ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЬІЙ ПЕРИОД


Аномалиям родовой деятельности нередко предшествует изме- нение характера ітредродового подготовительноіо периода. ППП представляется реальной акушерской проблемой, приводяшей к аномалиям родовой деятельности, гипоксии плода и др.
Подобная патология требует лечения, нормализации психосоматичсского состояния беременной, регуляции родовой деятельности, динамической оценки маточно-плацентарного кровотока и состояния плода. Частота ППП составляет от 3 до 17%, совпадая с частотой аномальной родово деятельности.
Сущность ППП заключается в повьішенном тонусе миометри спастичсском сокращении внутреннего маточного зева и нижнє маточного сегмента, где мьтшечньїе волокна имеют круговую, цир кулярпую и поперечную направленную ориентацию. Наличие ПП свидетельствует о предшествуюшей родам гіатологии сократигель ной деятельности матки, недостаточной, асинхронной готовносг матери и плода к развязьіванию родовой деятельности. ППП чащ всего переходит либо в дискоординацию родовой деятельности либ в первичную слабость схваток. ППП сопровождается вьіраженньї ми вегетативними расстройствами (потливостью, нарушением сн всгетативно-сосудистой дистонией). Беременная жалустся на бол в области крестца и поясницьі, плохой соп, сердцсбиение, одьішку, нарушение функции кишечника, повьішенное и болезненное шеве ление плода.
При отсутствии лечения ППП нередко появляютея признак гипоксии. сниженис биофизического профиля плода. Характерньї осложнением ППП являетея дородовое излитие околоплодньїх вод, которое уменьшает обьем матки и снижает тонус миометрия. Если при зтом шейка матки имеет достаточную зрелость, сократительная деятельность матки может нормализоваться и перейти в нормальную родовую деятельность.
При незрелой шейке матки родовая деятельность, как правило, самостоятельно не развиваетея. В зтом случае либо начинаетея пере- нашивание беременности, либо наступившая родовая деятельность принимает патологический характер. При своевременном лечении можно ускорить «созреванис» шейки матки, снять некоординирован- ньтс болезненпьіе сокрашения матки, добиться спонтанного развития родовой деятельности. Терапию подбирают в зависимости от пато- генеза зтой патологии.
Для лечения ППП применяют злектроанальгезию, злектро- релаксацию матки, медикаментозную терапию (спазмолитики, токо- литики, анальгетики, простагландиньї класса Е2). При утомленим и повьтшенной раздражительности папиентке назначают медикаментозний сон-отднх, седативньїе препарати (седуксен, дроперидол). Транквилизаторьі при беременности противопоказаньї из-за опас- ности воздействия на лимбическую систему мозга плода, где форми- руются центри змоциональной сфери человека. Зпидуральная анес- гезия на фоне использования седативних и снотворних препаратов являетея перспективиьім методом лечения ППП.
Различают два основних варианта акушерской ситуации при ІІПП: сочетание со зрелой нтейкой и с незрелой или недостаточно ірелой шейкой матки. Состояние шейки матки являетея основним іюказателем синхронной биологической готовности организма матери и плода к родам. При зрелой шейке матки с учетом благоприятной •ікушерской ситуации (соразмерность головки плода и таза матери и нр.) проводят раннюю амниотомию. Сочетание длитсльного ППП с незрелой шейкой свидетельствует о глубоких нарушениях нейро- ждокринной и миогенной регуляции матки.
При отсутствии зффекта от проводимой терапии и сохранении сіруктурной незрелости шейки матки следует расширять показання к родоразрешению пугем кесарева сечения. При дородовом излитии ОКОЛОПЛОДНЬЇХ вод основним определяющим иоказателем для избра- ния тактики родоразрешения являетея состояние шейки матки и плода.
Дискоординация сократительной деятельности матки при ППП часто сопровождае і ся иовьішением температури тела до 37,3—37,5 °С, при которой оперативное родоразрешение нецелесообразно.
Для лечения ППП также применяют токолиз, которьій зффектив- но снимает спастическое сокрашение перешейка матки, понижает базальний тонус и нормализуег возбудимость матки. Адекватное лечение ППП, как правило, способствует развитию родовой деятельности.
