В03М0ЖН0СТИ МОДЕЛИРОВАНИЯ ПР0ГН03А ИНТРАНАТАЛЬНЬІХ ПОВРЕЖДЕНИЙ


Антенатальной охране здоровья плода посвяшено большое число исследований, в меньшей мере рассматриваются вопросьі охраньї, плода в процессе родов. В то же время осложнения родов и неправильная тактика их ведення нередко приводят к повьішению заболс- ваемости новорожденньїх и РНС.
Снижение ПС во многом зависит от прогнозирования вероятности развития патологии беременности и нсблагоприятного исхода родов.
Перинатальньш риск должен определиться неоднократно в про- пессе беременности и в родах, так как берсменность — зто уникаль- ньій динамический процесе и в любой ее момент, как и во время родов, могут появиться осложнения, что дает основания отнести женшину к более вьісокой степени риска. Разработка прогностичес- ких систем, позволяющих количественно учигьівать степень влияния патологических факторов во время беременности и родов на внутри- утробное состояние плода, имеет большое практическое значение. Системи позволяют внделить беременньїх в группьі високою риска, прогнозировать состояние женшиньї во время родов и степень риска перинатальной патологии. Накопленньш опит со всей очевидностью свидетельствует о том, что вмделенис таких групп дает возможность оптимизировать дифференцированную акушерскую и неонатальную помощь каждой группе женшин и их новорожденньїм.
Степень риска пренатальних факторов оценивают в баллах с помощью таблид. Наиболее приемлемой и широко распространенной шняется шкала, разработанная О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой и рпламентированная приказом МЗ СССР №430. По данной шкале к іруипе вьісокого перинатального риска относятся женщиньї, имею- іи не 10 баллов и более. Но за последние годьі частота ЗГП значительно тнросла. Улучшилась диагностика хронической гипоксии плода в ти ІИ с широким внедренисм дополнительньїх метолов исследования, и частности допплерометрии. Позтому в настоящее время к группе нілсокого перинатальноого риска можно отнести 80% и более обследо- мапньїх женщин. Зто может привести к необоснованной акушерской агрессии: дородовая госпитализация с медика ментозной подготовкой к родам, расширением показаний к необоснованной индукции родов п абдоминальному родоразрешению и т.д.
Имсется также таблица оценки анте- и интранатальньїх факторов риска, разработанная Л.С. Персианиновьім и соавт. Однако такого метода в современньїх условиях недостаточно, хотя бьі потому, что в ием пет раздельной оценки данньїх кардиотокографии (КТГ) в про- цессе родов, а также недостаточно дифференцированно учитьіваютея ікшросьі аномалии родовой деятельности, несвоевремснного излития околоплодньїх вод в зависимости от «зрелости» шейки матки, родо- нозбуждений и стимуляций, Кроме того, факторьі риска, оценива- емьіе по шкале Л.С. Персианинова с соавт. пренатально, напри мер нефропатия, повторяютея при оценке и интранатальньїх факторов. Нельзя не учитьівать тот факт, что за период беременности факторн риска перинатальной патологии меняютея. В то же время в современном акушерстве и перинатологии произошли существенньїе измене- ния; новьіе методьі диагностики и лечения акушерской патологии, іюзможности вьіхаживания недоношенньїх и незрельїх детей. Так, по результатам исследования С.А. Князева, ПЗ детей, рожденньїх матерями, имевшими от 10 до 15 баллов перинатального риска, не отличалась ог таковой у имевших мснее 10 баллов. Автор считает, что критерии високого перинатального риска следует перенести в сторону увеличе- ния суммьі баллов. Таким образом, с учетом внедрения современньїх технологий в родоразрешении и неонатологии требуетея пересмотр оценки факторов риска как во время гестации, так и в родах.
В числе методических подходов к разработке прогностических таблиц целесообразно использовать приемьі многомерного статис- тического анализа, в частности последовательную диагностичес- кую процедуру, основанную на методе секвенциального анализа А. Вальда, разработанного для медицинских целей Е.В. Гублером и
А.А. Генкиньїм. Последовательная диагностическая процедура п; водится на основе анализа упорядоченньїх рядов, характеризующ сравниваемне группьі наблюдения.
