англ. ЬераШк О уйш), хронический гепатит Э. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хронический гепатит О — воспалительное заболевание печени, вызванное вирусами гепатитов О и В (коинфекция или суперинфекция), текущее без улучшения в течение 6 мес и более.
КОД ПО МКБ-10
В 18.0 Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом.
ЭПИДЕМИОЛОГИЙ
Распространённость носительства НОУ, пути передачи, а также группы риска сходны с хроническим гепатитом В. Перинатальное заражение Н13У- инфезщией наблюдают редко. Высокую заболеваемость гепатитом О отмечают на побережье Средиземного моря, Балканском полуострове, острове Тайвань, юге Индии, Ближнем Востоке, в некоторых районах Африки и бассейне реки Амазонки. Одновременное заражение НВУ и НРУ (коинфекция) или суперинфекция НБУ на фоне хронического гепатита В приводит к развитию острого гепатита В+Э (преимущественно в виде вспышек). Инкубационный период при коинфекции такой же, как при остром гепатите В, при суперинфекции он составляет 4-7 нед.
ПРОФИЛАКТИКА
Используют меры иммунопрофилактики, направленные против НВУ-инфекции. СКРИНИНГ
У больных хроническим гепатитом В определяют анти-НБУ и НПУ-РНК по следующим показаниям:
Ф проживание или длительное пребывание в эндемичных регионах по НОУ- инфекции;
¦> указание на ко- или суперинфекцию НОУ;
<> быстро прогрессирующее течение хронического гепатита В;
<л высокая биохимическая активность (повышение активности АЛТ в 5-10 раз):
отсутствие НВУ-ДНК при. наличии биохимической активности гепатита.
крыямшфорицкяипрапаршг Пег Инррпнв (пвпшврферон альфа-2Ь). Внц«ан1»е1 Полную информацию о притираю ПиИшцшшшритеИнмруяцМ рн*И «V изменению, Фирма выпуска. гшрфилидя! в сгврснйнныи флакон по 2 мл в дозировке 50. ас. 100 или 120 мм Пч1 Ширине в 0,й мм н^ш м-и^к щн| ли трынкой 50,60, 100,120 ипн 150 им нпгиширфвронд в 0,5 ми Показания:печение больных старше 18 лег хроническим г пиши ил* И й(« Гцриннуи «ими Пм->
|''илкад>ни« печени* Праги випонтни* почышм+ипл чуш витальность К какому-либо компоненту препарата, к ЛЮБОМУ ишщн^шму «уши^м* «в
лп.лчнвзе, в Т.ч, гепатит, тяжвлив псиинчвскшр х/ккниичип ипп пыражонныа психические нарушения в дклм^вэв, (нжппни ъаАоиййЛГРНй тц/шни -|-п)-^/|И| И ||" тбилъмпа или некой 1рплируйМпо в шчинцп мридмдущи* и мсл^цм; крушение функции щитовидной *&леэы, но ылирплирупшш! *й/1»**м#нн**ни функции лоч&и, клиренс крайними мммй ^0 ып/мим (при гцшминнния я комоинвции с рийввирином); двкомлен^ирцпйти)* 'лЛшпийнм* н**ч#им •гшри и.ч^еннв функции ЦНС, оер именное а. к им '«ис.пн у женщины ие|>1 нерши ияцивнга. грудное вскармливание. Тарвржн Им 1Ыриним Дсщыц льм к и<и*ш и * ц.| но ьрачом, имеющим ши*м лечимии йаннгЫ' шидтншм и №*пи С 11ри ггичиним итпиш 6 Г|*г1-1ктрок наэдачвешп гкцдошш к лил т I ,0 л» 1 п ын «ни* иг >'-1 до 52 недель При юмпинщллшрнк)* пнялии IИ14шгIС с риПхмриним Но) Ширин назначают а ииди подкожной инъекции в /кш 1 п мщ/ш шин I (цил^И ншалии. при гыштипв 1 НСУ ?4ими 4й при \ешьрйгН! 7и Л НМ/ Нполили Побочные млении: тпааная боль. синь, вшгил^ин н мш. I» ннь*ыи» *
укшияемость, оцшА пихорпдн лщнмг.ии, Пил**# цуг > яшм ьпниик, япищщии, мишпчно пиопиныейони, рйадрйжшильшри'к грнмнмнил'^ни» 1 и*тш№.1 .Чнарин, ЙОГИ. I *И4101а, ЛС'ПНИЙ фйрИнГИ! ИШшпПНИ МЛМчР «Ш ДМПРМ^К, чушс.тпп ГрЛНПГН, НйрУЦ*ими(1 И,ОНценФ1ЦИИ вниманий, ГШНРЙПЬртЛеЩМ. Ч'МгМ' скг»мог>ц14типонк>4, тлки наддан, ринит, и ч про I цини я муч (Пи 0 мнодонценмв иг1им»ии1ь при ьорднчшй нидшлшичиаим, ишнииии ымпмщй и^г шц>ушинин функции мной и * (кмм, Р1и*и|м№*, I ищк'лцим нгциигмнн*' рривндищи* к инелпидиилции икигнпнйи* и пшкмк, нлм^шниш <ннш *|инцн и<1 (.кирлны^ лупип иириодонт#, и.мйНрннй' щи иинднг** ^ирним, н< л^иялм кЛ|м>'1НД1нл пирвиадкй^иинаа
-Ча домопннщ/мжии иифирмлципм 1ьГ)|рл11№*ш к 1М[л»л( 1лпи<АШн:1Н()«11М1Ш1кии 1Пм|)ИН1 ПлауСожрпл Ио ЛГ н^никм и 1лдп«И1[К]еип(1ни;^^ир1 И|шмл|р||к1^ ^|мл Iнгни Мш«ь«,уи кШопимнл,д. К),сир1в/' НУЬ)У1Й/М)^
Дли иелнции^имептцинши! Ш* Н1< п >*Ш
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУПП*
«ГЭОТАР-Медиа»
Клинические рекомендации. Г астроэнтерология
• Главный редактор
акад. РАМН В.Т. Ивашкин
Отличительные особенности
Издание содержит клинические комендации по наиболее раеп| страненным гастроэнтерологи1 ким заболеваниям, подготовле и рекомендованные Российской /гас-троэнтерологической ассоциацией. Клинические рекомендации
ют действия врача при диагнофшке, лечении, профилактике и реабилитации. В сборник вошли общие щ частные вопросы гастроэнтерологий.
Соблюдение международной методологии в подготовке данных клини* ческих рекомендаций гарантирует их современность, достоверность, обобщение лучшего мирового опыта и знаний, применимость на практике. Поэтому клинические рекомендации имеют приемущества перед тради-ционными источниками информации (учебники, монографии, руководства) и позволяют врачу принимать обос-нованные клинические решения.
Предназначено гастроэнтерологам, врачам общей практики, интернам, ординаторам и студентам старших курсов медицинских вузов. КЛАССИФИКАЦИЯ
ОГлцглрилятлм кллтн]>икалнн отгучпттг И дл1||Л(им улл итлот вышлеиные МИрКерЫ ПНУ и МПУ-инфекиин, Ытхнмичн кун» и/или пнтологическую актин ппгп., индекс фиброза.
ЭТИОЛОГИЯ
Ноабуднтсль — неполный РНК-сод<.*рж;нцпН нлрус, для экспрессии и проявлении патогенности которого необходимо наличие ИВУ. В вирусе домены рге-81 и дне-К/ представлены и небольшом количестве, поэтому гепатотропность ему создаёт обо лочка, состоящая из НВ А§. Антигенный ядерный фосфолипопротеин НПАц сшпин с РНК. Выделяют один серотип и три генотипа НОУ.
ПАТОГЕНЕЗ
Репликация НЭУ происходит только в пределах гепатоцита. Основную роль и патогенезе поражения печени при хронической ГОУ-инфекции играет иммупоо носредованный лизис инфицированных гепатоцитов, хотя не исключено и примпг цитопатическое действие вируса.
Хронизация коинфекции НВУ+НОУ происходит редко (в 2% случаев), тогда как суперинфекция НБУ имеет высокий риск развития хронического гепатита I) (1Ю%).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В 15% случаев хронический гепатит О протекает доброкачественно, однако у большинства больных наблюдают быстрое прогрессирование заболевании с формированием цирроза печени. При неблагоприятном течеиии (преимуществен но у наркоманов) развитие печёночной недостаточности происходит и сроки от нескольких месяцев до двух лет. В то же время у некоторых пациентом функции печени остаётся стабильной в течение десятилетий, несмотря на наличие цирроза. Частота развития гепатоцел люлярной карциномы сходна с таковой при хроническом гепатите В.
ДИАГНОСТИКА Анамнез
Анамнез позволяет установить факт ко- или суперинфекции НОУ.
Физикальное обследование
Физикальное обследование у 70-80% больных выявляет признаки цир|«ш печени уже через 3-5 лет после инфицирования.
Лабораторные исследования
Биохимический анализ крови; активность АЛТ и АСТ, как правило, монг.ннпш При формировании цирроза и портальной гипертензии закономерно припили гатся признаки печёночной недостаточности и гиперспленизма (1 ^-рпсткоиыс цитопении).
Серологические исследования: при хронической ТГОУ-инфскции и кроим ш.пш л я ют высокий титр анти-НПУ 1дС. О репликации НОУ свидетельствует ншнгшг НОУ-РНК в сыворотки крови.
Инструментальные исследования
См. «Хронически!! пчмип II*.
Дифференциальным диагноз
См. «Хронический гпишн И»
г Показания к консультации других специалистов
См. «Хронический гепатит В»,
ЛЕЧЕНИЕ Цели лечений
Нормализация активности сывороточных трансаминаз.
Элиминация сывороточной НОУ-РНК.
Улучшение гистологической структуры печени.
Предотвращение осложнений (цирроз, рак печени).
Снижение смертности.
Показания х госпитализации
См. «Хронический гепатит В>>.
Немедикаментозное лечение
См. «Хронический гепатит В».
Медикаментозное лечение
Противовирусная терапия хронического гепатита О включает применение интерферонов альфа в высокой дозе длительными курсами.
Интерферон альфа назначают в дозе 5-6 млн МЕ ежедневно или 10 млн МЕ
раза в неделю в виде внутримышечных или подкожных инъекций в течение 48 нед.
В последние годы появились данные о более высокой эффективности лечения НОУ пегинтерферонами. Применяют пегинтерферон альфа-2а в дозе 180 мкг в неделю или пегинтерферон альфа-2Ъ в дозе 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю в виде подкожных инъекций. Продолжительность курса - 45 нед.
Отсутствие вирусологического ответа (элиминации НОУ-РНК) на противовирусную терапию в ряде случаев может быть сопряжено с биохимическим и гистологическим ответом, в том числе с обратным развитием выраженного фиброза и даже цирроза печени.
В случае безуспешной противовирусной терапии возможно неопределённо длительное назначение интерферонов альфа в низких дозах с целью профилактики прогрессирования фиброза и развития гепатоцеллюлярной карциномы.
Назначение аналогов пуклеозидов (ламивудин и др.) целесообразно только в случаях одновременной репликации вирусов гепатита В и О. Доказательств эффективности подобной комбинации недостаточно.
Хирургическое лечение
См. «Хронический гепатит В».
Примерные сроки нетрудоспособности
См. «Хронический гепатит В».
ПРОГНОЗ
Отсутствие лечения хронического гепатита О ведёт к формированию цирроза печени у 80-85% больных через 3-5 лет. Вместе с тем декомпенсация функции печени нередко наступает значительно позже — через 10 лет и более. После проведения полного курса противовирусной терапии частота рецидивов может превышать 90%, однако у большинства пациентов лечение позволяет существенно улучшить биохимические и гистологические показатели. Патогенетическая (лоддержипяиицая) терапия хронических вирусных гепатитов
Л.1*. ГсЙ ик ЦНИИ эмндомнилш ни 1М и СЦ РФ
Бмуслоииым приоритетом В лечении ХроПИЧеСКИХ вирусных геилтитои является противовирусная терапия, наряду с которой однако правомочен и целесообразен учёт и коррекция многосторонних метаболических нарушении, связанных с поражением печени, главного органа-мишени при этой инфекции
йитому вторым обязательным компонентом помощи больным с пиру* - иыми гепатитами является патогенетическое лечение, направленное и.< коррекцию этих многочисленных нарушений.
Ключевым звеном патогенеза вирусных гепатитов является внутрипечёноч ныи холестаз, при ХВГ пр е имуществе к но субклинический. С ним тесни сн таны такие патологические процессы, как стеатоз, оксид ативный стресс, иппптол, н свою Очередь усугубляющие его, образуя порочный круг и отягощая течение инфекции.
В качестве препарата выбора, позволяющего решать эти проблемы при хронических вирусных гепатитах, в последние годы всё шире применяют урго- деоксихолевую кислоту (УДХК) — «Урсосан» и другие препараты - многостороннее действие которой охватывает все основные патогенетические линии, купируя или уменьшая их влияние.
Как выяснилось, кроме классического антихолестатического действии, УДХК обладает выраженным антиоксидантным действием («мусорщик свободных радикалов*), за счёт активации глютатиои-восстанавливающих фер ментов. Известное ги похолестерин ем к ческ ое действие УДХК благоприятно влияет ещё на одну важную составляющую патогенеза хронического вирусного гепатита — стеатоз, снижая всасывание холестерина в кишечнике, синтеа его в печени и секрецию в желчь.
УДХК обладает мембрано-стабилизирующим, гепатопротектиппым деПс твнем (уменьшение токсического повреждения гепатоцитов и эпителии жедч иых протоков), В экспериментальных и клинических работах УДХК убеди-пт но снижает активность АЛТ, ЩФ, ГГТЛ, уровень билирубина и холестерина н крови, существенно повышает экскрецию жёлчных кислот и скорость токи жёлчи. Достоверно улучшается гистологическая картина: уменьшается дггг нерация гепатоцитов и пролиферация холангиоцитон, а также выражение п, инфильтрации и воспаления. Кроме того, показано, что УДХК на |чшы> уровнях блокирует патологический каскад медиаторов, запускающих апонто (, устраняя или частично нейтрализуя этот важнейший механизм нр<ч рп I при вания хронических вирусных гепатитов, а также способствует умеш.тпнни фиброза, что является одной из главных целей лечения хронических пиру мы* гепатитов.
По данным метаанализа 2{) протоколов клинических испытаний (VIII)'/), проведённых с соблюдением требований доказательной медицины (дпшнн.н слепые гшшеГю контролируемые' муяьтицентровыс испытания), применение УДХК при хронических вирусных гепатитах ведёт к существенному ппшгншп актинногги тршн нмшьн к концу гц-чепии и в катамнезе. Но результатам паши ¦ исследований. «Урикин* (УДХК), кроме того, потенцирует противовирусный эффект терапии пчггрферонимп (У^'И! протип 47,7'Ун стабильной рсмишш)
снижает '1.п м¦ IV репиднвии 10% прогни К|шме того, «УртсаН' а
Ч,.*» Р'На уменьшает ч.н юн- и выраженность побочных эффекта интерфгрп
поп » отношении ЖКТ (Гмши н жиноте, мтрексин, похудение): с 24 до 7,К%. У больных с иереплнкнтивипй фазой хронического тгатит*! к концу курса лечении уршсаном отмечается улучшение общего состояния, исчезновение жалоб, полная нормализация АЛТ. УДХК отличается хорошей переносимостью в любом возрасте. Применение её целесообразно и эффективно при всех формах хронических вирусных гепатитов: в репликативной фазе, в сочетании с противовирусным лечением, в нерешшкативной фазе (или в случае невозможности применения противовирусных препаратов: противопоказания, другие причины), а виде монотерапии. Особенно важна поддерживаютцая терапия для пациентов, у которых ХВГ протекает на фоне предшествовавшей или сопутствующей патологии, дополнительно повреждающей печень (токсические, в т.ч. алкогольные, медикаментозные, лучевые воздействия, властные процессы, ожирение, сахарный диабет, заболевания ЖКТ и гепатоёилиартой сферы и т.д.). Доза УДХК при хронических вирусных гепатитах 10-12 мг/кг/ сут. Длительность курса от 3-6 до 12-18 мес.
АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ синонимы
Нет.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Алкогольная болезнь печени (АБП) - группа нозологических форм, обусловленных повреждающим действием этанола на клетки печени. По клиническим и морфологическим критериям выделяют три её основные формы: стеатоз, гепатит н цирроз.
ХОД ПО МКБ-10
К70 Алкогольная болезнь печени.
К70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени.
К70.1 Алкогольный гепатит.
К70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени.
К70.3 Алкогольный цирроз печени.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Истинная распространённость АБП неизвестна, однако, по данным специализированных клиник, её частота сопоставима со столь известными заболеваниями печени, как вирусные гепатиты В и С.
ПРОФИЛАКТИКА
Целенаправленное выявление ранних стадий АБП у лиц, злоупотребляющих алкоголем.
СКРИНИНГ
См. «Профилактика».
КЛАССИФИКАЦИЯ
Алкогольный стеатоз печени (жировой гепатоз).
Алкогольный гепатит.
Алкогольный цирроз.
Алкогольный гепатит нередко, особенно в отечественной литературе, подразделяют на острый и хронический. При этом следует учитывать отсутствие в ряде случаев чёткой границы между этими нозологическими формами. БИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Употребление Ьпщч' 'II) г чигшт ишким » дни- лрел* г.тлжт {N1111 рлллпли ЛЫ1, употребление более КО/' члгтт тнкны и;* ирш'ижгшш Шлет л /мшт Ц|ИП<1Ш,И‘Т НерОИТНОП'Ь форМИрИШШИ»! ЦП|)[>им лгчнШ. Пдн.жи П|)ЯМ1*Й коррели пип моклу степенью поражения печени и ттнчесптм принимаемое» апкшопн ип: МПЛЧ' Я!)11* ЛИЦ, упоТребЛИЮЩИХ 1ЧИ II ОПаСП ЫХ Д0:!11Х, СТраДаЮТ ПТ ТИЖелых
||нфм повреждения печени гепатит и циррона. И раниитии тяжелых форм ДНИ шрают роль такие сопутствующие факторы, как генетическая предрасположен •ни 1'1>, женский под, инфицирование вирусами гепатита В и С, трофологи1 ич ним недостаточность, пищевой дисбаланс.
Окисление этанола происходит при участии ал ко гол ьдег и дроге папы г. пи гемы микросомальиого этанолового окисления с вовлечением этанол-индуцибельпош питохрома Р-450 (СУР2Е1). Оба ферментативных пути генерирунгг токсический метаболит этанола - ацетальдегид, который обладает способностью к обратит лию комплексов с белком, что сопровождается многочисленными патологически ми метаболическими эффектами. К ним относятся активация ферментов, пода» лепие репарации ДНК. продукция антител, истощение глютатиона. рааобщелле окисления и фосфорилирования. нарушение утилизации кислорода и повышенный синтез коллагена. Развитие алкогольного гепатита сопровождается секрецией цитокинов с признаками острофазового ответа, что проявляется повышением уровней ИЛ-1, ИЛ-6, ТОТ-а. Во многом это обусловлено избыточной стимуляцией куиферовских клеток печени липополисахаридами кишечного происхождения.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Алкогольный стеатоз печени у большинства больных протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при обследовании. Иногда пациенты отмечают дне комфорт, тупую ноющую боль в правом верхнем квадранте живота, тошноту.
Клинические признаки алкогольного гепатита варьируют от полного отсутствия каких-либо симптомов до классической картины тяжёлого поражения нече ми с симптомами печёночной недостаточности. Пациенты жалуются на слабость, отсутствие аппетита, тошноту и рвоту, нарушение ритма сна и бодрствоиания. повышение температуры тела, кровоточивость, иногда кожный зуд. Следует учитывать, что острый алкогольный гепатит часто наслаивается на фоновый циррш печени, значительно утяжеляя его течение.
Алкогольный цирроз характеризуется широким спектром клинических признаков - от практически бессимптомного течения до тяжёлых прогрессирующих форм с высокой смертностью. В ряде случаев диагноз устанавливается только при появлении симптомов декомпенсации заболевания. Выраженность дислет ни, появляющейся на более ранних стадиях заболевания, увеличивается. Асцит нон» ляется раньше, чем при вирусных циррозах печени.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
Сбор анамнеза имеет важнейшее значение для диагностики ЛИН, гак ми именно на этом основано установление этиологического фактора :<абоне«.нти Учитывая, что пациенты нередко склонны скрывать злоупотребление алкоголем, целесообразен расспрос родстве! ти КОЙ и использование специальны* шшт.
Физикальное обследование
При стеати1 неченп пплмшторпо печень увеличена, гладкая, с округленным краем. Осмотр пацнента с тнжёным алкогольным гепатитом позволяет нынннп. желтушность кожи и степи иих. ирнпе множественные телеангиэкта:1ии. генатомг галию (на стадии цлрроы 1 ппеломегалию и асцит), гинекомастию, контрактуру
ДиЩЮИГрсПЛ, периферическую 11(1Л111»Н||1(Н1;1ГЩН>, I(рИШ !;| 1(11 IК" 1ПИГШПЙ 1НЦ(ч|),|-
лшыпт. При фшпка льном обследовании обращают внимание па вышеуказанные стигм г.] ллоунотреГшчцгя алкоголем и кожные проявления цирроза (сосудистые :тё:>дочки. паль мирная эритема). Характерны увеличение печени и селезёнки, часто встречается желтуха. Клиническую картину заболевания дополняют осложнения цирроза. К ним относят портальную гипертензию с отёками, асцитом, варикозным расширением вен пищевода и желудка; печёночную недостаточность с коагулопатией и энцефалопатией; спонтанный бактериальный перитонит.
Лабораторные исследования
При алкогольном стеатозе лабораторные показатели, как правило, не изменены. Возможна увеличение среднего объёма эритроцитов и активности у-ГТ. Повышение ферментов цитолиза (АЛТ, АСТ) свидетельствует о развитии следующей стадии АБП, т.е. гепатита. На злоупотребление алкоголем указывает повышение уровня углеводдефицитного (десиализированного) трянсферрина.
Для алкогольного гепатита характерны макроцитарная анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Изредка отмечают лейкопению, которая исчезает при прекращении приёма алкоголя. Приблизительно у 10% больных отмечают тром- Г>п пито пению, причиной которой служит либо прямое токсическое действие алко- си ля на продукцию мегакар ионитов, либо гиперспленизм. В биохимических тестах обычно повышено значение АСТ, однако редко более чем в 10раз. Изменяется соотношение АСТ и АЛТ в пользу первого показателя. К характерным признакам .)л «игольного повреждения печени относится повышение уТТ. У 60-90% больных повышен сывороточный билирубин; десятикратное и более увеличение этого показателя в комбинации с удлинением протромби нового времени (увеличением нротромбинового индекса) свидетельствует о тяжёлом алкогольном гепатите с риском летального исхода более чем в 50% случаев. Даже в отсутствие цирроза иечепи у .50-75% больных алкогольным гепатитом отмечается снижение сывороточного альбумина при умеренном повышении уровня у-глобулинов.
Изменения при алкогольном циррозе аналогичны таковым при гепатите, однако па первый план выходят проявления не воспаления, а печёночной недостаточности и портальной гипертензии. Активность ферментов цитолиза определяется выраженностью сопутствующею гепатита и оставшейся функционирующей печёночной паренхимой. Умеренно повышен уровень у-глобулинов и иммуноглобулинов, преимущественно класса А. Нарушение синтетической функции печени выражается в снижении сывороточного альбумина, холинэстеразы и удлинении нротромбинового времени (снижении протромби нового индекса).
Инструментальные исследования
При УЗИ в случае алкогольного стеатоза обнаруживают увеличенную печень повышенной эхогенности. Биопсия печени позволяет обнаружить жировые включения. которые локализуются преимущественно в гепатоцитах 2-й и 3-й зон печёночного ацикуса, в более тяжёлых случаях капли жира распределяются диф- фузио. Чаще всего жировые включения большие (крупнокапельное ожирение или м а крове зн кул яр ный стеатоз). Мелкокапельное ожирение (микровезикул ярн ы й стеатоз) ассоциировано с повреждением митохондрий и имеет худший жизненный прогноз.
Ультра сонография позволяет дифференцировать алкогольный гепатит от билиарной обструкции (важно для больных с желтухой), выявить субклиническую форму асцита. Компьютерная томография с внутривенным контрастированием и МРТ позволяют выявить степень развития коллатерального печёночного кровотока и сопутствуюсцую патологию поджелудочной железы. При гистологическом исследовании гепатоциты находятся в состоянии баллонной и жировой дистрофии; практически обязательное присутствие последней послужило поводом дли ШК'ДеМНН Т|‘рМ11Н.I «ЛИМI111 [II,111.1(1 I ТПГП И >'11.11111 • И (НИIIII 11,1 |М1' 1<*| 1,111 ЯЦП'МХ 1Ы XI >
диталкогольпый гн.ншн (теш.ц.1 М иншри). нмпрни П|н';и птлип игишофнамп.н* МКЛМЧеННИ, (ОСТОЖЦИС ИИ КОПДеНС'М|1(1|1,||Ш1.Ц примеру ИГННЛХ МИ1фафшЫМ('1тЖ
цлгогкелето. Тельца М:>ллорн характерны дни ннмтни.иш-и шшргждглмм печени,
III) МОГуТ Щ-фС'ЧЛТЫ'Я И ПрИ Л|)угих 1Т Си>»|-:иМП ИМ1Ч-1Ч Я II 11III ИЛИ ИНОЙ СПЧК'НН И1,1|К|Ж1‘ННЫЙ 1И’[)И1)енуЛЯ|)Ш.1Й И I И‘|>И1И11уПН1Д,1 Л 1.1 И.1Н фи Г)) НО, ЛОКПЛИЗОНаН II 1.111 преимущественно вокруг центральных нем, очагонан инфильтрации нейтрофила- ми с некрозом гепатоцитов в зоне инфильтрации.
При алкогольном циррозе ультрасоиография и другие методы визуальной диагностики (компьютерная томография, МРТ) позволяют подтвердить диагноз цирроза, уточнить характер структуры печени и степень портальной гипертензии, выявить субклинический асцит и дифференцировать алкогольный цирроз печени от других форм её повреждения, в частности, гепатоцеллюлярной карциномы. Цветная дуплексная с оно! рафия даёт возможность выявить направленно печеночного кровотока, степень развития коллатерального кровообращения, наличие тромбов в сосудах печени. ФЭГДС проводят с целью обнаружения варикозного расширения вен пищевода и желудка и определения его степени, выявлении портальной гастропатии (эрозивно-геморрагический гастрит) и оценки риска кроио течения. Ректоскопия применяется для выявления аноректальных варикозных узлов. Лапароскопия с биопсией печени позволяют описать поверхность печени, размеры узлов регенерации и морфологически подтвердить диагноз. Эти исследования проводятся только в отсутствие противопоказаний к ним. Чрескожная иуи- кциопная биопсия печени часто невыполнима из-за противопоказаний (и периую очередь, коагулопатии) и сопряжена с большим количеством диагностических ошибок.
Дифференциальный диагноз
Алкогольный стеатоз дифференцируют от неалкогольного стеатоза или сгеато г епатита на фоне избыточной массы тела, сахарного диабета, гиперлш'ш/и’мин и т.д. Главное — установление этиологического фактора заболевания, так как лабораторные и гистологические признаки алкогольного и неалкогольного стеаппа очень схожи. Необходимо принимать во внимание возможность развития стеатша смешанной этиологии.
Дифференциальную диагностику алкогольного гепатита следует проводит!. I различными формами холестаза другой этиологии, лекарственным и вирусным гепатитом. Для этого необходим тщательный сбор анамнеза заболевания и пссле дование типичных для АБГТ серологических маркёров (у-ГТ, 1&А, углеиоддефи цнтный трансферрнн и др.). Характерная гистологическая картина алкогольного гепатита создаёт трудности для его дифференциальной диагностики с лгалиопл». ным стеатогепатитом.
При алкогольном циррозе дифференциальная диагностика проиодш с цпр розом печени другой этиологии (тщательно выясняют этиологический фамчр заболевания) и, в некоторых случаях, с фокальной нодулярной гииерпнн.чнЧ! Необходимо исключить генатоцеллголярнуга карциному (обязательно ипледуек и уровень а-ф его п роте ива) или метастатическое поражение печени.
Показания к консультации других специалистов
При тяжёлых фирмах А1*Л обычно требуется консультация нарколога. И I л у чае поражении щчиралыти и периферической нервной системы оценка питу ¦' и коррекция терапии нроподщеи с участием некролога. На стадии цирроза ишы :<анл консультации хирурга I тчцылигщ по лечению портальной гинертеп «ни, При декомпеширои.нниш иирро.ц* необходима консультация хирурга трат нлантлога.
ЛЕЧЕНИЕ
Цепи лечения
Ликвидация непосредственной уг розы жиэии при тяжСлом алкогольном гепатите, предотвращение прогрессирования АБП до цирроза, при диагностике на стадии цирроза — предотвращение его декомпенсации.
Показания к госпитализации
Впервые выявленный аутоиммунный гепатит с высокой биохимической активностью, дек омпенсированный цирроз печени с осложнениями портальной гипертензии и печёночной недостаточностью.
Немедикаментозное лечение
Полное исключение алкоголя, ограничение животных жиров; при высокой активности и декомпенсации цирроза - полу постельный режим. При асците - ограниченное употребление поваренной соли и жидкости. При тяжёлом течении гепатита необходимо обеспечить пациенту полноценное питание с достаточным количеством углеводов, протеинов и жиров, чтобы предупредить эндогенный катаболизм белков и обеспечить полноценный глкжонеогенез для предотвращения гипогликемии. Калорийность суточного рациона должна рассчитываться исходя из 40 ккал/кг и 1,5-2,0 г белка на килограмм (при отсутствии печёночной энцефалопатии дозу белка подбирают индивидуально в зависимости от переносимости).
Медикаментозное лечение Алкогольный стеатоз
Применяют одну из следующих схем:
¦О «эссенциальные^ фосфолипиды 600 мг 3 раза в день во время еды 3-6 мес;
адеметионин 400-800 мг 2 раза в день не позднее 18 ч 3-6 мес;
<¦ урсодезоксихолевая кислота 15 мг/кг в день 3 раза в день 3-6 мес . Необходимо полноценное питание с добавлением поливитаминов (в первую очередь, фолиевой кислоты и тиамина). При выполнении всех рекомендаций гте- атоз регрессирует с восстановлением нормальной структуры печени. Алкогольный гепатит
При анорексии применяют сбалансированное зондовое или парентеральное питание, исходя из указанной выше калорийности. Показано назначение витаминов, особенно фолиевой кислоты и витаминов группы В, микроэлементов (цинк, селен).
Глюкокортико иды назначают больным тяжёлым алкогольным гепатитом с нарушением функции печени, то есть при индексе Мэддрея >32 (см. «Прогноз») и/или наличием спонтанной печёночной энцефалопатии, У таких пациентов применение кортикоидов позволяет улучшить краткосрочный жизненный прогноз.
Метилпреднизолон внутрь 32 мг/сут (или эквивалентные дозы преднизолсна) в течение 4-6 нед с постепенным снижением дозы и её отменой. Длительные курсы лечения глюкокортикоидами нецелесообразны.
При отсутствии снижения уровня сывороточного билирубина более чем на 25% от исходного на 6-9-й день терапии глюкокортикоидами:
о пентоксифиллин внутрь 400 мг 3 раза в день 4-6 нед; о- возможна комбинация глюкокортнкоидов и пентоксифиллина. Дополнительно целесообразно назначение препаратов метаболического действия:
о адеметионин в/м или в/в 400-800 мг/сут в течение 2-3 нед с последующим назначением внутрь 800-1600 мг/сут в течение 1-6 мес: епа-
Ч; ; Эффе“тиВэнпри ':^ф
{ токсических поражениях печени ¦ . .
;¦ ¦ жировой дистрофии печени
острых и хронических гепатитах
циррозах печени ¦. . - .
• 4>па-М<инфуэионный ^ концентрат
Гепа-Мерц (Ь-орнитин^-аспартат)
‘ *" ' - . ¦ ' . * *
+ Улучшает метаболизм печеночных клеток эмулирует дез интоксикационную функцию печени • звре^кивает нейротоксические субстанции (аммиак)
' Коррегирует печеночную энцефалопатию • особствует регрессу портокавальных анэстомрзов ¦ Снижает печеночные ферменты ; ,*
Г ¦ * I. ‘' , *1
Раг. удостой!***# П №01ИМЙИ, П № 015093/02 от 2243,2007
11|>1)И итдип-пь: «Мерц Фарма ГмбХ и Ко.КГаА», 1и|»мо*шп, Ф|минфурт-наМайне М|»иД( глиин*л|(( тпо в России: (495) 660-76-95 №№М|11№^ Ш Торт ом е иа мл мие 1 гш Игр I (
Международное непатентованное название орнитин Лекарственная форма гранулы дли приготовлении раствора дня приема внутрь концентрат для приготовлении раствора для инфузии
Состав
5 г гранул одержат
АКТИВНОЙ вещество: 1-о[ЖЮТна-1-асмрша 3 г Описание
Смесь гранул оранжевого и белого цвета Прирмимрастеор свеш->шпвю цмн.
•армаилералевтичесная группа Гипоазотемическое средство КедМХ;МШ
Фа рмакологи чеси ие свойства
Снижает повышенный уровень аммиака в организме, е частности, при заболевании печени. Действие препарата связано с его участием в орнитиновом цикм мочевинообразования Кребса I образование мочевины из аммиака^Способствует выработке инсулина и соматотропного гормона. Улучшает йел/.овый оймеи призаОолевания*, треоукщих парентерального питаний.
