ИНТРАНАТАЛЬНЬЇЕ ФАКТОРЬІ РИСКА РОДОВОЙ ТРАВМЬІ


Многие исследования посвяшаются антенатальної! охране здоровья плода с целью снижения ПЗ и ПС, в меньшей мере рассматриваются вопросьі охраньї плода в проиессе родов. В то же время осложнения родов, неправильная тактика их ведення нередко ириводят к повьі- шению заболеваемости новорожденньїх и перинатальной смертности.
В практику внедряются новьіе технологии и лекарственньїе вешества, развивается интенсивная тера- пия недоношенньїх и родившихся с ЗНМТ. В связи с зтим от многих канонов классического акушерства уже отка- зались, а тактика ведення осложненньїх родов постоянно иересматривается. В последние годьі произошло резкое снижение числа нормальних родов: с 45,3% в 1972 г. до 31% в 1999 г. РТ находится всегда в центре внимания акушеров, и причина тому - очевидная или кажущаяся управляемость патологией. В то же время данная патоло- гия имест мультидисциплинарное значение и находится на стьіке таких разделов медициньї, как акушерство, неонатология, реаниматология, неврология и др. і
РТ |— механическос воздействие родовьіх сил на плод, приводять К|нарушению целостности тканей и органов ребенка во время цпцпв.-Причиной родового травматизма может бьтть чрезмерная сила ммиїечньгх сокращений матки в ситуациях, предрасполагающих к тра^ме. Прсдрасполагающие состояния (длительная гипоксия, порушення питання и роста плода, внутриутробньїе инфекции, ііі-дондшенность) во время беременности и в родах увеличивают іи'роятность родового травматизма даже при нормальном течении родов. В структуре родовьіх травм различают «акушерскую травму», інмникающую в процессе оказании акушерской помощи при патологи ческих родах. РТ характеризуетея местньїм повреждением тка- пеії плода в течение родового акта, возникшим вследствие воздсйст- иии механических сил непосрсдственно на плод, проявляющимся рігфьівами и переломами, растяжением или размозжением ткани с кровоизлияниямм или местньїми расстройствами кровообрашения (пснозньїй застой, отек, стаз, тромбоз) в месте приложения зтих сил. Различают родовую травму черепа, позвоночника, других костей, мигких тканей и внутренних органов. Термин «родовая травма» обт.- сдиняет нарушения целостности (и расстройство функции) тканей и органов ребенка во время родов. Однако, по мнению В.А. Агсйкина, к РТ относится группазаболеваний, возникающих у новорожденньїх ію время беременности или родов вследствие травматического или і ипоксического поражения органов и тканей. РТ условно делят на механические и гипоксические.
Мсханические травмьі возникают вследствие несоответствия раз- меров ребенка и родовьіх путей. Со стороньї новорожденного факторами риска РТ являютея крупньїй плод, диабетическая фетопатия, аномалии положення и вставлення головки (тазовое, поперечное, лицевое, переднеголовное предлежание и др.); со стороньї матери — аномалии таза (узкий таз или зкзостозьі после перенесенньїх травм с повреждением костей таза), ригидность тканей в позднем репро- дуктивном возрасте и др. Физиологические, а тем более патологичес- кие родьі всегда связаньї со значительньїми колсбаниями мозгового кровотока и риском развития типичньїх для неонатального периода гипоксически-ишемических или геморрагических церебральних пов- реждений, Возникновение патологии мозга у новорожденного может бьтть связано не только с острьім воздействием в процессе родов, но и с предшсствовавшим внутриутробньїм измененисм структури мозга созревающего плода, когда плод подходит к родовому процессу уже ущербним. Антенатальньїе и интранатальньїе фактори в займищ яго-? щают друг друга, а их различние комбинации обусловливают і^ногон образне структурних изменсний мозга и их клиничсских проягіленийБ у новорожденньїх.