Нами разработана прогностическая (информационно-поисков шкала и проведена ретроспективная оиенка ее зффекгивности. процессе исследования бьіл изучен ряд факторов риска, оказьіва щих неблагоприятное влияние на новорожденньїх от матерей с ра личньїми осложнениями гестации и течсния родов. К числу их бьі отнесеньї такие осложнения родов, как преждевременное излит околоплодньїх вод, длительность безводного периода в зависимос от «зрелости» шейки матки, аномалии родовой деятельности, непр вильньїе положення плода, анатомическое сужение таза и др. Такжі учитьівались срок гестации и предполагаемая масса плода.
После отбора признаков для дальнейшего изучения и оценк влияния каждого из них на плод рассмотреньї особенности ана неза, течения беременности и родов у 630 женщин по специальньг стандартним картам обследования с различньїм исходом для плод Материал набран по историям родов и картам развития новорожден' ньіх в родовспомогательньїх учреждепиях Омска и Омской области з 2000—2006 гг. В первую группу (А) включеньї 315 рожениц.и их дети родившиеся в тяжелом состоянии и состоянии средней тяжести (16 из них появились на свет с гипоксически-ишемической знцефалопа- тией, 151 поворожденньїй имел РТ и умер в раннем неонатальном периоде). Во вторую группу (В) бьіли включень* 315 новорожденньїх с периодом адаптации или родившихся в состоянии легкой асфиксии, но вьілисанньїх домой в удовлетворительпом состоянии без перевода на второй зтап вьіхаживания.
Последовательньїй (секвенциальньїй) анализ А. Вальда базируетея на основних теоремах теории вероятности, в частности на формуле Байеса. В процессе последовательной диагностической процедури находят условньїе вероятности признаков изучаемого явлення; в нашем исследовании условньте вероятности — зго отношение числа здоровьіх или больньїх детей в определенном диапазонс изучаемого признака к общему числу здорових или больннх новорожденньїх.
Последовательная диагностическая процедура распознавания пре- дусматривает оценку дифференциальной информативносги каждого из изучаемьіх признаков х/с помощью так назьіваемой информацион- ной мери С. Кульбака которая позволяет оценить степень различия между распределениями.
Из интранатальньїх факторов риска ведущую роль в формиро- иаиии травматических и гипоксических повреждений плода играла млтология излития околоплодньїх вод, которая наблюдалась досто- перно чаще в группе А (66,7%) в виде дородового и раннего излития околоплодньїх вод, а также амниотомии (в группе В несвоевременное іплитие вод наблюдалось у 26,6% рожениц). Сушественное значение її мело состояние «зрелости» шейки матки в момент излития вод: при нсзрелой шейке матке увеличивалась доля аномалий родовой деятель- пости. Часто встречаюіцимися осложнениями родов в группе А бьіли слабость (21,9%), дискоординация родовой деятельности (5,4%) и стремительньїе родьі (9,8%), в группе В данньте осложнения встречались реже (5,7; 1,3 и 2,2% соответственно). Частота медикаментозного родовозбуждения в группе А бьіла чаще (53,6%, в группе В — 25,7%), при зтом в 15 наблюдениях стимуляция продолжалась более 6 ч. Патология провизорньїх органов (обвитие пуповиньї вокруг шеи, пре- ждсвременная отслойка и др.), аномалии положения плода и сужение таза матери также наблюдались чаще в группе А.
В процессе реализации последовательной диагностической про- цсдурьі вначале определялась информативность каждой градации — диапазона исследуемого признака х/, что давало возможность вьіяс- нить вклад каждого диапазона исследуемого признака в процесе при- ближения к правильному диагностическому порогу. Вьічисленньїе значення информативности каждого признака позволяют располо- жить их в диагностической таблице в порядке убьівания вьіявлеиной информативности.