Фармакокинетика. Орнитин аспартат диссоциирует на составляющиеего компоненты - аминокислоты орнитин и аспарт, которые всасываются в тонкой ки шке путем активного транспорта через кишечный зпителий. Вы водится с мочой через цикл мочевинообрдзованип.
Пои а за ни я к п рм менен им
Опрые и хронические заболевания печени, сопровождаемые гипераммониемией,
Нечиночнан жцефалопагая (латентная и выраженная).
ПрйТИМПОкаЗаННЯ
Пцыжрммя попечная недостаточность При показателе креатинина более ЗмгПООмл, гиперчувствительность к компонентам препарата, период лактации.
I ап «раки № мо беременность.
(поюб применения и разы
Внутрь по 1 пакетику гранул, растворенный в 200 мл ЖИДКОСТИ, 2-3 раза в сутки после еды.
Ннуфим'нно вводлI до 4-к ампул в сутки, растворив содержимое ампул в 500 мл инфузионного раствора. При печеночной энцефалопатии в зависимости ог ( епени шжести состояния вводят до 9 ампул в сути. Длительность инфузии, частота и продолжительность лечении определяются индивидуально Минимальная скорость внутривенного введения - 5 г в час.
Не рл шорять более 6 ампул в 500 мл инфузионпого раствора!
Побочное действие
Аллергические реакции, в отдельных скучая* возможны тошнота и рвота.
Передозировка
(имптомы: усилен не выраженности побочных действий.
Пекине; промывание желудка, прием активирован нага ути, смштамшчесш терапия.
Вдеимоде йдо ие < другим* л е царствен ными гре каратами Не описано Особы? указания
При постановке диагноза печеночная энцефалопатия из-за основного заболевания необходимо соблюдать осторожность лри ВОЖДЕНИИ автотранспорта и танягии другими потенциапьно опасными вздами деятел ьности. требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций. Форма выпуска
драчуны для приготовления раствора для приема внутрь, 3 г. По 10 или 30 пакетиков (5 г] гранул для приготовления раствора длй приема внутрь, содержащего
т I орнитина-Ьасгтартата, упаковывают в картонную коробку с инструкцией по применению.
(рок годности
5 лет
тн' применить после истечения срока годности
Условия хранения
При температуре не выше 25°С
И недоступном для детей месте
Ус повия отпуска «11 аптек
1ччрецепта,
Предприятие-прошв одитель
«Мери Фарма ГмбХ и Ко. КГа А» 0-6031В Германия, Франкфурт-на-Майне Нрсдиавительстао в Москве «Мерц Фарма ГмбХ и Ко.КГаА»: 1-яул.Ямскогополя 0/13 Н'Лфн: К«) 25? 3810 ишшпегг.ги ¦' РСССНЦИННЬНМе <{|(II |||(IПННИДМ II/II < фуШИ' М('Л1Н'И1||< 1Ш( й,111С‘(ГГ.Ш1 ‘ИНГ 1(1(10 МГ (К) Л) М1Г) (! I П'КН К П'чеНШ' I I цел ' (ПК Ш'ДУЮЩИМ 11.1 |1М’«'11Ш'М (шугрг. 1К0(1 мс/сут и течение 1 О ме<
При колестатнческой форме илкоголмного к'имиггм
Урсодезоксихолевая кислота IЧ мг/кг м<*< * г>г чем к < утки * раза идет, н течение
(* мес.
Лечение печёночной энцефалопатии
Прпигин агшртат 20 -40 г/су г н/н медленно (максимальная скорость 5 г/ч)
зависимости ог степени нарушения сознания; при уменьшении степени :>пцг фалоцатии внутрь 5г 2-Зраза в день, предварительно растворив в 100 200мл ли|дкисти. Следует отметить, что орнитин аспартзт, помимо влияния ш мехаииз мы развития печеночной энцефалопатии, обладает также гепатонротектиилымн свойствами.
При прекоме или коме назначают лактулозу: 20-30 г порошка или 30-50 мл сиро па 3 раза в сутки, затем — в индивидуальной поддерживающей дозе дли достижении полуоформ ленного стула (в среднем, две дефекации в день). Возможно иегюльзоиа мне лактулозы в виде ректальных клизм (300 мл сиропа на 700 мл воды).
Лечение отёчно-асцитического синдрома
Заместительная терапия внутривенными инфузиями 10% или 20% раствора альбумина; доза и длительность введения препарата устанавливается индиви-дуально в зависимости от клинического состояния и уровня сывороточной» альбумина. Средняя разовая доза — 200 мл.
Мочегонные препараты в индивидуально подобранной дозе до достижении положительного диуреза (в среднем + 200-300 мл/сут).
Внутрь принимают: Ф спиронслактон 100-400 мг/сут;
фуросемид 40-160 мг/сут внутрь или внутривенно в эквивалентных дозах. Алкогольный цирроз — см. «Цирроза.
Хирургическое лечение
Жизнеугрожающие осложнения портальной гипертензии — варикозное расти рение вен пищевода и желудка, резистентный асцит - показание к выполнению хирургических вмешательств: склерозирование или лигирование варикозных иен. наложение портокавальных анастомозов, трансъюгулярное п орто к а ва л иное шути рование и др. Радикальным методом лечения может быть трансплантация печени, Показания к трансплантации печени при А.БП:
декомпенсированный цирроз;
Ф тяжёлый алкогольный гепатит, резистентный к терапии.
В большинстве трансплантационных центров для включения пациента н пип ожидания необходимо 6-месячное воздержание от алкоголя.
Примерные сроки нетрудоспособности
При алкогольном стеатоле трудоспособность сохранена. При алкогольном геи.1 тите вариабельна, в зависимости от тяжести течения; при тяжелых формах может достигать 45-60 дней. При циррозе, как правило, трудоспособность утрачпш
ПРОГНОЗ
Определяет*')! стадией АЫ! и воздержанием от приёма алкоголя. Мри соблю дении последнего ус лоции алкогольный сгеатоз представляет собой обратимое состояние. АлкоголыгыИ ггнлтш’ имеет существенно более серьёзный пропни Дин определения краткосрочного прогноза предложено определение индекса (дигирн минантной функции, РР) Мчддрен. РР 4.6* (нротромбиновое время пациента » секундах контрольное протроиГшнонор время в секундах) + общий билирубин
В Ш'/ДЯ. 1!|Ш Ш1Д1-К1Ч' М,>ДД)П‘И • 42 П]И»ГНШ ОТИОГИТГПЫИ» ЛЛППМфИИ'ПШЙ. Г.СЛН
индекс Миддцен -42, то ксронтиосп. летального исхода и период ченущсЙ госпитализации *50%. При п'роиж абстиненции у пациентов Гкч тходного цирроза мосле мерного лшиода тяжёлого гепатита цирроз формируется а 15 20% случаев.
летняя выживаемость составляет 90%. Продолжение приёма алкоголя ведёт к формированию цирроза у 40% больных, а 2-летняя выживаемость не превышает
‘5%. Прогноз алкогольного цирроза во многом определяется повторными атаками гематита.
НЕАЛКОГОЛЬНЫЙ СТЕАТОГЕПАТИТ синонимы
Метаболический гепатит.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
НеалкогОльный стеатогепатит (НАСГ) — гетерогенная группа патологических изменений печени, характеризующихся воспалительной инфильтрацией на фоне ж]цюной дистрофии гепатоцитов у лиц, не употребляющих алкоголь в гепатоток- пглтких дозах.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота выявления НАСГ при гистологическом исследовании печени в странах .1.ИЫДЖЖ Европы и США составляет 7-9%. Обследование больших групп больных крштитнным циррозом печени, включавшее оценку сопутствующих заболеваний н факторов риска, позволило выдвинуть предположение, что в 60-80% случаев цирроз неясной этиологии формируется в исходе нераспознанного НАСГ. В США
<}% от общего числа трансплантаций печени выполняют у больных НАСГ на стадии /^компенсированного цирроза.
ПРОФИЛАКТИКА
Нключает предотвращение и успешное лечение заболеваний, исключение фактории риска НАСГ.
СКРИНИНГ
Заключается в своевременном обследовании пациентов с различными проявлениями метаболического синдрома (ожирением, артериальной гипертензией, дислипидемией, сахарным диабетом 2-го типа) на предмет изменения функциональных печёночных тестов. Скринингу подлежат также пациенты с отягощённым наследственным анамнезом и больные хроническим гепатитом неуточненной этиологии.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Жировой гепатоз (стеатоз) печени.
НАСГ.
НАСГ с фиброзом.
Фиброз, н свою очередь, подразделяется на четыре стадии (см. ниже).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
НАСГ традиционно подразделяют на первичный и вторичный. В основе первичного НАСГ лежит синдром инсулинорезистентносги, другими словами, НАСГ н подавляющем большинстве случаев представляет собой проявление метаболического синдрома. В связи с этим применяемые для верификации метаболического синдрома большие и малые критерии (абдоминально-висцеральное ожирение, а рте- 1111.1111.1 ШИ I ШК'рПЧПИИ. .Пч'роК'ШЫИ Д111 Л11Ш1ДГМИЧ, I И I II НИИ I ,1 *, .1|1И МП ,ЧИ!|Г)("| I т
ИНН, IНПГрурНКСМИН II Т.Д.) мтуг служи11, III IIIIII) 1)1 Л1111 1Н1|Н 111)1 IИНН МЛ* И .
(' щ'ртпнмм 1IА1 I ти по асшиипроп.ты I ЧГЛУМ’МИИ1 ы и (ЛогическиеI о< I очини.
(Ышрети', н особенности 11111 щ-риимос, рш 1> |1<1 шпIин которого ноиышаечгн с иозрасгом. У 75% пациентов г НЛ( 1 ипдеш мш < Ы тела (ИМ Г) поиьипш н,1 К) 41)% но гранш’пию г нормой, Пжиргнлг (ММ I М кг/м') н У5 100% случаев ассоциировано с разантигм стеагша нсчснн и к 20 47% с ПЛС1'.
Сахарный диабет 2-го типа или карушепие толерантности к глюкозе сочетается у 60% больных с жировой дистрофией, у 15% — с НАСГ, Тяжесть пораже ннн печени имеет связь с тяжестью нарушения обмена глюкозы.
Пшерлипидемию выявляют у 20-80% больных НАСГ, Характерно, что с гипер- триглицеридемией НАСГ сочетается чаще, чем с гиперхолестерннемией.
Список этиологических факторов вторичного НАСГ достаточно обширен, хоти ш (отдельности каждый из них наблюдают относительно редко. К числу этих фак трон относят;
V лекарственные препараты (глюкокортикоиды, амиодарон, эстроген 1.!, та мои сифен, тетрациклин, нестерондные противовоспалительные средства и др.): о-синдром мальабсорбции (как следствие наложения илеоеюнального анастомоза, расширенной резекции тонкой кишки, гастропластики по поводу ожирения и т.д.);
¦о быстрое похудание;
<> длительное парентеральное питание;
синдром избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки;
^ абеталипопротеинемия;
«¦ л и по дистрофия конечностей;
«болезнь Вебера-Крисчена;
болезнь Вильсона-Коновалова и некоторые другие.
В качестве модели патогенеза НАСГ предложена теория «двух ударов*. При ожирении, особенно висцеральном, увеличивается поступление в печень свободных жирных кислот (СЖК) и формируется стеатоз печени. Это рассматривают как «¦первый удар». Последовательно или одновременно развивается океидатиипын стресс - «второй удар» — как следствие разобщения процессов окисления и фос формирования под влиянием СЖК, провоспалительных цитокинои (в пернут очередь, фактора некроза опухоли а — ТНР-га) и некоторых других веществ.
Патогенетическая основа развития первичного НАСГ - феномен инсулино- редистентности. для которого характерно снижение чувствительности тклмгимх рецепторов к эндогенному инсулину, вырабатываемому в нормальном пли дало1 повышенном количестве. Причины и н су л и но резисте нтност и недостаточно и:|у чены. В большей части случаев отчётливо прослеживают роль паследспнпных факторов, таких, как мутации генов, регулирующих процессы окисления СЖК, окислительное равновесие в клетке и экспрессию ТОТ-а. Кроме того, уста! пт пени влияние «внешних» факторов риска: г и пер кал ори иной диеты; низкой фшнчи кий активности; патологических состояний, сопровождающихся избыточным Сын гг риальным ростом в кишечнике.
Один из важных механизмов инсушнорезистентности — фщ-фнршшрп нание инсулнноного рецептора 1-т тина, опосредованное дейстнисм Т1М1- о. Фосфорилированпе уменынигг сродство рецептора к инсулину и транспорт тт козы в клетки. По/кнаю г, что дополнительной причиной повышенной продукции ТЫР-п может служить нктииашш клеток Купфера под действием бактериальных цмтш'счши. поступающих но ипритной пене.
Снижение чуистпптелыикти шапсн к инсулину и нарушение поступлении и клетки глюкозы соиронолсдаго н повышением скорости липолиза в жировой гнипи И уисллчгннгм концентрации СЖК н сылоригие ьршш Плн'риж л'липгмнм гикжс (1[(ко(н тиу<т пшжснлю скорости [Ьокислемил (.ЖК п печени II паржтшшю синтеза липоирогсинои очень низкой плотности, ИзОытичлиг поступление СЖК в печень, образование из лих эфиров (триглицеридов) и одтжремеино снижение скорости окисления СЖК способствуют формированию жироной дистрофии гепатоцитов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Большинство пациентов, страдающих НАСГ (65-80%), — женщины. Средний возраст на момент диагностики составляет 50 лет.
Для НАСГ не характерно наличие яркой симптоматики. Больные, как правило, не предъявляют каких-либо жалоб. Проявления НАСГ неспецифичны и не коррелируют со степенью его активности. В большинстве случаев поражение печени выявляют при обследовании по поводу других проявлений метаболического синдрома: ожирений, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сахарного диабета 2-го типа, желчнокаменной болезни и т.д.
Наиболее распространённый симптом — астения. Реже отмечают чувство тлжес- ти, ноющие боли в правом верхнем квадранте живота, не имеющие отчётливой связи с какими-либо провоцирующими факторами. Иногда пациенты предъявляют жалобы на диспепсические явления.
ДИАГНОСТИКА Анамнез
Позволяет определить наличие проявлений метаболического синдрома у пациента, а также у его ближайших родственников. Весьма важен сбор алкогольного анамнеза для исключения АБП. Однако необходимо помнить о возможности развитии стеатогепатита смешанной этиологии.
Фиэикальное обследование
У 50-75% больных обнаруживают гепатомегалию. Желтуху, «печёночные знаки», признаки портальной гипертензии (увеличение селезёнки, асцит) выявляют редко, преимущественно на стадии цирроза. При развитии НАСГ на фоне метаболического синдрома важна диагностика его компонентов: ожирения, артериальной гипертензии, подагры, признаков атеросклероза.
Лабораторные исследования
Лабораторные признаки цитолиза выявляются у 50-90% больных НАСГ. Как правило, уровень сывороточных трансамииаз повышен незначительно — не более четырёх норм. Чаще содержание АЛТ превышает показатель АСТ, но в ряде случаев, особенно при трансформации в цирроз, активность АСТ преобладает (соотношение АСТ/АЛТ >2 рассматривают как неблагоприятный прогностический признак).
У 30-60% больных НАСГ выявляют повышение активности щелочной фосфатазы (как правило, не более чем двукратное) и у-глутамилтранспептидазы (может быть изолированным). Гилербилирубинемня в пределах 1,5-2 норм имеет место в 12-17% случаев. Признаки снижения белковосинтетической функции печени развиваются лишь при формировании цирроза печени. Наличие гипоальбуминемии при НАСГ без перехода в цирроз возможно у больных с диабетической нефропатией. У 10-25% больных выявляют незначительную га л ерга.м магяобулин ем ию и антинуклеарные аш-итела в различном титре, патогенетическое значение которых неясно.
У 98% пациентов определяют ик сулинорезистентность, поэтому выявление данного феномена — важнейший неинвазивный метод диагностики. В клинической практике инсуликорезистентностъ оценивают по соотношению уровней
ЛММУШ)|НЧ)1ПШНШ<1 ншулилл 11 Г1Л01Ш1Ы и кроиН, НМНЖ .11НГМЫ* (' 1111М;ММ1>П1 |—.
чн-шы* мч гон. Сиедугг учнплнпч., чгп ни ноги» ине/п. шл унинормипешлопн ШШИИИ -МИНС ГШраМГГрЫ, КЛК У|М»М<’Н1. (МШЦНИМ’ШЫ* ||1И(71НЦС|1|1Л(1Н И |Ш<Ч||1(Н1 11|)(111<1ДЛ1’Ж1{П|Т1|.
Инструментальные исследмяиия
У.'1М (( КГ ПОЗВОЛЯЮТ ВерифиЩфОЩШ. Н.'ШГ'ШС [(’1М111М(‘[;1ЛКМ, К(1П»‘1Ш(1 ОЦ<’
шт. степень стеатояа печени. иыикигп ори.ошки формирования поршн.ной шнертешии. При ФЭГДС возможно обнаружение варикозного расширении пен пищевода при трансформации НАСГ’ в цирроз.
Ци тологическая картина НАСГ характеризуется наличием крупиокашчи.ноИ мировой дистрофии гепатоцитов преимущественно в третьей зоне ацинуса, име ющей нил крупных одиночных липидных капель в цитоплазме со смещением ндра к периферии клетки. Наблюдают также баллонную дистрофию генатоци пж. воспалительная реакция представлена преимущественна внутридолькоиыми инфильтратами (более выраженными, чем инфильтрация портальных трактом), состоящими из полиморфно-ядерных лейкоцитов, лимфоцитов и мононуюкмр- нмк фагоцитов. Тельца Мэллори обнаруживают не во всех случаях и в количес- тис меньшем, чем при алкогольном гепатите. Фиброз (перисинусоидалЕ.пый и пери цел люлярный) в ранней стадии выявляется в третьей зоне ацинуса и может прогрессировать с образованием септ и формированием цирроза. Менее значимые для диагностики морфологические особенности НАСГ: жировые кисты, «оптически пустые* ядра гепатоцитов, липогранулёмы, мегамитохондрии в гепатоцитах, небольшое отложение железа в первой зоне ацинуса.
При выявлении мелкокапельной жировой дистрофии гепатоцитов, преобладании портального воспаления и/или фиброза над лобулярньш, отсутствии пери синусоидального фиброза в третьей зоне ацинуса, холангита, пролиферации желчных протоков и признаков веноокклюзионной болезни диагноз НАСГ сомнителен.
ГУ стадия фиброза — цирроз — сопровождается значительным уменьшением содержания жира в гепатоштах при сохранении баллонной дистрофии, Кроме того, возможно изменение соотношения * лобу л яр н ое/порта льно е воспаление*, что значительно затрудняет диагностику НАСГ с исходом в цирроз.
Дифференциальный диагноз
Проводится в первую очередь с АЕП с учётом возможности сочетанного нора жепия печени. Большое значение имеет оценка потребления пациентам спиртных напитков, что требует тщательного сбора алкогольного анамнеза, н том числе семейного, с использованием специальных опросников и лабораторных методов (безуглеводистый трансферрин, 1^А и др.). Обязательно исследование маркеров вирусных гепатитов В и С, При этом принимают во внимание, что НСУ, особенно 3-й генотип, вмешивается в липидный обмен в гепатоцитах, и инфицирование им способствует формированию стеатоза. Для выяснения причин вторичного НА( II важен лекарственный анамнез,
ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения
Нормализация биохимических параметров, уменьшение иисулинорезигтент ности, улучшение гистологической картины печени.
Показания к госпитализации
Декомпенсированный цирроз печени, осложнённый портальной гипертеншеЛ и печёночной недостаточностью; впервые выявленные и прогрессирующие другие проявления метаболического синдрома. Немедикямвнюэнив лечение
1'1,:1К1и> игржигичнн1 или исключение (при гмсммином пчмтопчтппг) ллкого- ли. Днсто 1Ш'||;1ЛМЧ1Ч1И('М жм|ит и углеводов. Дншммчсгкмг фшнчи кис нлгрулкн
ПС МСЧКТ I Ч И Д(Ч1Ь.
Медикаментозное лечение
НыГюр оптимальной тактики медикаментозной терапии НАСГ определит1 я многофакторным генезом болезни. С учётом накопленных доказательств о ведущей роли и н сул инорез и сте нт но ст и препараты первой лииии представлены лекарс-твенными средствами, повышающими чувствительность клеток к инсулину, - ипсулнносенситайзерами: метформином и т иазо л и д и и д и о н а м и (пштазонами).
Метформин. На молекулярном уровне действие метформина преимущественно обусловлено активацией АМФ-зависимой протеинкиназы печени. В печени метформин усиливает инсулинопосредованную супрессию продукции глюкозы, преимущественно посредством подавления глюконеогенеза. В скелетных мышцах он способствует фосфорилированию инсулинового рецептора и транслокации пгренос'шка СШТ-4, в результате чего повышается захват глюкозы и синтез
гитхччш, В жировой ткани метформин стимулирует реэсгерификацию СЖК и пчдлтчет липолиз. Снижение уровня циркулирующих СЖК уменьшает их токси- чсгкис действие на гепатоциты. Метформин также обладает центральным анорек- пгич ким действием.
Уменьшение ИР на фоне применения метформина обусловливает эффектнв- III)гп. 14(1 применения при НАСГ. Назначение метформина в дозе 20 мг/кг в сутки
течение 12 мес позволило уменьшить степень инсулинорезистентности у 63,3% Гиш.пых НАСГ. Это сопровождалось снижением активности трансаминаз у 53,2%, и том числе их нормализацией у 47,3%. Показатели липидного профиля улучшились у 46,6% больных. Гистологическое исследование биоптатов печени до и после курса лечения демонстрирует уменьшение на фоне терапии выраженности стеатоза печени, баллонной дистрофии гепатоцитов, тенденцию к снижению выраженности некровоспалительных изменений.
Т и аз оли дин дионы или глитазоны — относительно недавно появившийся класс препаратов, селективно повышающих чувствительность инсулиновых рецепторов. Связываясь с ядерным пероксисомальным п р о л и фер а тор о м - гам м а (РРАКу), препараты индуцируют перокежоыальные ферменты, окисляющие СЖК, подавляют синтез жирных кислот в печени, повышают активность клеточного транспортера глюкозы СЫ/Т-4. В результате улучшается усвоение глюкозы периферическими тканями, снижаются концентрации глюкозы, инсулина, триглицеридов и СЖК в крови. Для росиглитазона продемонстрирован также эффект стимуляции АМФ-зависим ой протеинкиназы.
Применение глитаэонов второго поколения (росиглитазон 4-8 мг/сут) в комбинации с метформином (20 мг/кг в сутки) у больных НАСГ в течение 12 мес эффективнее, нежели в режиме монотерапии метформином или росиглитазоном, снижает инсулинорезистентность (84,2%), что достоверно приводит к улучшению биохимических показателей крови, уменьшению стеатоза и выраженности некровоспалительных изменений печени. Глитазоны противопоказаны больным с сердечно-сосуд и сты ми за болева н ия м и.
Патогенетически оправдано назначение больным НАСГ лекарственных средств метаболического действия с антиоксидантной активностью: эссенциальные фосфолипиды. адеметионин, бетаин, тиоктовая (липоевая*) кислота, витамин Е, Выбор оптимального препарата, адекватной дозы и продолжительности терапии требуют дальнейшего изучения. Результаты большинства пилотных исследований указывают на умеренную положительную динамику биохимических показателей. Исходя из патогенеза НАСГ, метаболические препараты следует назначать в комбинации с иисулиносенситайзерами. )<ГЛНП1>|> Фортг И11мГ»1|111|Н)Ш11ШмН И|»чм|м'1тл^штнп».... ._
ИС('НППЛГН.| 11,11- фогфшщнИДМ (Ч1И1 МГ) II НИМИ им ИЩ |1У11111.1 И, 1'1‘
:)п,ли1Н‘)>" Фирте оюпыиаеч тытприн м^нте, I ининппипемичс! ипе и ПНЮПШКСМНЧП'МН1 ДСНПШП* Нот ,111,111'01И,И11 меморапы И'НИТОПИТиН путем П’руКТурЦОЙ реГСНГрШШИ II МПОДОМ 10111(1 У(1>'1 КПШ11 1ШП|(Шр( Щ.ШИЯ <11'|Н'КИ1 пых процто». Молекулы жтептмлмнлл фосфолипидом, непосредственно Щ'ТраИНаЯСЬ Н фосфоЛИНИДНУЮ П']>укгу|>у ПОНреЖДеЛПЫХ Ш‘чёнОЧШ.1?: клг- тк, замешают дефекты мембрнн п ноптаианливают барьерную функцию »х липидного бисдоя. Фосфолипиды, поступаемые в организм вместе г Ясслииер1 Форте, активируют расположенные и мембране фосфолипидзаиисимые фер менты. Это. в свою очередь, оказывает поддерживающее влияние на обменные процессы в клетках печени, повышая её детоксикациониый и экскреторный потенциал.
Ненасыщенные жирные кислоты фосфолипидов принимают на себя ток- сикогенные воздействия вместо мембранных липидов печени и нормализуют функцию печени, повышая еёдезинтоксикационнуюроль. атзнже способствуют повышению активности «текучести мембран, «результате чего уменьшает’ с.я плотность фосфолипидных структур, нормализуется их проницаемость,
Эсслквер* Форте восстанавливает клеточную структуру печени, улучша ют регенерацию и тормозит формирование в ней соединительной ткани. Эссливер* Форте так же, как и мембраны генатоцито», содержит н споём составе несколько видов эссенциальных фосфолипидов (фосфотидилхолин. фосфоти дилс ерин, фосфотидилэтаноламин и др.), поэтому сразу и в готовом виде поставляет клеткам печени необходимые структурные компоненты для ««.¦становления поврежденных оболочек.
Витамины в составе Эссливер® Форте устраняют их дефицит при пораже-ниях печени и способствуют общему улучшению метаболических процессов. Кроме того, в организме в присутствии достаточного количества витаминов одни виды фосфолипидов могут преобразовываться в другие, что позволяет точно подстраивать фосфолипидный ресурс под текущие потребности клеток.
Назначение больным урсодезоксихолевой кислоты, обладающей иммуномодулирующим и анти апоптот и ческ и м действием, в дозе 10-15 мг/кг в сутки окалынпет положительное влияние на биохимические показатели и выраженность страты, однако её влияние на гистологические характеристики НАСГ пока неясно.
При вторичном НАСГ в случае доказанного синдрома избыточного бактерпаль гюго роста целесообразно проведение коротких курсов метронидазол а (750 мг/гу I в течение 7-10 дней).
Многочисленные исследования показали высокую эффективность и цеж- сообразность применения урсодезоксихолевой кислоты у больных кик с первичным, так и вторичным НАСГ (Оцкшг, 2006; Езсагйа СекЬеП А.. 201)Ч; 5сЬа1п? 2001; РасЙа 5., 1999: бита С., 1997). Терапия ургодезоксн холено») кислотой («Урсосан?) в дозе 10-15 мг/кг/сут приводит к снижению актишн к ти АЛТ. АСТ. ЩФ, ГГТ и уменьшению выраженности стеатоза печени и нос паления. Помимо этого снижается выраженность повреждения и тормо:ит и некроз гепатоцитов.
Применение урсодезоксихолевой кислоты подавляет пролиферацию :иит* лня мелких жёлчных протоков и инфильтрацию воспалительными клетккмн. улучшается аккумуляция жёлчных пигментов и расщепление жира а гению цитах.
П1ИСН1М I НЛП ЧИСТ») 11МГ1ИТ 1ШТОЛОП1Ю Ш ГГОриММ жслисщ.шидн-
тих путей: (шлиаршли слидж, холестсримы. кимии желчного пузыря. Лиголитические свойства у рсодс:юкси холевой кислоты, обуслонленные снижением литогепности жёлчи вследствие формирования жидких кристаллов с молекулами холестерина, предупреждением образования и растворение холестериновых камней, являются положительным моментом к применению урсодезоксихолевой кислоты («Урсосан») у этих больных.
Несомненно, патогенетически обоснованным при НАСГ является назначение больным урсодезоксихолевой кислоты, которая представляет собой лекарственный препарат плейотропного действия, что выражается в наличии холеретического, цитапротективиого, иммуномодулирующего, антиапоптоти- ческого. гнпотяесгеринемическото и литолитического механизмов действия.
! 1ропараты, нормализующие липидный спектр крови, сами по себе в большинстве случаен не оказывают положительного действия на биохимические и гистологические признаки НАСГ, однако могут и должны применяться в составе комплексной терапии для предотвращения осложнений метаболического синдрома.
Дня ускорения динамики снижения массы тела при недостаточной эффективности сочетания диеты с физической активностью возможно назначение анорек- снгеиных средств (сибутрамин) или ингибиторов кишечной липазы (орлистат).
Хирургическое лечение
11ри морбидном ожирении возможно выполнение гастропластики, способствующей уменьшению массы тела. В условиях прогрессирования печёночной недостаточности может возникнуть необходимость проведения трансплантации печеии. Ношожкы рецидивы стеатогепатита в аллотрансплантате.
Примерные сроки нетрудоспособности
Определяют в соответствии со стадией НАСГ и сопутствующими проявлениями м н л бол и ч еско го си ндр о м а.
ПРОГНОЗ
У пациентов с установленным диагнозом НАСГ в отсутствие адекватного лечения прогрессирование воспаления и фиброза наблюдают в 20-37% случаев. Цирроз печени формируется у 10-20% пациентов. Пяти- и десятилетняя выживаемость больных НАСГ невысока: 67 и 59% соответственно; однако эти показатели летальности могут быть обусловлены другими проявлениями метаболического синдрома. Смертность, ассоциированная с циррозом в исходе НАСГ, составляет от 5 до 25%.
АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Аутоиммунный гепатит (АИГ) — хроническое воспалительное заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перииортальным или более обширным воспалением, протекающее со значительной гипергаммаглобулинеми- ей и появлением в сыворотке широкого спектра аутоантител.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
АИГ — редко встречаемое заболевание: в Европе и Северной Америке заболеваемость составляет от 50 до 200 случаев на 1 000 000 человек. По данным европейской и североамериканской статистики, больные АИГ составляют до 20% всех больных хроническим гепатитом, В азиатских и африканских странах
Уникальная формула на основе натуральных компонентой 95% активной природной субстанции высокой очистки Восстанавливает структуру и функцию гепатоцитов Нормализует обменные процессы в печени
Г1 т 1Ы»г! I «г1*Ч|и*щц|Н10гс авщадтвл -Самдфи-авенгмс г руг к {Франций).
Адроц;- ПбШ.Мпмим у» I едпиМНч* • и «7. атр. 2-ТАЛ,. (4№) 721-1-4-00, фпкг; (4»5) 721-14-11. .л ! и ^ И!'!11 |1 фси^пидилынитн и;» и ними йкимпысумнтшш г^кмпнции, «.ощилщи^ 5Ш| пи ||и, и. <| щтдил) иплио,» ынпоиии »:1Ш11Н1Н1Н1мД
фосфолипиды*.' 1И' “*» 250 М1 I
/;|"!'П! Т-1М11'1.ЛШ.1 = |• спирт йенэилоеый - 4Ьм1,ддокеи)Ш*ай1<июютй - И5м1, ия1риихмцрцд 12 М1, наррии ги^умш.ид 11,6 М1, риГшфлтин 0,й *-н. Л - кжзфорим - 0,75 м«, этаном -16,304 м*, нцш дин инь+жций - 4543, 600 «1 Я
(Н1Ш '.А*1 и.! 111 имреми шй жшггы й раствор. I
Ч|Д11МЛКОР( РА1II ^'ИПЭДТПА: Геп&топротекторное средство: Юсд АТХ: А05С. I
М^лкШЮГИ'ИС'М' ММИСГВЛ: Препарат обеспечивает печень, метаболическая активность которой нарушена, высокой дозой готовы* к уевшие
вьвдисшйргйтичиын «эссенциальные фосфолипидов^. Эту ^эссенциальные фосфолтиды» идеально сочетаются с природными эндогенными фшфопипнлкЛ 1н» химической пручгурй. Они, вопниеном, пропмшш к «легки печени, внедряясь в и» мембрэим. ¦
«Эссенциальные фосфолипиды»: I
нормализуют функцию печени и ферментную активность клеток печени: I
уменьшают уровень энергетических затрат печени; I
способе гауюг регенерации клеток печени; I
ирвибрдоуюг нейтральные жиры и холестерин в формы, обличающие их метаболизм; I
стабилизируют фиэико - химические свойства желчи. I
11с -• лл^ №•**.1 * >1¦11 ¦ии • Жировая да-екераиде пеяени, (в том члене при сзщмм* дообетв); острые к хрокл1ес*1л& гепатиты, ц ирроз печени, нефта шмД
шнши, печиночнэя кома и прскома, юксичедсие поражения печени; токсикоз беременности; пред- и послеоперационное печение, особенно, при операции» ыА/шсги гегвгобилнйрной зоны; псориаз; радиационный сиедром. ¦
Г*л-!( 'Т ИГй>| ИЖч и ¦* В случае повышенной чувствительности к какому-либо ингредиент не следует примени препарат, Поскольку в состав данного раствоЛ нходиг бйнэиппяьяй спирт, то он не должен применяться для лечения детей до 3 лет. ¦
ПНХ.ГЛл >Приотсугствии иныхрекомендацийврачаододить медленновнутривенно 1 —2ампулы (5-10 мл) или в тяжелы)) случаях 2¦!
(К) ДО мм} лмцу»ы н динь Содержимое двух ампул может быть введено одновременно. Не шешиватъ в одном шприце с другими лекарственными среда вами] ¦^ЮМАНДОТСЯ к,|и можно быстрее дополнить парентеральное введение пероральным приемом препарата. 1
• '1^''1П1' ; ,; ¦ Очень редко при введен ии попы ленных доз Эссенциале Н может возникнуть желудочно-кишечное расстройся» \ диарея).