Перед назначением медикаментозних препаратов для коррекции ППП необходимо иметь четкое представление о факторах риска, что позволяет прогнозировать исход родов. Следует оценить возраст, паритет беременности и родов, анамнез, состояние здоровья женщиньї и ее плода, пропорциональньїе еоогношения размеров таза и головки.
Нами проанализированьї течение и исход родов при ППП, опре- деленьї характер и частота осложнений, разработани мероприятия по профилактике неблагоприятньтх исходов для плода. Проведен анализ 198 индивидуальних карт беременньїх, историй родов и развития новорожденного. Папиентки находились в дородовом отде- лении для подготовки к родоразрешению, вступали в родьі на фоне
ППП. Некоторьте из них первоначально поступали в родильное отдеі ление, где находились в течение 6-Ю ч, но в последующем в связи отсутствием регулярной родовой деятельности бьіли перевсден в дородовое отделенис. Сроки гестации составляли 38—41 неделю. Подготовитсльньїе сокраіцения матки бьіли болезненньїми, возни кали ночью и днем, носили нерегулярний характер и не переходи-^ ли в родовую деятельность. Структурньїх изменений шейки матк (созревания) не происходило. Возбудимость и тонус матки бьіл повьішеньї. Женщиньї лишались сна и покоя, нарушалось их психо змоциональное состояние. Паниенткам проводилось комплексно обследование, включающее кардиотокографию; состояние шейк матки оденивалось по шкале Бишопа. Всем беременньїм назначалс: медикаментозпьій сон-отдьіх (сибазон, промедол, пипольфен, дро- перидол).
Беременпьіе с ППП бьіли разделеньї на три группьі: в 1 включе-^ ньі 56 (28,3% числа всех наблюдаемьіх) женщин с оценкой зрелос-* ти шейки матки по шкале Бишопа 9 баллов и вьіше, со спонтанно развившейся родовой деятельностью после медикаментозного сна-: отдьіха; во II — 69 (34,9%) беременньїх с оценкой шейки матки до 8 баллов, с родовой деятельностью развившейся через 3—4 ч после’ проведенной амниотомии; в ПІ - 73 (36,9%) беременньїх с состояниєм шейки матки до 5 баллов, с подготовкой шейки матки, проведе- нием амниотомии с последуюшим родовозбуждением через 2 ч. Всем беременньїм вводили спазмолітики, во II и III группах с учетом дли- тельности ППП применялис-ь Ь-миметики и простагландини в виде гєля. В период подготовки шейки матки к родам всем беременньїм проводилась профилакгика или лечение гипоксии плода с исполь- зованием антигипоксантов и антиоксидантов. В III группе восьми женшинам (4,0%) после проведенного сна»отдьіха и подготовки шейки матки с помошью простагландинового гєля бьіло произведе- но кесарево сечение в связи с неподготовленностью родовьіх путей, отсутствием зффекта от мес-тного применении простагландинов и переношснностью.
Среди всех наблюдаемьіх первобеременньїх первородящих бьіло 58,1%, повторнобеременньїх первородяших — 29,8%, повторнородящих— 12,1%. Основная масса беременньїх имела возраст от 21 до 25 лет (55,1%); до 20 лет бьіло 10,6% женщин, от26 до 30 — 12,1%, от 31 до 35 —
6%, 36 лет и старше — 10,6%. Осложненньїй акушерский анамнез (самопризвольньїс и медицинские абортьт, ПР, впсматочная бере- мснность) вьіявлен у 34,8% пациенток, осложненньїй гинекологи- ческий анамнез (воспалительньте заболевания органов малого таза, патология шейки матки) — у 19,6%.
Течение беременности ослож- милось гестозом у 14,6%. гестационньгм пиелонефритом — у 11,1%. Отмечено значительное число случаев внутриутробной инфекции, диагностированной в антенатальном периоде (21,2%). При зтом ЦМВИ и ВПГ вьіявленьї у 10,6% беременньїх, токсоплазмоз — у 5,1%, хламидиоз — у 4,5%, другие инфекции — у 1,0%. Клиническими проявленнями внутриутробной инфекции бьтли рецидивирующая угроза прерьівания беременности (19,1%), изменения количества и качсства околоплодньїх вод (8,6%). В иоследуюшем наличие внутриутробной инфекции иодтверждалось результатами гистологического исследования последа.