При разработке диагностической таблицьі пєрвой задачей, которую ітришлось решать, бьіл вопрос об отборе наиболее информативньїх признаков из числа оцениваемьіх. Прежде всего с помощью критерия соответствия бьіла сделана статистическая оценка распрсделений по вьіделенньїм диапазонам включенньїх в программу исследования признаков. Соответствуюіцие расчетьі показали, что различия срав- ниваемьіх распрсделений оказались статистически значимими.
Вьічисление диагностической информативности, рассмотренное на примере признака «аномалии родовой деятельности», представлено в табл. 16. Как рекомендуют Е.В. Гублер и А.А. Генкин, в диагнос- тическую таблицу целесообразно включать прежде всего признаки, информативность которьіх прсвьішает 0,5, поскольку признаки с невьісокой информативностью становятся «шумом», препятствую- шим виявленню полезного диагностического «сигнала».
При оценке вероятности возникновения нєблагоприятного для ідоровья новорожденного исхода руководствовались следующим порядком действий.
Бьіла установлена пороговая сумма диагностических козффи- ішентов (ДК) при допустимом проценте ошибок первого и второго ридов: при вероятности ошибок для первого (А) и второго (В) состоя- ний, равной 5%, она составляет +13.
Проводилось суммирование диагностических козффициентов ісх диапазонов, в которьіе «попадал» тот или иной новорожденньїй в каждом конкретном случае.
К сумме баллов, полученной при оценке прснатальньїх фак- юров риска по шкале О.Г.
Фроловой и Е.И. Николаевой (табл. 18), прибавляли сумму баллов, полученную при оценке интранатальньїх факторов риска,
При достижении пороговой суммьі ДК, равной +25, с вероягно- стью Р = 95% можно бьтло считать возможньїм состояние А (т.е. рож денне ребенка с гипоксически-ишемической знцефалопатией).
При достижении пороговой суммьі ДК от +14 до +1 имелся низкий риск развития данного осложнения, при ДК от 0 до —16 с вероятностью безошибочного прогноза (Р= 95%) можно бьіло прогнозировать состо- яние В, т.е, физиологическое течение раннего нсонатального периода.
В том случае, когда сумма ДК не достигала порогового значення +25 (составляла от +15 до +24), вьіносился неопределенньїй прогноз, т.е, имела место средняя степень перинатального риска.
Результати вероятности возникновения в родах гипоксически- ишемической знцефалопатии представленьї в табл. 19, из которой сле- дует, что в группе А в 91 %, а в группе В в 87% кл инических наблюдений можно бьіло правильно прогнозировать течение раннего неонаталь- ного периода. В контрольную группу бьіли включеньї новорожден- ньіе с гипоксически-ишемической знцефалопатией с благоприятньїм неходом для жизни ребенка.
Логическим завершением проведенной работьі по изучению вероятности возникновения заболеваний у новорожденного стало составление шкальї «Оценка интранатальньїх факторов риска» (табл. 20), которую можно рассматривать как продолжение шкальї «Оценка интранатальньїх факторов риска», используемой по приказу МЗ СССР N3 430 от 1981 г. Применение диагностической шкальї интранатальньїх факторов риска при осложнениях гестации и родов позволило прогнозировать вероятность возникновения тяжельїх осложнений у новорожденного.