Среди РТ центральпой нервной системи (ЦНС) частота «пугри^ черепньіх кровоизлияний не установлена. Натальную спинфіьную травму отмечают в 0,4—2,5%. Некоторьіе автори считают, что травма-' тические пораження имеют 5,2% новорожденньїх: наиболее частими родовими травмами являютея кефалогематоми (38,1—56,6% долучивших травму) и перелом ключици (9,1-35,0%), В то же время данньїе Б.М. Петриковского и еоавт. (В.М. Реігікоузку сі аі.), исследовавших сонографически 16 292 беременньїх, подтвердили возможность фор- мирования кефалогематоми (в семи наблюдениях) антенатально до начала родовой деятельности. Паралич лицевого нерва вьіявлен у 0,6% травмированннх детей, матерям которих в родах накладивали виход- ньіе акушерские щипцьі, паралич глотатсльного нерва - у 0,6%. Более тяжельїс травми встречались редко: родовая травма спинного мозга и плечевого енлетения диагностирована у 2,3% новорожденньїх с травмами. Парези и иараличи Дюшена-Зрба виявлени у 4,2% детей, парез диафрагмьі — у 3,1%.
Анализируя структуру перинатальной смертности в акушерских стационарах России в дипамике, Л.П. Суханова отметила, что среди причин ранней неонатальной смертности доля родовой травми умень- шилась (8,4%), несмотря на ее рост в структуре заболеваемости ново- рождепньїх (41,9%о). Снижение частоти родовой травми как причини смерти доношенньїх детей в 2,6 раза (а внутричерепной — в 3.2 раза) обьясняется прежде всего ростом частоти абдоминального родоразрешения. Среди недоношенньїх также отмечаетея уменьшение частоти РТ как причипи ранней неонатальной смерти (3,51%), в том числе внутричерепной (2,3%). В то же время, по данним Т.В. Яковлевой, в структуро причин перинатальной смертности в РФ родовая травма занимает пятос место (8,0%).
Практически каждьій случай родовой травми и связанние с ней ПЗ и ПС считаются следствием врачебной ошибки и связьіваются с низким профессиоішлизмом медицинского персонала и нарушением общепризнанньїх норм, правил, алгоритмов действия. По данним Ю.И. Барашнева, в нашей стране ежегодно диагностируется около 50 тис. инвалидов с детства, от 60 до 70% причиц детской инвалид- ности связано с перинатальной патологиейч Основним фактором рік к;і развития ограниченной жизнедеятельности ребенка являютея іинпксически-ишемические и гипоксически-геморрагические знце- фтюпатии.
Іі носледние годьі стало очевидньїм, что внутриутробньїе инфекции міни.ит в патологию новорожденньїх значительно более високий вклад, *И’м мрсдполагалось рансс. Большая часть обнаруживаемьіх поврежде- миіі головного мозга чрезвьічайно схожа с повреждениями гипоксичес- ні ишемической природи (ВЖК, перивентрикулярная лейкомаляция и нр.) и при аутопсии трактуетея как следствие кислородной недоста- іич мости. Некоторьіе авторьі указьтвают на сушествование прямой пі ннсимости между внутриутробньїми инфекциями и ВЖК,
Нажньш в понимании особенностсй интранатальной патологии іо.юїзного мозга являетея знание биомеханики родовой травмьі, осно- ІИІ которой — воздействие на голову плода статической механической імергии в виде относительно длительного сдавления головьі плода мри прохождении ее по родовим путям матери. Зто принципи- ІІиі.по отличает РТ от классической чернепно-мозювой травмьі у де гой более старшего возраста, при которой на голову пострадавшего дпіствует динамическая механическая знергия (например, удар по
і олове). Сдавлсние голови плода возникает при любьгх, в том числе и физиологических* родах. Зволюция создала сложньїй биологический механизм, обеспечиваютций измененис окружности и формьі голови плода во время родов. Такне изменения возможньї благодаря упруго- >ластическим свойствам черепа и перемешениям церебрально-спи- мальной жид кости из обширньїх церебральних субарахноидальньїх иространств в спинальньїе и обратно. При нарушениях тонких инт- ранатальньїх адаптационньїх механизмов из-за незрелости или вследствие нарушения внутриутробного развития плод теряет возможность компенсировать сдавление, и возникают различньїе повреждения головного мозга.
