ИСХОДЬІИ ПРИЧИНЬІ ПЕРИНАТАЛЬНЬЇХ ПОТЕРЬ ПРИ СРОКЕ ГЕСТАЦИИ 22-27 НЕДЕЛЬ


По рекомендации ВОЗ в нациопальную статистику ПС следусг включать случаи смерти в перинатальном периоде плодов и новорож-денньїх с массой тела при рождении от 500 до ШОО г, так как зти дан- ньіе имеютсамостоягельную значимость и дают болес полную инфор- мацию о таких плодах и новорожденньїх.
В иоследние годьі среди медицинской общественности ведетея дискуссия по вопросу, отно- сить ли прерьівание беременности в 22—27 недель к аборту или родам и включать ли репродуктивньїе потери в показатели ПС. Документом, регламентируюшим учет данньїх нотерь, являет'ся действующий при- каз МЗ РФ № 318 от 04.12.92 г. «О переходе на рекомендованньїе ВОЗ критерии живорождения и мертворождения». Потери плодов на еро- ках беременности 22—27 недель учитьіваются в статистических фор- мп\ № ІЗ «Сведения олрсривании беременности» и № 32 «Сведения о молицинской помощи беременньїм, роженицам и родильницам».
Н целом существующая система государственного статистического мчпроля не позволяет разделигь прерьтвание беременности в 22—27 ІЮЮ-ІІ ь гестации на самопроизвольное, по медицинским показанням и крпминальное. В стране нет четкого статистического учета числа нре- рі.інапий беременности в зти сроки, отношение врачей к вьіхаживанию плодов с ЗНМТ неоднозначно, результативность такого вьіхаживаиия її полов с ЗНМТ сомнительна, в большинстве ЛІІУ отсутствуют матеріал ьно-техническая база и иодготовленньїе медицинские кадрьі для ш.ічаживаиия незрсльїх плодов. Глубоконедоношенньїе плодьі и дсти, іи'роятностьрождения которьіх менее 0,5%, обусловливают 21—30% МР и случаев гибели в псринатальном псриоде. По даніїьім Т. Маркестад і І . Магкеьіасі еІ аі.), 27% недоношенньїх плодов с ЗНМТ рождались мертвими или умирали в первьіе часи жизни, 14% — в неонатальном пориоде, 59% бьіли переведеньї на следующий зтап вьіхаживания. Уровень вьіживасмости детей с ЗНМТ определястся в бол ьшей степени и\ гестациониим возрастом, нсжели массой тсла при рождении.
В результате исследования Е.И. Николаевой, О.Г. Фроловой и НА. Голубева, основанного на анализе 4813 случаев прерьівания беременности в 22-27 недель в 2005 г. в разньїх субьектах РФ, сделан имвод, что 51,8% бсременностей завершились в акушерских и 48,2% — и гинекологичсских стационарах, при зтом доля живорожденньїх сос гавила лишь 16,5%, мер гворожденньїх — 83,5%. В то же время рождение детей с ЗНМТ сопровождается риском развития неврологичес- ких нарушений, частота которьіх возрастает с 16 до 25%, и глухоти (иероятность увеличивается с 3 до 7%). Среди виживших детей отме- чается более високая, чем рансе, частота сепсиса, перивентрикуляр- пой лейкомаляции и хроничсских заболеваний легких.
Нами проведен анализ исходов и причин репродуктивних потерь па сроках 22—27 недель за 12 лет (1995—2006 гг.) в крупном регионс Западной Сибири. Динамика перинатальньїх потерь плодов с ЗНМТ, их доля вобщем количестве новорожденньїх, родившихся живими, но умерших в возрасте до 168 ч, и родившихся мертвими, представлена табл. 8. Из приведенньїх в ней данньїх видно, что потери на сроках беременности 22—27 недель в целом не изменились, доля плодов с ЗНМТ в общем числе новорожденньїх составила 0,3% в 1995 г, 0,28% — в 2006 г.; в то же время доля потерь плодов в 22—27 недель гестации повьішаласьдо 0,4% в 1999 г. Согласно у поминутому вьште приказу МЗ
РФ № 318 и письму МЗ РФ № 2510 от 01.07.2002 г. «О некоторьіх воп- росах статистического учета в службс родовспоможения», женщиньї с ггрсрьіванием беременности в сроки 22—27 недель поступали лишьв акушерские стационарм.
Таблица 8. Распределение плодов с массой тела 500-999 г в акушерских стаци- онарах по критериям живорождения ¦ ¦ а ¦ ' • ШІУІіШ І‘*і
Ж V* і "* ' '*¦ "Арій Шві 1995 199 70 35,1 129 1996 184 66 35,9 118 64,1 1997 162 63 38,9 99 61,1 1998 254 70 27,6 184 72,4 1999 181 75 41,4 106 58,6 2000 152 56 36,8 96 63,2 2001 143 57 39,9 86 60,1 2002 212 68 32,1 144 67,9 2003 202 69 34,2 133 65,8 2004 193 57 29,5 136 63,2 2005 161 56 34,8 105 65,2 2006 132 60 45,5 72 54,5
В целом отмечалось повьішение доли рождения живьіх детей с массой тела 500-999 г (от 35,1% в 1995 г. до 45,5% в 2006 г.) (рис. 6). У величенне доли живьіх детей с ЗНМТ является слсдствием введення в РФ критериев оценки жизни новорожденньїх в соответствии с реко- мендациями ВОЗ и Организадии реанимационной помощи новорож-денньїм в акушерских стадионарах. В то же время зпачительная часть детей рождаетея мертвими и погибает в акушсрском стационаре.
