Глава 104 Мужское бесплодие


МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ
Мужское бесплодие — состояние, обусловленное нарушением генера- тивной и копулятивной функций мужской половой системи и классифи- цируемое как инфертильное.
МКБ-10
N46 Мужское бесплодие.
^ПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЬЕ
По данним ВОЗ и виполненних демографических исследований в раз- личних регионах мира частота нарушения репродуктивной функции мужчин, состоящих в бесплодном браке, составляет 30—50%.
Основние фактори инфертильности:
инфекции полових органов (22,1%),
варикоцеле (14,9%),
идиопатическая патозооспермия в виде различних вариантов — олиго-, астено-, тератозооспермии (22,8%).
Другие фактори, такие, как обструктивная азооспермия, генетические и ятрогенние, встречаются относительно редко. Сочетание двух и более факторов бесплодия виявляется в 31,7% случаев.
КЛАССИФИКАЦИЯ.
Клинически различают следующие варианти мужской инфертильности.
Секреторное бесплодие (недостаточность секреторной функции полових желез), обусловленное врожденной и приобретенной патологией.
^кскреторное бесплодие: врожденние и приобретенние аномалии по- ловой сфери, нарушение транспорта сперматозоидов по семявинося- щим путям.
Сочетанное бесплодие, когда секреторная недостаточность полових желез сочетается с обструктивним, иммунологическим или воспали- тельним процессом.
Иммунологическое бесплодие.
Идиопатическое (необьяснимое) бесплодие.
Психосексуальное бесплодие.
В настоящее время общепризнанной считают классификацию, разрабо- танную ВОЗ совместно с сотрудничающими центрами репродукции и пос- троенную на изучении причинних факторов (табл. 104-1).
Причина
Психосексуальньїе расстройства Причин бесплодия не виявлено Изолированная патология семенной жидкости Ятрогенньїе причини Системние заболевания Врожденньїе аномалии половой системи Приобретенньїе тестикулярньїе нарушения Варикоцеле
Инфекция полових органов Иммунологический фактор Зндокринньїе причини Идиопатическая олигозооспермия Идиопатическая астенозооспермия Идиопатическая тератозооспермия Обструктивная азооспермия
Идиопатическая азооспермия
СКРИНИНГ И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика нарушений мужской репродуктивной системи заключа- ется в раннем виявлении аномалий развития полових органов, а также в лечении и предупреждении заболеваний, оказивающих влияние на фер- тильность.
Диагностика
Високая частота мужской инфертильности требует проведения диагнос- тических мероприятий у каждого пациента обязательно по специально разработанному протоколу (алгоритму) независимо от показателей репро- дуктивной функции в анамнезе (рис. 104-1). Опит применения алгоритма показал, что, в отличие от женских причин бесплодия, мужские фактори имеют меньший удельний вес в структуре нарушений репродуктив- ной функции (30—40%) и диагностируются проще. Правильно собранний анамнез, обследование мочеполовой системи и анализ ^якулята предостав- ляют достаточно полную информацию. В указанном алгоритме обследова-ние пациентов построено на изучении клинико-анамнестических и клини- ко-лабораторних данних, позволяющих виявить причини заболевания и поставить правильний диагноз.
Клинические методи.
Первичний опрос (сбор анамнеза).
Общее медицинское обследование.
Обследование мочеполовой системи.
Обследование терапевтом, медицинским генетиком, сексопатологом (по показаниям).
Анамнез, осмотр, анализ зякулята |
1 Неадекватная
Сексуальная и зякуляторная функция | >
Диагноз:
Сексуальная и/или зякуля- торная дисфункция

Рис. 104-1. Алгоритм диагностики мужского бесплодия
Лабораторно-диагностические методи.
Спермограмма.
Определение антиспермальних антител (АСАТ).
Оценка акросомальной реакции сперматозоидов.
Проведение теста, определяющего уровень генерации свободних ра- дикалов кислорода (СР-теста).