Предполагают сушествование нескольких биомеханических меха- мизмов формирования повреждений головного мозга при сдавлении голови плода в родах. Сдавление со структурно-функциональньїми повреждениями включает следующую последовательность собьттий: чрезмерное сдавление голови, патологическая ее деформация, линей- ньій перелом костей черепа, разрьтвтенториума, фалькса, разрьів мостових вен и пр., внутричерепньїе геморрагии, отек мозга, дислокация мозга, локальная и лиФФузная ишемия, нарастанис отека и дислока- ции, гипоксия стролау^йЗ^ФьмЗ^пїмекан^шіхврак^еризуется перво- начально структурними повреждениями, затем — функциональньтм расстройствами.
Сдавлепие с функционально-структурньїми повреждениями п ишемическому типу включает следуюшие зтапьт: чрезмерное сдавле- ние головьі плода, повьішение внутричерепного давлення, снижение мозговой перфузии, локальная гипоксия, локальний инфаркт, гемор- рагия в зону инфаркта, отек и дислокапия мозга, гипоксия ствола, смерть. Таким ишемическим повреждсниям подвергаются перивен- трикулярньїе области у недоношенньїх и субкортикальньїе зони у доношенньїх новорожденньїх.
Сдавление с функционально-структурньїми повреждениями по геморрагическому типу включает следующие патогенетические зве- нья: чрезмерная деформация головьі плода вследствие ее сдавления, сдавление венозних синусов или дренажньтх вен, затруднение оттока венозной крови из полости черепа, переполнение и перерастяжение вен, их разрьів, внутричерепньїе геморрагии, дислокация мозга, гипоксия ствола, смерть. Наибольший риск геморрагии существует в области сосудов, стенка которьіх по каким-либо причинам менее прочная, чем в остальньїх местах (при васкулитах, сосудистьіх маль- формациях и пр.).
Сдавление с первичной дислокацией мозга характеризуйся следу- ющей последовательностью: уменьшение обьемасупратенториальньїх отделов черепа вследствие сдавления головки плода, смещение гемос- фер мозга вниз, в том числе медиабазальньїх отделов височньїх долей в щель Бита, компрессия ереднего мозга, смещение намета мозжечка вниз, дислокапия мозжечка вниз, миидалиньї мозжечка, смещаясь в затьілочно-дуральную воронку, сдавливают продолговатьій мозг, гипоксия ствола, смерть. Мозжечково-тенториальная дислокация происходит при родах с тазовим предлежанием плода.
Механизм повреждения мозга плода может возникнуть при сдав- лении головки плода после вскрьітия нлодного пузьіря ввиду разницьі между внутричерепннм давлением у плода и атмосферним давлением. ПИОВ тіриводит к чрезмерному сдавлению голови плода и повьтше- нию внутричерепного давлення, замедлению кровотока по верхнему сагиттальному синусу, переполнению и перерастяжению вен, диф- фузной церебральной гипоксии и разрьіву вен с хрупкой стенкой — геморрагиям.
При всех описанньїх механизмах патологическая цепь может пре- рваться на любом из зтапов с последующим обратньїм развитием
Шіугричерепних измснений. Вьіраженность повреждений и резиду- ' ЙПІ.ІІІ.ІС проявлення при зтом зависят от интснсивности и длительно- > 4411 сдавления головки плода. А.С. Иовасчитаетцелесообразним вьіде-
лїмь синдром сдавления голови плода в родах, характеризующийся мре (мерной деформацией головьі и приводящий к ишемическим или : м моррагическим повреждениям головного мозга.
\ І Іоявлению родовьіх травм у новорожденного способствуют неко- трі.іс акушерские проблемьі, остаюшиеся до настоящего времени шн куссионньїми. К. гаковьтм относятся ведение родов при ПИОВ, иі'пбенно в сочетании со слабостью родовой деятельности, перено- інеішостью, при тазовом предлежании плода и многоплодии, а также шіорации наложения акушерских щипцов и вакуум-зкетрактора,
нолсгальньїй» прием метода Крестсллера и необоснованно поздний иі'|)еход к вьіполнению зкетренного кесарева сечения.