Темпьі снижения антенатальньїх потерь свидетельствуют, с одной стороньї, о недостаточном качеетве наблюдения за беременной и несо- вершенном пренатальном обследовании плода, с другой - о том, что не все беременньїе наблюдаютея в амбулаторном звене. акушерской службьі, так как сушественное влияние на частоту ПР и ПС недоношенньїх детей оказьівает социальньтй статус беременной и роженици, а также наличие или отсутствис дородового наблюдения в женской консультации. Контингент рожентш, не охваченньїх диспансерньїм

1Чн\ 6. Распределение плодов с ЗНМТ по критериям живорождсния
иашіюдением во время беременности, снизился за анализируемьій период с 24,7 до 8,0%.
Доля плодов с ЗНМТ в общем количестве новорожденньїх, родившихся живьши, умерших в возрасте до 168 ч и родившихся мертвьіми, їй аиализируемьій период несколько изменилось (табл. 9). Основними і;іГюлеваниями и причинами смсрти плодов, рожденньїх живьши, в N96 г. бьіли состояния, возникающие в перинатальном периоде, из
и х внутриматочная гипоксия и асфиксия (24,2%), респираторньїе расстройства (71,2%), инфекции, спеиифичньїе для перииатального периода (1,6%), внутричерспная травма (3,0%). Причинами заболе- наний и смерти плодов, рожденньїх живьіми, в 2006 г. бьіли: внутриматочная гипоксия и асфиксия (21,6%), респираторньїе расстройства (45,0%), инфекции, специфичньїе для перинатального периода (40,0%). Таким образом, причиньї заболеваемости и смерти плодов с ЗНМТ за иоследнес десятилетие изменились: увеличидась доля инфекций, сиецифичньїх для перинатального периода, снизилась доля респира- торньїх расстройств.
Таблица 9.
Доля плодов с ЗНМТ в обвієм количестве новорожденньїх, родившихся живьіми и умерших в возрасте до 168 ч и родившихся мертвьіми (Омская область) ІЩШ ІШ ш ‘щ- 'Ш 'яиШ Доля плодов с ЗНМТ 0,3 0.31 0,34 0,4 0,3 0,3 0,33 0,3 0,26 0,26 0,28 Доля плодов с ЗНМТ, умерших до 168 ч 27,1 25,3 33,5 32,8 25,1 25.3 34,3 34,7 29,6 34,9 34,1 Доля мертворожденньїх плодов с ЗНМТ 38,9 36,0 53,2 44,5 45,1 36,4 48.3 46.2 49,4 40,8 36,7
Также проанализированьї факторьі риска и причини смертности 318 глубоконедоношенньїх плодов и детей, рожденньїх в учреждении, специализирующемся на невьшашивании беременности (самолро- извольном прерьівании беременности). Бьіли оценень] причини, приводящие к рождению ребенка во втором триместре беременности. Преждевременная отслойка плацентьі и гсстозьі привели к оперативному родоразрешению у 17,0% беременньїх. Самопроизвольньїе ПР имели место в остальньїх случаях (83,0%). Инфекции в анамнезе у женіпин виявлялись при каждьіх вторьіх родах (51,2%). Плацентарная недостаточность диагностирована у 33,2% рожсшш, истмико-церви- кальная недостаточность — у 9,1%, дисгормональньїе нарушения — у 7,9%. Пусковьім механизмом родов в сроки гестании 22-27 нсдель чащс всего бьіло ПИОВ (63,8%). Раскрьітие шейки матки стало основним механизмом прерьівания беременности в 36,2%.
При патологоанатомическом исследовании последовженщин, роди у которьіх произошли во втором триместре, в 71,6% случаев виявлялись воспалитсльньїе измснения плаценти и іілодньїх оболочек: плацен- тит, децидуит, виллузит, интервиллузит, хорионит, амнионит и др. Признаки развития гнойной инфекции втканях последа регистрирова- лись в 2 раза чаще (47,7%), чем серозное воспаление (23,9%). При сроке гестации свьтше 26 недель также регистрировались морфологические признаки плацентарной недостаточности: нарушение созревания ворсин (чащс диссоциі'фованное), фиброз и гиповаскуляризация строми, фиброплазия, инфарктьі плацентьі, ангиоматоз и др.