Таблица 18. Оценка пренатальних факторов риска в баллах О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой ШШШіШ 1. Социально-биологические
1. Возраст матери в годах: до 20 2 30-34 2 35-39 2 40 и более 4 2. Возраст отца 40 лет и более 2 3. Профессионапьньїе вредности: у матери 3 у отца 3 4. Вредньїе привьічки у матери: курение одной пачки сигарет в день 1 злоупотребление алкоголем 2 5. Змоциональньїе нагрузки 1 6. Рост и масса тела матери: рост 150 см и менее 2 масса тела на 25% вьіше нормьі 2 11. Акушерско-гннекологический анамнез
1. Паритет (которьіе родьі):
4-7 1 8 и более 2 2. Абортьі перед лервьіми настоящими родами: 1 2 2 3 3 и более 4 3. Абортьі перед повторньїми родами или после лоследних родов 2 4. Преждевременньїе родьі; 1 2 2 и более 3 5. Мертворождение: 1
2 и более 3
8 6. Смерть в неонатальном периоде: 1 2 2 и более 7 7. Аномалии развития у детей 3 8. Неврологические нарушения 2 9. Масса тела доношенньїх детей до 2500 г и более 4000 г 2 10. Бесплодие 2-4 года 2 5 лет и более 4 11. Рубец на матке после операции 3 12. Опухоли матки и яичников 3 13. Истмико-цервикальная недостаточность 2 14. Пороки развития матки 3
Окончание таблиць) 18 III. Зкотрагенитальньїе заболевания І Сердечно-сосудистьіе: ц) пороки сердца без нарушения кровообращения 3 о) мороки сердца с нарушением кровообращения 10 н) і ипертоническая болезнь І-ІІ-ІІІ стадии 2-8-12 і) вегетососудистая дистония 2 Заболевания почек: .і) до беременности 3 п> ибострение заболевания при беременности 4 її) заболевания надпочечников 7 І А. Зндокринопатии: | її) диабет 10 П) диабет у родньїх 1 н)заболевания щитовидной железьі 7 -1. Анемии. Гемоглобин: 90-100-110 г/л 4-2-1 Ь. Коагулопатии 2 6. Миопия и другие заболевания глаз 2 /. Хронические специфические инфекции 3 (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др.) 8. Острьіе инфекции при беременности 2 IV. Осложнения беременности 1 І.Вьіраженньїй ранний токсикоз 2 1 2. Поздний токсикоз: а) водянка 2 б) нефропатия І-ІІ-ІІІ степени 3-5-10 в) зклампсия 12 г) презклампсия 11 3. Кровотечение в переой и второй половине беременности 3-5 4. Резус-фактор и изосенсибилизация по системе АВО 5-10 5. Многоводие 6. Маловодне 4 7. Тазовое предлежание плода 3 8. Многоплодие 3 9. Перєношенная беременность 3 10. Неправильное положение плода 3 (поперечное, косое) 3 V. Оценка состояния плода 1. Гипотрофия плода 10 2. Гипоксия плода 4 3. Содержание зстриола в суточной моче 4,9 мг/сут в ЗО недель 34 12,9 мг/сут в 40 недель 15 4. Изменение вод при амниоскопии 8
Таблица 19. Результати проверки диагностической таблицьі А - заболевшие новорожденньїе 100 мійййьиьій'
95 2 ~ ІШШІ
ІЙЙИГГ€-ДД.'Г.:.'.Д
3 В - здоровьіе новорожденньїе 100 87 5 8 Контрольная группа 100 82 7 11
Таблица 20. Оценка интранатальньїх факторов риска 1
ІШМІІ Осложнения родов, родовозбужение и стимуляция. +5 Патология излития околоплодньїх вод: а) преждевременное (дородовое) излитие вод или амниотомия при «незрелой» +8 шейке матки б) длительньїй безводньїй период (свьіше 24 ч) при «незрелой» шейке матки +3 в) преждевременное (дородовое) излитие вод или амниотомия при «зрелой» шейке матки +1 г) раннєє излитие околоплодньїх вод (в латентной фазе родов) д) не бьіло -3 Аномалии родовой деятельности, их коррекция: а) патологический прелиминарньїй период +5 б) слабость схваток +6 в) дискоординация родовой деятельности +6 г) слабость потуг +7 д) бьістрьіе родьі +4 е) стремительньїе родьі +6 ж) не бьіло -3 Родовозбуждение и стимуляция: а) до 4 ч +2 б) от 4 до 6 ч +4 в) 6 ч и более +7 г) не бьіло -2 Патология провизорньїх органов: +2 а) обвитие пуповини вокруг шеи плода однократное б) обвитие пуповиньї вокруг шеи плода двукратное и более +5 в) преждевременная отслойка плацентьі +8 г) предлежание плацентьі +10 д) вьіпадение петель пуповиньї +10 е) не бьіло -1 Масса плода: а) 4500 г и более +6 б)4000-4499 г +3 в) 1000-1499 г +5 г) 1500-2499г +3 д) 2500-3999 г -1