Дктуальной остается проблема крупного плода в акушерстве. И последнее время не снижаетси число детей, родившихся с массой Н'ла вьіше 4000 г. (до 9,9%). При зтом в случае самопроизвольньїх рочов в последующем у детей нередко наблюдаетея нарушение моз- цтого кровообращения. В то же время, по данньїм А.Л. Черепшіной, (). І). Папииой и Л.Н. Олешкевич, частота родовой травмьт у рожениц с крупним плодом составила 8,5%, в то время как в группе с нормотро- фнчньїми плодами - 5,6%. Гипоксически-травматичесжие пораження ЦНС встретились у 2,5% крупних новорожденньїх. При рождении детей с массой тела вьіше 4000 гчатце встречаются переломи ключиц, імралич Зрба. Нскоторьте исследователи считают, что родоразреше- пис путсм кесарева сечения при крупном плоде не уменьшает риск нарушения мозгового кровообращения, особенно на шейном уровне, и требует индивидуального подхода к вибору мсста рассечения матки >< совершенствования техники извлечения крупного плода.
Травматическим повреждениям плода способствует и дистоция плечиков, являюшаяся по своєму механизму формой клинически учкого таза. Частота дистоции плечиков по отношению к родам через сстественньїе родовьге пути доношенннм плодом составляет 1,61%. Повреждения ЦНС тяжелой степени вьіявлени у 4,6% детей от матс- рей с клинически узким тазом.
Анализ патологии новорожденньїх от матерей с узким тазом пока- зал, что кефалогематоми диагностируются у 8,0% детей, родившихся через естественньїе родовие пути, и у 2,1% извлеченннх при зке- тренном кесаревом сечении, переломи ключиц — у 2,8 и 0,7%, суб-
арахноидальньїе кровоизлияния — у 0,8 и 1,4% соответственно. Рисі травматизма плода в родах возрастает при узком тазе в сочетании переношенной беременностью, хронической гипоксией плода, массоі плода болсе 3500 г, при аномалиях родовой деятельности, примененш утеротонических средств, а также при оперативном родоразрешениі через естественньїе родовьіе пути.
Одним из наиболес серьезльїх факторов риска для новорожденного остается тазовое предлежание. Родьі в тазовом предлежании ПЛОДЇ приводят к нарушениям кровообращения в вертебробазилярной сис- теме (73,9%), что обусловливаст вьісокую частоту неврологическої заболеваемости новорожденньїх: гипоксически-ишемическое пораже- ние ЦНС — 17,4-43,5%, гипоксически-травматические последствия 26,1%. В то же время В.В. Каган вьтявила травму шейного отдела позво-І ночника у 11,7%' новорожденньїх, родившихся в тазовом предлежании] плода, при зтом 28,6% из них родились через естественньїе родовьтеї пути, 71,4% — при плановом оперативном родоразрешении. В тяжелой] асфиксии родились 3,3% новорожденньїх (в результате извлеченияі плода за ножку при оперативном родоразрешении). Автор критически] отноентея к вьісказьівнию: «Тазовое предлежание плода — уже пока- зание к кесареву сечению». По мнепию Т.Е. ЛИПНИІІКОЙ, первое местої среди причин ПЗ и ПС у детей, родившихся в тазовом предлежании,] занимаюг асфиксия и родовая травма.
Существенную у грозу состоянию плода создают запоздальїе родьі. І Доказана связь между увеличением ПЗ и ероком перенашивания. При вьіраженном перснашивапии, сопровождающемся симптомами хронической гипоксии плода (особснно при позднем возрасте рожени- цьі), неправильньїм предлежанием, крупньїм плодом, отягощенньтм акушерским анамнезом, оправдано кесарево сечение. В то же время, по данньїм Е.Я. Карагановой и И.А. Орешковой, зкетрепное кесарево сечение не устрапяет повреждаюшего действия на плод и не снижа- ет ПЗ при перенашивании. Церебральньїе пораження имели 10,^ новорожденньїх, матери которьіх родоразрешились в 42-43 недели. Неблагоприятньїе неринатальньїе исходьі связаньї с развитием хронической внутриутробной гипоксии плода, которую переіюшенньїй плод персносит хуже, чем доношенньїй, в связи с более вьісокой чувс- твительностью нервной системьі переношенного плода к гипоксии.
Перинатальньїе осложнения при перенашивании связаньї не столько с возможньїми осложнениями родового акта, такими как слабость родовой деятельности и ПИОВ, сколько с методами коррекции дан- ^ Имч осложнений. Перинатальньте исходьіухудшаетдлитсльное введе- : м н< у і сротоников (более 2—3 ч) в дозе, превьішающей 5 ЕД. При зтом М’і ареію ссчение, гтроизведенное в связи с начавшейся острой гипок- і'игії плода в родах, не устраняет повреждающего действия гипоксии Ми ии'Л и не снижаст ПЗ при перенашивании.