В структуре смсртности глубоконедоношенньтх плодов и новорожденньїх на долю МР пришлось 69,2% (37,3% погибли в антенаталь- ном периоде, 31,9% — в интранатальном), на раннюю неонатальную смертность — 30,8%. Среди причин потерь плодов на первом месте била внутриутробная асфиксия (45,9%), на втором - респираторньш дистресс-синдром (18,9%), на третьсм — внутриутробная инфекция (14,8%). Рсже виявлялись ВПР плода (13,0%) и РТ (7,4%),
Вопросьі родоразрешения по показанням плода при низком сроке гестации могут обсуждаться лишь в исключительньїх случаях, исходя из возможностей перинатальной служби. Високий показатель смсртности глубоконедоношенньїх плодов в родах и раннем нсонатальном периоде не позволяет широко применять абдоминальное родоразре- шение при неблагополучном состоянии плода. В то же время исход доерочного кесарева сечения для жизни и здоровья новорождениого при недонашивании определяетея не только модификацией кесарева ГҐЧСІІИЯ в нижнем сегменте матки, но и искусством и опьігом хирурга і І І ні извлечении ребенка.
В настоящее время не существует четких мнений по поводу возмож- ііосі и и целесообразности проведення пренатальной профилактики іктмираторного дистресс-синдрома во втором триместре беремен- •нісги, отсуі'ствуют критерии вьібора препаратов. Однако применение і пюкокортикоидов и зтимизола обосновано и целесообразно.
Результати исследований отечественних учених показали, что исцостаточное обеспечение территории РФ специализированннми уіреждениями и прдготовленннми медицинскими кадрами, способи ьтми создать условия для вьтхаживания глубоконедоношенннх ік'тсй без дальнейшего ущерба их здоровью, ставит на данном зтапе ікш сомненис вопрос об отнесении прерьівания беременности в 22—27 модель к родам. Процесе вихаживания детей с ЗНМТтребует високих магериальньїх затрат.
Е.Н. Байбарина и соавт. считают, что для совершенствования иомощи новорожденним с ЗНМТ на региональном уровне необходи- мьі следуюшис мероприятия:
вияснить, сколько новорожденньїх умирает в стационарах пер- вого уровня;
оиенить количсство детей, рожденньїх в гинекологических стационарах;
для зффекгивного взаимодействия различньїх учреждений тср- риториториальной перинатальной сети необходимо разработать критерии оценки состояния здоровья, показання к переводу в учреждения вьісшего уровня и схеми госпитализации и перегос- питализации беременних и новорожденньїх.
Таким образом, доля беременностей, прерьіваемнх в ерок 22-27 недель, в общем числе новорожденньїх в последние годи стабильна (0,28—0,3%), прерьтвание беременности в 22—27 недель в Омской области происходит лишь в акушерских стационарах. Причини заболеваемости и смерти плодов с ЗНМТ за последнее десятилетие изменились: увеличилась доля инфекций, спсцифичних для перинатального периода, снизилась доля реснираторньїх расстройств. К факторам, способствуюшим ПР во втором триместре, относят- ся инфекция, плацентарная недостаточность, преждевременная отслойка плаценти, реже — гестоз, истмико-цервикальная недоста- точность. Существенним резервом снижения перинатальньїх потерь следует считать совершенствование тактики ведення беременнос- ти, включающее профилактику недонашивании, внутриутробного инфицирования и плапсптарной недостаточности, адекватньїй контроль состояния плода, профилактику респираторного дистрссс- синдрома.
Последние годьі характеризуются снижснием показателей пери-натальной смертности, повьішением ньіживасмости дегсй с ЗНМТ. Вместе с тем доминируюшее значение в структуре летальности мало- управляемой патологии (глубоконедоношсиньїе доти с внутриут- робной генерализованной вирусно-бактериальной инфекцией и ВПР) диктует необходимость дальнейшей разработки и внедрения в практику совремспньїх методов диагностики и лечения врожденньїх инфекиий, пороков развития, совершенствования технологий ведення беремености, подгоговки и родоразрешения женщин с ПР.
<< | >>
Источник: Кравченко Е.Н.. Родовая травма: акушерские и перинатальные аспекты. М.: ГЗОТАР-Медиа, 2009. — 240 с. . 2009

Еще по теме ИСХОДЬІИ ПРИЧИНЬІ ПЕРИНАТАЛЬНЬЇХ ПОТЕРЬ ПРИ СРОКЕ ГЕСТАЦИИ 22-27 НЕДЕЛЬ:

  1. ОШИБКИ В АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКЕ ПРИ ПЕРИНАТАЛЬНЬЇХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЛОДА, ИСХОДЬІ ДЛЯ НОВОРОЖДЕННЬЇХ
  2. Глава ЗПрофилактика перинатальньїх повреждений и потерь
  3. СОВРЕМЕННЬІЕ ПОДХОДЬІ К ОЦЕНКЕ ПЕРИНАТАЛЬНЬЇХ ПОТЕРЬ
  4. 19. При отсутствии в авторском договоре условия о сроке, на который передается право, договор может быть расторгнут автором по истечении…
  5. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПОТЕРЕ СОЗНАНИЯ
  6. § 6.10. Социальные гарантии при потере работы и безработице
  7. Потери слуха при дефектах в различных участках барабанной перепонки
  8. Различение циркулярной и реактивной депрессии. Помощь при потере близкого человека
  9. НЕДЕЛЯ
  10. НЕДЕЛЯ