Окончание таблиць120 ШйІІІі Срок гестации: •0 прежде временньш родьі (28-30 недель) +4 0) преждевременньїе родьі (31-33 недель) +3 м) преждевременньїе родьі (34-36 недель) +2 і) запоздальїе родьі (42 недель и более) +4 А) ерочньїе родьі (37-41 неделя) -1 Аномалин положення плода и сужение таза матери: ;і) поперенное положение плода +11 о) тазовое предлежание плода +7 і) не бьшо -1 Анатомически и клинически узкий таз: а) анатомически узкий таз +4 о) клинически несоответствие относительное +7 ь) клинически несоответствие абсолютное +8 г) не бьіло -1 Оценка состояния плода в родах:
а) кардиптокография 4 и менее баллов +10 5 баллов +7 0-7 баллов +3 8 и более баллов -1 б) ошшплодньїе ВОДЬІ с мекониєм «старьій» густой меконий +6 зеленьїй умеренно густой меконий +5 зеленоватьій жидкий меконий +3 не бьіло -1 в) аускультация (оцениваетея при отсутствии КТГ); +8 менее 100 ударов в минуту 100-119 ударов в минуту +1 160-179 ударов в минуту +1 180 и более ударов в минуту +3 120-159 ударов в минуту -1
По сумме баллов беременньте отпосятся к группе пизкого риска — до 4 баллов; среднего — 5—9 баллов; високого — 10 баллов. При виборе тактики родоразрешения женщин остается определение степени перинатального риска. При наличии 25 и более баллов риска слсдует предпочесть абдомииальное родоразрешение. При сумме баллов от 15 до 25 следует оценить возможности родоразрешения через естественньїе родовьіе пути с обязательньїм мониторньїм контролем, при ухуд- шении состояния плода — произвести кесарево сечение. Если оценка пренатальньгх факторов риска до родов еделаиа не бьіла, необходимо ее провести при поступлении на родн. Нскоторие факторьі риска
дублируготся в пре- и интранатальной оценке (при переношенности. тазовьіх и неправильньїх предлежаниях плода и др.) - балльї склади ваются.
Таким образом, оценка интранатальньїх факторов риска наряду с оценкой пренатальних, регламентируемьіх приказом МЗ СССР № 430, дает реальную возможность предусмотреть вероятность возникновения ПЗ не только в процессе гестации, но и в родах. Диффсренцированное ведение родов с учетом интранатальньїх фак- торов риска новорожденного и суммьі баллов для оценки прогнос-: тической вероятности предполагает своеврсменньїй пересмотр плана ведення родов в иользу вьшолнения абдоминального родоразреше-; ния. Рациональньїй подход к веденню родов с рекомендуемой шкалой «Оценка интранатальньїх факторов риска» являетея резервом снижения ПЗ, а также некоторого снижения частотьі абдоминального родоразре шен и я.
<< | >>
Источник: Кравченко Е.Н.. Родовая травма: акушерские и перинатальные аспекты. М.: ГЗОТАР-Медиа, 2009. — 240 с. . 2009

Еще по теме В03М0ЖН0СТИ МОДЕЛИРОВАНИЯ ПР0ГН03А ИНТРАНАТАЛЬНЬІХ ПОВРЕЖДЕНИЙ:

  1. Моделирование
  2. Моделирование
  3. СТРУКТУРНОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ
  4. МОДЕЛИРОВАНИЕ ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ
  5. Уровни моделирования
  6. СТРУКТУРНОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ
  7. Моделирование
  8. Метод эвристического моделирования
  9. Математическое моделирование эпидемического процесса
  10. 12.1. Формирование действий, входящих в прием моделирования
  11. § 4. Метод моделирования в криминалистической деятельности
  12. 4. Математическое моделированиев биофизике
  13. Моделирование альтруизма
  14. Моделирование общества
  15. Пластическое моделирование