І Ірсждсвременньїе родьі являютея ведущей причипой ПЗ и ПС, в цій мисле РТ. Ведение ирсждевременньїх родов - чрезвьічайно слож- Ііии іадача, так как для недоноіденного ребенка, особенно при мальїх ерпках беременности и ЗНМТ (до 1500 г), характерна вьіраженное
іч іп же ниє адаптационньїх возможностей и вьісокий риск внутри- чгрсмньгх кровоизлияний. В связи с зтим многие акушерьі отдают И(Н’.чіючтение кесареву сечению, отмечая, что ПР целесообразно Приводить только в стационарах, где имеютея отделения реанимации И нитенсивной терапии новорожденньтх. При родах глубоконедоно- ИИ'ІИІММ плодом имеетея ряд дополнительньїх причин, способству- мпшх интранатальной травматизации: неподготовленность плода к
І родовому стреесу, незавершепиость у него редукции повсрхностной ! кііпп.ілярной сети, слабоеть аргифильного каркаса мозга и незрелость сиеюмьі ауторегуляции мозгового кровообращения.
ІІациентки с многоплодной беременностью продолжают представлять группу вьісокого риска развития перинатальньїх осложнений.
; Гипичньїми осложнениями родов при многоплодии являютея преж- деиременная отслойка плацентьі и затрудненньїе родьі вследствие ІюііраБИЛЬНОГО предлежания одного или обоих плодов, предрасно- лшаюшего к травме и дистрессу плода. Результати исслсдований Л,І. Сичинавьт показали: родьт через естествениьіе родовьіе пути ирсдставляют собой фактор риска интранатальньїх повреждений плода при двойне. Имеетея зависимость между ероком беременности мри многоплодии и частот ой пораження головного мозга: гипокси- чески-ишемичсскими и ВЖК. При атом большинство ВЖК II—III сгепени отмечалось у детей, родившихся при ероке беременности до 34 недель.
При многоплодной беременности чаїне применяетея оперативное родоразрешение. По данньтм Ю.И. Чуловского с еоавт., зкетракция плода за ножку проводилась у 3,4% рожениц с двойней, поворот плода на ножку — у 2,0% (по результатам исследования Т.Ш. Нураевой, дан- иая операция проводилась у 2,2% рожениц с двойней). В то же время
І і. И. Руппельссоавт.считают,чтопоказатели ПЗи ПСопределяютсягру- чом соматической и гинекологической патологии. А. Спинилто и еоавт.
(А, ЗріпіІІо еі аі.) рассматривают многоплодную беременность в качес тве одного из основних факторов риска перинатальньїх пораженні ЦНС. Частота детского церебрального паралича при многоплодии знаі чительно превьішает таковую при одноплодной беременности, состав ля я при двойне 8,6%, притройне 34,6%.
ПИОВ часто сопровождается аномалией родовой деятельности. Пс мнению А.Г. Савицкого, при гипертонических вариантах как спонтанних, так и индуцированних стремительньїх и бьістрьтх родов уко- рочение первого периода связано преждє всего с «силовим» преодоле- ниєм резистентности тканей шейки матки, что может сопровождатьсі ее глубокими разрьівами, и со «штурмовими» характеристиками про- хождения предлежащей части плода по родовому каналу. Плод пр^ зтом нередко тяжело травмируется. И.А. Крицкая и соавт. виявили високую частоту пери- и вентрикулярних кровоизлияний и отека, свидетельствующую о тяжелой гипоксии новорожденного от матерей с первичной слабостью родовой деятельности и ее медикаментозна родоусилением.
Травми ідейного отдела позвоночника занимают одно из веду щих мест в структуро перинатальньїх поражений ЦНС. По мнению
З.М. Наурузовой, ведущей причиной интранатальной острой гипок сии плода и РТ, приводящей к инвалидности и перинатальной смертности, являетея дискоординированная родовая деятельность.