Продолжительность ППП составила 10,5 ч (от 7 до 48 ч), продол- жительность медикаментозного сна-отдьіха - от 4 до 8 ч, средняя продолжительность — 5 ч 45 мин. Родьі закончились через естественньїе родовьіе пути в 80,8% наблюдений. Кесарево сечение в обшей слож- ности вьіполнено 19,2% женщин.
В І группе после спонтанного развития родовой деятельности схватки ослабли (втори чная слабость схваток) в 10,7% наблюдений, что потребовало проведення амниотомии и назначения медикаментозного родоусиления внутривенньтм введепием окситоцина. Двум (3,6%) роженицам ввиду упорной слабости родовьіх сил бьіло произ- ведено кесарево сечение, у четьірех (7,1%) вьіявлена прогрессирующая гипоксия плода, вследствие чего родьі бьіли завершеньї также абдоми- нальньїм путем. В общей сложности доля кесарева сечения в І группе составила 10,7%.
Во II группе после проведенной амниотомии и начавшейся спонтанно родовой деятельности схватки ослабли в 13,0% наблюдений, что потребовало медикаментозной родостимуляции. Кесарево сечение произведено 14,5% наблюдаемьтх зтой группьі: 8,7% - по прогрессиру- ющей гипоксии плода, 5,8% — по слабости родових сил.
В ІП группе при отсутствии признаков хронической гипоксии плода для сиятия незффективньїх схваток вводили Ь-миметики (5 мг партусистена в 400 мл 5%-ного раствора глюкозьі или физио- логического раствора). Применение Ь-миметиков оказалось зффек- тивньїм во всех наблюдениях. Нерегулярньїе схватки прекрашались через 30—40 мин, нормализовьівался сон. Состояние шейки матки у беременньїх І групттьі трєбовало подготовки с помошью применения простагландинового гєля. Использование гєля оказалось зффек- тивньїм у 89,1% женщин, после чего проводилась амниотомия с последующим родовозбуждением. В делом в III группе применялась более активная тактика. Аномалии родовой деятельности вьіявленьї в 23,1% наблюдений. Шести (9,2%) роженицам ввиду упорной слабости родовьіх сил бьіло произведено кесарево ссчение, у восьми (12.3%) вьіявлена прогрессирующая гипоксия плода, по поводу чего родьі бьіли завершень! также абдомитльньїм путем. Доля кесарева сечения в III группе — 21,5%.
Продолжительность родов в 1 группе в ереднем составила 6 ч 50 мин, во II — 7 ч 10 мин, в III — 9 ч 15 мин. В целом, аномалии родовой деятельности вьіявленьї в 15,2% наблюдений, в проведеним родовоз- буждения и стимуляции нуждались 40,4% женщин. Дополнительное обезболивание в родах наркотическим препаратом (промедолом) по- требовалось 12 роженицам (6,1%). Зпидуральная анальгезин проведена 8,5% женщин.
Отмеченьї различия в частоте гипоксии плода в анализируемьіх группах, что свидетельствует о нлиянии более активного ведення родов на состояние ребенка: в І группе 7,1% новорожденньїх родились в состоянии асфиксии легкой степени, во II — 10,1%, в III - 13,8% и 3,1% — в ередней степени. В общей сложности асфиксия диагности- рована в 11,1% наблюдений. В 111 группе у двух новорожденньїх (3,1%) диагностирована кефалогематома.
Таким образом, ППП развиваетея чаще у первородящих женщин с осложненньїми акушерскими гинекологическиманамнезами. Наличие внутриутробной инфекции отмечено у 20,7% беременньїх, вступивших в родьі на фоне ППП. Аномалии родовой деятельности диагностиро- ваньї в 15,2% наблюдений, прогресеируюшая гипоксия плода - в 9,1%. Частота кесарева сечения у беременньїх с ППП составила 19,2%. Более активнеє ведение родов привело к увеличению доли асфиксии новорожденного. Анализ историй родов пациенток с ППП свидетельство- вал о следующих недочетах при веденим беременности: недоетаточном лечение ППП; длительном периоде подготовки шейки матки к родам; запоздалой диагностике хронической гипоксии плода. В целом ППП продолжает оставаться серьезной акушерской проблемой, приводящей к увеличению осложнений родов и риска для плода.