I
I1шимми л ¦ I ин ¦ ¦' ¦/* 'Лм ::лгйнь'ии До настоящего промели неизвестны. 1
|1II. * Л<1нг ./>,11; - Исгшьэоватъ только прозрачный раствор! • I
¦1и тг мл \}\-, ш Г1о 5 мл препарата в ампулы темного С1еш с пережимом. По 5 ампул в контурную упаковку из ПБХ. По 1 контурной утк&овке вместе с ннмшкииси гк1 нрииенцнию в картонную пачку.
'"'Ь'?/з,т •• \ При температуре от +2'Сдр +!ГС в недоступном для детей месте,
! I ^ .¦ |[ к ! •¦ 3 года. По истечении срока годности препарат применять нельзя, '
« : м Д.,1.1. ¦! 'V* >..л н <.":Ц:1Л По рецепту. Список Б,
ИНСТРУКЦИЯ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ ПРЕПАРАТА ЭССЕНЦИАЛЕ ® ФОРТЕ ® Н
ПГШ'ППНПННАЙ ФОРМА: капсулы.
СОСГ№: В I капсуле содержатся:
АКТИВНЫЙ ИНГРЕДИЕНТ: фосфолипиды из соевых бобов, содержащие 76% (3-вп-фосфатидил| холина (синонимы: ЕРЦ эссенциальные фосфолипиды | - 300 мг.
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ИНГРЕДИЕНТЫ, жир твердый, масло соевое, майю касторовое гидрогенизи рованное, ЭТАНОЛ 36%, ЭТИЛ ВАНИЛИН,
(4-МЕТОКСИФЕНИЛ) ЭТАНОН, а - ТОКОФЕРОЛ, желатин, вода очищенная, титаиа диоксид (Е 171), железа оксид желтый (Е 172), железа оксид черный (Е 172) железа оксид красный {Е172), натрия лаурилсульфат.
ОПИСАНИЕ- Непрозрачные продолговатые твердые желатиновые капсулы коричневого цвета, содержащие маслянистую пастообразную массу желтовато-коричневого цвета.
I>АРМАКОТЕРАПЕВТИЧВСКАЯ ГРУППА Гепатопротасторное средство. КОД АТХ: А05С. 1
['ЛРМДКОЛОГИЧГСКИЕ СВОЙСТВА Оказывают нормализующее действие на метаболизм липидов, белков и на дезиктаксикационную Функцию печени; восстанавливают и сохраняют клеточную структуру печени и фосфолипидзависимые энзиматические системы; тормозят формирование соединительной таии в печени.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: Хронические гепатиты, цирроз печени, жировая дегенерация печени различной этиологии, токсические ношения печени, токсикоз беременности, псориаз (в качестве средства вспомогательной терапии, радиационный синдром.
¦И’ГНИВОПОШАНИЯ: Индивидуальная непереносимость препарата.
(Л1(Л10й ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ: Продолжительность лечения составляет не менее 3 месяцев, при необходимости срок продлевается или ку|К лечения повторяется. Ежедневный прием по 2 капсулы 2-3 раза в день во время еды. Капсулы следует проглатывать целиком, запивая небольшим количеством воды.
ГЮЬОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ Эссенциале форте Н обычно хороня переносится больными, однако, редко может отмечаться чувство дискомфорта
м области живота, послабление стула. Возможны аллергические реакции.
г1.1ЛИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ПРЕПАРАТАМИ: До настоящего времени неизвестны.
'ММ'МА ВЫПУСКА По 10 капсул в блистер из ПВХ/алюминиевой фольги. По 3 блистера вместе с инструкций по применению в картонной коробке.
<КЖ [ ОДНОСГИ 3 года. По истечении срока годности не применять.
ИИМИНДШ) компанией А. НАПЕР МАНН ЭНДСИЕ. ГМБХ, Гпрмшш. огшк'итглымн чппш'л ;шГк1гп'1ш*'Мп< тн ЛШ шопе, чш и<т («пшено к» к шплинт
|Ш( И|1Ш Г|);1Н(')11К)1 Т1.И) иирусш.т ГП1.НИМИ) П*|1 I* НИ уп ПШГМ /ЫНИМХ п(|||[И| 1Ш.ГX
чичипи'нчкил исследований. (:<ючпотише испиши к муиншп при ЛИГтпчтли ет по рашмм данным 4:1; Я: 1 У женшнн п ,* |мм 'мще отмечают (.оиупчиунпиуи 1 .1У1'1)1ШМуНМу|(] Н1ГГ(0111ГИЮ.
ПРОФИЛАКТИКА
Ле |шраГютаий.
СКРИНИНГ
Не провидят.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В основу общепринятой классификации АИГ положен спектр выявляемы* и уто антител.
ЛИГ 1-го типа (АИГ-1) характеризуется циркуляцией антииуклеарных (ЛNЛ) у 70-80% больных и/или антигладкомышечных (5МА) у 50-70% аутоаити тел нередко в сочетании с антинейтрофильными цитоплазматическими нити телами р-тиш (р-АЫСА).
АИГ 2-го типа (АИГ-2) ха растеризуется циркуляцией антител к мнкросомам печени и почек 1-го типа (анти-ЬКМ-1), определяемых у 100% больных, иногда в сочетании с анти-1ЖМ-3 и антителами к печёночному цитозольному протеину (аити-ЬС'1).
АИГ типа 3 (АИГ-3) характеризуется наличием в крови антител к растворимому печёночному антигену (анти-ЗЬА) и печёночно-панкреатическому антигену (анти-ЬР). Этот тип выделяют не все авторы; многие рассматривают его как подтип АИГ-1, учитывая одинаковое клиническое течение и чагше (н 74%) выявление соответствующих серологических маркёров (АМ и 5МА).
АИГ-1 может развиваться в любом возрасте, однако типично бимодальное распределение (10-20 лет и постменопауза). Формирование цирроза отмечают у 4.4% нелеченых больных в течение первых 3 лет. У большинства пациентов наблюдают хороший ответ на терапию ГКС, при этом у 20% сохраняется стойкая ремиссии после отмены иммуносупрессоров.
АИГ-2 встречают существенно реже (10-15% больных АИГ) и преимущественно у детей от 2 до 14 лег. Взрослые составляют 20% от общего числа пациентом « Европе и лишь 4% в США. Течение заболевания характеризуется более высокой биохимической и гистологической активностью. Цирроз за 3-летний период фор мируется в 2 раза чаще (у 82%), чем при АИГ-1, что определяет худший прогип:|. При АИГ-2 наблюдают более выраженную резистентность к медикаме! тиной иммуносупрессии: отмена препаратов обычно ведет к рецидиву.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Для АИГ характерна тесная связь с рядом антигенов главного комплекс;! пн тосовме ггим ости (НЬА А1, В 8, В КЗ, ОК4, С4АО0 и др.), участвующих и им му но регуляторных процессах. Помимо антигенов гистосовместимости, несомненный интерес представляют исследования транскрипционного фактора — аутопммун него регулятора 1-п* типа (АГКЕ-1). Имеются доказательства значения дефисы А1КЕ-1 в развитии аутоиммунного пол иг ландул яркого синдрома (АПСМ). ьом ионент которого и И) 20% случаен АИГ. Вероятно, определённые мутации этого транскрипционного фактора могут лежать в основе потери толерантное! н ч аутоантигенам печени.
Поскольку АИГ раавивлт я далеко не у всех носителей указанных выше иллг лей, допускают влияние дополнительных факторов, запускающих аутоиммунный нронсч'с. Этиология ЛИГ иеншеста, шитому правильнее обозначать укатан.»’ факторы кпк триггерные (пусконыг). Игть мппгамш'лшщ.м- иайлюдонии дебюта ЛИГ лиан.1инфекции вирусами гепатита Л, В, С. гсрнсы. ^шитейпа Ьарр. Пусковую роль вирусной инфекции представляют дичиной, И начальную фалу и ответ на внедрение вируса в организм наблюдают усиление продукции ряда цнто- Кйнов, в частности, ге-ИФН, усиливающего экспрессию НЬА I класса и индуцирующего экспрессию НЬА II класса на гепатоцитах. Последние при этом приобретают возможность функционировать как антигенпрезентирующие клетки. Б более позднюю фазу инфекции включаются специфические клеточные и гуморальные иммунные механизмы. Поскольку многие вирусы продуцируют белки, сходные по антигенной структуре с белками человека, цитотоксические антитела и Т-лимфоциты могут перекрёстно взаимодействовать с аутозпитопами.
Нельзя исключить, что кроме вирусов функцию инициатора иммунопатологических процессов могут выполнять факторы окружающей среды, в частности реактивные метаболиты лекарственных препаратов. Метаболизирующие лекарства ферменты I и II фазы, т.е, ферменты семейства цитохрома Р-450 и УДФ - глюку ро- нилтрансферазы, — мишени аутоиммунных реакций, индуцируемых как лекарствами, так и вирусами. Вероятно, различные агенты могут запускать аутоиммунные процессы, направленные против одной и той же молекулярной мишени.
Ключевая роль в патогенезе АИГ принадлежит дефекту иммунорегуляции, проявляющемуся в потере толерантности к собственным антигенам. Под воздействием разрешающих факторов это ведёт к появлению «запрещённых» клонов лимфоцитов, сенсибилизированных к аутоантигенам печени и осуществляющих повреждение гепатоцитов. Среди последствий нарушения иммунорегуляции, непосредственно вызывающих деструкцию ткани печени, доминирует Т-клеточ- пая цитутоксичность. Патогенетическая роль аутоантител при АИГ не ясна.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Более чем у половины больных первые симптомы появляются в возрасте от 10 до 30 лет; второй пик заболеваемости у женщин приходится на постменопаузу.
Наиболее часто заболевание развивается постепенно, проявляясь в дебюте неспецифическими симптомами;
<> снижение работоспособности;
артралгии;
желтушность кожи и склер.
У */4 больных дебют болезни напоминает картину острого вирусного гепатита:
резкая слабость;
анорексия:
«¦ тошнота;
А выраженная желтуха; лихорадка.
Описаны случаи быстрого нарастания симптоматики по типу фульминантного гепатита с развитием печеночной недостаточности.
Встречают варианты с доминирующими внепечёночными проявлениями, протекающие под маской системной красной волчанки, ревматоидного артрита, системных васкулитов и т.д.
Наконец, у 10-20% больных начало заболевания протекает латентно, и диагноз устанавливают случайно на стадии цирроза.
Развернутой стадии АИГ характерны астенический синдром, желтуха, лихорадка, артралгии, миалгии, тяжесть в правом подреберье, аменорея, разнообразные кожные высыпания.
АИГ свойственны различные системные проявления:
артралгии с локализацией в крупных и в мелких суставах;
полимиозит;
о лимфаденонатин; Ф Iннчгмстип ;
фибро;трующий «льнеплит;
Ф нлеирит;
о перикардит;
О миокардит; о тирсоидит Ха ш им ото;
гломерулонефрит;
тубулоиитерстициальиый нефрит;
синдром Шегрена:
« язвенный колит;
сахарный диабет;
« гемолитическая анемия;
« идиопатическая тромбоците пения;
« гиперэозинофильный синдром и другие заболевания.
Крайне разнообразны кожные поражения;
красный плоский лишай;
¦•О- аллергический капиллярит;
сосудистые язвы конечностей;
геморрагический васкулит;
псориаз;
пемфигоид;
<> узловатая эритема;
<> угловатое пруриго.
ДИАГНОСТИКА Анамнез
Устанавливают наличие аутоиммунных заболеваний у родственников л определяют вариант дебюта болезни.
Физикальное обследование
Выявляют «сосудистые звёздочки», ярко-розовые стри и на животе и бРдрнх, геморрагические и угревые кожные высыпания, кушингоидное перераспределение жира (до применения ГКС), гепатомегалию, спленомегалию, 15 10-40% случись определяют пальпаторную болезненность в правом подреберье. На стадии цнрро за присутствуют признаки портальной гипертензии и печёночной знцефалопитии
Лабораторные исследования
Выявляют повышение СОЭ, часто значительное; умеренные лейкопению и тромбоцитопению. Анемия обычно смешанная: гемолитическая и нереришредг лительная, что подтверждают результаты прямой пробы Кумбса и ииледпиишщ обмена железа. Билирубин повышен в 2-10 раз, преимуществен ли счРт нрнмоИ
фракции. Активность трансаминаз может повышаться в 5-10 и более |>11:1. но н|к|п1 циент де Рнтисц (отношение АСТ к АЛТ) меньше 1. Уровень щелочной фоники ин повышен незначительно или умеренно. На фоне высокой активности гшГшж'шишч ещё на доцирротнческой стадии возможно появление симптомов печеночниц недостаточности:
о гипоальбуминемии;
О геморрагического синдрома;
снижении иротромбшижого индекса (соответствующего увеличению про тромбиП1 того иремени),
Характерна 1 инерпшмипт^ушнемин с превышением нормы и 2 и более рщ, обычно нолинлонинышм ( преимущественным повышением 1^С<, Нередко 111,11111 лшот песненифичеише нштлппгщ.иые результаты различных иммуносерндши
’ИЧ'КНХ )ПЧИЦИЙ, II ТОМ 'ШСЛС ()Г)МЛ|)уЖ1'11И1' Ш1ГН1Ч’Л К ГшТГрИИМ <1)11, Гпунтгш,
И<н {гпнДля постановки диагноза АИГ необходимо провести серологическое исследование. Обязательно определение антинуклеарных (АЫА), антигладкомышечных (ЯМА), а нти м и кр осома л ь н ы х 1-го типа (анти-[.КМ-1) аутоантител. В случае неясного диагноза или подозрения на перекрёстный синдром требуется исследование антимитохондриальных (АМА), ангин ейтроф ильных цитоплазматических (р- АЫСА) и антипечёночно-паикреатическнх (анти-1Р) аутоантител.
Инструментальные исследования
УЗИ и КТ позволяют выявить гепатомегалию, диффузные изменения паренхимы печени. На стадии цирроза указанные методы выявляют спленомегалию (может отмечаться и на доцирротической стадии), расширение вен портальной системы, асцит. Как проявление портальной гипертензии при ФЭГДС обнаруживают варикозное расширение вен пищевода,
К числу необходимых диагностических мероприятий относят биопсию печени, проводимую для определения степени активности воспалительного процесса и стадии заболевания, а также исключения других нозологических форм. Специфические гистологические признаки АИГ отсутствуют.
С гистологической точки зрения АИГ — воспаление ткани печени неизвестной природы, характеризующееся развитием перипортального гепатита со ступенчатыми (рсесетеаI) или мостовидными некрозами, лимфомакрофагальной инфильтрацией в портальной и перин орта льной зонах, нередко с наличием значительного количества плазматических клеток. Массивное воспаление в большинстве случаев педёт к нарушению дольковой структуры печени, избыточному фиброгенезу и фор-мированию цирроза печени. Цирроз обычно имеет черты макронодулярного и формируется на фоне незатухающей активности патологического процесса. Изменения гепатоцитов представлены гидр эпической, реже жировой дистрофией.
Международной группой по изучению АИГ предложена балльная система диагностики заболевания, периодически подвергающаяся пересмотру (табл, 19-4).
Таблица 19-4. Балльная система диагностики АИГ
Параметры
Пал
женский
мужской
Соотношение актив нос № щелочной фосфагазы и АЛТ
>3_
<3
Нвличив АМА
Наличие НВ(Ад, анти-НАУ 1дМ
Наличие РНК ИС\/ или Других га патот репный трупов ¦г
_|)
-э Наличие вит и-НСУ по данным рекомбинантного «ммуноблопинга -а Результаты анализов 63 негативные +3 Сопутствующие иммуиоопосредоаанные заболевания 41 Применение гепетотокснческих препаратов дз -I нет 4-1 Гемогрансфузии в анамнеза да -г чат +| Употребление алкоголя <25 г/сут +2 >60 г/сут ~2 Г истологические признаки яобулярный гепатит и мостовидные некрозы +3 только ступенчатые некрозы +2 розетки + 1 плазматические клети + 1 поражение жёлчных протоков -1 другие этиологические признаки -3 Наличие антигенов Н1А ВВ-ОНЗ или ОП4 + 1 Ответ на лечение ГКС полный +2 частичный 0 отсутствие 2 обостренвд ¦э Сумма баллов, определяющая диагноз До лечения [ определённый >15 вероятный 10 1Ь После лечения [ определенный ¦1/ вероятный 1!М/
Дифференциальный диагноз
В первую очередь дифференциальный диагноз АИГ проводят с грунпоИ шСюш' виний печени иатчтиий пенологии. Следует исключить острый или хрннИ’нчкнИ нирупшй грпа'пгг. Дли :т>т ттелуют серологические маркеры гештприн пых вирусов: НН,Лк- ИII. Ад. нити-ПН,, 1(*М. НВУ ДНК, анти-НСУ. НСЛ/ ГИК Необходимо отметин,, чти ни ледонтте антител к вирусу гепатита С осу щеп» пи юте помощью иммунп|||Г'рм1чт|(1|Ч1 пни липа третьего поколения. Это обуслпилени нысокой иерортнктью получении ложшишлпжителыкгт результата аиалича гм инти-ПСУ при применении иммунофсрментпых систем ранних поколении, осп Пенно у Полып.|к 1 имршм’ннпи тпергиммаглоВулинемией. Н то же крем и у 11%
МЛЦМИПШ, ПКИ'МП'П'ИуЮтИХ КрИТгрИЯМ ЛИГ !! ЛС ОТНГЧаЮЩПК 1П1 ИММуПОСунреС- пишую терапию или дающих рецидив после отмены Г КС, пл блюда ют положитель- мый результат полимеразной цепной реакции на НСУ РНК, что дает основание рассматривать их как больных вирусным гепатитом С с аутоиммунными проявлениями. Почти у 90% лиц с данным вариантом Н СУ-инфекции титр 5МА и АЫА не превышает 1:80.
У больных моложе 40 лет необходимо исследование уровня сывороточного церулоплазмина с целью исключения болезни Вильсона-Коновалова. Анализы на ферритин и ос,-антитрипсин следует выполнять для исключения идиопатаческого гемохроматоза и о^-антитрипсиновой недостаточности соответственно. В некоторых случаях возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с алкогольным гепатитом, для которого, однако, не характерны выраженные иммунологические сдвиги.
Показание к консультации других специалистов
При сочетании АИГ с другими аутоиммунными заболеваниями может потребоваться консультация ревматолога, гематолога, дерматолога, офтальмолога. На стадии цирроза показана консультация хирурга — специалиста по лечению портальной гипертензии. При декомленсированном циррозе необходима консультация хирурга-трансплантолога.
ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения
Отсутствие возможности проведения этиотропного лечения при АИГ выводит на первый план патогенетическую иммуносупрессивную терапию с целью достижения стойкой клинико-биохимической ремиссии. Последняя заключается в ликвидации клинических проявлений болезни, нормализации активности АЛТ и АСТ, а также уровней у-глобулинов и иммуноглобулинов. Если до начала лечения выполнена биопсия печени, при повторном гистологическом исследовании должны отсутствовать некровоспалительные изменения. Указанные параметры ключевые длн принятия решения об отмене иммуносупрессоров.
Показания к госпитализации
Впервые выявленный АИГ с высокой биохимической активностью, декомпен- сированньгй цирроз печени с осложнениями портальной гипертензии и печёночной недостаточностью.
Немедикаментозное лечение
Исключение алкоголя; ограничение животных жиров; при высокой активности и декомпенсации цирроза — пол у постельный режим; при асците — ограничение поваренной соли и жидкости.
Медикаментозное лечение
С учётом представлений о патогенезе АИГ проводят иммуносупрессивную терапию, основа которой — ГКС.
Препараты выбора: преднизолон и м ети л пре дни зол о н. Применение последнего сопряжено с меньшими побочными эффектами ввиду практически отсутствующей минералокортикоидной активности.
С целью повышения эффективности нммуносупрессии и уменьшения дозы и. соответственно, побочного действия ГКС к терапии нередко добавляют азати- оприп — производное 6-меркаптопурина, обладающий антинролиферативной активностью. ! н недели нредшсишж лпуф!. М) '< V'
я педели цредшгншш внутрь К) мгл ут
^¦и и 4-и недели предпиюлоп внутрь 'И М1 ту|.
Поддерживающая доза прсдпп шлоп Ш1ут|и, ^0 М1 'гут.
Схема фармакотерапии 2
! -и неделя предпизолоп нпут|м. .4(1 мг/сут, а.мтпонрип внутрь 100 мг/сут.
н недели — преднизолон внутрь 20 мг/сут, аяатскжрик внутрь 50 мг/сут,
я и 4-я недели — преднизолон внутрь 15 мг/сут, азагионрин внутрь 50 мг/сут. Поддерживающая доза — преднизолон внутрь 10 мг/сут, азатиоприи имут|п.
50 мг/сут.
Относительные противопоказания к назначению предниэолона; постменопауза;
оггео пороз;
<=- диабет;
артериальная гипертензия;
^ кушингоид.
Относительные противопоказания к назначению азатиоприна: беременность; о- выраженная цитопения;
наличие злокачественного новообразования;
непереносимость азатиоприна.
Обе схемы лечения продемонстрировали одинаковую эффективность: пяти и десятилетняя выживаемость больных на фоне адекватной иммуносупрессии составляет 94 и 90% соответственно. Однако полное исчезновение биохимических, серологических и гистологических признаков заболевания, позволяющее ставить вопрос об отмене препаратов, наблюдают лишь у 31%. Перед отменой иммуносупрессоров обязательно выполнение биопсии печени для констатации исчезновения гистологических признаков активности АИГ; после отмены регулярное клиническое и биохимическое обследование не реже одного р;ма и л мес, В случае недостаточной эффективности стандартных схем иммуносуирессии ши- можно повышение дозы азатиоприна до 150 мг/сут. Это не сопровождается суши таенным увеличением частоты побочных эффектов.
Отсутствие достаточного аффекта или плохая переносимость предшполона и азатиоприна — основание длн попытки назначения других иммуиосупресгорои. таких как меркаптопурин, циклофосфамид, циклоспорин. Возможна замена пред низолона на будесонид, обладающий высокой аффинностью к стероидным рецен горам и минимальными системными побочными эффектами. Вместе с тем Iледуг г учитывать, что эффективность будесонида, по-видимому, ниже, чем клншмкч ппх г люк о к орт и кондов. Перспективным представляют применение п резни и шн.и случаях ингибитора синтеза пуриновых нуклеотидов в лимфоцитах мииофииищщ мофетила по 1 г 1 раза в день.
Хирургическое лечение
Жизнеугрожающие осложнения портальной гипертензии: варикозное рш шире ние вен пищевода и желудка, резистентный асцит служат показанием и кыншшг нию хирургических вмешательств:
о склерозирование или лигирование варикозных вен: о наложение портокавальных анастомозов;
трансьюгуднртн1 гшрток.жальное шунтирование и др.
Радикальный метод лечении трансплантация печени. Показании кграиппып пщии печени при МП определит развитием декомпенсированного ццррдш пни множественными рецпдиинмн заболевании, выраженными побочными зффектнмп стероидной » цнтостатической терапии. И яти л пни» мыжимемопь превышает У()%. I |1Н']']||;|1КИЛ{1М1'11ЦИ0Н1ШН иммуносупрессингши гсргмши не только пруд»и тирании1!' огшржеиие, и» и пои но л нет купировать рецидии ЛИГ.
Примерные сроки нетрудоспособности
Определяют и зависимости от стадии болезни и ответа на иммуносупрессивную терапию.
ПРОГНОЗ
Нелеченый АИГ имеет плохой прогноз: 5-летняя выживаемость составляет 50%; Ю'летняя — 10%. В то же время применение современных схем иммуносуп~ рсссии позволяет эффективно контролировать течение заболевания. 20-летняя выживаемость больных АИГ на фоне тераггии превышает 80%.
ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ
Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) — воспалительное заболевание междоль- коных и септа льных жёлчных протоков аутоиммунного генеза, сопровождающееся постеленным разрушением внутрипечёночных жёлчных протоков, что приводит к ри;шитию дуктогтении и пер с и стиру юще го холестаза. а также к печеночной недостаточности в терминальной стадии.
СИНОНИМ
Хронический негнойный деструктивный холангит.
КОД ПО МКБ-10
К74.3 Первичный билиарный цирроз.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболеваемость ПБЦ составляет 18-240 больных на 1 млн населения. В структуре мировой смертности доля ПБЦ среди всех циррозов печени составляет почти 2%.
ПБЦ болеют люди всех рас. 90-95% больных составляют женщины. У детей и подростков ПБЦ не описан.
ПРОФИЛАКТИКА
Не разработана.
СКРИНИНГ
Повышение содержания маркёров холестаза по данным биохимических тестов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют четыре морфологические стадии ПБЦ:
<> хронический негнойный деструктивный холангит (дуктальная стадия); о- пролиферация холангиол и перидуктальный фиброз (дуктулярная стадия);
Ф фиброз стромы при наличии воспалительной инфильтрации паренхимы печени; <> цирроз печени.
ЭТИОЛОГИЯ
Причины возникновения заболевания недостаточно ясны. Обсуждают значение генетической предрасположенности, влияния факторов внешней среды, лекарственных препаратов, бактерий и вирусов.
Описаны семейные случаи ПБЦ. Вероятность заболевания в семьях, где есть больной ПБЦ, в 1000 раз больше, чем в общей популяции.
Данные о том. что ПБЦ может не быть у одного из близнецов, если второй болт, дают основании для предположении о необходимости запускающего фак- 111| 1,1 у ГПК'ТИ'И'! ЬИ IIIК МрМИМ’ИШЫХ 1Н1Л>1Н101уУЧ'1Н У( 14НН|1'1С||<1 ( 1111 II. между НИЦ, .111ГИ1С11.1МИ ПКТ1 1СОНМС1 ТИМОП И I II Л ПК Н И П’ИНМ П1 }Ц I
Иммунологический нарушения
(пачительпын процент иммунных нарушении у (тщ.ных 1 [Ы1, уки:1ЫнаС1 па то, 'пи мболеиапие связано с изменениями пммунтш регуляции. Однако прямот иодгиерждення :>той гипотезы шт,
Л МЛ, * 1(1 наружи наем ые у 95% больных МИЦ. не окизышнот влияния на течение иГшленанин и неспецифичны для ИПЦ, так как встречаются у больных аутоиммунным и лекарственным гепатитом. Л МЛ — семейство антител, азан моде ист и у ющих с различными антигенами митохондрий. Специфичными для ПБЦ сштиют антитела М^, направленные против дигидролипои л ацетил трансфераэы пирунат- дегндрогеназного комплекса внутренней мембраны митохондрий. Корреляция между титром АМА и тяжестью течения ПБЦ отсутствует.
У больных ПБЦ обнаруживают и другие циркулирующие антитела: антинукле арцые. антитиреоидные. лимфоцитотокенчные, к ацетилхолиновым рецепторам, громбоцитам, антирибонуклеопротеиновому антигену антигистоновые, анти це|промерные. Определяют также повышенное содержание сывороточного 1);М. отличающегося высокой иммунной реактивностью и криопреципитацией.
ПАТОГЕНЕЗ
11о-вндимому, существуют два взаимосвязанных процесса, вызывающих повреждение печени и проявляющихся клиническими признаками ПБЦ.
Первый процесс - хроническая деструкция мелких жёлчных протоков, вызываема» активированными лимфоцитами. Вероятно, начальное повреждение обуслшш'- ни циготоксическими Т-лимфоцитами. Клетки жёлчных протоков у больных 1ШЦ репрессируют повышенное количество антигенов I класса комплекса шстосонмес- тимости НЬА А. В, С и антигенов И класса НЬА-Ш. Повреждении жёлчных п[кшжов сходны с нарушениями, вызываемыми цитотоксическими Т-лимфоцитами (реакции -трансплантат против хозяина» и отторжение аллегекного трансплантата).
И горей процесс — химическое повреждение и некроз гепатоцитов и тех областях печени, где отток жёлчи нарушен вследствие повреждения мел кик жёлчных протоков. Происходит застой жёлчных кислот, билирубина, меди и других впцмтн, и норме секретирующихся в жёлчь. Повышенная концентрации жёлчных кисло! может вызвать дальнейшее повреждение клеток печени.
Симптомы ПБЦ обусловлены длительно существующим холестазом. Разрушение жёлчных протоков ведёт к портальному воспалению, фиброзу, циррозу и ггечепоч гюй недостаточности.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
У 48-60% больных клинические симптомы к моменту установления длллнпп отсутствуют. Слабость — наиболее распространённый из ранних симптомом отмечают 78% пациентов.
Самый ранний специфический симптом — мучительный кожный :(уд. утл» иаиицийся в ночное нремя. Спонтанное прекращение зуда раньше термин л.пин щ стадии цирроза. когда единственно возможное лечение - пересадка печени, при исходит редко,
Мальабсорбция. Нарушение секреции жёлчи ведет к снижению посту (шиш л жёлчных кислот п прогнет нишечнихл. (Содержание жёлчных кислот может уши п. ниже критической мицелл прими концентрации и стать недостаточным для полно го нншгиареиия н всасмшнши нейтральных жиро». Пациентов беспокоят цочшл диарея. объёмный нешм тый стул и потерн массы тела, несмотря па хороший апне гит и нонышенную к.оюррнним и, пшцн 1(лрутуеноипньжанне жирорастворимы* нитнмшнт (Л. П, I1'. К) н ктмшн Мальлбсорбции также ра.чнияаетт лследстнне 11|1П11М*ЧГИ|)("ГО|И|пИ ИеДОГПШИИПИТИ ппджглудочнпи ЖГЛСШ у (нки.них г пшугс- тнующнм 1ццдромом 111(1|н‘1М.
Остеоно(И1;*. Ппеопелию выявляют у 25% больных 1ШЦ. Остеомаляция ш>з- никает редко,только у пациента с развёрнутыми стадиями ПБЦ, находящихся на постельном режиме и мало бывающих на солнце. Клинические признаки остео- гюроза: боль в костях, спонтанные переломы позвонков и рёбер. Реже возникают переломы длинных трубчатых копей.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз базируют на определении холестаза по данным биохимического исследования и определении АМА в сыворотке крови в совокупности с характерными данными биопсии печени.
Анамнез
Тинично начало заболевания с кожного зуда с последующим (иногда спустя гиды) присоединением желтухи. Зуд может возникнуть в III триместре беременности и не репетировать после родов,
Физикальное обследование
Заболевание может протекать бессимптомно. При симптоматическом течении
П у 43-70% больных обнаруживают гепатомегалию, а у 16-35% — спленомега- /1ню. Кожные покровы гиперпигментированы и напоминают выдублен чую кожу. И:кс1 мучительного зуда нередко обнаруживают распространённые расчёсы.
Желтуха начинается позднее зуда. Ксантелаэмы возникают чаще ксантом, образующихся только у 10% больных. Ксантомы расположены на ладонях и подошвах, ни рлягибательной поверхности локтей и колен, над сухожилиями лодыжек и мпистий, на ягодицах.
Иногда при офтальмологическом осмотре выявляют кольцо Кайзера-Флей- шера, обусловленное накоплением меди. В конечных стадиях ПБЦ наблюдают телеапшэктазин. преходящее уменьшение мышечной массы проксимальных частей конечностей, асцит и отёки, свидетельствующие о циррозе печени.
Лабораторные исследования
Сначала возрастает содержание ЩФ и ГГТ. Изменения сохраняются на протяжении всего заболевания, однако степень повышения имеет низкое прогностическое значение.
В начале заболевания незначительно повышена активность АЛТ и АСТ. что также прогностически малозначимо. Содержание билирубина в сыворотке возрастает по мере прогрессирования заболевания.
Концентрация альбумина и протромбина сыворотки на протяжении заболевания не покидает границ нормы и снижается лишь на поздних стадиях заболевания, что расценивают как плохой прогностический признак.
АМА положительны у 95% больных. Содержание 1§М и холестерина повышено у половины пациентов. Возрастает содержание липопротеинов высокой плотности и содержание меди в печени и моче при повышенной или нормальной концентрации сывороточного церулоплазмина.
Инструментальные исследования
Дополнительные методы исследования используют для исключения обструкции жёлчных протоков. Ультразвуковое исследование (УЗИ) — неинваяивный метод, обычно достаточный для исключения обструкции жёлчных протоков. Компьютерную томографии применяют в тех случаях, когда УЗИ технически неисполнимо. К эндоскопической холангиографии прибегают у АМА-негатнвиых пациентов для исключения первичного склерозирующего холангита.
ЬиОШ'Н)! Пе'М'ИН Результаты 0ИОНП11111111ИК1111КК V' Н1МП11111I, ДИаГПОЗ ПЬЦ и
шичпт, продолжительность ’шГпитмнпн 1 чипнт, ии чгм ш.щ.тениее гипчшо- шческан стадии, тем больше ицодпнжимчи.нш и, мГкщеттин Дипные бцошии Необходимы ГаКЖ*' ДЛЯ ОНрСДе/К'ННН НроШпЩ || (ффеКТНННШ "Ш ТСраПНИ.
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Макроскопически печеш. ни морс млрштппии холегтаа приобретает зеленова- сую окраску, на стадии цирроза становится мелкобугристой, окрашенной в темно-
И’ЛёнМЙ ЛВ1Т.
ПЬЦ - длительно протекающее заболевание, характеризующееся деструкцией инутрипеченочных жёлчных протоков с уменьшением их числа, пролиферацией лолангиол (попытка компенсации утраты жёлчных протоков), воспалительной клеточной инфильтрацией портальных трактов и долек печени, образованием гранулём, а в дальнейшем развитием холестаза и деструкцией печёночной ткани, нарастанием фиброзных изменений с формированием мелкоузлового цирроза.