В настояшее время ведение родов нередко характеризуетея необос- нованной агрессивностью, в частности ранним вскритием плодно- го пузиря, расширением показаний к применению утеротоников, увеличением частоти кесарева сечения. По многим вопросам веде-ння патологических родов нет однозначной точки зрения в связи с внедрением нових технологий. По мнению В.Е. Радзинского и И.Н. Костила, на современном зтапе развития акушерства сушествует ряд ошибочньїх, научно не обоснованньїх представлений и подходон, последствия которих в большинстве случаев можно охарактеризовать как проявление «акушерской агрессии». Последняя иногда становит- ся нормой ведення беременности и родов, но, к сожалению, не всегда имеет благоприятньїй исход. Амниотомия при незрелой шейке матки значительно повншает частоту осложнений в родах и одерацнй кесарева сечения. В то же время простеє вижидание начала родов в акушерском стационаре неблагоприятно для последующих родов: психологическое напряжение, больничная инфекция, неоправданние материальние затрати. Вьізьтвает сомнение необходимость помеше- н и я 15 стационар пациенток с тазовьім предлежанием при нормальних ним ношеннях размеров таза и головки плода, с полноценньїм рубном ! ті мат ке при неподготовленньїх родовьіх путях.
Некоторьіе исследователи считают программированньїе и индуци- |іііпанньіе родьі агрсссивньїм вмешатсльством в организм матери и іі'іода. В течение ряда лет в практическое акушерство активно внед- (ппіиеь новьіе техпологии, однако целесообразность их использования її популяции обьективно не изучалась. Мероприятия, направленньїе икобьі на профилактику осложнений, нередко завершаютея пери- м.иальной или материнской смертносгью либо тяжелой патологией мшери и новорожденного. В последнее время вьтсказьтвается мнение и иецелесообразности проведення амниотомии при зрелой шейке мптки, широкого использования программированньїх родов, зпизио- юмии. В то же время, по мнению Л.С. Овезовой, состояние новорож- ІКЧІНЬІХ при программированньїх родах лучше, чем при спонтанних: чистота гипоксически-ишсмических поражений ЦНС в 2 раза, ародо- нмх травм — в 4,2 раза ниже.
По мнению О.В. Макарова и еоавт., при ведении «альтернативних», її именно вертикальних, родов снижастся риск родового материнско-
і о и детского травматизма по сравнению с таковьіми при дорсальной нозиции женщиньї. Во время потуг при вертикальною положеним достигается оптимальная координация работьт мьішп брюшного мресса, спини, тазового дна и всей скелетной мускулатури. В результате такой правильної! и физиологичной координации сводится к минимуму необходимое для изгнания плода мьішечное напряжение, а ілютветственно и потребление кислорода. Одновременно вертикальная позипия способствует максимальной релаксации мишц тазового дна, что уменьшает родовой травматизм для плода и матери.
Большинство акушеров в настояшее время ведущую роль в сохра- пении здоровья ребенка, в том числе тірофилактике родовой травм м, отводят расширению показаний к кесареву сечению. Проведение кесарева сечения должно бьіть строго обосновано, так как решить псе проблемьі в акушерстве только с помоїцью операций не пред- егавляетея возможньїм, однако нецелесообразно и уменьшение числа показаний к абдоминальпому родоразрешению. При вьіяснении мне- ния акушеров-гинекологов о проведеним кесарева сечения е учетом желания беременной специалисти, вьісказьівающиеся за проведение абдоминального родоразрешения, как на один из главньїх аргументов указали на возможность травми плода (40,9-62,1% опрошенних).
В то же время зкспертньте оценки показьтвают, что каждое четвері кесарево ссчение можно назвать результатом акушерской агрессі Автори считают, что кесарево сечсние не исключает возможнос травмирования плода при его извлечении. Частота ятрогенной тре мьт плода при абдоминальном родоразрешении колеблется от 0,3 3%. Частота повреждений зависит от зкстренности операции, дл тельности ее до извлечения плода (3 мин и менее), от разреза на мат и положення плода. Частота травм и повреждений во время кесаре сечения замалчивается и не освешастся в литературе, не анализи| ются причиньї и не предлагаются мерьі их профилактики.