С учетом привсденньїх дапньтх в последующем (2006—2007 гг.) на оснований обследования 65 пациенток с ППП бьіла разработана слс- дуюшая тактика при патологическом прелиминарном периоде: при сроках гестации 38-39 недели (25 пациенток), отсутствии признаков хронической гипоксии для снятия незффективньїх схваток вводили Ь-миметики (5 мг партусистена в 500 мл 5%-ного расгвора глюкозьі или физиологического раствора). Применение препаратов оказалось зффективньїм у всех. Нерегулярньїе схватки прскращались через 30—40 мин, нормализовался сон. В последуюшсм в среднем через 4±2 дня у беременньїх развилась самостоятсльная родовая деятельность. Все дети родились в уловлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар на первой минуте 7—8 баллов, на пятой минуте — 9—10 баллов. При сроках гестации 39—41 педсля (у 30 пациенток) и состоянии шейки матки, опененной в 4-5 баллов по шкале Бишопа, для ее подготовки к родам примепялись простагландиновьій гель (просте- нон), спазмолитики (но-шпа, папаверин), нейротропньїе препарати для нормализации сна (седуксен). Использование простагландиново- го гєля в дапной ситуации оказалось зффективньш у 26 беременньїх. Самопроизвольная родовая деятельность наступила у 15 женщин; у 11 беременньїх после подготовки шейки матки в течение суток к родам проводилась амниотомия с последуюшим родовозбуждени- ем. Кесарево сеченис в связи с неподготовленпостью шейки матки к родам, наличием признаков перенашивания по данньїм УЗИ (маловодне, пе трификатьі в плаценте), кольпоцитологии лроизведено четьі- рем беременньїм. В общей сложности 29 новорожденньїх родились в удовлетворительном состоянии, один — в асфиксии легкой степени.
При вьтявлении хронической гипоксии плода (10 пациенток) по данньїм допплерометрии, КТГ (снижение кровотока в системе мать - плацента — плод, монотонность ритма, спонтанньїе децелерации) и сведениим о наличии мекония в околоплодньїх водах производилось кесарево сечение. Несмотря на признаки внутриутробного страдания плода, появившиеся на свет дети оцепеньт по шкале Апгар на 7—8 баллов на первой минутс и 8—9 — на пятой минуте. В общей сложности доля кесарева сечения при ППП составила 21,5%. Применение опи- санной тактики ведення беременньїх при ППП помогло полностью исключить как причину ПЗ и ПС хроническую гипоксию плода, явля- юшуюся следствием ППП. Наосновании проведенного исследования нами бьіл создан алгоритм беременньїх с ППП (рис. 25).
Рис. 25. Алгоритм ведення беременньїх с патологическим прелиминарньїм ііериодом
<< | >>
Источник: Кравченко Е.Н.. Родовая травма: акушерские и перинатальные аспекты. М.: ГЗОТАР-Медиа, 2009. — 240 с. . 2009

Еще по теме ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЬІЙ ПЕРИОД:

  1. 20.3. Патологический прелиминарный период
  2. § 54. СЛОВООБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ЛАТИНСКИХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ, КЛИНИЧЕСКИХ ТЕРМИНОВ (названия заболеваний, патологических состояний)
  3. Патологическая (идиосинкразическая) интоксикация (патологическое опьянение) —10.07.
  4. ГЛАВА 18.ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА И ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ
  5. ВЕДЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И СТРЕССОВОЙ ГИПЕРГЛИКЕМИИ В ПЕРИОД ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
  6. Первый период родов — период раскрытия
  7. ТЕЧЕНИЕ І ПЕРИОДА РОДОВ (период раскрьітия)
  8. Период третийПраво наследства в период империи
  9. Налоговый период. Отчетный период
  10. Второй период — период изгнания
  11. Третий период — последовый период
  12. Патологическое опьянение
  13. Патологические влечения
  14. ПЕРЕЛОМ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ
  15. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
  16. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ РЕВНОСТЬ
  17. Патологическое влечение к алкоголю
  18. Патологические формы гемоглобина
  19. Патологическое опьянение