Выделяют четыре морфологические стадии ПБЦ.
I стадия характеризуется разрушением междольковых жёлчных протоко» н зоне гранулематозного воспаления. Разрушенные жёлчные протоки в виде муфт окружены клетками воспалительного инфильтрата (преимущественно лимфоцитами), портальные тракты густо инфильтрированы лимфоцитами, плазмоцитами, макрофагами, в небольшом количестве эозинофилами.
Во II стадии деструкция жёлчных протоков приводит к уменьшению их числа, можно обнаружить портальные тракты без жёлчных протоков (-пустой» портальный тракт), вокруг сохранившихся протоков разрастается волокнистая соединительная ткань. Снижение числа жёлчных протоков в гторталг.имх трактах - важный диагностический признак ПБЦ. Также происходит пролиферация холангиол, возникают признаки холестаза. Развитие портальной гипертензии в этот период объясняют фиброзом и клеточной инфильтрацией портальных трактов.
В Ш стадии усиливается химическое повреждение, некроз гепатоцитов вследствие нарушения внутрипечёночного оттока жёлчи и воспалительной клеточной инфильтрации долек, возникают порто-портальные и порто-центральные септы, окружающие формирующиеся ложные дольки.
В IV стадии, наступающей спустя много лет после начала заболевания, диагностируют сформированный мелкоузловой цирроз печени.
Дифференциальный диагноз
Заболевание следует дифференцировать с хронической билиарной обструкцией (камень или стриктура), карциномой жёлчных протоков, первичным склерониру ющим холангатом, саркоидозом, лекарственным поражением печени (хлорпром<1 зин, эстрогены), в некоторых случаях — с вирусным или алкогольным пчм'пгтм. Иногда необходимо исключать дуктопению взрослых, доброкачественный рецн дивирующий внутрипечёночный холестаз. У больных с клинической и гигш логической картиной ПБЦ при отсутствии АМА диагностируют аутоиммунный холангит. У этих пациентов ниже содержание сывороточного 1&М, чате уда(Чти определить антитела к гладкой мускулатуре и антинуклеарные антитела. У чш ш больных есть черты кик первичного билиарного цирроза, так и аутоиммунною гепатита (перекрестный синдром).
Показания к консультации других специалистов
Офтальмолог; т еле/Ницше < применением щелевой лампы для обнаружении ко;и,цн Кайзера-ФлсШчсра
Хирург: установление о(к 11171011111 ии'лчевиводнщик путей в рамках проведении дифференциального Мшхнц'ф- "114 т”к!и»чш»Й :1цщч1*ил<ш!ПШ1 для диффсргииипдьинт диагноза с шимипрнчпкой патологией.
Пример формулировки диагноза
Первичный билиарный цирроз IV стадии, АМА-позитивный (1:80). Портальная гипертензия: варикозно расширенные нены пищевода П степени. Асцит. Спленомегалия. Печёночная недостаточность: желтуха, гипоальбуминемия. Печеночная энцефалопатии II степени.
ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения
Остановить прогрессирование заболевания и купировать симптомы и осложнения холестаза (кожный зуд, мальабсорбция, остеопороз), портальной гипертензии.
Показания к госпитализации
Установление диагноза (проведение инвазивных исследований — биопсич печени, экскреторной ретроградной холангиопанкреатографии).
Декомпенсация заболевания.
Подозрение на кровотечение из варикозно расширенных, вен пищевода к желудка.
Печёночная энцефалопатия ЦПУ стадии.
Осложнения асцита, гепаторенального синдрома.
Обследование по программе трансплантации печени.
Немедикаментозное печение
Режим. Ограничение физической активности зависит от тяжести состояния Сольного. При компенсированном циррозе печени физические нагрузки средней интенсивности не противопоказаны.
Диета. Необходима оценка нутритивного статуса пациента. Рекомендуемая энергетическая ценность рациона при неосложнённом циррозе печени — 3040 ккал/кг при количестве белка 1—1,5 г/кг массы тела. Углеводы должны покрывать 70-80% суточной энергетической потребности, жиры — 20-30%. При развитии асцита ограничивают поступление натрия (до 2 г/сут) и жидкости. При развитии тяжелой печёночной энцефалопатии ограничивают поступление белка до 20-30 г/сут. После улучшения состояния содержание белка увеличивают каждые три дня на 10 г до ежедневного потребления 1 г/кг массы тела.
В рамках лечения кожного зуда проводят терапию ультрафиолетом (9-12 мин в день), для леченая и профилактики остеопароза необходимо обеспечение ежедневной физической активности (специальная гимнастика, плавание).
Медикаментозное лечение
Купирование симптомов хронического холестаза (кожного зуда), Холестирамин® - неабсорбируемая смола, облегчающая зуд более чем у 90% больных. Доза составляет 4 г 3 раза в день, лучше во время приёма пищи. В зависимости: от тяжести холестаза зуд уменьшается через 1-4 дня от начала лечения.
Анти гнета минные средства иногда облегчают состояние пациентов на ранних стадиях заболевания при несильном зуде. Их действие, вероятна, обусловлено индукцией сна.
Гидрохлорид колестипола® (смола аммония) эффективен в той же степени, что и холестирамин®, может быть назначен больным, не принимающим холестирамин® из-за его вкусовых качеств.
Антибиотик рифампицин назначают в качестве препарата второй очереди в дозе 150 мг 2-3 раза в сутки. Эффективность терапии оценивают через месяц от начал;! лечения. Возможно развитие пгкопьюгированной гипербилирубинемии,
СИНГИ 1(1, ЦШМГШШП(1МСШ111. 1Ю(Ш>МЧ1Не ЦНН,Н1.1Н II СнфиМНИИНЛ упуч
т.и’Т биохимические п<1кл:игеин у (иикон.и I N>11
Н СЛУЧНИК |>Г ИНТИМНОГО |( 14*1111111111 1УД11 И НЩШИ‘И'1 Ы1* III I ИГДОИЛЛИЯХ 11(111 )Л1..IV- нМ1 антагонисты опнатои. лнпокгон пиуфшнчлт и нпщреш им нлутрь.
Другие лротинонудлыг ередстиа; уршиде «ни нхожчыи кислота. фенобарбитал, Предлчзолон. циметидин, метилттиперин, фототерапии ультрафиолетовыми лучами, млалмаферез.
Мши.абсорбцин. Мальабсорбции жирорастворимых витаминов ссютастп'нуге пгкячти холестаза. Следует определять концентрацию витаминов А, О, Г: и К л ироил больных ПБЦ с желтухой. При низком содержании витаминов рекомендо кило лечение.
Нитамины назначают внутрь, отдельно от холестирамина®, так как последний может связывать и подавлять абсорбцию витаминов в желудочно-кишечном трак
Необходим дополнительный приём калыгая.
Л пение стеатореи предусматривает диету с низким содержанием жира, обогн ¦ щгнлую триглицеридами со средней длиной цепи для поддержания адекватного поступления калорий. Ежедневная доза составляет 60 мл масла с триглицеридами ги средней длиной цепи. У некоторых больных ПБЦ с синдромом Шегрена наблюдают внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы, требующую коррекции при помоши заместительной ферментной терапии.
Остеопороз. Назначают витамин О. кальций, кальцитоиин, урсодезоксихолс" кую кислоту, однако лечение недостаточно эффективно. Установлено, что после трансплантации печени плотность костей возрастает, но улучшение в первый тд после пересадки происходит редко. В течение первых 6 мес плотность костей обычно падает, что обусловлено постельным режимом и терапией глюкокортико-
да МИ.
Патогенетическое лечение
Препаратом выбора считают урсодезоксихолевую кислоту. Выделяют три возможных механизма действия урсодезоксихолевой кислоты при холестатичееких поражениях печени:
стимуляция нарушенной секреции жёлчи, прежде всего эндогенных гидрофобных жёлчных кислот, способных повреждать клетки печени;
протективное действие, выражающееся в мембраностабилизирующем :>ффек те по отношению к эпителию жёлчных протоков;
антиапоптозное действие, связанное с уменьшением освобождения цитохро ма С.
Длительный приём урсодезоксихолевой кислоты замедляет прогрессирование болезни, улучшает отдалённую выживаемость, уменьшает риск развитии 1Ыри коэлого расширения вен пищевода, увеличивает срок до возникновении ншГиш димости трансплантации печени. Урсодезоксихолевая кислота обладает хоршисИ переносимостью и не имеет токсического действия. Приём урсодезокгихолишИ кислоты приводит к достоверному уменьшению выраженности асцита и 'лопухи, снижению содержания билирубина. Назначают внутрь в дозе 13 1.Ч мг/(К1 -су !)
Назначение колхицина или метотрексата может быть полезно при тмффен тиипости урсодезоштшчкш кислоты. Колхицин улучшает функциональные печеночные тесты н ныжиинсмопъ, не влияя на выраженность клпничпмп симптомов и пктолш ическую картину изменений печени. Не зафиксиронано преимуществ комбинированпой терапии урсодезоксихолевой кислотой и иол хини лом/мез отрекситом пи сравнению с ионотерапией урсодезоксихолевой кжлшой.
риле исследовании меттрииат был эффективнее колхицина ио илняшчп ни выраженность клинически* сим1помои, результаты печёночных проб и гистологи ческую картнлу. Метотрекин' следует использовать у больных на нрецирротнчеч - кий стадии. Препарат обладает гепатотоксич попью. может нринп-щ к угнетению костномозгового кроветворения и развитию интерстициальной пневмонии.
Пеиициллнмин, глнжокортикоиды и аэатиоприи неэффективны в лечении ПБЦ, Применение циклоспорина ограничено нефротоксичностью и гипертензивным эффектом препарата. Хлорамбуцил не используют из-за высокой миелотоксичнос- ти и риска развития некурабельного лейкоза при длительном применении.
Хирургическое лечение
Для больных с последними стадиями болезни метод выбора — трансплантация печени. Критерии необходимости трансплантации: цирроз, осложнившийся кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода или желудка, резистентный асцит, печеночная энцефалопатия, тяжёлый остеопороз со спонтанными переломами костей, кахексия, содержание сывороточного альбумина менее 3,5 г/дл и билирубина более 4 мг/дл. Показанием к трансплантация печени считают также некупируемый кожный зуд. Годичная выживаемость после трансплантации печени у больных ПБЦ составляет 93%, пятилетия я — 76%. Полная реабилитация после операции наступает у 80% пациентов, в результате лечения ставших работоспособными. Б 10% случаев необходима ретрансплантация, У 20% больных в течение 3 лет наступает рецидив. После трансплантации АМА по-прежнему можно определить в сыворотке крови.
Показания к консультации других специалистов
Специалист по нутритивной терапии.
Психолог; при необходимости существенных изменений в образе жизни пациента в связи с его заболеванием.
Хирург: эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода в качестве профилактики кровотечения из них.
Хирург-трансплантолог: решение вопроса о возможности и целесообразности пересадки печени при неэффективности медикаментозной терапии на терминальной стадии заболевания,
ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Средние сроки стационарного лечения для больных ПБЦ — 35 дней. Больные Ш-1У стадий нетрудоспособны, имеют инвалидность.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
После выписки все больные подлежат диспансерному наблюдению в амбулаторных условиях. Следует проводить печёночные пробы и УЗИ для диагностики асцита каждые 6 мес, эзофагогастродуоденоскопию каждые 2 года (если при первом обследовании варикозно расширенные вены не выявлены) либо раз в год. После эндоскопического лигирования узлов эзофагогастродуоденоскопию повторяют через 3 мес, а в последующем эзофагогастродуоденоскопию — каждые 6 мес. Всем больным циррозом печени каждые 6 мес необходимо проводить скрининг на гепатоцеллюлярную карциному с помощью УЗИ печени и определения концент-рации в крови а-фетопротеина. Также необходима оценка соблюдения больным всех врачебных рекомендаций, диагностика возможных побочных эффектов лекарственной терапии.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА (КРАТКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)
Ведение дневника позволяет печёночным больным самостоятельно заметить ухудшение и своевременно обратиться к врачу. Необходимо ежедневно утром измерять массу тела, объём живота на уровне пупка (увеличение в объёме живота и значительное резкое изменение массы тела свидетельствует о нарастающей задержке жидкости). Черная окраска стула указывает на кровотечение из чищено- /(Н II лм жслудк.г Дни КОНТрШШ у|Ю111М1 I (11ШММ1Н МИ'МИ) 11<110/11. ((1(1,111, ПрОГГО»! )ГП
( почерком: ежедпенно зиписывии и «чцнпкут фршу можно заметнчь,
как меняется почерк. Ксли вшпнкли крючки, |уГин-*. охрипни. можно заподозрить нарушение дентелыюсти мол га (печ^ночнин шцефшюпатмя).
1и1Л1,ш.ш необходимо отдых(ПI. ершу, пни тип {.ко появляется чувство усталости. Не ел с л уст поднимать тяжести. *1|>е:тыч;<Ит> важно контролировать стул, нити мальиая частота стула — 2 раза к день.
ПРОГНОЗ
При бессимптомном течении болезни ожидаемая продолжительность жош Г|(1Л1.Ш1‘, чем у больных с клиническими проявлениями. Средняя выжинаем опт, вольных г клиническими проявлениями заболевания составляет 7,5- ] К лет, ирн бессимптомном течении — 10-16 лет, У больных с III и IV стадией средняя про должительность жизни не превышает 7 лет.
Величина гинербилирубинемии очень хорошо кореллирует с выживаемостью пациентов. Возникновение признаков печёночно-клеточной недостаточности (нею >р ришруемая коагулопатия) свидетельствует о терминальной стадии заболевании.
При двукратном повышении концентрации билирубина ожидаемая выживаемость составляет 8-13 лет, при содержании билирубина от 2 до 6 норм 2 7 лет, а при увеличении концентрации билирубина свыше 6 норм ожидаемая пыжи наем ость — менее 2 лет. Уровень билирубина присутствует во всех моделях оценки выживаемости. Наиболее широко используют модель клиники М;шо, Ис зависящую от данных биопсии печени. В этой модели учтён возраст, содержание билирубина и альбумина в сыворотке, протромбиновое время, наличие отеком. Ид поздних стадиях болезни к неблагоприятным прогностическим фактор-чм относят пожилой возраст, высокое содержание сывороточного билирубина, отеки, низкую концентрацию сывороточного альбумина, увеличение протромбиноппт времени и кровотечение из варикозно расширенных вен.
БОЛЕЗНЬ ВИЛЬСОНА
Болезнь Вильсона, или гелэтолентикулярная дегенерация, - редкое иутотмпо рецессивное наследственное заболевание, характеризующееся чрезмерным тиши леннем меди в печени, мозге, почках и в других органах и тканях,
КОД ПО МКБ-10
Е83.0 Нарушения обмена меди.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболеваемость колеблется от 1 случая на 30000 населения в Ягшшш до I < "у чая на 100 ООО населения в Австралии; повышена в странах с частыми блнзнорид* твенными браками. Встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Основные нарушения при болезни Вильсона — усиленная аГкорГщии меди н тонкой кишке и снижен паи ее секреция печенью вследствие мутации гена I и/II I (замена гистидина па глютамин и позиции 1069), которая приводит к нарушит ям функции медьтрашнортирующей ЛТФазм и печени. Медь ивлнеи я нажимм компонентом нескольких метаболических ферментов, включая цитохром Г ок( и дазу, суперсжснд/нимутазу. лит л оксидану и допамин [5-гидроксилази, Кишечная аГм'орГишн л т)*.шпю|1Г мед к и нечень при болезни Ншн.ажа остаются п тайны ми. В печени медь иклю'шт м и сосыв медьсодержащих ферментов. в пи чш не я церулоплазмин. При (клички Ннчм’она нарушается процесс включения меди и цгрулопнн 1МИП и но 'ам прении I ж1‘лчыо. Избыток меди усиливаег обршяяшнне
свободных радикнлои и :ишускап- процесс иеректчюи* мкшлпши липидон и 11]ютси11(Л1. 111'[>ж>шгшльно излишки меди накапливаются к печнш и приводят к рамитню гепатита, цирроза и фульминантной печёночной недостаточности, По мере повышения содержания, медь выделяется в кровяное русло и накапливается в других органах.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В течении болезни выделяют две стадии:
латентная (5-7 лет);
клинических проявлений.
У 25% пациентов заболевание имеет острое начало.
Нарушения функций печени — первые признаки заболевания более чем в половине случаев болезни Вильсона. Поражения печени могут проявляться в виде хронического гепатита, цирроза и фульминантной печёночной недостаточности. При осмотре обнаруживают желтуху, телеангиэктазии. па ль марну го эритему.
Во всех случаях заболеваний печени, которые нельзя объяснить другими причинами, особенно у лиц до 40 лет, следует исключить болезнь Вильсона.
Неврологические нарушения. Первое проявление — тремор (примерно в половине случаев).
Ранние симптомы неврологических нарушений:
<> затрудненная речь: о гиперсаливация;
атаксия;
нарушения координации.
Поздние проявления:
•Ф- дистония;
Ф спастичность;
мышечная ригидность;
¦> сгибательные контрактуры;
<¦ эпилептические припадки.
У большинства больных нейропсихические расстройства развиваются на фоне иронической болезни печени. Психические расстройства наблюдают в 10-20% случаев. К ним относят эмоциональную лабильность, импульсивность, изменения личности.
Специфичный офтальмологический признак болезни Вильсона - кольца Кайзера-Флейшера. которые представляют собой депозиты меди, расположенные по краю роговицы обоих глаз. Эти кольца присутствуют более чем у 90% больных и могут определяться или визуально, или с помощью офтальмоскопа и щелевой лампы. Однако кольца Кайзера-Флейшера могут появляться также у больных с хроническими холестатическими заболеваниями, такими как частичная билиарная атрезия, первичный билиарный цирроз печени и склерозирукиций холангит. Поражения почек при болезни Вильсона сопровождаются нарушением окисления мочи и усиленной экскрецией аминокислот, глюкозы, фруктозы, галактозы, мочевой кислоты, фосфатов и кальция. В то же время, эти изменения, а также протеинурия, могут быть проявлением побочных эффектов О-пеницилламина. Уролитиаз, развивающийся у 16% больных, может быть результатом гиперкаль- циурии или нарушенного окисления мочи.
Поражения костно-мышечной системы — характерный признак болезни, их выявляют более чем в половине случаев.
Остеопения. Рентгенологические признаки деминерализации костей появляются у 25-50% больных. Остеопению наблюдают во всех возрастных группах, Обычно протекает бессимптомно. У некоторых больных развиваются патологи- МАЛАЫДОЙП г(г<ргт гг мг-п ттг< %гщт
ЧепСИС НерелОМЫ. Й1 ЛедПИШ' НО[ШЖенПИ Ни’И’ЧНЫ* 1чШИ1И.И>'11И ИГДеШ.НЫХ случи их может рампитми опеомалнцин.
Лртрогмтин Поражении гуп'анон при Гнщпии Ниш.мша пнгриые описаны н И57 г. Изменении суставов редко ипртнии и у лечеЛ. но их иынвлнют у 50% Н1)и>слых больных. Поражения супавои варьирую!1 чч бессимптомных рентгенологических изменений до раннего осчеоартроза с выраженными симптомами. Ги типологические признаки изменении суста нов:
о [ужение суставной щели:
<> распространённая субхондральная фрагментация костной ткани:
о краевой склероз суставов запястий и кистей, а также локтевых, плечевых, тазобедренных и коленных суставов.
У некоторых больных выявляют маленькие околосуставные кисты, клино нидную деформацию и неровность краёв позвонков, рассекающий осгеохондриг и хондромаляцию надколенников. Характерны периарткулярные кальцшшш. локализованные в связках, сухожилиях и суставной капсуле. Выраженность арт рннатии не коррелирует с выраженностью болезни, неврологических, печёночных и почечных проявлений болезни.
У .15% больных заболевание проявляется гематологическими синдромами, прежде всего, гемалитической анемией.
ДИАГНОСТИКА Лабораторные исследования
Снижение уровня церулоплазмина менее 20 мг% (в норме - 20-40 мг%) у больных с неврологическими симптомами предполагает болезнь Вильсона. Повышение печёночной концентрации меда более 250 мкг/г сухого веса и низким содержанием сывороточного церулоплазмина у больных с признаками заболевания печени, пи без колец на роговице, достаточно для достоверного диагноза болезни Вильсона. Следу г г иметь в виду, что церулоплазмин — острофаэовын белок, и его содержание может повышаться при воспалении, инфекциях, беременности, приёме эсгрогенон. Низкое содержание церулоплазмина наблюдают при белковом дефиците вследствие нефритического синдрома, секреторной энтеропатии и синдроме мальабшрбцин.
У больных болезнью Вильсона повышена экскреция меди с мочой, которая пре вышает 100 мг% (в норме — менее 40 мг%), Усиление экскреции меди может Ги.гп. также при других холестатическях заболеваниях печени.
Основной диагностический критерий болезни Вильсона — повышение содержи ния меди в ткани печени более 250 мкг%, даже при бессимптомном течении заби левания. В свою очередь нормальная концентрация меди (15-55 мкг%} исключат диагноз при отсутствии лечения.
Тест с радиоактивно меченой медью позволяет непосредственно ипдедожнч. печёночный метаболизм меди. Для определения радиоактивности и.ишрпц.п забор крови производится через 1,2, 4,24 и 48 ч после приёма радиоактивно мече ной меди (й,|Си или 67Си).
У здоровых людей после первого повышения радиоактивности сынорнтин наблюдают повторное повышение, связанное с включением меченой меди ли вновь синтезируемый церулоплазмин и выходом в кровяное русло.
У больных болезнью Нильсона отсутствует второй пик повышении ридинаь ТНННОСТН сынороткн ли же при нормальном содержании цррулннлнтшшн.
Инструментальные иослидмяния
Компьютерная томографии мышшгет дну к сторонние изменении тжпнюго мозга ь виде хорошо ограниченных щедевиднш очагш н базальных ганглии* или очапт йоды неги рнчмерк и фщеш.ном бугре ИЛИ зубчатом ндре.
Магнитно [нмпналпгин томографии более чуипии 11'ш,ип длн тликт-ним ршшнх изменении гштшют мозги. Исследование ныннлнп1 фшнлг.ныг изменении белого вещества, варолиева моста и глубоких мозжечковых ядер.
Аналогичные визуализирующие исследования печени при болезни Вильсона малоинформативны.
На ЭКГ могут определяться гипертрофия левого или обоих желудочков, ранкян реполяризация, депрессия сегмента 5Г, инверсия зубца Т, различные аритмии.
Морфологическое исследование
Наиболее ранние морфологические изменения: наличие двухъядерных гепатоцитов, накопление гликогена в гепатоцитах. умеренная жировая инфильтрация и небольшой воспалительный инфильтрат в портальных трактах.
В некоторых случаях микровезикулярное ожирение прогрессивно увеличива-ется и напоминает стеатоз, индуцированный этанолом. Отмечают нарушенную регенерацию клеточных органелл, в том числе изменение размеров и формы митохондрий гепатоцитов. При существенном повышении содержания меди, гистохимическое исследование выявляет её накопление в зоне 1 ацинуса.
Морфологические изменения могут быть трудно отличимы от хронического активного гепатита. К ним относят мононуклеарную клеточную инфильтрацию, главным образом лимфоцитами и плазматическими клетками, мостовидные некрозы, фиброз. Часто обнаруживают тельца Маллори и пролиферацию жёлчных протоков с развитием холестаза.
Анатомические изменения в головном мозге включают дегенерацию я образование полостей в хвостатом ядре, зрительном бугре, бледном теле. Невропатологические изменения слабо коррелируют с выраженностью неврологических нарушений.
ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозное лечение
Основное в лечении болезни Вильсона — применение хелаторов и препаратов, блокирующих абсорбцию меди из желудочно-кишечного тракта. С этой целью назначается пеницилламин в инициальной дозе 1.5-2,0 г/сут, поддерживающая доза - 0.5-1,0 г/сут. Препаратназначаютодновременнослиридоксином25 мг/сут. При непереносимости пеницилламина назначают препараты цинка (суточная доза 150 мг. разделённая на 2-3 приема) или триентин в дозе 1-2 г/сут.
В настоящее время проходит клиническое испытание аммония тетратиомолиб- дат*-' для инициального лечения больных с неврологическими или психическими нарушениями. Данный препарат действует как хелзтор и одновременно препятствует всасыванию меди в кишечнике.
НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ГЕМОХРОМАТОЭ синонимы
Бронзовый диабет, несахарный диабет, первичный гемохроматоэ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Наследственный гемохроматоэ (НГХ) — тяжёлое многосистемное заболевание, связанное с генетическими дефектами, определяющими повышение всасывания железа в желудочно-кишечном тракте, его накопление в тканях организма, и, как правило, приводящее к нарушению функций печени, поджелудочной железы, сердца, гипофиза.
Первичный (наследственный) гемохроматоэ входит в группу нозологических единиц, обозначаемых термином «синдром перегрузки железом» (СПЖ).
>1 ипнмыг клшнпг! кие нромииении '(И* 1иЛпи1чпи1НН нЛу! 'пнин'шл общим нцтогс иг'Шчсским мсхшнммпм шбитичмым (мимиюнинм те «г 111 и орщмах и ткни их Еруппм тбплтншй, при когорт нпшиьап I ПЖ, ириисдепы и таблице (ыбл, 19-5).
Таблице 19-5. Заболевания, соироиовдющииг 1н 1 д|) >т>м норофуэки жшюаом Эябмшяяни#
1дппсс;яьш. сидеробластная анемия, ярождениям ли. 1|)ифс|[ЮЭ1мчаская анемия Ммяниам перегрузки
Нвдффяктивный эриштоэа ч гамотрансфузия 1имитраисфуаии, препараты железа, счдероз Баунти Избыточное поступление железа + ганатиччекий фактор Агрансферринемия, дефицит церулоплазмина Дефекты транспорта и метаболизма железа Поздняя кожная порфир ия Наследуется сцеплено с НРЕ-геном Нж; ледененная гемолитическая анемия Наследуется сцеплено с №Е-геном Алкогольная Солеэнь, неалкогольный стеатогепатит, вирусные гепатиты, гортокавалъиый шунт Повышенная абсорбция алиментарного железа Локальный сидероз (лёгочным, почечный} Диапеаез эритроцитов, хронический внугриоосудио- тый гемолиз
Серьёзная проблема дифференциальной диагностики СПЖ — установление первичного характера избыточного накопления железа. Значимости данной проблемы объясняется тем, что, помимо постановки диагноза у конкретного больного, подтверждение первичного (наследственного) характера заболевания определит1необходимость проведения обследования родственников пациента и профилактики развития заболевания у них.
КОД ПО МКБ-10
Е83,1 Нарушения обмена железа.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Высокая частота встречаемости НГХ (по зарубежным данным — до 8 случаен на 1000 населения, в среднем — 0,5%) предполагает гетерозиготное носите л ы-пю патологического гена у 10-13% населения. Несмотря на зарубежный опыт, диш ти НГХ в России ставят крайне редко или не ставят вовсе. Этому, безусловно, способе твует значительная фенотипическая гетерогенность заболевания и отсутгтие пн* цнфических симптомов, а также отсутствие у врачей понимания проблемы,
СКРИНИНГ
Семейный скрининг
Необходимо обследовать всех родственников первой степени ро детин г (нын< иым НГХ в возрасте до 20 лет.
Первичное обследование должно включать определение концентрации гыморо точного железа натощак, сынороточного ферритина и общей железоснюыникшИ) способности сыворотки (ОЖСС), Процент насыщения трансферрини щонеюм может увеличиваться уже и рмшем воирасте, до повышения концентрации сыно рот оч н о го ферр ич и н и.
У гомозиготшлх мужчин гтирте НО лет и у женщин старше 40 лет могут пшш литься клинически значимые критики перегрузки железом.
Также можно ипюлмотги. ггноминирование ироб;шда и его ролственникпл лик метод семейного отбора, Гоун ничш и ки, имеющие генотип, идентичный генотипу
«¦ 1ИГИИ о*ш.т.п ирщтднт Гццшшю печени дин под-
тиержденнн диагшш.! к оценки степени фпбрп щ. .
Моиулшжстный скрининг
Несколько проведанных исследований продемонстрировали финансовую ны гаду такого скрининга.
Первоначальный косвенный отбор осуществляют путём определения концентрации сывороточного железа, ОЖСС нлн свободной железосвязынающей способности сыворотки. Если первично обнаружено повышенное значение этих показателей, рекомендовано их повторное определение.
Биопсию печени с окраской на железо, измерением концентрации железа в ткани печени и вычислением печёночного индекса железа (ПИЖ) необходимо проводить в случаях, когда сывороточные показатели говорят в пользу НГХ. Биопсию проводят для подтверждения диагноза и определения стадии болезни. Это особенно уместно, если возраст обследуемого достигает 40 лет. В этом возрасте развиваются характерные проявления поражения печени.
Сывороточные показатели обмена железа мало информативны у больных с признаками заболевания печени. Специфичные показатели, свидетельствующие в пользу НГХ у этой группы больных, — количество железа в ткани печени и ПИЖ.
В настоящее время экономическая эффективность проведения генотипирова- мия (определение мутации су$2821}’г) ещё не оценена.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Клиническая классификация НГХ
Преобладание групп признаков поражения определённых органов и систем послужило основанием для выделения четырёх клинических форм болезни.
НРЕ (классическая форма) — «классическая триада* признаков, часто в сочетании с симптомами поражения сердца и эндокринных желёз, на фоне повышения сывороточных показателей обмена железа.
ЯРЕ 2 (гемохроматоз 2-го типа, ювенильная форма): возникает на фоне перегрузки железом, диагностируют в молодом возрасте. Данная форма встречается редко и наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Как правило, первые признаки болезни — упорные боли в животе в сочетании с отставанием полового развития и признаками поражения миокарда (нарушения ритма и проводимости).
НРЕ Ъ (гемохроматоз 3-го типа) наследуется по аутосомн ? -реце сс ивн ому типу, клинически мало отличается от классической формы.
НРЕ 4 (аутосомно-доминантный гемохроматоз). При этом типе заболевания железо откладывается преимущественно в ретикулоэндотелиальной системе. Значительные отложения железа обнаруживают в клетках Купфера, что определяет наличке в клинической картине признаков поражения печени. В литературе описано много семейных случаев (аутосомно-доминантный тип наследования).
МЕТАБОЛИЗМ ЖЕЛЕЗА И ПАТОГЕНЕЗ НАСЛЕДСТВЕННОГО ГЕМОХРОМДТОЗА Всасывание
Необходимое количество железа в суточном рационе составляет в среднем 10-20 мг, из которых усваивается лишь 10% (1-1,5 мг). Общее количество железа в организме равно 4-4.5 г. Практически всё железо входит в состав порфириновых соединений, главным образом гемоглобина, а также миоглобина. необходимых для снабжения тканей кислородом. В небольших количествах железо включено в состав железосодержащих ферментов — цитохромов и каталазы. Железо находится в связанной форме с белками, осуществляющими его хранение и транспорт: ферритином, гемосидерином, трансферрином.
ЖсШЧП II ЩИ,ШИ ШС |11'У'111*111 Шругн И Ш1 ^/'И(, И 11*111 >1411 <М III ("1РТ III 11П'П[ин 1И1
«к ппамокшшк сема, им( ппГтжд.к'мпги ш [М'('унгмшми фжрпцгмпн. Огышпжчн V',, ног ту паи) г I ишщ'Й У челопека иг) | !|1'111м 'т |Ц|н 1и,|иии1 и мгхапн1ма ш.тедешш и иц.11 к,» железа Те ''И,, которые щи I унии и ( пищгЦ, нимнпк ируют железо, тгрию 1Л1ТП1 при глупшшшпп :н 111*14411111 (ПОБЛОЧНО ННЛГЧИоГп ГрЛК 1,1 ()< ПОШМЯ ЛОКЛНИЗН 1ШН ЛрОЦеССОП ППК ШЛПИЯ ЖГЛГ 1.1 ТОПИЛИ КИ1КМ, Н ЖСЛуДМ’ ШИИНЖТСМ 11[П1ЦП1 под штопки железа к ш ;н ыилпшо; кислот.! желудочного сока шхггала или влет лиг М1ШОНОС ЖСЛеЗО НИЩИ IV ДО 1т'1 И 1» ИпГюЖдаеТСГО ОТСНЯНЫНаКЛЦИХ ВеЩГСТИ, Д.НИТ «пи'Ш) попадает в двенадцатиперстную кишку, где* муцин захватывает и псриюст его пи просвета кишки к мембранам дуоденоцитон. Исаа.танне железа иршиходш /шумя нулями изависимости оттого, находится ли оно в составе гаиа или и птГшд ним ионизированном состоянии. Гемипоюе железо попадает в клетку через мсмГ: рапу без дополнительных переносчиков. Свободное железо всасывается с иомощио исреносчика двухвалентных металлов (ОМТ1), Б цитоплазме эпителии иен-мп шжое железо связывается с внутриклеточным переносчиком — мобнлферршюм. Далее геминовое и не геминовое железо объединяются в единый пул, часть которою с помощью другого переносчика (ферропортина) выводится из клетки, шили, окт лиется и а связанном с трансферрином виде уходит через кровяное русло к органам
тканям, а другая часть связывается с феррнгшгом и остаётся в :ште[юцнге.
Транспорт железа
Транспорт железа осуществляет трансферами, связывающий дна трёхнллентг.гх иона железа. Трансферрин — главный плазменный белок, осуществляющий гране порт железа, синтезируется в печени. В норме трансферрин насьнцеи же леном ни 43%. Сывороточная концентрация трансферрина, равная 3,0 г/л. икпинплептнл 4,75 г/л ОЖСС. При гемохраматезе процент насыщения трансферрина железом нередко достигает 100%.