По данньїм А.К. Шаршенова и еоавт., ведущими причинами ги( ли доношенньїх новорожденньтх, извлеченньїх путем кесарева сеч ния, стали церебральньїе нарушения и внутриутробньїе инфекці у недоношенньїх — геморрагические и гематологические нарушені (15,5%), внутриутробньїе инфекции (12,1%) и родовьіе травмьі (6,6%)
В исходе родов при абдоминальном родоразрешении определеї иую роль для плода играет плановость или зкстренность проведеш операции. Восьма актуальная проблемадля практикующегоакушера| родоразрешение при вклинивании (глубоком вставлении) голої ки плода, когда возникает дилемма: кесарево ссчение или инстрЛ ментальньїе влагалищньїе родьі. Зто обстоятельство в акушерскс практике не ново, и бьівают ситуации, когда после неудачного влагі лип того инструментального родоразрешении вьтолняетея кесареї сечение. Предрасполагаюшим фактором являетея удлинение второг^ периода родов при стабильной сердечной деятельности плода. Та* результати исследования Д. Тонера и еоавт. (О. То'Л'пегеї аі.) показала что внутричерепньїе кровоизлияния чаще наблюдаютея при вакуув зкетракшіи плода, наложеним акушерских щипцов и зкстренно?| кесаревом сечснии, чем при влагалищньїх родах без применение родоразрешаюших операций. Комбинировапное применение вакуум^ зкетракиии с акушерскими щипцами значительно повьішает рисі интракраниальньгх кровоизлияний. Другие исследователи показали^ что внутричерепньїе повреждения не связаньї с продолжительность» родов или родоразрешаюшими влагалищньїми операпиями.
Дж. Александер и еоавт. (І.М. Аіехапсіег еІ аі.) изучали связьродовой| травмьі новорожденного с видом разреза на матке при абдоминальном родоразрешении: оптимален поперечньїй разрез в нижнем сегменте;! тип разреза на коже не оказьтвает влияния на частоту родовой травмьі] новорожденного.
!
пі же время М. Нотзол и соавт. (МЛ. ІМоеігоІ еі аі.) отмечали оіипиямия в мозг у новорожденньїх даже при благоприятном піп родов.
МИ' одним новьш фактором риска являетея использование ЗЛА, іінч' к ослабленню второго периода родов. Клиническая проблема мис ієн па зтапе, когда головка вставилась глубоко и отмечаетея ((шлі.ное сердцебиение плода. Акушер должен вибрать между ми через естествеппьіс родовьіе пути и кесаревьш сечснием. Если ір 11 а л на первое. то дальнейшее течение родового акта может при- і к сі це большему вклиниванию головки. При вьіборс кесарева мін в такой ситуации акушерской проблемой являетея извлече- іравмированной головки плода. Каждая третья операция кеса- еечения производитея в интересах плода, тем не менее в боль- і ве случаев дети рождаютея с той или иной степенью асфиксии, ісм ередняя и тяжелая асфиксия новорожденньїх приводит к натальной знцефалопатии, требуюшей длительного лечения для їлитаиии ребенка.
іеширение показаний к кесареву сечению в интересах здоровья рожденного привело к снижению частоти наложения акушер - шипцов и вакуум-зкетрактора на вьгеоко стоящую головку плода широкой части полости малого таза). При наличии показаний и [ удовий для влагалищного оперативного родоразрешения (располо- к Шспие головки плода в уз кой части полости малого таза) врачи нередко бонтея накладьівать акунгерские гципдьі и применять вакуум-зке- Трнктор, заменяя их использованием приема Кристеллера. Прием Кристеллера при головке, находяшейся в уз кой части малого таза, Чрсчвьічайно травматичен для плода и являетея агрессивньїм и опас- НІ.ІМ вмешательством в родьі.
В настоящее время ряд акушеров вьіступает протяв наложения нкушерских щипцов ввиду их негативного влняння на здоровье новорожденного. При зтом в зкономически развитьіх странах Европьі, (’ША и Канаде, взявших курс на перинатальнос акушерство с его лозунгом «Здоровье ребенка - любой ценой», операции родоразреше- иии с помощью акушерских щипцов производят на порядок чаще: в Двстралии, США и Канаде до 15% родов, тогда как в России — 0,39%.