Поступление железа в ткани
Связанное с трансферрином железо поступает в ткани организма. Здесь гране феррин связывается с рецептором трансферрина (Г/К), что индуцирует рецептор опосредованный эндоцитоз, при этом в эндосому попадает не только рецептор г трансферрином, но и ОМТ1, который обеспечивает перенос железа из зндосомы и цитоплазму. После этого туКи ОМТ1 снова возвращаются на поверхность клетки, а трансферрин — в кровоток.
Регуляция всасывания железа
Активность всасывания тр анс ферри н ов о го железа в криптах днепадцапшерг тной кишки пропорциональна степени насыщения трансферрииа кропи желетм Высокое содержание сывороточного железа приводит к снижению поступлении пищевого железа, и таким образом формируется функциональная система роулн рования всасывания железа пищи.
Хранение железа
Хранится железо преимущественно и виде комплекса с ферритипом Фсррншм образуется в клетках ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). Нужно ппминм,, что ферритин белок осгрой фазы, и, следовательно, его количеств повмлмс! > и при опухоленых и нопшительмых заболеваниях.
Выведение железа из клерки
Уже было упомянуто, что из знтеронитоа железо поступает в крош. с помощью ферропортина. 11е меиее важную роль оп играет и в утилизации железа, получат мого н клетках 1ЧК! при рл фупп'пии эритроцитов. Ферроио|)тин имеет мшшегшн трансмембранных центрои гтыыванин, отиетственпых за выход железа из клеюц Ген <|н'|1ропортина ;л« ирг-(< ирусг< и и клетках нескольких типов, в гом чнен1 и
< И1Р1|ИТНШ |Н1Г|И|Г|1|11ПЧ1Х, ДуОДИЫЛЪНЫХ ИГП'рпЦНТН», IЧ"Мг! ГОЦН'1'НX и рСГИКуШ' ЛIД« ГГС Л11.-1 /11111 ||ГЛ м;11фг){|мгих.
Патогенез наследственного гемакроматоза
Несмотря на тг» что механизмы накопления железа н организме требуют дальнейшего изучения, можно определенно говорить о повреждающем действии избыточного железа. Известны следующие механизмы токсического воздействия железа:
д усиление перекисного окисления липидов за счёт катализирования железом свободнорадикальных реакций;
усиление образования коллагена в местах отложения железа;
^ взаимодействие железа с ДНК. приводящее к прямому ее повреждению (в частности, к увеличению риска развития гепатоцеллюлярной карциномы).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Классическая триада «бронзового диабета» (цирроз печени, сахарный диабет и пигментация кожных покровов) редко бывает чётко выражена и обычно характеризует терминальную стадию заболевания. С другой стороны, постановка диагноза на начальной, доклинической стадии заболевания предотвращает развитие тяжелых осложнений, таких, как гепатоцеллюлярная карцинома, развивающаяся у 30% больных НГХ на стадии цирроза печени. Ранние симптомы болезни обнаруживают обычно у мужчин среднего возраста. Женщины заболевают реже и позже, поскольку избыток железа у них удаляется естественным путём при менструациях и беременностях. На ранних стадиях заболевания появляются слабость, недомогание, апатия и другие признаки астенического синдрома. На более поздних отмечают признаки поражения отдельных органов. НГХ может протекать под маской «сахарного диабета 2-го типа», «цирроза печени**, «ишемической болезни сердца», «кардиомиопатии» или «артрита».
В клинической практике принято различать четыре стадии развития НГХ.
Латентная стадия подразумевает наличие генетического дефекта в отсутствие синдрома перегрузки железом. На этом этапе происходит постепенное накопление железа в организме,
На второй (бессимптомной) стадии в отсутствие клинических проявлений заболевания отмечают лабораторные признаки СПЖ.
Клиническая картина на третьей стадии (СПЖ с ранними симптомами) малоспецифична и характеризуется слабостью, недомоганием, апатией и другими признаками астенического синдрома.
На более поздних стадиях (СПЖ с поражением органов-мишеней) обнаруживают признаки поражения отдельных органов.
ДИАГНОСТИКА Анамнез и физикальное обследование
На течение НГХ могут влиять различные факторы внешней среды, в частности повышенное употребление железа с пищевыми продуктами, избыточное употребление аскорбиновой кислоты, усиливающей всасывание железа в кишечнике, злоупотребление алкоголем, курение, вирусные гепатиты. Велика роль кровояо- терь, связанных с менструальным циклом, беременностью и родами. Этим можно объяснить тот факт, что наследственный гемохроматоэ диагностируют у мужчин в 5-10 раз чаще, чем у женщин.
Необходимо отметить, что в последние годы происходит «метаморфоз* клинической картины болезни: всё реже встречаются больные с классической клинической триадой, описанной БШоигшег в 1855 г.. и всё чаще диагностируют заболева-ние на доклинических стадиях, когда основные симптомы болезни отсутствуют.
л#оор»торныв не о лв домни*
Происходил^»)» IIIй1 'К суше! I'Ш'Ин.н! нгри ру »м ор1шним1> лнчимом затрат тц'т те {|1см|>)[ по мпабопизма, что пгруппе к к ру питыми игшипческимн теп,! МЦ И СЛуЖИТ ОСНОВОЙ Лаборатория! ли.И Н1К П1М1 1114
ИНСМЩПНН* Тр;1Ш'ф<‘|>|1111111 Ж»'Ж1 111М (I П Ли III) расчётный Коэффициент.
определяемый как отношение между количегитм гыиороточиого железа и ()ЖС( Чптнгтун, поста ли I тот но к, гиге ли крепи шлет 00%, однако специфичной1!, метдп ситавляетоколо(15%, что обусловливает проведениебольшого коли ч ггтип неоправданных исследований, Высокая чувствительность метода позволяет при менять его в скрининг-исследованиях.
Сывороточный ферритин. Связь между концентрацией сывороточного фер ритина и запасами железа в печени чётко установлена. Необходимо учитынпть. ¦М О концентрация ферритинэ может увеличиваться при хроническом воспаленно, опухолях.у больных алкогольной болезнью печени и хроническим гепатитом.
Молекулярно-генетические методы диагностики
В результате бурного развития молекулярной генетики в 1970-80-х годах мни следующего успешного изучения генома человека молекул ярно-генетические методы прочно вошли в клиническую практику. Данная группа методов пред назначена для обнаружения вариаций в структуре исследуемого участки ДНК (аллеля, гена, региона хромосомы) вплоть до определения первичной последоин телыгасти оснований.
Генетическую основу НГХ. связанного с носительством мутантных аллелей гена НРЕ, составляют миссенс-мутации НГОГ-гена: С2&2У, #630, 565С и различных комбинациях. Большинство больных НГХ, обусловленным мутациями //Несена, — гомозиготы С282У/С2&2У (от 50 до 100% в различных регионах мира). 11еобходимо отметить, что не у всех лиц с наличием двух аллелей гена Ш-7; с мути цией С282У развивается СПЖ, то есть генетический дефект не всегда проявляется фенотипически. В то же время формирование заболевания и отсутствие мутаций НРЕ-гона указывает на существование других этиологических фактором. Среди больных НГХ, не связанным с носительством гена НРЕ, выделяют несколько кдн пических вариантов: ювенильный (НРЕ 2). обусловленный мутацией рецептор,! трансферрина 2-го типа {НРЕ 3) или мутацией ферропортина I -го типа и
также африканский вариант перегрузки железом, СПЖ на Исландских островах. После подтверждения диагноза НГХ на основании биопсии печени проводят оире деление мутации гена НРЕ молекулярно-генетическими методами. Обнаружение гомозиготного состояния по мутациям с282_у или компаунд-гетерозиготлого состояния е282у/И63С — показание для обследования родствен ни кои проГшпда на наличие мутации гена НРЕ и определения риска развития заболевания. Методы генной диагностики более редких мутаций (НРЕЗ, ювенильного и доминантною НГХ) находятся в стадии разработки.
Инструментальные исследования
Биопсия печени
Долгое время биопсии» печени считали «золотым стандартом* нрн иопчиювке диагноза НГХ. В настоящее время в связи с внедрением молекулнрно-гегггпгт пи* методов биопсия печени приобретает большее значение в прогнозировании 1тие I пи, нежели при постановке диагноза.
Биопсия печени с определением содержания железа в её ткани остается очень точным методом постановки диагноза.
Печёночный индекс жглма
Исследование содержании железа печени было впервые предпринято 1е<1лом в !УМг. И дальнейшем те тч педовшшя ткани печени больных МГХ проводинп прп обязательном оп реле пенни и они лети железа в микромолях или граммах
ни грамм гухош или п лажного пицрггпи пг'К'ии, 11ткол».ку голгржшшг ж ел гаи и ш'чпш может быть повышено ш1 только при НГХ, Ьпшт и г, предложил вычислять так называемый печёночный индекс железа (ЧИЖ).
ПИЖ = железо печени (мкмоль/г сухого вещества) + возраст (года)*
ПИЖ более 1,9 считают значимым для диагностики НГХ.
Дифференциальный диагноз
НГХ целесообразно включать в дифференциально-диагностический поиск при обнаружении у больного:
¦> гепатомегалии неясного генеза:
о нелокализованных упорных болей в животе:
<г сахарного диабета 2~го типа;
дегенеративной артропатии;
« гипогонадизма неясной этиологии;
гилерпигментации кожи.
Показания к консультации другнк специалистов
Клинические симптомы диабета — консультация эндокринолога,
Клинические симптомы поражения сердца (кардиомиопатия неясного гене- :ш) — консультаций кардиолога.
Пример формулировки диагноза
Цирроз печени класс А по Чайлду-Пью, обусловленный перегрузкой желе- :к>м, — первичный гемохроматоз. Синдром портальной гипертензии: варикозное расширение вен пищевода 1-й степени.
ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения
Удаление из организма избыточного количества железа.
Профилактика осложнений заболевания (сахарного диабета, кардиомиопа- тии, печёночной недостаточности).
Показания к госпитализации
Проведение биопсии печени и установление первичного характера нарушения обмена железа.
Профилактика осложнений на стадии цирроза печени.
Немедикаментозное лечение Диетический режим
Целесообразно ограничить приём мяса, гречневой крупы, яблок, гранатов и других продуктов с высоким содержанием геминового железа. Не следует употреблять большое количество аскорбиновой кислоты, способствующей всасыванию железа, алкоголя.
Симптоматическая терапия
Начальный курс лечения — кровопускания в объёме 500 мл в неделю, проводят в амбулаторных условиях. Параллельно в динамике отслеживают содержание гемоглобина. Периодически определяют концентрацию сывороточного ферритина (1 раз в 3 мес при выраженной и 1 раз в месяц при умеренной перегрузке) до получения показателя 50 мкг/л.
Поддерживающее лечение — после начального курса лечения основная часть пациентов не нуждаются в кровопусканиях в течение нескольких лет. При необходимости венесекции проводят 3-4 раза в год. Динамический контроль осуществляют путём определения концентрации сывороточного ферритина.
Медикаментозное лечение
'!{*|НШИИ фГ|Ш1 ЖГЛГЧЙ МПКЧ- 1|)н||»'М11Г1Ц(( М1ШЧЧ НМсП. НкЛоЧНМЮффеМГЫ
и требует иарентералыют ииеденин I|ргмн|ш 11»
ПрИМеПНЮТ ДефсрОКСаМНИ (ДееферПН*) 1 I I V' ! «1Иу 1'Ц*1М*и11Н,г<1 ю:
Ф :к[)ф»'1(ТИПМ0П Ь ОЦРНИИ(Н<ГГ нутрм (111]И'ДГЯП111Н ИЫДелеИНН жслсаа С МОЧОЙ,
о на фоке длительного применении им чмолою помутнение хрусталика.
ПРОГНОЗ
Среди пациентов с циррозом печени показатель смертности в 5,5 раз ныше, чем среди леченных больных на доцирротической стадии заболевания. У больных цир розом печени риск развития гепатоцеллюлярной карциномы выше в 200 ра:», чем и популяции. Данное обстоятельство диктует необходимость проведения скрининга (УЗИ брюшной полости, КТ, концентрация а-фетопротеина) гепатоцеллюлярной карциномы раз в 6 мес.
Больным с выраженными признаками печёночной недостаточности нока.мло проведение трансплантации печени. Одногодичная выживаемость после трансплантации составляет60%. Основная причина смерти у этих больных — инфекционные осложнения.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Цирроз — это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов. Цирроз печени является конечной стадией ряда хронических заболеваний печени.
Тяжесть и прогноз цирроза зависят от объёма сохранившейся функционирующей массы паренхимы печени, выраженности портальной гипертензии и актин кости основного заболевания, приведшего к нарушению функций печени.
КОД ПО МКБ-18
К70.3 Алкогольный цирроз печени.
К71.7 Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени.
К72.1 Хроническая печёночная недостаточность.
К74 Фиброз и цирроз печени.
К74.Э Первичный билиарный цирроз.
К74.4 Вторичный билиарный цирроз.
К74.5 Билиарный цирроз кеуточнённый.
К74.6 Другой и неуточнённый цирроз печени.
К76.6 Портальная гипертензия.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И этиология
Цирроз печени занимает первое место среди причин смертности от болечпеИ органов пищеварения (исключая опухоли). Распространённость соетавлиет *!
(на основании данных аутопсий); наблюдают в 2 раза чаще у мужчин старше -К) пп по сравнению с общей популяцией.
Наиболее частыми причинами развития цирроза печени выступают следующие заболевания и состояния.
Вирусные гепатиты (В. О, !)).
Алкоголь. Почти иптдп раниитию алкогольного цирроза предшествует писти янное употребление алкогшн и течение более 10 лет. Риск поражения пе /ешг достоверно унеличиннгтея при употреблении 40-80 г чистого этанола в дет. и течение не менее Ч лет. Женщины Гюлее склонны к развитию цирроза печени, чем мужчины.
Иммунные нарушении нутиммунпый гепатит, первичный билиарный цирроз
;1:|Г)Г»Н'И.111ПИ ЖЁЛЧНЫХ нуП’Й'. ЩНЧН'ЧСШ>Ч1МИ оЕитруКЦИИ ЖСЛЧ11ЫХ ПуТеЙ. мер- 1Н1ЧМЫП СКЛГрОМИруИНЦНЙ ХОЛанПП1, ХОЛИМ) 1ЮП.1ТИ11 у дт41.
Полом» 0 Г) мгп у иг шести: гемохроматоз, недостаточность и^аптитрииспнл, болезнь Вильсона-Коновалова, муковисцидоз (кистозный фиброз), галакто- земля, сликогеиозы, наследственная тирозине мия, наследственна я непереносимость фруктозы, а бета л ипо п роте и немия, порфирии.
Нарушение венозного оттока из печени: синдром Вадда-Киари, веноокклюзионная болезнь, тяжёлая лравожелудочковая сердечная недостаточность,
Токсины, химикаты.
Разные причины: сарколдоз. неалкогольный стеатогепатит, гипервитаминоэ А.
Время, необходимое для развития фиброза печени, в значительной степени
зависит от этиологического фактора. Часто цирроз развивается медленно: алкогольный цирроз печени формируется за 10-12 лет злоупотребления алкоголем, вирусные циррозы печени формируются через 20-25 лет после инфицирования. Наиболее быстрые темпы развития цирроза печени (несколько месяцев) отмечены у пациентов с билиарной обструкцией опухолевой этиологии и у новорожденных с атрезней желчевыводящих протоков.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика цирроза печени включает своевременное выявление состояний, способных приводить к его развитию, и адекватную коррекцию обнаруженных нарушений.
Скрининг на вирусы гепатита В и С. Подробнее см. выше. У лиц с факторами риска хронических гепатитов необходимо провести исследование на анти-НСУ. ПН А&. анти-НВ . Выживаемость больных с хроническими гепатитами как при наличии цирроза, так и без него существенно выше при своевременном назначении интерферонотерапии.
Скрининг на злоупотребление алкоголем. Ограничение потребления алкоголя достоверно уменьшает вероятность развития цирроза печени. Возможно применение САСЕ-теста, включающего четыре вопроса.
Возникало ли у Вас ощущение того, что Вам следует сократить употребление спиртных напитков?
Возникало ли у Вас чувство раздражения, если кто-нибудь из окружающих (друзья, родственники) говорил Вам о необходимости сократить употребление спиртных напитков?
Испытывали ли Вы когда-нибудь чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков?
Возникало ли у Вас желание принять спиртное на следующее утро после эпизода употребления алкоголя?
Чувствительность и специфичность составляют примерно 70%, основное достоинство - возможность тестирования при сборе анамнеза: положительный ответ более чем на два вопроса позволяет заподозрить алкогольную зависимость, сопровождающуюся изменениями поведения и личности.
Из лабораторных признаков маркёрами злоупотребления алкоголем могут выступать преобладающее повышение активности АСТ по сравнению с АЛТ, повышение ГГТ, 1§А, увеличение среднего объёма эритроцитов. Все эти признаки обладают высокой специфичностью при относительно низкой чувствительности, да исключением активности ГГТ.
Гемохроматоз. Несколько исследований продемонстрировали экономическую :>ффсктивносп> популяционного скрининга на наследственный гемохроматоз. Скрининг осуществляют путём определения в сыворотке крови железа, общей железоевпзывающей способности сыворотки (ОЖСС). Определяют показатель нлшщення трансферрина (сывороточная концентрация железа, деленная на ОЖСС: выражают в процентах) и концентрацию в крови ферритина. Мри пасы-
НК'ШШ ф.ЖгферрШМ (ттч- •}У4. II МРШ|1'1П[Г|ЖН« (|«'|ф1ПНГМ Лолее I М мм/л у женщин II ГноЛ1Ч‘ 200 МН|/Л У му^'ШН НОЩМШЩ ПН 'НЧИНИИНН' МУИЩИЙ 1Ч*|Ш Ш:И и 111101741 биопсии 1К"Ц'1!И,
Скрининг при нг[шл1>;и)1шнин нчнгипшппных нрпшратои, и пернут очередь метотрексата и амиодаронл, ннрглглнют шшишопъ АЛТ и АСТ каждые
:1 мес, Указанные препараты и|»1 лиите/и.ном примеиении могут при но дин* к тяжелому фиброзу и, возможно, пирролу печени.
Скрининг среди родственником больных с хроническим поражением иечени. Обследуют родственников нерпой степени родства: определяют степень насыщения траисферрина н сывороточную концентрацию феррита на (яынилепис врождённого гемохроматоза), сывороточную концентрацию церулоплазмина (пГим ружение болезни Вильсона-Коновалова), выявляют дефицит а -антитримсипл.
Скрининг для выявления неалкогольной жировой болезни печени Факторы риска — сахарный диабет 2-го типа, ожирение, гиперлипидемии, отношение активности АСТ/АЛТ выше 1,0; особенно существенно возрастает риск у пациентов старше 45 лет. Всем пациентам иа группы риска необходимо прони тп УЗИ печени для выявления стеатоза. Пациентов необходимо проинформирошт. о возможности развития цирроза печени,
СКРИНИНГ
Скрининга на выявление непосредственно цирроза печени не проводят. Скрининговые мероприятия осуществляют для выявления заболеваний и состояний, способных привести к циррозу печени (см. выше раздел «Профилактика*).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Циррозы печена разделяются по этиологии (см. выше раздел «Эпидемиологии и этиология») и степени тяжести, для чего применяют классификацию печёночно-клеточной функции при циррозе печени по Чайлду-Пью (табл. 19-6). ЯбККНГНАЬ Баллы 1 2 Энцефалопатия 0 Ш Асцш" Нет Мягкий, легко под-дается лечению Концентрация билирубина сыаоротки крови, мкмоль/л (мг%) Менее ЗД (<2,0) 34-51 [2,0-3,0) Уровень альбумина сыворотки крови, г Более 35 28-35 Протромбина аое время (с), или про- тромбиновый индекс (%) 1-3(>60} 4-6 140-60} Таблица 19-6. Определение степени тяжести цирроза печени по Чайлду-Пью
Э
ПНУ
Напряженный, нпоко поддается пвчонию
Болей 51 [ЛО)
Манн» ?в Волво 6 {-40)
Каждый из показателей оценивают в баллах (соответственно 1, 2 или Ч Гпипы) Интерпретацию осуществляют по следующим критериям:
класс А (компенсированный) — 5-6 баллов;
<> класс В (субкомпснснрованнмй) — 7-9 баллов;
¦> класс С (декомпенгировнниый) - 10--15 баллов.
ДИАГНОСТИКА План обследовании
Предположить дишиоч пнрргал печени позволяют клинико-аиампестиче» кие данные (симптоматика очень рлнюобргпна, см. ниже), подтвердить рпут.ч.иы лабораторно-инпруменшнмю! о оГц ледолания.
(гобшдимо установим, тгнштппо набшн'и.шии, |ц и кпш.ьу н ридс случаев :п и-
огротын И’|),Н1Ш1 поакодяет :шм(‘ллнт|| прогрессируй.шп Гкнн-пании п сшпнть
«мср'пккт!!. 11;<иГи )Л*ч‘ частыг причины вирусные I епагл гм п :1 л ну потребление алкоголем, менее частые причины перечислены и раадсле -Ммидемиология и ¦ткнюгин*. !( ряде случаев причину циррсш выявить не удаётся. В этом случае устанавливают диагноя криптогенного цирроза печени.
При установлении диагноза необходимо дополнительно оценивать следующие параметры.
Состояние основных функций печени: наличие синдромов цитолиза, холе стаза, геморрагического синдрома (нарушение состояния свёртывающей системы крови), нарушение белково-синтетической функции печени.
Выявление синдрома гиперспленизма (в первую очередь по количеству тромбоцитов).
Выявление и оценка степени портальной гипертензии (опасной в первую очередь кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка — ФЭГДС).
Обнаружение возможного асцита.
Оценка психического статуса для своевременной диагностики печёночной :м щефа лопат ии.
Тяжесть цирроза печени определят по классификации печёночной функции по ЧаИлду-Пью (см. выше раздел ^Классификация»),
Анамнез и физикэльное обследование
Характерны следующие симптомы и синдромы.
Общая симптоматика: сонливость, слабость, повышенная утомляемость и зуд кожи. При выраженной сонливости, равно как и при раздражительности и агрессивном поведении, необходимо исключать печёночную энцефалопатию.
Изменения печени и селезёнки: печень уплотнена и увеличена, однако иногда может быть небольших размеров. У большинства больных пальпируется умеренно увеличенная селезёнка: край выступает из-под рёберной дуги на 2-3 см (проявления портальной гипертензии).
Желтуха: начальные признаки желтухи незаметны для больного и характеризуются истеричностью склер и слизистых оболочек, уздечки языка, лёгким потем-нением мочи, которому больные обычно не придают должного значения.
Затруднения дыхания (дыхание поверхностное, учащённое) могут быть обусловлены асцитом с повышением внутрибрюшного давления и ограничениями подвижности диафрагмы; хронической сердечной недостаточностью (ХСН); гидротораксом на фоне отёчно-асцитического синдрома.
Геморрагический синдром (вследствие нарушения синтеза факторов свёртывания крови в печени и тромбоцитопении при гиперспяенизме): характерны кровоточивость дёсен, носовые кровотечения. Больные замечают, что синяки и кровоподтёки образуются даже при незначительных механических воздействиях.
Асцит (проявление портальной гипертензии): увеличение живота в объёме та счёт скопившейся жидкости (может скапливаться более 10-15 л жидкости, типичен «лягушачий живот»), при большом её количестве создаётся картина «напряжённого асцита», выбухание пупка, иногда с его разрывами, перкуторные признаки жидкости в брюшной полости, положительный симптом флюктуации.
Портальная гипертензия: асцит, варикозное расширение вен пищевода и желудка, расширение вен передней брюшной стенки в виде «головы медузы», егтленомегалия и расширение диаметра печёночных вен при УЗИ, печёночная энцефалопатия, как результат шунтирования крови.
Прочие ири.ш.нт, х^шктгрш.Н' лип нпр| Ш'чгин
О тожчшпгнгшнн ни игрхнгИ помокни*’ 'униннин и тим\ о ладонния цш ссма. о- пшекошстпя,
О атрофии ЯИЧ1*К/;Ш<'||орп1.
отёки мог (при исцин*};
«¦щум Крювелье Саумглртена иежктыИ шум пал животом, связанный ‘ функционированием иснолнмх колллтерллгн:
Ф контрактура Дкнконтрена, болет типичная для алкогольного гене за цл|фо;м печени;
изменения концевых фаланг пальцев рук по типу барабанных палочгк; «¦атрофия гклеткой мускулатуры, отсутствие оволосения в подмышечных впадинах;
увеличение околоушных слюнных желёз (типично для пациентов, страдаю щих алкоголизмом);
А печёночный запах возникает при декомпенсации функции печени, предши твует развитию печеночной комы и сопровождает его;
хлопающий тремор также характерен для декомпенсации печёночной фун кции.
Осложнения
Особенно пристальное внимание нужно уделять признакам развившихся осложнений:
симптомам желудочно-кишечных кровотечений: кровавой рвоте, мелсне, систолическому АД менее 100 мм рт.ст. со снижением его на 20 мм рт.ст. при переходе в вертикальное положение, ЧСС более 100 в минуту;
признакам спонтанного бактериального перитонита; разлитой боли в брили ной полости различной интенсивности, лихорадке, рвоте, диарее, притыкам пареза кишечника;
<> спутанности сознания, отражающей развитие печёночной энцефалопатии;
снижению суточного диуреза — вероятному признаку развитии почечной недостаточности.
Печёночная энцефалопатия
Симптомы печёночной энцефалопатии включают изменения сознания, иитгл лекта, поведения и нейромышечные нарушения. Выделяют четыре стадии исчг ночной энцефалопатии (табл. 19-7).
Таблица 19-7. Стадии печёночной энцефалопатии
Изменения психического статуса
Нарушений к изменений сознания чет, интеллектуальные и поведен чесме функции ним
Нарушение ритма сна: возможны бессонница или, наоборот, гютерсоммт (гения* ПЙГ«»#И'#» кая сонливость днём и бессонница ночью}, снижение внимание, концентрации, чм'пчлнин.ч. или эйфории, раздражительность
Неадекватное поведение, заторможенность, смазанная речь, аетериссис Дезориентация в пространстве и времени, гмперрефлексия, латолоточескив ддефшнш свдщ! Отсутствие сознант и реакции даже на пильные раздражители, кома
Сопутствующие заболеаанин
Также необходимо нмиилпшс пшутгтвующих заболеваний: патологии, шн зашюй со алоуиотргГикчии’М илкоголем (например, хронического панкреатин), ХП! (которая МОЖ1-Г С».го. «Пугл^иш'на не* только кардиалышй патолог ией, по к гемохроми'шзом), сахарного диабета (асажнирпиашюш с неалкопш.ной жиро
ной Гишмш.т печени и гемох]и1ми'шзом), иусмиммуниоИ цитологии. вицупнлк гекититпн (см, статью «Инфекционные геттпи Л и Г-. (ипдед «Сщттшг*). Следует тщательно изучить семейный анамнез, рии'припгп. щщшчгга в отношении применяемых ЛС.
Оценка нутритивного статуса бального
Своевременное выявление нарушений нутритианаго статуса крайне важно для диагностики цирроза печени и тактики ведения пациентов.
Анамнез
Необходимо тщательно расспросить больного о динамике массы тела: какой она была до заболевания, как изменилась в настоящее время, за какой срок он отметил её снижение.
Обязательно нужно целенаправленно расспрашивать пациента о наличии анорексии (последняя может быть связана в том числе с тем, что пища кажется пациентам невкусной из-за низкого содержания поваренной соли), тошноты и рвоты, диареи в сочетании со стеатореей (проявления синдрома мальабсор- бции, но могут быть связаны с передозировкой лактулозы).
Следует расспросить пациента о нарушениях диеты, употреблении алкоголя. Физикальное обследование
Обязательно определение индекса массы тела (ИМТ).
Возможные признаки печёночной энцефалопатии (также частично отражающей неправильное питание больного): «порхающий» тремор, психические нарушения. Тем не менее нужно помнить, что психические нарушения могут отражать витаминную недостаточность.
Желтуха, асцит, отёки ног, мышечная атрофия, уменьшение толщины подкожной жировой клетчатки, глоссит могут быть признаками белковой недостаточности.
Акродерматш отражает дефицит цинка, проявления пеллагры — недостаточность никотиновой кислоты, дерматит — недостаточность эссенциальных жирных кислот.
В рамках физикального обследования желательно зафиксировать в медицинской документации окружность середины предплечья (наблюдение за прогрессированием мышечной атрофии), толщину кожной складки над трёхглавой мышцей плеча (наблюдение за степенью потери подкожной жировой клетчатки).
Лабораторные исследования
Обязательные исследования
Общий анализ крови: концентрация гемоглобина, содержание эритроцитов, цветовой показатель, количество ретикулоцитов, содержание лейкоцитов, лейкоцитарная формула, содержание тромбоцитов, СОЭ (тромбоцитопения выступает одним из проявлений гиперспленизма, повышение СОЭ возможно как одно из проявлений кмму но в оспа лител ь ного синдрома, сниженное количество лимфоцитов в крови отражает степень истощения пациента).
Биохимическое исследование крови:
активность АЛТ, АСТ (повышены при синдроме цитолиза): также определяют соотношение АСТ/АЛТ;
<> активность ГГТ (может быть единственным лабораторным признаком алкогольной и неалкогольной жировой болезни печени, а также токсического её поражения);
о активность ЩФ (маркёр холестаза наряду с ГГТ);
<> концентрация общего белка и протеинограмма (снижение общего белка свидетельствует о печёночно-клеточной недостаточности; увеличение содержания 7-глобулинов характерно для аутоиммунного гепатита, реже для вирусных гепатитов и первичного билиарного цирроза);
концентрация общего билирубина;
< (|Д('|ЛК.|Г(И<’ шшшм П ШЫ (М«\
«> КОПНГН'фЛШМ! МО'НЧШШ.) II |фПЖ1ШИМ Ф КОГЩШ'фаЦИИ 11 СЫНОроЧ'М’ 1ф1ШИ 1Ы1рИ»1, МНИМ
Юкиулпгримма: актиниротшши' чишгшпг фомНишыишитое время, при
'фОмбжИШОе ИрГМИ, НрЩ'римГшШЖЫП ННДеМ, фнЦИШИП’Н,
Содержание в кроим иммуноглобулином А Онишшспы при алкоголышм поражении печени), М (тшышгны при нгрннчком билиарном циррше), (< (повышены при аутоиммунном теш пит).
Маркёры вирусов гепатитов штолнют достоверно диагностировать этиоло гаю поражения печени:
« НВ(Ад;
<• НВ(Ав:
«¦анти-НВ, 1§М;
анти-ЫВ. 1§С:
«• НВУ ДНК;
анти-НСУ;
НСУ РНК;
Ф определение вирусной нагрузки НСУ; определение генотипа НСУ;
анти-ГОУ;
о нйу РНК.
Группа крови, резус-фактор.
Общий анализ мочи,
Копрограмма.
Дополнительные исследования.
Клинический анализ крови: средний объем эритроцитов, среднее содержание гемоглобина в эритроците.
Биохимическое исследование крови;
4- концентрация железа;
о общая железосвязывающая способность сыворотки;
¦5* насыщение трансферрина, концентрация ферритина (исключение гемохро матоза);
-о- определение клубочковой фильтрации (при подозрении на развитие гепато-ренального синдрома).
Исследования для диагностики аутоиммунных заболеваний;
ф концентрация гормонов щитовидной железы; свободный Т4, ТТГ, АТ к тире- оидной пероксидазе — для выявления аутоиммунных поражений (чаще при поражении печени вирусом гепатита С);
<> содержание криоглобулинов - для выявления криоглобулин ем и и;
-о-титр антимитохондриальных АТ (характерны для первичного билипрпот цирроза печени — выявляют более чем в 90% случаев);
«титр антиядерных АТ (выявляют при циррозе печени вследствие иутоим мунного гепатита 1-го типа);
титр АТ к печёночно-почечным микросомам (анти-ЬКМ,: характерны дан аутоиммунного гепатита 2-го типа);
¦> титр АТ к гладкой мускулатуре (обнаруживают в крови при аутпиммуштм гепатите ] -го гнил).
Исследование фенотипа по (X,-антитрипсину (выявление врпждйинио дгфи цита «^(штитритина).
Определение суточной нротеинурии.
Концентрация церулоплазмина (исключение болезни Вильсона Кшшинжш. при которой концснтрлцни церулонлаамина снижена).
«-Фетопротеии иииышншг боле г 500 нг/мл с высокой степей ыо достонгр ности гнидетепм "шует и днитше генатоцеллюлярной карциномы,
Ннс1|!унвнтяльныо исследования ,
()Г1М1;|ПМ(|,ш,|[' нпструмпггндьш.н' нсследопшти
У!Я1 ирпшш брюшной полости', печет,. (тл^ичша. систем:! воротной шчш, жРлчиый пузырь, поджелудочная железа, почки,
Ф Заметное пош,пиение эхогенности печени указывает на наличие жировой дистрофии или фиброза, однако показатель неспецифичен.
Увеличение селезёнки, расширение сосудов воротной системы и видимые коллатерали свидетельствуют о наличии портальной гипертензии.
о При УЗИ легко можно выявить даже небольшое количество асцитической жидкости, однако определение при УЗИ количества жидкости нередко бывает неточным,
ФЭГДС: при установлении диагноза цирроза печени обязательно её проведение для определения степени выраженности варикозного расширения вен. При их отсутствии эндоскопическое исследование повторяют с интервалами в 3 года. Выделяют три степени варикозного растения вен пищевода:
о I степень: варикозно расширенные вены спадаются при нагнетании воздуха в пищевод;
Р II степень: промежуточная между I и III степенью;
ГП степень: варикозно расширенные вены вызывают окклюзию пищеводного просвета.
Биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата (определение индекса фиброза и индекса гистологической активности).
Биопсию печени можно проводить при приемлемых коагуляционных показателях (МНО менее 1.3 или протромбиновый индекс более 60%, количество тромбоцитов более бОхЮУл).
<- Проведение процедуры под контролем УЗИ позволяет уменьшить риск развития осложнений.
Исследование асцитической жидкости.
Определение клеточного состава, в том числе для исключения опухолевой природы асцита,
о Биохимическое (в первую очередь определение содержания белка) и микробиологическое исследования.
Для дифференциального диагноза асцита вследствие цирроза печени и асцитов другой этиологии необходимо определить разницу концентраций альбумина в крови и асцитической жидкости: если содержание альбумина в крови превышает таковое в асцитической жидкости более чем на 1,1 г/л, то асцит обусловлен портальной гипертензией в рамках цирроза печени,
о При содержании нейтрофилов более 250/мм^устанавливают диагноз спонтанного бактериального перитонита.
Дополнительные инструментальные исследования
КТ, МРТ органов брюшной полости: печени, селезёнки, почек, поджелудочной железы — при необходимости для уточнения диагноза.
Дифференциальный диагноз
Обструкция желчевыводящих путей. Характерны желтуха с лихорадкой или без неё, боли в животе. Типично увеличение концентрации билирубина и активности щелочной фосфатазы и трансамииаз. При УЗИ, КТ, МРТ обнаруживают расширение внутрипечёночных жёлчных протоков и общего жёлчного протока, иногда — причину обструкции (например, камень).
Алкогольный гепатит: желтуха, лихорадка, лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево, симптомы алкогольной болезни печени, алкогольный анамнез. Дли подтверждения диагноза проводят УЗИ печени (признаки цирроза, портальной гипертензии), в ряде случаев возникает необходимость в биопсии печени.
Гик*импкгп' ымдпп гшп1 (|{ и друпм ш ин им ммыпии и пм.шмг и' п<1 их уЛофС'Гш'ЛШ'. ЦиМШП >•, 4)11 I,<(Ч||11<(1П)( 11)11 фифш! ш'чил! II фнб
ризу мшкст (|))шч)ди |1, длите дыши кирсц м'ра ш.иш шнаши'.
ИИрушЫС тЫТИТЫ. I! 1МШМПГ1Г М01 Ч I [ИМИ. Н.1 жгитуху, ДИП<0М<|)Ир1 II
ЖШЮТС, ТОШНОТу, рпоту, уШ'ЛИЧеПме ИМШИМИ III 1|1|Ш< !1М11И!1:1, КлИИИЧП’КИЯ 1Ыр тина может варьиршкт.птмнннмипьпых < нмптимои (ири хроническом гематите С) дер фульмипшгтой печеночной не/^кткто'итс'ш. Дли устанонления днашша необходимо проведениесерологическою итмуиииния на маркёры вирупш. Аутоиммунный гепатит. Чаще наблюдается у женщин молодого возрасти. Характерна выраженная слабость в сочетании с желтухой. В дебюте ааболепн ния отмечают повышение активности трансамииаз, в последующем тшшч ные признаки хронического поражения печени: повышение концентрации билирубина, снижение содержания протромбина, повышение М110. Ч.« т обнаруживают поликлональную г и пергам ма гл обул и н е м и ю. Дли усташлше ния диагноза необходимо обнаружение антиядерных АТ, АТ к гладкомышгч ным клеткам, АТ к печёночно-почечным микросомам.
Первичный билиарный цирроз. Наиболее типичен для женщин в шыр;итт 40-60 лет. Для ранней стадии характерно бессимптомное течение со случай ным выявлением повышенной активности щелочной фосфатазы. Отмечают слабость, кожный зуд и. позднее, желтуху. Активность трансамина:! обычно увеличена незначительно, В 90% случаев можно обнаружить антимитохонд риалъные АТ.
Первичный склерозирующий холангит. Чаще возникает у мужчин и коарасте 20-30 лет. Часто диагностируют у бессимптомных пациентов с нпвшкчший активностью ЩФ, особенно у больных с диагностированными воглалитгль ными заболеваниями толстой кишки (обычно с неспецифическим неценным колитом). Характерны желтуха, зуд, боли в животе, похудание. Активность трансамииаз обычно повышена не более чем в 5 раз. Диагноз устам и или ии к п при эндоскопической холангиографии.
Неалкогольная жировая болезнь печени. Характерна дли людей с пжирешг см. страдающих сахарным диабетом и имеющих пиперлипидемшо, но также может возникать у лиц худощавого телосложения. Единственным изменением биохимических показателей может быть увеличенная активность ПТ Важен тщательный сбор алкогольного анамнеза, V некоторых больных профессору ет до цирроза печени. При УЗИ выявляют признаки жировой иI(фильтрации печени (стеатад). Для уточнения диагноза и стадии показано орояелелие Оно пени печени.
Врождённая патология.
Наследственный гемохроматоз. Клинический дебют характерен дни мул чин 35-40 лет. Наблюдают повышенную утомляемость, боли к ж шип г, артралгин, нарушения половой сферы (импотенцию/аменорею), пчмтш' галню, гиперпигементацию (типичен «бронзовый 1> цвет кожных шч^кипш), похудание, спленомегалию. В поздних стадиях заболевания шшпкшот жен ту ха и асцит. Для установления диагноза необходимо определение мутаций ген;] НРН (С282У, ШИП), насыщении трансферрина и концентрации и 1<рош< ферритина. биопсия печени полезна для окраски на железо при гтдп-цичшн на генатоцеллюлярлую клрцшюму на фоне гемохроматоза,
о- Болезш. Ни аы она Кошишивл (гепатолентикулярная деге!наитии Начинается, пан нраинам, и молодом возрасте, симптоматика ищшаГнчм.пк слабости. потеря лтетитл. Гкщи н ж и ноте, тремор, нарушения ко» щ/ипт ции, мытечшш днипммч. психические нарушения. Поражение печени ънииг нарг.нрусг от |1С|гыра*гшп.|\ п.шенешш до фульмипаншой печеночной педо паточной)), Глллчлм нииышелие ахтннногш Г|);1нп1мнна:1, концежрлш))) • ГшлируГииш, однлко нктинность ЩФ н.оомнкн и мрдалня нормы. Диагноз прглиолшиип при шшачши (.шортом ной копит грации церулоплазмина и выявлении кол (.ил Кайзера-Флейиюра при испк’Д1 пинии роговицы [целевой лампой. Для подтверждения диагноза проводит исследование экскреции меди с суточной мочой и биоптатов печени с определением содержания в них меди. Недостаточность и (-антитрипсина.
Застой в печени при ХСН, Характерны симптомы ХСН. гепатомегалия. спленомегалия. тяжесть в правом подреберье, повышение активности трансаминаз (незначительное), увеличение концентрации билирубина, иногда повышение МНО и снижение концентрации альбумина. Для подтверждения диагноза проводят ЗхоКГ, допплерографию печени и её сосудов. Длительная ХСН может привести к развитию кардиального фиброза печени.
Холе паз. Характерны желтуха, повышенная активность ЩФ и трансаминаз. Наиболее часто возникает как побочный эффект ЛС или на фойе сепсиса. Для подтверждения диагноза информативно проведение биопсии.
Обструктивные нарушения в системе печёночных вен (синдром Бадда- Киари). Типичны гепатомегалия, боли в животе, тошнота и рвота, рефрактерный асцит, желтуха. Для установления диагноза необходимо провести допплерографию выносящих сосудов печени.
Криптогенный цирроз печени диагностируют при отсутствии клинико-лабораторных признаков других причин цирроза.
Консультации по поводу диагноза
Офтальмолог: обязательно исследование с применением щелевой лампы для обнаружения кольца Кайзера - Флейшера,
Кардиолог: при выраженных явлениях застойной ХСН для лечения основного заболевания, приведшего к кардиальному циррозу печени.
Психиатр: при алкогольной зависимости, а также печёночной энцефалопатии для дифференциального диагноза с психиатрической патологией.
Медицинский генетик: при предполагаемом нзследственном характере заболевания и необходимости генетического консультирования родственников больного первой степени родства.
Хирург-1рансплантолог: для определения возможности и целесообразности трансплантации печени.
ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения
Прекращение или замедление прогрессирования цирроза печени,
Уменьшение или устранение клинических проявлений и осложнений цирроза печени.
Повышение качества и продолжительности жизни больных с циррозом печени.
Лечение циррозов печени складывается из следующих мероприятий.
Лечение основного заболевания. Антифибротическая терапия находится на стадии экспериментальной разработки.
Поддержка оптимального нутритивного статуса.
Предупреждение развития осложнений: кровотечения из варикозно расширенных вен, асцита, почечной недостаточности, печёночной энцефалопатии, спонтанного бактериального перитонита.
Лечение развившихся осложнений.
Показания к госпитализации
Стационарному лечению подлежат больные циррозом печени с наличием признаков декомпенсации (классы В и С по Чайлду-Пью). Продолжительность стационарного лечения н зависимости от степени тяжести цирроза составляет 28-56 дней.
['оснитализиции показана га ют* н < нелишни* пт пиши
При подозрении МП КрОНОТеЧПШе И1 ИнрИК'МНО рнК ИНфГНИЫХ 14-11 11Н1ЦСИИДН 1! Ж('ЛУ7|К;1 (СМСрТСЛЬНО ОШЩие 1)1 ЛОЛОП'ШИ*) ШМШЧЛГ' К|)|>»;ЖОН рМНТЫ ИЛИ МеленЫ, и 141КЖС Г1'МОД1НШМ11Ч1'1 КИС Н|)Н ЩЛМ1 ИИуГр1'1 II11'ГО 1фШ«т"1ГШ1М (| М.
выше раздел «Анамнез и фн шкалите оГн ледииаппе*).
При наличии печёночной зпцефапопатин 1П IV стадии, а также П стадии при невозможности осуществлять адскна-гное наблюдение и лечение в амбулатор ных условиях,
При развитии осложнений асцита:
-о- затруднения дыхания, требующих проведения лапароцентеза и наблюдении за больным после удаления асцитическом жидкости;
появления выраженного дискомфорта в животе, требующего проведении лапароцентеза и исключения спонтанного бактериального перитонит; «разрывов пупка вследствие чрезмерного внутрибрюшного давлении, при которых необходима хирургическая коррекция.
При развитии на фоне цирроза печени почечной недостаточности (геиато ренального синдрома), диагностируемой в первую очередь при повышении концентрации сывороточного креатинина более 132 мкмоль/л (1,5 мг%) н отсутствие изменений мочевого осадка.
Немедикаментозное лечение Режим
Ограничение физической активности зависит от тяжести состояния больного. При компенсированном циррозе физические нагрузки средней интенсивности иг противопоказаны.
При каждом посещении врача больного необходимо взвешивать и намерить окружность живота — мониторинг нутритивного статуса, а при наличии асцита увеличения объёма асцитической жидкости.
Диета
Необходимо оценить нутритивный статус пациента: у 35-80% больных с пирролом обнаруживают недостаточное питание с дефицитом поступления белка и калорий.
Рекомендуемая энергетическая ценность рациона при неосложнённом цир розе печени - 30-40 ккал/кг при количестве белка 1-1,5 г/кг массы тш, Углеводы должны покрывать 70-80% суточной энергетической потребшкчи, жиры — 20-30%. Подобный рацион необходим для предупреждении разни тия кахексии,
При осложнённом циррозе в сочетании с недостаточным питанием зперге тическую ценность рациона увеличивают до 40-50 ккал/кг при поступлении белка в количестве 1-1,8 г/кг массы тела. Рацион направлен на носпнжтле ние нормального нутритивного статуса.
При развитии асцита ограничивают поступление натрия до 2 г/сут и жиды к ш
При развитии тяжёлой печеночной Энцефалопатии ограничивают ишреГ» ление белка до 20-30 г/сут на короткий срок. После улучшении пн тмнин содержание белка увеличивают каждые 3 дня на 10 г до ежедневного ширен ления 1 г на I кг массы тела.
Нужно обеспечить поступление достаточного количества витамштл и мине ралов путем назначения мультивитаминов, принимаемых I раз и дгш. Больным, с традающим алкоголизмом, обязательно дополнительное аиедение в рацион тиамина (И) мг/сут нпутрь) и фолатов (1 мг/сут инутрь), (!ледуп исключить применение больших доа витамина А и потребленне продувши, обогащенных железом.
11ол| I ми отказ от ално| о пн мри алкогольном циррозе улучшает прогноз 1д ли V больного, который превратил употребление алкоголя, не было к ропоте зении • И1 ШфНКГПНО |),К 1|1Ир«ЧШМХ 1И'Ц. ЖСДГуПП 11(111 1НЦ111.1, Т<1 ННррПЗ ПГЧН1Н МГ
нлшкт 1м прогнои.
Лекарстввиная тсралив
Специфическая противовирусная терапия
Циррш печени, развившийся вследствие хронического гепатита Б, класс А по Чайлду-Пью: интерферон альфа по 9-10 МЕ 3 раза в неделю или пегинтер- фгрон альфа 2а 180 мкг 1 раз в неделю на протяжении 4-6 мес (при плохой переносимости дозу снижают) или ламивудин в дозе 100 мг/сут как минимум в течение года, или энтекавир 0,5 мг/сут (1 мг/сут для ламивудин резистентных штаммов), или телбивудин 600 мг/сут не менее 1 года.
Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита В, класса В или С по Чайлду-Пью: ламинудин в дозе 100 мг/сут в течение года и более, или энтекавир, или телбивудин (см. выше).
Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита С, класс А по Чайлду-Пью: интерферон альфа по 3 МЕ 3 раза в неделю на протяжении 6
мес в комбинации с рибавирином по 1000-1200 мг/сут или пегинтерферон альфа-2а 180 мкг 1 раз а неделю, или пегинтерферон альфа-2Ь 1,5 мгк/кг/нед н комбикции с рибавирином. На более выраженных стадиях заболевания противовирусная терапия требует режима постепенного повышения доз противовирусных препаратов.
Симптоматическая терапия
Для уменьшения выраженности кожного зуда назначают колестирамин в дозе
4 г внутрь перед каждым приёмом пищи. В качестве противоэудных превратив второй линии возможно назначение налтрексона, урсодеоксихолевой кислоты, дифенгидрзмина.
При бессоннице также возможно назначение дифенгидрамина, а также амитриптилина.
Хирургическое лечение
Профилактика кровотечений. У пациентов с выраженным варикозным расширением вен пищевода и отсутствием кровотечений в анамнезе методом выбора считают эндоскопическое лигирование пищеводных вен. Лигирование расширенных вен показало большую эффективность по сравнению со склеротерапией.
При наличии в анамнезе кровотечений эндоскопическое лигирование проводят каждые 1-2 нед до тех пор, пока при ФЭГДС не будет видно варикозное расширение вен. В последующем ФЭГДС проводят через 3 мес. а затем — каждые 6 мес.
Трансплантация печени. У больных с терминальными стадиями заболеваний печени (класс С по Чайлду-Пью) необходимо решить вопрос о трансплантации печени. В качестве временной меры {до проведения трансплантации печени) для этой группы пациентов можно рассмотреть возможность наложения трансъюгу- лнрнош внутрипеченочного портосистемного шунта.
Показания к консультации специалистов
Специалист по нутритивиой терапии.
Психолог - при необходимости существенных изменений в образе жизни пациента в связи с его заболевзнием.
Хирург-трансплантолог — для определения возможности и целесообразности трансплантации печени.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО
После выписки все больные подлежат диспансерному наблюдению в амбулаторных условиях,
« При каждом посещении врача следует оценивать необходимость лабпратор- но-ииструментального обследования для выявления асцита, спонтанного
Оак-и'рнаимшт пери пн пи и, ииуч ргит+и (1|н <т иг'ичнш. т-нчтчний пщефн
Л1Н1,П11К, ГенаторИМЛитш < НПДрими I цепГ^иДНМЫ оценка» оГ»ЛН 1ДНШИ
болмпам тех 1.*1 и-1>н 1.1 ч рекомендации. иыип'шшг т 1им<«жмых ниГнппыь зффгкпт лекароиенпоИ тгр.мши
ФЖ'ДС" проводят I' интервалами ( года, г< ни при первом обследовании пари КОЗПЫе уш,I не НЫНЛЛПШ. I го/1, (’( .‘ГК 1Ш/1НМ Н.фПКОЗНЫе уЗЛЫ НеболМШН размеров. После успешной I :>ндо( мимического лигирования узлов Ф/)ГДГ повторяют через 3 ми1, л и последующем каждые 6 мес.
Всех вольных с циррозом печши необходимо вакцинировать против нору! ныл гепатитов А и В (кроме больных с циррозом в исходе ХГВ).
У всех больных е циррозом печени каждые 6 мес необходимо проводит!, гири нинг на ге п ато цел л ю л я рн у ю карциному с помощью УЗИ печени и онределе мия концентрации в крови а-фетопротеина.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Портальная гипертензия и кровотечения из варикозно расширенных вен
Профилактика. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка сопровождаются высокой летальностью, что диктует необходимое, проведения профилактических мероприятий. Сразу после установления диагноза цирроза печени обязательно выполнение фи броэ зо ф а го га стр ос ко и и и для оценки выраженности варикозного расширения вен.
При варикозном расширении вен пищевода к желудка для снижения давлении в воротной вене и уменьшения частоты кровотечений назначают иеселск тивные [1-адрен об локаторы — пропраполол или надолол. Частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое должна снизиться на 25% от исходного уровня, При нал эти и в анамнезе кровотечений из варикозно расширенных пои мри применении пропранолола или надолола с профилактической целью но иремн ФЭГДС необходимо контролировать венозное давление в венах шнцеиода и желудка; оно не должно превышать 12 мм рт.ст.
При невозможности применять р-адре и об локаторы показано эмдопшгшчег кое лигирование варикозных вен пищевода, и только при невозможности проведения такового рассматривают возможность назначения ичосорбпда мононитрата (20 мг 2 раза в день). Возможна комбинация неселектиииых |) адреноблокаторов и изосорбвда мононитрата,
В случае, если вышеперечисленные методы неэффективны, в качестве шштер нативных методов профилактики кровотечения возможно проведшие шути рующих операций или трансъюгуллрнсго внутрипечёночного порпосисгемного стентирования.
Лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и жгиулы проводят в условиях отделения реанимации.
Устанавливают зонд Сзнгстакена-Блэкмура (баллонная тампонада ншнимш)
Катетеризируют центральную вену для введения препаратов кропи и рлпим ров. По показаниям проводят переливание свежезамороженной пплшы или устранения дефицита факторов свёртывания, переливание ^рмтроцитирнпн массы для стабилизации гемодинамики: показатель гематокрита неоО ходим! I поддерживать на уровне не менее 30% или не менее исходного.
Обеспечивают чашиту дыхательных путей у больных с массивным ирпночгче нием или при мрюгыклх печеночной энцефалопатии.
Начинают антиОиоткои'рапию (см. ниже раздел «Инфекционные <н ли м. непин»).
Дополнительно нрпиоли' ф.фМ.ишп'ранию. ншцыидншую па снижение давлении и октсм»' кортной пены (м.| нн, нитроглицерин, сом.гтсгапш и его аналоги).
ИСТОЧНИК КрОВОТСЧеНИЯ уП'ЛКЛНЛИИЛЮ'ПН! ДШШЫМ 1НД1Н КОШШ, которую нмпол- 11НКП с риау мосле напершения реанимационных мероприятий. Но время эндоскопии проводят лечебные мероприятия, направленные ни општнку кровотечения. Выполняют эндоскопическое лигирование век или склершерапию (что менее предпочтительно) - подробнее см. выше раздел «Хирургическое лечение».
При сохраняющемся кровотечении у больных с невысоким операционным риском (цирроз класса А по Чайлду-Пыо) альтернативой служит операция наложения портосистемного шунта или прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
Асцит
Тактика ведения. Показаны мероприятия, направленные на замедление прогрессирования асцитического синдрома. Также необходимо своевременное выявление г и по натрием и и и почечной недостаточности.
Необходимо взвешивание пациента при каждом посещении врача. Также в обязательном порядке измеряют и фиксируют в медицинской документации окружность живота.
Следует определять сывороточную концентрацию калия, натрия, остаточного азота, креатинина, по меньшей мере ежегодно или при необходимости.
Ограничение употребления поваренной соли (1-3 г/сут),
Ограничение употребления жидкости при наличии гипонатриемии (концентрация натрия менее 120 ммоль/л).
Проводят активную диуретическую терапию (спиронолактон или спиронолак- топ -*¦ фуросемид) либо в качестве альтернативной лечебной тактики применяют лапароцентез.
При рефрактерном асците рассматривают возможность хирургических манипуляций: перитонеовенозное шунтирование, трансъюгулярное внутри печён очное [ юртосистемное шунтирование.
Причины декомпенсации. Необходимо выявить факторы, лежащие в основе декомпенсации цирроза, среди которых можно выделить следующие,
Несоблюдение диеты: увеличение солевой нагрузки.
Нарушение дозы и режима приёма ЛС.
Приём алкоголя.
Ятрогенные факторы: инфузии солевых растворов и др.
Желудочно-кишечное кровотечение.
Развитие печёночно-клеточной карциномы.
Инфекционные осложнения.
Тромбоз воротной вены.
Лекарственная терапия. Фармакотерапию проводят под контролем массы тела, окружности живота, периферических отеков, диуреза, признаков печёночной энцефалопатии, лабораторных параметров (концентрация натрия, калия и креатинина крови).
Применяют спиронолактон в средней дозе 100-200 мг/сут (до 400 мг/сут). При недостаточной эффективности назначают комбинированную схему приёма диуретиков: спиронолактон н- фуросемид. Начальная дозировка составляет 100 мг спиронолактона + 40 мг фуросемида. Ежедневное снижение массы тела при положительном диурезе должно составлять не более 500 г при отсутствии периферических отёков и до 800-1000 г при наличии таковых. Максимальная суточная доза препаратов составляет 400 мг спиронолактона + ] 60 мг фу росе- мида.
При низком содержании альбумина крови для повышения онкотического давления проводят инфузии альбумина. Н (ЛуЧ11Г ШЧуТГПШЯ :>фф|'Ш11 III мим ИМ'»'1ЫШ|1 И'11|,| ЛИургЩМШ, Л ТЛКЖ*’ |||1||
раНИПНН Н1.1]К1)К1'1 IIIМК Побочны* <||н|и' УПШ'ИНЮ МОЧ1ЧОН
ион тгрмшш. Л'цнт I лгдуп1гчитл 1ь ри^мн ирным
При почечной недостаточной!!, тнииииич! но фоне диуретической терапии, следует отмен тч> мочегонные ЛС и при неоЛхпднмопч! провести лаиарицентеч I удалением волыним» колнчегша ш ннтичепюй жидкости (с последующей инфузн ой рапнора альбумина и:) расчета К I ми I л :>1щкунроианной жидкости).
Лапароцентез — один и:) меч'одои лечения рефрактерного асцита; егп необхо димо сочетать с внугриненной инфупией альбумина. Лапароцентез - временная мера: г целью более длительное» контроля над рефрактерным асцитом проводи I неритонеовенозное шунтирование или трансъюгулярное внутрипечёночное щуп тирование/стентирование (если планируется трансплантация печени).
По данным контролируемых исследований, тактика частого проведения лани роцентезов с удалением большого количества жидкости выступает достойной альтернативой диуретической терапии, поскольку выживаемость и частота ог/кщ нений при обоих вариантах ведения одинакова.
Следует удалять асцитическую жидкость каждые 2 нед или при появлении симптоматики (выраженное напряжение брюшной стенки, затруднение дыхания),
Если удаляется более 5 л жидкости, то на каждый дополнительный литр удалённой жидкости следует в/в вводить 8 г альбумина. Предотвращает |ш витке дефицита объёма циркулирующей крови (ОЦК),
Печёночная энцефалопатия
Для успешного лечения печёночной энцефалопатии необходимо в первую очередь устранить провоцирующие факторы н провести коррекцию вызванных ими нарушений.
Причины. К провоцирующим факторам относят следующие:
<¦ кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода; о прием седативных препаратов и транквилизаторов;
массивная диуретическая терапия:
«¦ употребление алкоголя;
О инфекционные осложнения;
<> операции наложения портокавалыюго анастомоза;
избыточное употребление животных белков; хирургические вмешательства по поводу других заболеваний;
4- лапароцентез с удалением большого количества асцитической жид кипи 1<с • дополнительного введения альбумина.
Профилактика. Мероприятия, направленные на предупреждение нгнчш'ншН энцефалопатии, следующие.
Первичная (при отсутствии кровотечений в анамнезе) и нторичиин (при ин наличии в анамнезе) профилактика кровотечений из варикозно р.нпшрги ных вен пищевода и желудка (см. выше раздел «Портальная пшертеншн и кровотечения из варикозно расширенных вен»),
При развившемся крошлеченни для предупреждения спонтанного Глпигри ального перитонита и сепсиса показано назначение антибиотиков.
Профилактика топтанного бактериального перитонита,
Профилактика запори, предпочтительно с помощью назначения небита! ни доз лактуло:п.|. Их необходимо подбирать таким образом, чтобы добиты и стула мягкой ко интенции 2 раза в дет.. Обычно доза составляет от !М1 до 120 мп/сут,
Исключение седщ пит.п ]|(: и ииркотических анальгетиков.
Пр^дущч'жщчпн' нирушпшй функции пгчепи » щгнтрштпшх иируничнт:
МОЧГЧНОЙ МеДОП’Л’тЧ НОГТИ, МетабоЛНЧеПиИП ,П1МИ1П;1, ГИИПКШШГМИИ, ДПНД рптшшн. чрезмерного диуретическош :и|)(|к'ит.|
Диета. И начальных стадиях печёночной [шцеф.г'иимтпи (стадии I II) рекомендуют уменьшить содержание белка и ежедневном рацшше до 40- 60 г/сут, при стадиях [[[-IV — до 20 г/сут, 75% суточной энергетической потребности должно обеспечиваться за счёт углеводов, 25% — за счёт жиров. При улучшении состояния больного содержание белка в диете увеличивают до обычных величин.
Медикаментозная терапия направлена на уменьшение гипераммониемии.
С целью уменьшения образования токсинов, в том числе и аммиака в толстой кишке, применяют анти бактериальные препараты: метронидазол (всасывается, 250 мг внутрь 4 раза в день, через 3-4 дня — 2 раза в день), ванкомицин (невса- сывающийся антибиотик, 250 мг внутрь 3 раза в день), ципрофлоксацин.
Назначают препараты, усиливающие обезвреживание аммиака: орнитин- аспартат в/в в дозе 20-40 г/сут и/или перорально в дозе 18 г/сут.
Применяют лактулозу перорально и/или в виде клизм.
Для уменьшения тормозных процессов в ЦНС назначают антагонист бензоди- азепиновых рецепторов флумазенил.
Инфекционные осложнения
Инфекционные осложнения (в первую очередь спонтанный бактериальный перитонит) при асците наблюдаются часто, в связи с чем возникает необходимость их профилактики. Признаками присоединения инфекции могут быть повышение температуры тела и боли в животе. Для профилактики бактериальной инфекции госпитализированным больным с асцитом показано назначение антибиотиков в следующих случаях:
«¦ концентрация белка в асцитической жидкости менее 1 г%;
кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (инфекционные осложнения развиваются у 20% пациентов в течение 2 сут после возникновения кровотечения; в течение 1 нед пребывания в стационаре частота бактериальных осложнений увеличивается до 53%);
наличие в анамнезе спонтанно возникшего бактериального перитонита.
Применяют норфлоксацин в дозе 400 мг/сут, триметолрим-сульфометоксазол
{160 мг/800 мг ежедневно а течение 5 дней в неделю), ципрофлоксацин (750 мг
раз в неделю).
При высокой вероятности инфекционных осложнений на фоне желудочно-кишечного кровотечения назначают следующую схему: ципрофлоксацин (400 мг/сут) + амоксициллин + клавулановая кислота (3 г/сут в/в, затем перорально в течение 3 дней после остановки кровотечения).
Для лечения спонтанного бактериального перитонита используют цефотаксим (2 г 3 раза в сутки в/в в течение 7 дней), альтернативный антибиотик амоксицил- лин ¦+ клавулановая кислота (1,2 г в/в каждые 6 ч в течение 14 дней).
Необходимо рассмотреть целесообразность длительного применения антибиотиков в амбулаторных условиях для профилактики рецидивирующего подострого бактериального перитонита.
Гепаторенальный синдром
Гепаторенальный синдром диагностируют при повышении концентрации сывороточного креатинина более 132 мкмоль/л (1,5 мг%) и снижении суточного диуреза. Для установления диагноза гепаторенального синдрома необходимо исследовать мочевой осадок, в котором не должно быть никаких изменений. Необходима своевременная профилактика.
При каждом посещении врача следует оценивать соблюдение больным режима приёма всех предписанных ЛС.
Необходимо шЬгг.тп. шгишчешо! шф^т^нешы* Л1„ ншфнмер амнно глнкозидои н ШШ11. Также иефрщ нм нче< |ик< ни 1дИ*< Iпне мпгут оказишт. ингибиторы ангиотппинпреираиинмщет фермента (ЛПФ), |1-лактамные антибиотики, гул 1>ф|ШИЛ амиды, рифамшщнн, диуретики.
ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Обязательно полно»1 исключение алкоголя и прекращение курянин (вынупающе- го самоститольпым фшсицюм риска развития фиброза печени при гепатите1 С),
Подробные рекомендации но диете см. выше раздел «Немедикаментозное лечение. Диета*-.
Следует обучить больного самостоятельно выявлять признаки побочных эффектов принимаемых ЛС.
Пациента необходимо предупредить о признаках возможных осложнений, к которым относят;
^ отёки и увеличение живота;
боли в животе;
нарушения сознания;
рвоту кровью;
-о- дёгтеобразный стул или появление в каловых массах крови:
уменьшение диуреза;
потерю массы тела.
Больному с асцитом необходимо ежедневно измерять массу тела, также желательно измерять количество суточной мочи.
ПРОГНОЗ
Пяти- и 10-летняя выживаемость представлена в табл. 19-8 (данные Американской коллегии терапевтов).
Таблица 19-8. 5- и 10-летняя выживаемость при циррозе печени в зависимости от этиологии „и _____
ЭТИОЛОГИЯ цирроза , 5-летняя выживаемость, % 10-летияя вшашмимигь, Алкоголь 23 7 Криптогенный цирроз 33 20 Гепатит С 30 24 Гепатит В А& 20 Гемохроматоз 41 22 Аутоиммунная патологии 46 23 Первичный билиарный цирроз 56 39
АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ
КОД ПО МКБ-10
К 75.0 Абсцессы печени в зависимости от этиологии делят на бактериальные и паразитарные (обусловленные амебной, жкоридной или эхинококковой инвазией),
Бактериальный абсцесс печени
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Бактериальный аГнцек печени достаточно редкая патология. Ранее абсцессы печени, развивавшиеся и рпуикмиг перитонита, чаще описывали у детей, В настоящее время увел ич и наш к чнпни «жГпцений о развитии гнойных абсцессов печени у людей гргДигп) и пожилого иоицисш. Ргшпгтй ^лболнкк'мостн м шлисимости от П'ОГрнфИ'П'ПШЙ 10111.1, раПЖОЙ принадлежности и полл неутиоплгно. Предрасполагающие факторы развитии абснссга печени: о злокачественные опухоли;
полостные операции или эндоскопические манипуляции;
сахарный диабет;
болезнь Крона;
дивертикулит;
«¦ травмы.
ЭТИОЛОГИЯ
Наиболее чзстый возбудитель — ЕхАепскга сой. Среди возможных возбудителей высока доля микроаэрофилов, в частности 51ге0ососсш тШеп (для идентификации необходима специальная методика). Анаэробные микроорганизмы вызывают от одной трети до половины всех абсцессов, может встречаться смешанная флора. Редкие возбудители — 5а1топе11а, НаеторкИиъ и Уеп'та5рр. Туберкулёзная и актиномикозная инфекции могут вызвать абсцесс печени у пациентов с иммунодефицитами (СПИД, медикаментозная иммуносупрессия).
ПАТОГЕНЕЗ
Инфицирование печени чаще всего происходит гематогенным путём, посредством переноса инфекционного агента но сосудам воротной вены из воспалительных очагов брюшной полости (перитонит, дивертикулит и т.д.). Абсцесс может иметь холангиогенное происхождение при распространении восходящей инфекции во вцутрипечёночные и жёлчные протоки при гнойных холангитах. Возможно также развитие абсцесса при септическом состоянии, когда инфекция попадает в печень непосредственно из большого круга кровообращения через печёночную артерию.
Отдельную группу составляют абсцессы печени, развивающиеся вследствие инфицирования уже существующих патологических образований: эхинококковых кист, непаразитарных кист, распадающихся опухолей, инородных тел, гемангиом. Разнообразие нозологических форм нагноительных заболеваний печени, кото-рые отличаются друг от друга этиологией и клиническими проявлениями, служит основанием для дифференцированного подхода к их лечению.
Абсцесс содержит полиморфно-ядерные нейтрофилы и детрит из гепатоцитов. Он отграничен фиброзной капсулой, рядом с которой находятся гепатоциты в стадии жировой дистрофии. Абсцессы могут быть одиночными или множественными. Гематогенная диссеминации чаще приводит к развитию множественных абсцессов от 1 до 10 см в диаметре. Они могут сливаться с образованием полостей неправильной формы, содержащих перегородки из некротизирован ны х тканей. Наиболее часто в патологический процесс вовлекается правая доля печени.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические симптомы абсцесса печени представлены в табл. ] 9-9, Несвоевременная постановка диагноза может привести к позднему обнаружению осложнений и смерти больного.