І.'.С. Толочко и соавт. для оценки влияния акушерских щипцов на ПЗ и психомоторное развитие детей провели анализ 38 оперативних родов с помощью акушерских щипцов и собрали катамнез первого юда жизни детей: психомоторное развитие не имело отклонений от
возрастньїх норм, т.е. бьітующее мнеіше о вьісокой тринматичпоеі данной операции для ребенка следует считать сильно преувеличеі ньім. И акушерские шипцьі, и вакуум-зкстрактор имеют право сушествование и не приносят существенной травмьі плоду, ссли ег головка находится в узкой части полости таза. Если же она распс ложена в широкой части полости малого таза, то лучше произвесц кесарево сечение и бережно извлечь плод. 3-Х. Узденова при налож( нии акушерских гципцов отметила вьіявленньїе переломьі ключиц в 2,9% случаев, ссадиньї и раньї волосиетой части головьі — в 10,85 перинатальньге пораження ЦНС — в 11,8%.
Исследования Ф.С. Урато и еоавт. (Р.С. ЕІгаїо еї аі.) показали, чт тяжсльїс повреждения у новорожденньїх со смертельньїм исходої отмечались при родах, произошедших в ночное время.
Кроме сдавления головки плода во время родов возможньї и яті генньїе механические повреждения в области голови плода — акуше{ ская травма. Для нее характерна повреждения со стороньї скальпі (ссадиньї, раньї и пр.), вдавлснньїс псрсломьі черепа, сочетающиеа| с другими, преимущественно геморрагическими, внутричерепньїмі патологическими состояниями.
Таким образом, на частоту родовой травмьі оказьівают влияни( многие факторьі. Родовьіе механические повреждения мозга содержа^) два принципиальньїх понятия, различающихся по биомеханике что особенно важно, по роли акушера в их происхождснии — з і о син^ дром сдавления головки плода в родах и акушерская травма головні Вьіделение синдрома сдавления головки плода в родах как возможН ной причиньї интранатальньїх травматических повреждений позво- ляет пересмотреть роль ятрогенного фактора в родовом травматизме^ Различньїе. внутриутробньїе заболевания и пораження плода (внутриутробньїе инфекции. интоксикации, пороки развития и пр.) могут бьт при чиї і о й тяжельїх церебральних повреждений у новорожденньіх.1 Безусловно, большое значение имеет и асфиксия в родах. Все зти состо-1 яния создают неблагоприятньїй фон, способствующий хроническойї внутриутробной гипоксии плода и повьішению его чувствительности] даже к минимальному сдавливанию головки в родах. Внутриутробньїе] пораження могут затруди ять родьі и способствовать травматическому пораженню мозга, в том числе и при нормально нротекаюших родах. Внутриутробньїе пораження плода могут симулировать РТ.
Нссмогря на сушественньїе достижения перинатологии, многие. вопросьі, связанньїе с интранатальной охраной здоровья плода., не і
ні у і спитаться до концарешснньїми. Следуетширеразвернутьиссле- іишмія по изучению факторов риска РТ, дальнейшей оптимизации не 11 и я осложнений родов, методам диагностики и лечения гипоксии флмл.і п родах, показанням к зкстренному кесареву сечению.
<< | >>
Источник: Кравченко Е.Н.. Родовая травма: акушерские и перинатальные аспекты. М.: ГЗОТАР-Медиа, 2009. — 240 с. . 2009

Еще по теме ИНТРАНАТАЛЬНЬЇЕ ФАКТОРЬІ РИСКА РОДОВОЙ ТРАВМЬІ:

  1. Глава 2. ПОНЯТИЕ РОДОВОЙ ТРАВМЬІ
  2. Факторьі операционного риска
  3. Критерии родов высокого риска
  4. Травмьі половьїх органов
  5. Факторьі развития ВЗОМТ.
  6. ТРАВМЬІ ПОЛОВЬІХ ОРГАНОВ ДЕВОЧЕК
  7. ВВДЕНИЕ РОДОВ И РЕГУЛЯЦНЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОКСИТОЦИНОМ И ПРОСТАГЛАНДИНАМИ
  8. ФАКТОРЬІ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЗАЖИВЛЕНИЕ РАССЕЧЕННОЙ СТЕНКИ МАТКИ
  9. Травмьі половьіх органов
  10. ВВДЕНИЕ РОДОВ ПРИ АНОМАЛИЯХ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