Наиболее частые осложнения абсцесса печени: о сепсис;
метастатические абсцессы; о септический шок;
респираторный дистресс-синдром взрослых:
-о- почечная недостаточность;
прорьш абсцесса.
Т»ПпНЦ« 14-В. КлИНИЧГШНИМ (-ИМЖОММ ПШЁНКИ О Пт 1|<п ¦ о И-ШНИ |1*(|1|И11111ИИт11,|И №1>1'Ш симто-
мин у 142 мицмтшж с I исммым нЛсцшхиМ ни н Симптом Части мирачммоои, % Лихорцдад Г9 Озноб ВО Боль в живота Б5 Тошнота 37 Рвота 30 Потерн массы тела 23 Плевральная боль 21 Кашель или одышка 21 Диарея го Вздутие живота 5
ДИАГНОЗ Физикальное обследование
При физик а льном обследовании выявляют лихорадку, умеренную гематомего- лию, желтуху (в 33% случаев), пальцы в вице «барабанных палочек» (редко).
В исследовании, проведённом 5еей и Коскеу, установлена «классическим триада» заболевания — лихорадка, желтуха и умеренная гепатомегалия (обнаружили* ют менее чем у 10% пациентов).
Лабораторные исследования
Лабораторные данные представлены з табл. 19-10.
Таблица 19-10. Лабораторные признаки гнойного абсцесса признаки Частота «стрщ—«осп», % Анемия 50 Лейкоцитоз 75 Увеличение СОЭ 100 Увеличение билирубина Обычно Увеличение щелочной фосфатаэы Обычно Увеличение сывороточных трансаминаз Обычно Увеличение протромби нового врем гни Обычно Снижение уровня альбумина Плохой прогностический признак
Необходимо проводить микробиологическое исследование. Посты кршш нужно брать до начали антибиотикотерапии (положительные результаты иоичм крови получают н 50 100% случаев). При наличии множества этиологически* факторов не все побудители могут быть высеяны из крови. Высокой информнтии костью обладает б.'шсрнолопскчмк' исследование содержимого абсцтч».
Инструментальные исспвдовании
При рентгенологическом ис с ледовании патологические изменения ойндру ж икают и 50% случаен: нрштднитопь правого купали диафрагмы. нгчРлтгп. правого рМерно днифрш мшн.иит угла, ателектаз легкого. Если возбудители ийсшчти пшобргоушщие микроорглтимы, ю нише диифрагмы могут быть намочшы урпшш жидкости и газа.
С] помощью УЗИ печени выявляют очаг округлой, шмлышй или эллипсовидной формы с неровными краями и гипоэхогенной неоднородной пруктурой.
При проведении КТ печени обнаруживают до 94% очагов поражении. Усилении изображении добиваются с помощью применения контрастного вещества.
МРТ — более чувствительный метод, чем КТ. Он даёт возможность визуализации меньших по размеру очагов. Повреждения имеют низкую интенсивность сигнала при использовании режима Т1 и очень высокую в режиме Т2. В качестве контраста используют гадобутрпл.
Проводят также рад но изотопное исследование. При этом используют свойство галлия накапливаться в абсцессах в большом количестве.
Пример формулировки диагноза
Бактериальный (8{герТососая тШеп) абсцесс правой доли печени.
ЛЕЧЕНИЕ
Медикаментозное лечение
Антибактериальная терапия основана на применении препаратов, эффективных против грамотрицателъных, анаэробных микроорганизмов и микроаэрофилов. Лечение начинают с внутривенного введения антибиотиков: возможен переход на их таблетированную форму определяют по эффективности лечения. Рекомендуемая общая продолжительность курса антибактериальной терапии —
3 нед.
У некоторых пациентов можно ограничиться только медикаментозным лечением.
Хирургическое лечение
При решении вопроса о проведении хирургического вмешательства необходим гибкий подход. Такое лечение показано больным, недостаточно быстро отвечающим на консервативное лечение.
В прошлом хирургическое лечение включало открытую обработку и дренирование абсцесса в комбинации с применением антибиотиков широкого спектра. Современные исследования показали сопоставимые результаты при транскутан- ном дренировании, аспирации содержимого и санации полости абсцесса в комбинации с антибиотиками.
Осложнения при наложении дренажа:
кровотечение;
¦> перфорация внутренних органов;
¦> присоединение инфекции;
выпадение катетера.
ПРОГНОЗ
Без лечения гнойные абсцессы печени заканчиваются летальным исходом практически в 100% случаев. При лечении летальность зависит от вирулентности возбудителя и наличия сопутствующей патологии и составляет 10-30%,
Амёбный абсцесс печени
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Амёбный абсцесс печени — гнойное отграниченное воспаление ткани печени, вызванное ЕпТатоеЬа НЫо1уНса. (лмшстш* *»н'»ии*1Л1'||Цк купи и т чти 877
1ММЛ1МИОПОГИЯ
IМи нтеянми К, ЬЫо!у1ка инляит и шиит ‘I,'Н м>ш чгчнигк. ЛмсЬиаз причини НИШИ ( М('|Ш'Ю и год.
Гт прогграпёшюсть инфекции инрьнруп т ГИ. в промышленно развитых > до 50 Я0% о нгкото/шя ‘фшичичигх оГшнтн*. .'Опдгмичсскнми :ю)ш
ми нмпиии'п) теплые и жаркие климатические районы Азии. Африки и ЮжпиП Америки, Мо данным одного и:) исследований и Гамбии, инфициронаштгп. нт щеми)! составляет 100%. В эндемических районах амёбные абсцессы печени пКуплшлившот 80-90% всех нагноительных заболеваний печени. На территории Пиши его Советского Союза паразитарные абсцессы наблюдают, главным обрл:тм. и рес публиках Закавказья и Средней Азии. Единичные случаи возникновения д;ш ни! и знболевания в странах с умеренным и холодным климатом обычно снизаны I щщпмп, ранее побывавшими в южных районах.
Резервуаром паразита служит человек. Механизм передачи — фекально-оралиный,
К факторам риска заражения относят плохую обработку пищи, контакт иродук- гпн питания с пылью, несоблюдение гигиенических правил питания, употреблен и е недоброкачественной воды, использование человеческих испражнений в качестве удобрения.
высокий риск заражения установлен в следующих группах: о лица с низким социально-экономическим статусом в эндемичных районах: Ф эмигранты из эндемичных областей:
изолированные коллективы, например стационарные больные в психиатрических больницах;
гомосексуалисты;
<¦ путешественники.
ЭТИОЛОГИЯ
ЛмёбныЙ абсцесс печени развивается в результате инвазии Еп(атоеЫг кЫо1уИт. Инфекционная форма — циста (12 мкм в диаметре), её развитие проходит и тонкой кишке. Трофозоит (10-60 мкм) может спускаться в толстую кишку и вызывать воснл ление — острую дизентерию. В печень амеба попадает через систему воротной пены, Во внешней среде циста способна существовать до 15 дней, в то время как тро- фшоит погибает в течение нескольких минут.
Существуют патогенные и непатогенные формы. Непатогенная форма Е. (Нунн.
Патогенный штамм может быть дифференцирован от непатогенного на основании ферментного анализа (22 вида изоферментов выделено электрофоретическим путём) и исследования РНК и ДНК.
ПАТОГЕНЕЗ
После проникновения в печень Е. НйШуИса лизирует её ткань с помшт.т иротеолитических ферментов, содержащихся в цитоплазматических вакуоли* возбудителя. Часть амеб погибает, вокруг остальных возникают фокусы иск налительной инфильтрации и жировая дегенерация печёночных клеток. Гинек эту стадию называли диффузным амёбным гепатитом. В дальнейшем прош ходит некроз указанных очагов, которые затем сливаются в один или чище в несколько крупных абсцессов. Они локализуются в правой доле в 4 5 раз чище, чем и левой, что можно объяснить более прямым углом отхождеппя н боги, шим диаметром ираводолевой ветви поротной вены. Более чем в Й0% случке» абсцессы печени расположены поверхностно, преимущественно вблизи е(* игр хнего полюса, Последнее помяни с присасывающим действием дыхателгныя движений диафрагмы, что приводит к устремлении» тока крови в печеночных сосудах вверх.
Исршта'шпыш оргиниш Х1ШИШ1 ретируп ни внедрение паразита миграцией ппИрофилп»ц [)н;н поражения, но ам№а он» оСшп разрушать нейтрофилы и таким образом вызывать освобождение их фермттв, ускоряющих процесс разрушении ткани. Абсцесс состоит из клеточного детрита. Амебные трофозонты находятся на периферии повреждения и в дальнейшем могут активизироваться.
Факторы, способствующие развитию болезни:
<> возраст (дети болеют чаще, чем взрослые):
беременность;
<>¦ неправильное питание;
<¦ алкоголизм:
•> приём глюкокортикоидов;
Ф опухоли.
ВИЧ-инфекция не способствует увеличению заболеваемости и тяжести болезни.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Амёбная инфекция может протекать бессимптомно, иметь клинику дизентерии, печёночного амёбного абсцесса или других проявлений.
Симптомы амёбного поражения печени разнообразны. Среди них нельзя выделить ни одного патогном оничн ого, что крайне затрудняет диагностику болезни, особенно на начальных стадиях. Частота не распознанных случаев амёбного абс-цесса печени в медицинских учреждениях общего профиля достигает 50-60%.
Разнообразные клинические проявления абсцесса печени можно объединить в три группы.
Симптомы гнойной интоксикации. Внезапное начало, фебрильная лихорадка гектического характера, озноб с проливным потом, тошнота, анорексия, общая слабость.
Симптомы, указывающие на поражение печени. Местные: боль и симптомы мышечной защиты в ггравом подреберье, увеличенная, болезненная при пальпации печень. Общие: субиктеричносгь склер (в начале заболевания у 50% больных).
Симптомы нарушения функции смежных органов: сухой кашель, боль в грудной клетке, положительный френикус-симптом, боль в плече, икота.
ДИАГНОЗ Анамнез
Амёбный абсцесс печени сочетается с амёбным колитом только в 10% случаев. В 20% случаев в анамнезе имеются указания на диарею или дизентерию. Паразит может быть выделен из кала в 50% случаев.
Важную роль играет эпиданамнеэ (социально-экономический и демографический):
миграция из эндемической области или проживание в ней;
« посещение эндемической области;
<> мужчины болеют чаще, чем женщины; о лица молодого возраста болеют чаще детей и пожилых лиц.
Фискальное обследование
Обшие симптомы: восковой цвет кожных покровов, тяжёлое общее состояние пациента, лихорадка, кахексия.
Признаки поражения органов брюшной полости: желтуха; увеличенная, чувствительная при пальпации печень, перитонеальные симптомы, асцит.
Признаки поражения органов грудной клетки: шум трения плевры, перикарда.
Лабораторные исследованих
Изменения основных лабораторных показателей отражены в табл. 19-11. Л«бор«торный пакц]*т*ль ЧиНИМ Ы1>р'1»»МОСТИ, Ч , |К" .'.1 N0 А| 1(1 мин *,[) УМИ'11»«№ щелочной фоГфЛГ .и ЙО Умшмив СОЭ Часга И|шишури« Часта Уииличинив билирубина Наста Уиоличение сывороточных, трансзАмнаэ П-тохой прогностический признак
Герологические тесты подтверждают диагноз распространённой инфекции. (^.шдартные методы включают реакцию непрямой гемагглютинацни (чувпин гелимость 90-100%). Комбинация иммунофлюоресцентного анализа с реакцией 11|к'1(Н11итации с ацетатом целлюлозы обладает 100% чувствительностью.
: )1М наследования чувствительны при всех формах распространённой амёбной инфекции, включая дизентерию. Положительные результаты иммунофлюоресце! ггного нналта могут сохраняться в течение 6 мес и более после окончания лечения, а гсмаг шотшшовые титры могут быть повышенными в течение 2 и более лег. Результаты реакции преципитации могут быть отрицательными в течение недели после начала |'гс гения, поэтому комбинированное использование тестов необходимо для точной постиг шки диагноза. Разработан тест латекс-агглютинации, который может быт и и толь- ;«и«[н как скрининговый метод при распространённых формах болезни.
Аспирацию содержимого абсцесса проводят только в случае неясного диаппеш или для предотвращения прорыва абсцесса. Содержимое абсцесса может бмти окрашено по-разному: от жёлтого до тёмно-коричневого; не имеет запаха. Гной состоит, в основном, из клеточного детрита. В стенках абсцесса обнаруживают Гшльшое количество амёб.
Инструментальные исследования
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки позволяет мы мнить высокое стояние правого купола диафрагмы, нечеткость правого рёберио-дил фра шального угла и ателектаз лёгкого.
При УЗИ органов брюшной полости обнаруживают округлое или овалы те очи гоше гнпоэхогенное образование в печени (иногда множественные), которог чище всего располагается подкапсульно с неоднородным содержимым на фоне нормали пои ткани печени, а также снижение отражения ультразвуковой волны, что диМ1резкий переход изображения от абсцесса к нормальной ткани печени.
С помощью КТ обнаруживают чёткие очаги повреждения округлой или «лшм. ной формы, обычно одиночные (иногда множественные) с низкой шюптгп.т по сравнению с окружающей тканью печени. Внутренняя структура обр^ишшнш неоднородная.
При проведении МРТ абсцесс даёт сигнал низкой интенсивности а ТЫттеп ном режиме и сигнал высокой интенсивности в Т2-взвешенном режиме.
При проведении радиоизотошюго сканирования выявляют дефект ншншичши. В настоящее время :по лсследоцлниг проводят редко в связи с появлением а литер нативных методов.
Осложнения ямвбнош вбсцвсся печени
Прорыв абсцесса и полную клетку с развитием гепатобронхиалинот сшиты (может ИЫ/И‘ЛЯТЫ*И пюйнлм мшфота). ЛГН'ИЙСГЯ легкого, ам<*бноЙ эмпиемы плеарм. П|Ю|м.ш абсцесса н перикард с ршшитием сердечной НСДОСГЦТОЧМИПИ. перикардита, тампонады сердца (части с фатальным исходом); возможно | м.шит не кокс- ¦фиктивного перикардита.
Прорыв абсцесса в брюшную полость с развитием перитонита, асцита. Присоединение вторичных инфекций (обычно ятрогенно — при аспирации содержимого абсцесса).
Другие осложнения (редко): фульминантная печёночная недостаточность;
гемобилия;
обструкция нижней полой вены;
синдром Бадда-Клари;
гематогенное распространение с развитием абсцессов мозга.
Факторы, предрасполагающие к развитию осложнений: возраст старше 40 лет, употребление глюкокортикоидов, множественные абсцессы, размер абсцесса более 10 см в диаметре.
У пациентов, предрасположенных к развитию системных осложнений, наблю-дают очень высокие уровни СОЭ и С-реактивного белка.
Пример формулировки диагноза
Амёбный абсцесс IV-V сегментов печени.
ПЕЧЕНИЕ Медикаментозное лечение
Обычно проводят только консервативное лечение по одной из следующих схем.
« Метронидазол по 750 мг/сут в течение 5-10 дней (детям 35-50 мг/кг в сутки в течение 5 дней). Дозу делят на 3 приёма.
» Тинидазол по 2 г/сут в течение 3 дней (детям 50-60 мг/кг в сутки в течение 5 дней).
Хлорохин по 1 г — начальная доза в течение 1-2 дней, затем по 500 мг/сут в течение 20 дней (детям 10 мг/кг в сутки).
Фуората дилоксанидр по 500 мг/сут в течение 10 дней (детям 20 мг/кг в сутки). Дозу делят на 3 приёма.
Йодохинол *’ по 650 мг/сут в течение 20 дней (детям 30-40 мг/кг в сутки, максимальная доза 2 г/сут). Дозу делят на 3 приёма.
Сульфат паромомицина* 25-35 мг/кг в сутки в течение 5-10 дней (детям 25-35 мг/кг в сутки). Дозу делят на 3 приёма.
Пациентам с подозрением на амёбный абсцесс необходимо начать лечение этими препаратами до получения результата серологического анализа. Быстрый ответ на лечение подтверждает снижение температуры в течение 48-72 ч. Тяжёлые больные и пациенты, не ответившие на начальный курс лечения, нуждаются в проведении тонкоигольной аспирации под контролем УЗИ или КТ для исключения абсцесса другой этиологии. При развитии осложнений, например, прорыве абсцесса, часто применяют чрескожный дренаж. Хирургическое дренирование используют редко.
ПРОГНОЗ
Амёбный абсцесс печени хорошо поддаётся лечению. В неосложнённых случаях летальность составляет менее 1%. Задержка постановки диагноза часто приводит к прорыву абсцесса. Это является причиной высокой летальности: 20% при прорыве абсцесса в грудную клетку или брюшную полость, 32-100% при прорыве в перикард.
КИСТЫ ПТЧГИИ
«им ПО МКБ-10
К7Г..К
КЛАССИФИКАЦИЯ
Наследственные;
Врожденная поликисториин болели,.
<> Поликистозная болезнь у детей редкое заболевание с аутосомно-ренес- сиииым типом наследования, проявляющееся формированием кист в печени и почках. Гепатомегалия проявляется часто с рождения. Обычно причи ной уменьшения продолжительности жизни является повреждение почек. ¦¦Поликистозная болезнь у взрослых - заболевание с аутосомно-домиллнт- ным типом наследования, проявляющееся, в основном, поликистозом мочек в сочетании с кистами лечени у 33% больных.
Кисты общего жёлчного протока. Множество болезней сопровождается кис- тозиым расширением билиарного дерева. Болезнь Кароли — одно из состояний, при котором встречается необструктивное расширение внутри печёночных жёлчных протоков.
Приобретённые:
Доброкачественные опухоли, например гамартомы.
Простые кисты.
Паразитарные кисты (самая частая причина - эхинококкоэ).
ЭХИН0К0КК03 ПЕЧЕНИ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Эхинококкоэ — хроническое и потенциально опасное для жизни паразитарное ыГюлевание, вызываемое личиночной стадией ленточного гельминта группы цес- тодов ЕсЫпососси$ §гапи1ош, которое часто является причиной болевого синдрома о животе и повреждения печени.
Эхинококковая болезнь была известна в далёкой древности. Ещё до нишей ;]ры Гиппократ описал эхинококкоэ печени под названием «наполненная «одой печень». Этиология заболевания долго была неизвестна. В 1855 г. Р. Нирхоп первым пришёл к выводу о паразитарной природе заболевании. В России перине сообщение об альвеолярном эхинококкозе было сделано врачом Обуховской больницы Р.К. Альбрехтом в 1882 г.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Эхинококкоэ встречается во всём мире. Масштабы заболеваемости до кшщл иг определены. В сельской местности эта патология является серьёзной проблемой здравоохранения, особенно в регионах, специализирующихся на вмращншнши овец: странах Средиземноморья, Северной Кении (пустыня Туркана). Южной Америке, Уэльсе, Новой Зеландии.
ЭТИОЛОГИЯ
Поликистозное поражение печени вызывает ЕсНтососсш^гапиЬзш. Длина пири зита 3-6 мм. Окончательным хозяином обычно является собака, которая зар.ики ется при поедании ннугрпнюггей оиец, .чаражённых эхинококком.
Сколексы, попп/т » тонкую кишку собаки, развиваются там до зрелою нирн зита, Каждый черт. н|иш:н«1диг до 500 новых особей в тонкой кишке хшншш. Заражённая собака г килом аыдглист яйца эхинококка, которые способны шхра нять жизнеспособной1!, но ннииней среде в течение нескольких недель.
*' ЯНШ1 эхинококка пшшдикп к органиам челнпеки чер^'у ;ип рпничтыг продукты
н с ниччтьи» собак, и гонкий кишке освобождаются от оболочки и превышаются и олкосферм {зародыши, снабженные шестью крючьимм), В дальнейшем пнкосферы поступзюг по системе воротной вены в печень и затем в системную циркуляцию.
Онкосферы приводят к образованию кист, чаще всего в печени (50-70%). Кисты также могут формироваться в любом органе. Киста состоит из наружного и герминативного слоя, из которого формируются дочерние формы, содержащие сколексы.
ПАТОГЕНЕЗ
Попадание онкосферы через портальный кровоток в печень в 50-70% случаев приводит к развитию эхин окон коз а печени. Другими локализациями поражения являются лёгкие (20-30%), кости (менее 10%), мозг, сердце.
Кисты увеличиваются в размерах медленно, вызывая повреждение ткани напрямую или посредством ухудшения местного кровотока. Реакция со стороны организма хозяина, направленная на отграничение повреждения, приводит к формированию вокруг герминативного центра капсулы, которая со временем может кальцифицироваться.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические симптомы заболевания представлены в табл. 19-12.
Таблица 19-12. Клинические симптомы эхоношкоэа печени {по результатам исследования 126 больных в Иране) Симптом 1 ч»етет**е»р*<#ш|(я*, & Боль е правом подреберье | и Чувство переполнений в правом подреберье 1 52 Оба вышеупомянутых симптома 34 Лихорадка | 26 Желтуха ) 26 Анорексия { 10 Потеря массы тела | а Рвота ) 7 «отдай авд | 5 Примечание: длительность симптома более 12 мес отмечена в 39% случаев.
В большинстве случаев эхинохоккоз печени протекает бессимптомно. Кисты часто манифестируют через десятки лет после инфицирования вследствие их медленного роста. Симптомы заболевания малоспецифичны и появляются в результате сдавления соседних органов. Первые симптомы заболевания могут появиться из-за разрыва и утечки содержимого кисты. Присоединение вторичной инфекции приводит к нагноению кисты.
ДИАГНОЗ Физикальное обследование
При физикальном обследовании выявляют м^гкотканное образование в правом подреберье, асимметрию грудной клетки, лихорадку, желтуху (редко).
Лабораторные исследования
Увеличивается уровень щелочной фосфатазы и билирубина. Повышение количества эозинофилов крови более 7% обычно указывает на подтекание или разрыв кисты. Приводит 'пшЖ1‘ н'ролшичи кш* иппгдиимнм’ ИммунифермгишыЙ лишни и •и шли шскншм*) нммужлпрГнчгшыН ннк'пн имей и чуш ижгсгп.иосп. 74 *М%,
М< 11М'Ц||фиЧ1НКТ1. 1ИЧ11.НОЮ1, ЧТО 'фГГ|у1*1 |||Ш|И'/1ПНМ1 I|мЛ 1Ш'рЖ ДЛИ111111X ТГГШИ Ч111|Г*куПИ|1ИОП) ГшОЛОГИЧаНОП) ИЛИ ИММуИ1|СН1(1Г1И11И1- I |0НИМ1'р!1:11Ш)1 ценили ргнкиин (1Щ10 шшолнсг иоплпити линикм л лнфферинтрошт. разновидности побудители.
Ииирумонтапьныв исследования
При ре итгс ко логическом исок'дованни определяются высокое стояние прлгшт кутит динфрлгмы, наличие кист н лёгком и кальцифицированные кисты ниже урииин диафрагмы (кисты печени),
1!ри проведении УЗИ печени выявляют признаки эхинококковой кисты:
*> наличие образования округлой формы;
<* нпутрпшке перегородки и дочерние кисты;
ф расщепление мембраны герминативного центра — симптом «водной лилии*;
снаишиеся кисты;
« кальцификация стенок кисты;
*эхинококковый песок».
Кшты могут быть анэхогенными.
Мри проведении КТ печени отчётливо виден герминативный слой, легко низу а- пикируются дочерние кисты. Можно идентифицировать внепечёночную локализацию болезни. Повреждения дают малое затухание: 3-30 НоипкМеЫ единиц.
Мри проведении МРТ печени киста определяется в виде очага низкой имтен* < жнюсти с ободком толщиной 4-5 мм, лучше видна в режиме Т2, Имеется жто- м<п енный центр повреждения. Повреждение даёт сигнал низкой интенсивности ь режиме Т1 и сигнал высокой интенсивности в режиме Т2.
Дифференциальная диагностика
Сравнительная характеристика амёбного абсцесса, бактериального абсцесса и эхинококковой кисты печени представлена в табл. 19-13.
Таблица 19-13, Сравнительная характеристика амёбного абсцесса, гнойного абсцесса и эхинококковом кисты печени Параметры Амёбный абсцесс Гнойный абсцесс 1Эхиншшмимшя хиста Возраст Любой [обычно молодой] Любой {обычно старший) Любой {обычно пя|]ши0) Мужчины ¦ женщины Поп Мужчины > женщины Мужчины = женщины Эпидемиологические осо-бенности Место жительства или путешествие в эндемические области, низкий социальный статус, отсутствие гигиены Нет (иногда имеется связь с инвазией гельминтами) Место жительства и эндемической оАлмш, |м фермах, где «мрмщнммп скот Сопутствующие болезни Редко Хирургические вме-шательства. болезни желч ев ы водящих путей, дивертикулит Редко Желтуха Редко Обычно Редко
Перегородки и лочприип кисты
Незначительно ипмоикии Отрицательные
Положительные Множественные абсцессы (иисгы)
Печеночные тесты
Серологические тосты ил эмабизэ
Серологические пробы ни
ЭХИНОКОККОЭ Редко
Над начим льни иэменииы По Л 0* И111 Ш.11Ш
ОфИИНТППЫН.!» Обычно
Значительно изменены Отрицательные
Отрицательные
Отрицательный (поло- Часто положительный ж и тельный указывав! на
сугвринфекцию^ _ _ _ _
Густая жидкость без Гной жйптого ив эта с запаха, желто-коричнево- неприятным запахом го цвете
Обычно в комбинации с хирургическим лечением
Хирургическое емеша- Очень редко тельстао
? Осложнения
Подтекание или разрыв кисты (иногда развивается ятрогенно из-за аспирации из иедиагностированной кисты), приводящие к:
о- аллергической реакции, включая анафилаксию (может иметь фатальные последствия);
диссеминации эхинококка;
холангиту при прорыве кисты в билиарное дерево;
•> гемофтизу и присоединению вторичной инфекции при прорыве кисты в бронх.
Присоединение вторичной инфекции трансформирует кисту в абсцесс.
Пример формулировки диагноза
Эхинококковая киста правой доли печени,
ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозное лечение
Направлено на уменьшение риска диссеминации. Применяют следующие схемы,
Альбендазол в дозе 10-14 мг/кг в сутки в течение 3 мес — начальный курс (лечение может быть продолжено до года).
Мебемдазол в дозе 30-70 мг/кг в сутки в течение 3 мес (доза может быть увеличена до 200 мг/кг в сутки). Этот препарат оказывает действие на герминативный слой эхинококка.
П разик ванте л в дозе 40 мг/кг в сутки в течение 14 дней. Используют в качестве противосколицидного препарат и Б предоперационном периоде.
Хирургическое лечение
Остаётся основным методом лечения. До недавнего времени стандартное хирургическое вмешательство включало радикальную перицистэктомию с эвакуацией или без нее содержимого кисты и местной инстилляцией сколицвдных препаратов. Однако всё шире и с лучшими результатами применяют аспирацию содержимого кисты под контролем УЗИ и КТ с последующей инстилляцией сколицидных препаратов:
0,5% серебра нитрата;
о-15-20% гипертонического раствора натрия хлорида;
•> 80% раствора этанола;
«¦ 0,5% раствора формалина.
При хирургических вмешательствах часто развиваются осложнения (до 57%, по данным исследования Н. Ау1е$): диссеминация эхинококка, присоединение вторичной инфекции, формирование свища и осложнения в результате внедрения сколексов в билиарное дерево (синдром, подобный склерозирующему холангиту).
МнЩШИНИг К ;1ХИ11<1К<1|1М1ИуН1 ШИ ту ПШрНЧНИН НН<|><*Н 111111 III ЦрПНИДНЧ к ЛПТПП.
пому исходу и требует печении, 1|шнци ичнши (им«ниму при Гшк н’рншн.ных аГн
1ЦЧ1.1Х ПГ'Ц'НИ. ЛП111р;ЩНИ И > МПфнНИриННШшИ 14К <1.1 I IIII]III*1'МП* ИЫПЖИМ |1Ш ННЧ [III ШИТП» П(Л1>ЖЖ'НИ|1.
ПРОГНОЗ
:-)киЕ1гжг>кк(ш;1ч кисти может оспшатм н (ичч имнтомнои II течение шей жп:шп, Ра.цн.гп кисты или присоединение итиричиой инфекции сопряжены с иысокоН иешлытстью,
ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ синонимы
Гранулематозный гепатит, саркоидоз печени.
КОД ПО МКБ-10
К75.3 Гранулематозный гепатит.
Д86.8 Саркоидоз печени.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Гранулёма — очаг продуктивного, продуктивно-экссудативного или альтератин и «-экссудативного воспаления, отграниченный клетками макрофагалыюго рида, претерпевшими трансформацию в антиген-презент пру ю щи е клетки.
Гранулематозное поражение — один из примеров реакции гипорчуистиитепь- тчти замедленного типа. Процесс трансформации макрофагов и образовании гранулём регулируют Т-хелперы 1 типа (ТЫ) и цитокмны.
Термин «гранулёма» часто используют для обозначения поражений нечем и различной природы, которые весьма условно можно отнести к истинным грануле мам: попадание инородных тел в печень, скопление макрофагов в очаге ожога или в месте инъекции минерального масла. В таких случаях корректнее иснолыюнатт* термин -ш и к ро гранулёма», которым описывают небольшие по объему скоплении клеток макрофагального ряда вокруг очага поражения. Эти скопления могут быть как истинными гранулёмами, так и проявлением фагоцитарного отпета на шиши щий в организм антиген. Для обозначения гранулематозного поражения и литера туре можно встретить ещё два термина: «эгштелиондно-клеточные гранулемы» и «саркоидные гранулёмы».
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Саркоидозу подвержены люди среднего возраста (20-50 лет). Чаще Лилеи 11- представители негроидной расы. Саркоидоз у женщин чаще сопровождается рн I внтием узловатой эритемы и лнмфоаденопагли. К саркоидозу предрасположены лица с генотипом Н1.А В8/А1/С\у7/ОгЗ (В 13 у японцев и А9/В5 у турки и).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация гранулематозных поражений печени по этиологическому при нципу.
Инфекционные:
микобактерии (М. шЬегсиЫм М. крге М. тпитп т(гасе!Ыаге):
«•бактерии {НгисеНа, ргипазеНа ЫагешЬ, УепЫа. Р$еи<1отопа$ /тчиЬшмИг),
ЗшркуЬгмгих<'рй/г тпп<1Ы); о спирохеты (Тггрчпгща риНШит, Вот Пи Ьиг^от^еп)\
грибы (Ниыотут, ('ж<тЛа!(1е5, №$1ар!ахгпа, Сгур1ососси5)',
^ риккетсни (Ку лихорадка);
вирусы (тштит С, цитомепшжирус, вирус Эпштейна-Барр): мр<пч>:к>1>11|.к1 И1Ш<1 щи (/.с/' о мстюНтле шны нш (ХскЫаыти, Нтн ипц
Пропилите нутниммуиимх ГитмчН);
«¦ сУ|ж»/1/(т;
<> болезш» Крона:
первичный билиарный цирроз (ПБЦ);
первичный склерозирующий холангит (ПСХ):
Ф ги погамма глобул и нем и я;
системная красная волчанка:
о болезнь Уипла. .
Вследствие дефицита ферментов.
Гранулематозный гепатит у детей.
Опухолевые:
Ф лимфома;
¦> саркома.
Другие.
Тальк.
Холестаз.
ЭТИОЛОГИЯ
Встречается при множестве инфекционных (туберкулёз, гистоплазмоэ, шнсто- сомоз, риккетсиозы, сифилис, грибковые инфекции) и неинфекционных (сарком- доз, бериллиоз, лекарственные поражения) заболеваниях.
ПАТОГЕНЕЗ
ТУ1, секретирующие интерлейкины 1 и 2 (ИЛ-1, ИЛ-2), ТОТ-а и интерферон-у осуществляют регуляцию иммунного ответа по типу гиперчувствительносги замедленного типа. Некоторые бактерии, в частности микобактерии, и вирусы путем связывания с рецепторами главного комплекса гистосовместимости II класса стимулируют пролиферацию макрофагов, выброс цитокинов и образование гранулём.
От ТхЗ -зависимого иммунного ответа совершенно отличается Тх2'Медиирован- иый. При нем происходят пролиферация и дифференцировка зозшофилов, стимулирующих секрецию 1§Е В-лимфоцитами, вследствие чего развивается аллергическое воспаление атопического типа. Тх2 секретируют ИЯ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИЛ-13, лейкотриен 04 и факторы адгезии тромбоцитов. Таким образом, при Тх1- зависимом ответе этиологический фактор запускает цитокиновый каскад в результате чего формируется гранулематозное воспаление.
Существенное клиническое значение имеют ответы на следующие вопросы.
Почему некоторые гранулёмы заканчивают своё развитие образованием необратимого фиброза, тогда как при других фиброз минимален?
Почему фиброз после гранулём в печени менее выражен, чем после гранулём а лёгких?
Попытки ответить на эти вопросы привели к созданию гипотезы КАЫТЕ5 (регулятор активности Т-лимфоцитш и секреторного ответа). КАОТЕ8 — хемокин, регулирующий гемотаксические свойства СЭ4 Т-лимфоцита в и моноцитов. Исходя из данной гипотезы, макрофаги и ТЫ в результате антигенной стимуляции выбрасывают цитокины, стимулирующие продукцию ЙАЫТЕ5 (ответ по типу гиперчувств ительн ости замедленного типа). Обладая хемотаксическими свойствами, КАЫТЕ5 стимулирует селективное накопление макрофагов и ТЫ в очагах воспаления.
Таким образом, в результате дальнейшего выброса цитокинов образуется порочный круг патологических реакций, поддерживающих гранулематозное воспаление. На определённых стадиях этого процесса запускается синтез компонентов экстра целлюлярного матрикса: фибронектина, коллагена, интегринов. трансформирующего фактора роста, что приводит к фиброзу печени.
туберкулез ИД1111 1М МИИГинИ’с 'НИ II.14 II) |Ш ИШ 111)1 ГраПуЛеМ НГЧеШЬ
течение последних 10 лег отмечен цсидч рышп.Щ рост чнпты данной Iштили
I 1111 II СНИЗИ ( :И1НДеМИеЙ НИЧ, I' ИНТЩтН III 1 (>Ц|11ф1»[1ШМ ГуСк'ркуЛёННИИ ИМ||)('КЦ11Н. 1'у1>1-[1кулгшмг ГрИПул^МЫ ПеЧеПН, 141 ДШ1Ш,1М ШффоЛОГНЧеГКОГО ИССЛСДОНИНИН, иыншшот примерно у 10% бол 1,111,1 х туберкулезом. Изиестны случаи развитии гра иулематозного поражении неченп н опч ч ни ннедетн' вакцины СЦЖ.
(уберкулезпую инфекцию у бплышх хроническими заболев аки и ми почини целесообразно исключать при наличии лихорадки, проливного пота, симптомом поражения лёгких и спленомегалии неясного генезд.
Ку-пихарадка
Для гранулематозного поражения печени у больных Ку-лихорадкой характер |ц,1 гр'лнулёмы, состоящие из жировой ткани или некротических масс, окруженных поспал ит ель ным инфильтратом и венчиком из фибрина вокруг. Подобная мир <Дологическая картина неспецифична и может наблюдаться при гранулематозных поражениях другой этиологии.
Вирус гепатита С
Элителиоидно-клеточные гранулёмы ны являют у небольшой части больных хроническим гепатитом С. У этих больных целесообразно исключить токсикоманию с использованием препаратов, содержащих тальк.
Вирус иммунодефицита человека
На фоне ВИЧ-инфекции возможно развитие оппортунистачеких инфекций Гик- гериальной, вирусной или грибковой этиологии, которые приводят к поражению многих органов и систем, в том числе печени. При выявлении гранулематозного поражения печени у ВИЧ-инфицированных лиц в первую очередь необходимо исключить туберкулёзную инфекцию, С этой целью морфологические препараты ткани печени окрашивают по Цилю-Нильсену.
Саркоидоз лечени
Часто у больных саркоидозом выявляют спленомегалига при нормальных размерах печени. На стадии развития осложнений саркоидоза печени {холеет.п и портальная гипертензия), у пациентов наблюдают их клинические проявлении. Подобные осложнения саркоидоза встречаются редко (примерно у 1% больных).
Биопсия печени позволяет обнаружить гранулёмы у 2/3 больных саркоидозом. у которых отсутствуют жалобы, указывающие на поражение печени. Мри сарко идозе гранулёмы располагаются в портальных трактах (иногда мо|ут поранит, печёночные дольки) и содержат гигантские многоядерные клетки, шшмоцкш и эозннофплы. Среди клеток располагаются коллагеновые волоки л н угштин гиалижш. Выраженный фиброз печени в исходе гранулематозного мопншчшм встречается редко.
Первичный билиарный цирроз
Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) — вторая по частоте ноипфекциопнин причина гранулемптоза печени. При данном поражении целесообразно нроиоди и. дифференциальный диагноз с холеггатической формой саркоидоза, дли кото рой нехарактерно гринупематозное поражение жёлчных канальцев. При МЬП и результате иммунного мосниленин гранулематозное поражение жёлчных катки, цев встречается значительно чнше. Н диагностически неясных случаях нокамно определение АМА * Первичный еялппоэирующий холангит
финулгмлтоиног мор/шешк' ткани мгчеии ишнляют у 7% бшн.иых первичным склеро^ируюгцим КПЛШ1ПППМ (I к:Х). Длн морфологической картины не характерно гранулсматштк1 поражение жёлчных канальцев, что типично дли гранулемато- за печени при первичном билиарном циррозе (ПБЦ).
ДИАГНОСТИКА Анамнез и физикальное обследование
Специфические клинические признаки гранулематозного поражения печени отсутствуют. Клинические особенности гранулематоза печени в зависимости от этиологического фактора, вызвавшего поражение, изложены выше.
Инструментальные исследования
При морфологическом исследовании ткани печени обнаруживают гранулемы. Они состоят из эпителиоидныя клеток, лимфоцитов и смеси лейкоцитов, фибрина и компонентов экстрацеллюлярного матрикса, В них может быть представлен и этиологический фактор поражения, например микобактерия. Эпителиоидные клетки (названные так за свою схожесть с эпителием) могут образовывать гигантские многоядерные клетки.
В ряде случаев, при описании микропреларатов ткани печени патологоанатомы отмечают в своих заключениях наличие гранулём. Данный факт может подтвердить предположение клинициста о наличии гранулематозного поражения печени при туберкулёзе или саркоидозе. Иногда их обнаружение у больного с хроническим поражением печени известной этиологии служит поводом для пересмотра клинического диагноза и изменения схемы лечения, хотя часто выявление гранулёмы остается вне поля зрения гепатолога.
Показаний к консультации другт специалистов
туберкулёзное поражение печени — фтизиатр, ВИЧ-инфекция — инфекционист.
Пример формулировки диагноза
Саркоидоз печени с трансформацией в цирроз класса А по Чайлду-Пью. Портальная гипертензия; варикозное расширение вен пищевода 1~й степени, асцит.
ЛЕЧЕНИЕ Показания к госпитализации
Проведение биопсии печени и установление диагноза, профилактика осложнений на стадии цирроза печени.
Медикаментозное лечение
Этиотрогшую терапию проводят при обнаружении этиологического фактора, вызвавшего гранулематозное поражение печени:
«¦антибиотики при микробном поражении;
<> гормональная терапия в экссудативной и пролиферативной стадии саркондоза;
при лекарственно-индуцированных гранулёмах медикаменты отменяют.
Если этиологический фактор гранулематозного поражения печени выявить не удаётся, возможно назначение гормональной и цитостатической терапии с учётом стадии развитии гранулём. Такая терапия показана в экссудативной и пролиферативной стадии и малоэффективна в стадии фиброза печени.
ПРОГНОЗ
Прогнои благоприятный, ткщин.ку при т.пт н инн ииологичикого фштцш и назначен и» мгиотриттй тсрншш гринуиемит тис шцыжгнт* исчепи редко заканчивается развитием иирнжишого фибрпм и нмррои» печени,
ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ
Опухоли печени различны л» пюгму происхождению и особенностям роста. Для врача важно дифференцировать доброкачественную опухоль от злокачественной и прогнозировать дальнейшее развитие заболевания. Правильная оценки даёт возможность максимально эффективно провести диагностический поиск, чётко определить план лечения и вести дальнейшее диспансерное наблюдение за больными.
В основу современных классификаций опухолей печени заложены:
<> макроскопическая картина;
гистологический вариант:
степень злокачественности опухоли и т.д.
Наиболее широко распространённые классификации выделяют две основные группы опухолей:
доброкачественные:
*• злокачественные.
Классификация злокачественных опухолей печени учитывает, первичная опу* холь или метастатическая, а также гистологическое происхождение опухоли.
Более подробно характеристики злокачественных опухолей представлены в табл. 19-14.
Таблица 19-14, Классификация злокачественных опухолей печенп Первичные Мстмтжтимдеюм и инфильтриру-ющие эпитмиалшые мшкнхшшмые другие врождённые сме-шанные опухоли Гепатоцеллюлярная карцинома Холангиоцеллкшр- ная карцинома Гепатохолангиоцел- пютрная карцинома Эгшелиоднэя
Гемангмоэндоге-
лиома
Ангиосаркома Саркома Капоши Эмбриональная раб- домиосаркома Надифференцирз- ванная саркома Фибросаркома Пеомиосаркома Злокачественная фиброзная гистио-цитом а
Первичная пимфома Злокачественная
тератома
Гепаюбластома Ходшнская к нвхсджкинская лим- фома
Хронический лейкоз
Саркомы
Гистиоцитоэы
Более подробно в данной главе рассмотрена гепатоцеллюлярная карцинома.
Гепатоцеллюлярная карцинома синоним
Печёночно-клеточный рак.
КОД ПО МКБ-10
С22.0 Печёночло-клеточный рак.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Гепатоцеллюлиршш млрнижшл (ГЦК). по данным «Проекта-2000» Всемирной организации здрнноохринеиин, включена в перечень 130 основных причин заболеваемости и смертной и патк'иня. требующих разработки и проведения кругг-
М0М1К III ТЛГII11,IX МрШраММ профилнк’пппг И МГ ПИН ГЦК Л.ШИМ.КЧ ИЯГОС место
среди И.И1(тЛ1Ч' |1,1(1!|)|К Г|),1111.,111Г1.1Х ОМУХШН'П И ||]Г,[|>1' М1П1) СреДИ !1|Ш'1»И1 СМСрТИ
от ппухолшш заболеваний. Наболеиаемооь 1 ЦК согпщлиет 560 чьи' случаен в гид, 1Ш которых 550 тыс приводят к летальному исходу. До 80% нооых случаеи ГЦК регистрируют у жителей Восточной Азии и Африки. Доля ГЦК среди всех опухолей печени составляет 85-90%. Чаще болеют мужчины (в среднем 2:1), в Европе соотношение достигает 6:1. Россию относят к странам со средним уровнем заболеваемости ГЦК, который составляет в среднем 3,73 случая в год. Показатель смертности в России равен 5,77 на 100 тыс населения. Поданным последних эпи-демиологических исследований, выражена тенденция к снижению заболеваемости в регионах, где она была традиционно высокой, и увеличению там, где заболеваемость ГЦК не считают серьёзной проблемой здравоохранения,
ПРОФИЛАКТИКА
Лекарственная профилактика опухолей основана на использовании препаратов естестве иного или синтетического происхождения с целью предупреждения, остановки и обратного развития опухолевой прогрессии в стадии предрака. Выделяют три основных направления профилактики.
Первичная — направлена на предотвращение попадания этиологических факторов ГЦК к здоровым лицам группы риска.
Вторичная — показана пациентам с предапухолеными заболеваниями (с иыраженным фиброзом и циррозом печени).
Третичная— показана больным, леченным по поводу ранних стадий опухоли с целью профилактики рецидива.
ЭТИОЛОГИЯ
В Н0% случаев ГЦК развивается на фоне цирроза печени различной этиологии, н и первую очередь вирусной {хроническая инфекция НВУ и НСУ). К химическим этиологическим факторам относят эфлотоксин, продукты метаболизма алкоголя, оральные контрацептивы.
Вирусы гепатитов В и С тропны к печёночной ткани; хроническая инфекция ведёт к прогрессированию гепатита и развитию фиброза и цирроза, которые приводят к развитию ГЦК. В настоящее время доказано, что такой путь малигнизации характере» для инфекции НСУ, тогда как развитие ГЦК у больных гепатитом В возможно даже в стадии хронического гепатита, до формирования цирроза печени.
В разных странах пик заболеваемости ГЦК регистрируют в различных возрастных группах, что зависит от типа и распространённости хронической инфекции гепатотропными вирусами, от путей передачи инфекции и наличия дополнительных факторов риска (злоупотребление алкоголем, ожирение и т.д.). В Японии, где широко распространён НСУ и заражение пациентов происходит в зрелом возрасте, ник заболеваемости ГЦК наблюдают у пациентов Б возрасте 70-80 лет. В Китае, где доминирует НВУ, а основной путь передачи — от матери к ребёнку, пик заболеваемости ГЦК отмечают в возрасте 40-50 лет.
Результаты исследований последних лет показали, что коинфекция двумя вирусами повышает риск малигнизации и ускоряет развитие уже существующей опухоли. Обнаружено, что вирусы гепатитов В и С могут взаимодействовать с лимфоцитами и играть определённую роль в развитии неходжкинских лимф ом. Высокая частота обнаружения НСУ у больных мне лам ной болезнью и раком щитовидной железы служит основанием для обсуждения возможного участия вируса в патогенезе этих опухолей.
НВЧ-инфеиция
Первое место среди этиологических факторов, вызывающих ГЦК, занимает вирус гепатита В. Общее количество пациентов с хронической Н8V-инфекцией
<1< Т,ШНН<Т 11Н())1Н'Л<1|1И111111<1 'И'ЫИ МН1Т|ЮЛ1,- 11141.1
иши, 411 * у д.ншой группы риск рлшпИ1 н I ЦК п 1 |'»|ип шли*', ч<’М и популинии и целом. Анализ ре:1ульччпчИ111011.111111, нш V лшг'И’Н Л щи опухоли нечеин чаще распинались к неизменённом органе, и иди оик V шп! гщини'НеиоЙ расы I I (К ч;ти' диагностировали ни фот1 пирроал нгчглн.
1170 У0% случаен у больных, пнфпциро'ыпных ПНУ. ра.тнтне I ЦК происходит
стадии цирроза печени, Н :>тй стадии ИВУ ДНК и мнил я ют как в генашцитах. так и в клетках опухоли. Попытки расшифрован. начальные стадии и механизмы онкогенеза, и результате которых внедрённая б ДНК-клетки ДНК вируса приводит к развитию опухолевой прогрессии, пока безуспешны. Интеграция вирусной ДПК и геном гепатоцита приводит к продукции НВУ-Х-аитигена, который играет роль фансактииатора, запускающего злокачественную трансформацию. НВУ-Х-шпигеп нарушает активность цитохрома р53. НВУ также индуцирует развитие ГЦК нуп'м поддержания хронической некровоспалительной реакции в печени. В данном случае опухолевая трансформация возникает в результате многократного повтора циклов некроза и регенерации гепатоцитов. Избыточная стимуляция делении кде ток печени приводит к накоплению спонтанных мутаций и в то же время повышай восприимчивость ДНК клеток к факторам внешней среды. Активная репликации вирусной ДНК напрямую стимулирует злокачественную трансформацию, увеличи- пая вероятность включения вирусных генов в локусы, где расположены клеточные гфооккогекы и гены тумор-супрессоров или их регуляторные механизмы, нарушай стабильность генома гепатоцита. Для развития опухоли в результате хронического воспаления, вызванного НВУ, необходим временной интервал в 20-30 лет. Темпы прогрессирования хронической НВУ-кнфекции до стадии распростри не иного фиброза, цирроза и ГЦК зависят от множества факторов: от спектра вирусных маркёров, состояния иммунной системы пациента, возраста, пола, генетической предрасположенности больного и т.д.
Факторы, влияющие на риск развития ГЦК у носителей НВУ
Мужской пол.
Возраст пациента к моменту инфицирования.
Длительность течения инфекции.
Принадлежность пациента к азиатской или африканской расе,
Наличие цирроза печени.
Семейный анамнез ло ГЦК,
Контакт с афлатоксином.
Злоупотребление алкоголем и курение,
Коинфекция вирусами гепатитов С и О.
Наличие НВЕА$.
Вирусная нагрузка НВУ-ДНК > 100 000 копий/мл.
Генотипы вируса НВУ С„ и Се,
Появление у больных гепатитом В антител к НВ^Аё и НВгАд (серокошир сия) на фоне лечения или без него считают хорошим клиническим ж ж. п. пел гм. творящим о высокой вероятности разрешения инфекции. Развитие ГЦК ргднп у реконвалесцентов после перенесенной НВУ-инфекции. Частота ноиниктиичнш ГЦК у НВкАв-отрицательных больных составляет 5 на 100 тыс случаен, тгидн 1чи< у НВчАё-Ш)Л(>житрльиых больны* этот показатель равен 495 на 100 тыс гтциен тон. Даже при отсутствии 11 В, Лд у больных в течение нескольких лет и сыпоропч- крови определяют ПНУ- ДИК. а повторные биопсии печени подтверждают наличие гистологической иктишюгш гепатита, Пнтилетний прогноз более благоприятен, если пациент на лечени*' интерфероном а отвечает снижением клиренса ПН,Ац. В данной фуннебольныхчемии прогрессирования фиброза и цирроза минима/и. 111.1, но риск р.пшпин I ЦК довольно высок. .тдемнчных (т 1ШУ )ититм\ тктилышн шжцинаннн нтшроикдпинлх от генагита Н прицепа к резкому умгныисшно частоты развития ) ЦК. Нигде!ни* обн- :«С1 ель ной иакцнмшжи против гепатита И и Тайване уменьшило частоту иыивленил ПК,,Ац у детей I 10 до 1%, частота рнавития ГЦК снизилась на 37%.
НС1Г-инфекция
Хронический гепатит С — одни из основных этиологических факторов ГЦК.
У большинства пациентов ГКЦ в Европе выявляют различные маркёры НСУ. Частота обнаружения маркёров возрастает с севера на юг; в Италии она составляет 44—66%, во Франции 25-58%, в Испании 60-75%. У большей части больных ГЦК методом ПЦР в ткани печени выявляют РНК вируса при отсутствии антител к НСУ в сыворотке крови. Результаты метаанализа 21 исследования «случай-контроль», в которых с целью выявления антител использован метод ИФА И поколения, показали риск развития ГЦК у серо позитивных больных, в 17 раз превышающий риск в группе, где антитела к НСУ не были выявлены. Определение частоты развития ГЦК у НСУ-инфицированных больных осложнено отсутствием исследований с длительным периодом наблюдения. Большинство авторов считают, что этот показатель составляет 1-3% в год при длительности инфекции около 30 лет, что па порядок выше частоты заболеваемости в популяции в целом. НСУ участвует в патогенезе ГЦК, стимулируя развитие фиброза и цирроза печени. У этой группы больных ГЦК обнаруживают через несколько десятилетий от начала заболевания, а риск ее появления возрастает многократно у больных с выраженные фиброзом и циррозом печени. Длительный латентный период отражает время, необходимое дли формирования распространённого фиброза и цирроза печени. НСУ выявляют как I) сыворотке крови, так и ъ ткани и опухолевых клетках. НСУ — РНК-содержа- Щ1Ш ни рус, он не встраивается в геном гепатоцита хозяина и не оказывает прямого мутагенного действия. По обобщённым данным 21 контролированного исследо-вания, проведённого в период с 1980 по 2001 г., сроки развития цирроза печени у ПСУ-инфицированных пациентов составили 13-23 года, сроки диагностики ГЦК — 17 31 год. Путь инфицирования НСУ — независимый фактор, определяющий чистоту цирроза печени и ГЦК. Для пациентов, инфицированных компонентами крови, частота цирроза и ГЦК составляет 14 и 1 на 1000 больных в год соответственно, Через 25 лет после заражения частота цирроза печени достигает 3-35%, частота ГЦК 0-13%. Характеристики самого пациента (возраст, пол, сопутствующие заболевания) и окружающей среды влияют на сроки развития цирроза печени и ГЦК, но не на свойства самого НСУ (генотип, вирусная нагрузка и т.д.).
Коинфекция НВУ и НСУ
Результаты метаанализа 32 исследований «случай-контроль» показали значительное возрастание риска развития ГЦК у коинфицированных больных. Риск развития ГЦК у НСУ-инфицированных равен 17%, у НВУ-носителей 23%, в группе НВУ/НСУ-положительных 65%.
Алкоголь
К механизмам канцерогенного действия алкоголя относят перекисное окисление липидов с образованием аутоантигенов, которые служат мишенями для Т-киллеров, что поддерживает хроническое воспаление и выработку свободных кислородных радикалов, повреждающих генетические структуры и клеточные мембраны гепатоцитов. Усиливать сопутствующая вирусная инфекция он коген - ный потенциал алкоголя может.
Афлатоксин В1
Исходная молекула афлатоксина не канцерогенна. При обезвреживании в печени происходит образование высокореактивного метаболита афлатоксина Ш 8,9-эпоксида, который в избыточных количествах оказывает мутагенное действие.
ПАТОГЕНЕЗ
Внедрение п практику ишшанвниь метлой ишииш щкн < пшледуюшим мир
фолОГИЧеСКИМ ИГСЛСДОНКНИеМ ТНШ1И ПСЧеНИ НОЮ ДИШНОПНроИЛТЬ ГЦК и
ранних стадиях развития. О'шгоиые шмеиепии и скипи нгчеми с морфологичес кими признаками дисплазии (нарушение ридноии и днфференцироики эпителия) вышкой или низкой степени ран матринают кик предраковые состоянии. Современные представления о начальных стадиях канцерогенеза связаны с пару шепнем экспрессии АРОгена (котролирующего скорость пролиферации клеток). Триггерным механизмом, запускающим процесс развития ГЦК, считают поломку АРС-гена, ответственного за деление стволовых кроветворных клеток, мпгриру кнцих из костного мозга в печень. Эти клетки признаны предшественниками пула камбиальных гепатоцитов пер «портальной зоны, обеспечивающих регенерат»! ¦ органа. При поломке АРС-гена возможно начало неконтролируемого роста п малигнизации.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Проявления декомпенсации цирроза печени (асцит, желтуха, прогрессирующим энцефалопатия, увеличение размеров печени) всегда требуют исключить разингпг у больного ГЦК. Типичные симптомы ГЦК: о- лихорадка; о потеря массы тела;
боли вправом подреберье.
Патогном они чные. но редкие признаки:
шум над проекцией сосудов печени;
*> шум трения капсулы печени,
Таблица 19-15. Частота клинических симптомов гепатоцеллюлярной карциномы 1 Симптом Частота, % Гелатомагалмя ЕЙ Асцит 52 Сгленомегапия 45 Желтуха *1 Лихорадка ЗВ Аускультативные печёночные шумы 28 Похудание 25 •
ЛЕЧЕНИЕ
Несмотря на внедрение в практику широкого спектра современных методом лечения, пятилетняя выживаемость больных ГЦК не превышает1 И0%, Любой врач, приступающий к лечению больного ГЦК, должен иметь полное и детальное представление о целях и задачах терапии, о возможностях и пределах нее* индои лечения и их сочетаний, об особенностях заболевания у данного больного, II зависимости от преследуемой цели различают радикальное, паллиативное и * им птоматическое лечение. С клинических позиций радикальным следует па и,пит, лечение, которое направлено на полную ликвидацию всех очагов ГЦК. Лечение считают паллиативным в тех случаях, когда вследствие тех или иных причин (чище веет снизанных с особенностями распространения опухолевого прицепа) полное излечение недостижимо. Терапию сводит к воздействию на ГЦК с целью уменьшении обь1;ма опухоли, мадержки её роста и продления жизни больною Симптоматическая черапин не предусматривает достижения какого-либо про тишюпухолевого >ффгкш и нанраалена на устранение или ослабление тяжелых проявлений <н ионного мГщнпшмин и его осложнений.
Методы лечения гегмгоцеллюлярноИ мярциномм
Хирурлпя ни? ыгпннЬы
Радикалыте хирургическое лечение применимо при сохранной функции печени л при небольших по объёму опухолях. Главная проблема резекции СОСТОИТ в высокой частоте рецидивов в течение 5 лет (около 70%).
Трансплантация печени показана пациентам с декомпенсированным циррозом или в ранних стадиях развития опухоли с мультинодулярным ростом. Пяти летняя выживаемость пациентов после трансплантации, проведённой в ранних стадиях развития ГЦК, составляет 70%, рецидивы не превышают 25%.
Локальная деструкция опухоли возможна при ограниченном росте и небольших размерах ГЦК. Под визуальным контролем в опухолевый узел вводят этанол или уксусную кислоту. Разработаны методики микроволновой коагу-ляции, высокочастотной и лазерной деструкции опухоли. Рецидивы опухоли в течение 5 лет после проведения деструкции не превышают 70%.
Рентгена- и химиотерапия
Использование внешнего облучения вызывает лучевой гепатит при дозе более 30 Чр, которой недостаточно для воздействия на опухоль. Это послужило толчком для разработки способов доставки радиоактивных изотопов к опухоли, с использованием регионарного (анутриартериалъный) пути введения. Для в н утр иарте р иадьно го облучения используют изотопы 33 Р-коллоида, микросферы '"’У, 13|1-линиодола. В настоящее время доказано, что применение рентгенотерапии может замедлить опта о левый рост, но существенного влияния на прогноз не оказывает.
В большинстве случаев химиотерапевтический препарат вводят непосредственно в артерии, кровоснабжающие опухоль. Этим методом можно достигнуть высокой концентрации препарата в опухоли и уменьшить системную ток- апность. Используют цитостатики фторурацил, флоксуридин, доксорубицин, препараты платины, кармустин, ви икр истин. Эффективность лечения зависит от морфологического типа и особенностей кровоснабжения опухоли, механизма действия препарата и времени его контакта с опухолевыми клетками.
Генная терапия
« Стратегия генной терапии включает лекарственную сенсибилизацию (с использованием «суицидных генов*), генетическую иммунотерапию, защиту нормальных тканей (путем переноса гена лекарственной полирезистентности), генную замену (перенос генов-супрессоров опухолей), подавление онкогенов и вмешательства с целью изменения биологии опухоли (антиангиогенез).
Ключевая позиция генного метода — гак называемый эффект наблюдателя (Ъу5(апс1ег е^УесГх), при котором регрессии опухоли можно добиться, воздействуя только на 10% опухолевых клеток. Остальные опухолевые клетки гибнут от токсического эффекта апоптозных частиц и промежуточных соединений, полученных в процессе воздействия.
Активно изучаются возможности модификации генов, контролирующих рост ГЦК (Р-53, Ы-гав, с-йв-2, с-Шуе); стимуляции продукции антиопухолевых цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-12, ^-интерферон, ФНО-и,); применения «суицидных генов» (ШУЧк),
Современные принципы и препараты для вторичной профилактики гепатоцеллюлярной карциномы
Интсрферонотерапия Я С V-индуцирован» ого ц ирроза пегеш
Доказано, что длительное подавление репликации вируса уменьшает активность регенерации гепатоцитов и риск развития дисплазии и рака печени. Г? 1495 г. опубликованы первые результаты рандомизированного контролированного исследования, продемонстрировавшие уменьшение частоты I (((< V 0(1Л|||И.ГЛ, ЛСЧНШЫ* 01 |ИЛ‘ Н'ПП ИМ|1П1МММИ1 •' |Ш]ф(1.Ы |П“ГП1И И 1ип
лсдующии период нронедеио грп (ынлими шро|ымиы\ кпшршифчиаиоых НССЛСДОШИНЬ и 17 1Ц'|К1|1ЛОМ11 Н1|>П11||11И1||Я Рн Н|ф111Н1р< Ш.Н ШЫХ |1( I Л1'ДОНа1 ОН1, и которых учжтшншш -(МО н.щпгнтн. Л.шмчгнмг 11»г1ч,^л]н,^оло||,<,(*;мшл привело к уменьшению чапчпы I ЦК нп реЛуниным исгх 20 исследований Иптерферонотсранию Снш.иых 111л/ шшуимрои.ишым циррозом печени 1 целью профилактики рюиптил ГЦК ирниодит по принципам техиожтш ГА1Ж (Ьо\\' АссектепНшк По.ча^е Ке^ии'п).
<> Низкие дозы в начале1 противовирусной терапии:
интерферон-о.,, или -а.,а 1.5 млн МЕ 3 раза в неделю;
пег-интерферон-о.,ь 0,5 мкг/кг-нед или пег-интерферон-ай 40 мю /игл 1 повышением да оптимальной через 2-4 нед;
рибавирин 600 мг/сут (при клиренсе креатинина <50 мл/мин 400 мг/сут), повышение дозы на 200 мг каждые 2 нед после 4 нед терапии.
«• Оптимальные дозы противовирусных препаратов (по ггереносимжтм):
интерферон-а^ или -а2 3 млн МЕ ежедневно или пег-интерферон " Ч| 1,0—1.5 мкг/кгнед;
пег-интерферон-а.А 180 мкг/нед;
рибавирин >10,6 мг/кг-сут.
Интерферонотерапия больных НВУ-индуцированным циррозом тати
В 80-х годах XX в. начато использование интерферона у больных хро ни ческой НВУ-инфекцией. В литературе опубликованы данные большого количества рандомизированных контролированных и когпртных шледои;) ний, оценивающих эффективность интерферона у данной группы больных. Мультифакторный анализ полученных результатов выявил следующие шма висимые факторы, определяющие прогноз больных НВУ-индуцирон.тнмм циррозом печени, — интерферонотерапию, сероконверсию НВ^Ар и I' гит тип НВУ.
Аналоги нухлеозидав в легаши НВУ-индуцирован)юго цирроза пегени
Ламивудин 100мг/сут длительно и стойко блокирует репликацию МНУ. Противовирусный эффект ограничен развитием лекарственной резкетпгпкн ти в результате образования мутантных штаммов.
Адефовир 10 мг/сут обладает активностью против дикого штамма 11ИУ, рге гаге- и соге-мутантов и лашгвудинрез истентн ых штаммов,
Телбивудин 600 мг/сут проявляет активность против дикого штамма ПНУ, Учитывая перекрёстную резистентность ламивудин-резистентпык штамммн НВУ к телбивудину, препарат не применяют у этих больных.
Энтекавир 0,5-1.0 мг/сут обладает более высокой (по сравнению с ламнимп ном) эффективностью в отношении подавления репликации ННУ и дип и пиния лабораторно неопределяемого уровня вирусной нагрузки. Сраннитеш.пие исследования, в которых изучалось влияние курса противовирусной тер,ниш на индекс гистологической активности гепатита, покапали (ни'пгмчн,гик-
уменьшение морфологических признаков активности, в том числе фи<||
у пациентов, леченных энтекавиром, При длительном приеме :ипе|ыннр,1 по сравнению с ламивудмном также отмечен очень низкий рисн иоиингшш резистентных к щкчщрнту штаммов вируса.
ПРОГНОЗ
Определение прогностическою индекса злокячественной трансформации нч.1 гоимх и;!МС11еии(1 печени пшнплцет сузить диагностический поиск и уменшшш, количество дорщш гощцих понацпшмх методов игглодоиании. Используют семг прогностически ничнмых поыпатеией ( гибл. 1‘) 1(>)
Таблица 19-16, Подсчйт риска малигтшцин отними* и'ммищмий и печени Клинический и лабораторный признак
ГГТ ' Отсутствия (надмчи*) признака А В 1-3 нормы Больше 3 норм 0
-1-1 2,35 СОЭ Норма -1 1,13 Больше нормы +1 1.7 Наличие первичной опухоли Нет -1 1 Есть +1 Наличие цирроза печени Нет -1 6,11 Есть -И Пальлаторныа изменения (опухоль, гепатомегалия) Нет -1 1,7 Есть *И 5,7 Наличие асцита Нет -1 1 Похудание Есть + 1 1,73
Риск оценивают, суммируя произведения показателей А на показатели В в зависимости от наличия или отсутствия клинического или лабораторного признака. Количественная оценка индекса варьирует от -0,05 до 38,85. Если индекс положителен, риск трансформации составляет более 50%.
При определении стадии рака печени целесообразно использовать сумму баллов, полученную при учёте признаков (табл. 19-17,19-18).
Таблица 19-17. Признаки для подсчёта баллов у бальных гепатоцеллюлярной карциномой , Показатель Изменение Баллы Размер опухоли Менее 50% паренхимы печени 0 более 50% паренхимы печени 1 Отсутствует 0 Асцит Есть 1 Альбумин Более 30 г/л 0 Менее 30 г/л 1 Менее 51 ммоль/л 0 Бипируйм Более 51 ммоль/л 1
Таблица 19-18. Стадии гепатоцелпюпяркой карциномы и средняя выживаемость больных без лечения Стадия Количество баллов Средне* выживаемость больных без печений 1 0 8мвс II 1-2 2-3 мес III Э-4 Надели
Для определения прогноза у больных с ГЦК используют систему С1ЛР (ТЬе Сапсег оГ (Ье Шег НаМап Рго§гаш), Прём мультифакторного анализа выбраны основные признаки (табл. 19-19,19-20). ммшНМИМН *№'«ШЛШДИ(1(И)Г пти и ткни ар г Таблице 10*10. Сисшмп определении «или'им.ищ Пшиим у №>щ,>1м><гигшищпшшярмой карциномой
В*нпы Признми 0 1 г Класс ги С,(н1(]-Рид11 А И с Морфология опухоли Мономсщулярнм Мул* г иноду ш|] пая Массивная Поражено <50% п»рян- Поражцно <50% парен Повалено >50% (ицюп- КИМЫ химы КИМЫ Тромбоз портальной вены Нет Есть Есть Таблица 19-20. Выживаемость больных а зависимости от суммы баллов

Количества баяло» по системе СЫР
0
1
2
3
4
Средняя (ыжимемость, мес
32
16.5
4.5
2.5
<< |
Источник: В.Т. Ивашкин. Гастроэнтерология : национальное руководство . — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 704 с. . 2008

Еще по теме Глава 19Заболевания желчевыводящих путей и печени:

  1. ДИАРЕЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
  2. БОЛЕЗНИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ, ПРИВОДЯЩИЕК ФОРМИРОВАНИЮ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
  3. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ, ПЕЧЕНИ,ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
  4. ГЛАВА 2 ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
  5. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ
  6. Дискинезия желчевыводящих путей
  7. ДРУГИЕ АНОМАЛИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
  8. Атрезия желчевыводящих путей
  9. Дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей
  10. Аискинезии Желчевыводящих путей
  11. Аискинезии Желчевыводящих путей
  12. ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
  13. ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
  14. ГЛАВА 5. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
  15. ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
  16. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
  17. Глава 27 Лечебное питание при болезнях печени и желчных путей
  18. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЕТЬМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ
  19. РАЗДЕЛ 2 БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