Цитологическое исследование секрета предстательной желези и се- менних пузирьков.
Исследование на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, ЦМВ-ин- фекцию и ВПГ.
Бактериологический анализ сперми.
УЗИ органов малого таза.
УЗИ щитовидной желези.
Термография органов мошонки (дистанционная или контактная).
Гормональний скрининг: ФСГ, ЛГ, тестостерон, пролактин, ^стради- ол, ТТГ, Т3, Т4, антитела к тиреоглобулину и микросомальной фрак- ции тироцитов.
Медико-генетическое исследование.
Рентгенологические методи: исследование черепа и почечная фле- бография.
КТ, МРТ.
Тестикулярная биопсия.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические методи диагностики основани на изучении данних анам- неза (анамнеза жизни и собственно заболевания), физикального и урогени-
тального обследования. При ^том виясняют характер бесплодия (первичное или вторичное), продолжительность, предшествующие обследования и лече- ние. Особое внимание уделяют • семейному анамнезу и наследственности;
возрасту родителей пациента при его рождении; • наличию заболеваний, особенно ^ндокринних, у ближайших родственников; • перенесенним за- болеваниям, включая инфекционние; • хирургическим вмешательствам по поводу аномалий развития полових органов (крипторхизм, ^пи- и ги- поспадия), а также • профессиональним вредностям и • некоторим видам консервативного лечения, отрицательно влияющим на сперматогенез.
Сексуальную и ^якуляторную функции оценивают следующим образом. Если средняя частота вагинальних полових актов составляет 2—3 раза в неделю, функции трактуют как нормальние. Зрекцию считают адекват- ной, если она достаточна для вагинального полового акта. В свою очередь, ^якуляцию оценивают как адекватную в том случае, если она происходит интравагинально. Аюякуляция, преждевременная ^якуляция (до интро- миссии), ^кстравагинальная ^якуляция — признаки неадекватной ^якуля- торной функции.
При оценке соматического статуса обращают внимание на своевремен- ность конституционального и полового развития, тип телосложения, мас- со-ростовий ко^ффициент. Вторичние половие признаки и гинекомастию классифицируют по Таннеру (1962), нормальную массу тела и рост — по нормограммам.
Оценка состояния мочеполовой системи включает осмотр и пальпатор- ное исследование органов мошонки с определением положения, консис- тенции и размеров яичек, придатков и семявиносящих протоков. При ^том учитивают, что нормальний обьем яичка составляет 15 мл и более (его определяют с помощью орхидометра Прадера).
Обследование органов мошонки с определением обьема яичек играет ре- шающую роль в оценке фертильности, поскольку била продемонстриро- вана прямая зависимость между их размером и качеством сперматогенеза. Более того, известно, что только при нормальном обьеме яичек возможна достаточная продукция полових клеток. Как правило, размери яичек за- висят от ^тнической принадлежности, но в большей степени — от роста мужчин. Макроорхию не считают отклонением от норми, однако в ^том случае необходимо проведение дифференциальной диагностики с опухоле- вим процессом, гидроцеле и кистой яичка.
Варикоцеле классифицируют (и диагностируют) следующим образом.
По степени варикозного расширения семенного канатика, определяе- мого в ортостазе:
субклиническую степень варикоцеле определяют с помощью скроталь- ной термографии, допплеровской ультрасонографии или почечной флебографии;
варикоцеле I степени определяют пальпаторно при проведении приема Вальсальви;
варикоцеле II степени определяют пальпаторно вне приема Вальсаль- ви;
варикоцеле III степени определяют визуально и пальпаторно.
По локализации:
левостороннее;
правостороннее;
двустороннее.
По состоянию сперматогенеза:
с нарушением сперматогенеза;
без нарушения сперматогенеза.
Для определения состояния придаточних полових желез проводят рек- тальное пальцевое исследование предстательной желези и семенних пу- зирьков, которие в норме не пальпируются.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Спермограмма
Спермограмма — важнейший метод оценки функционального состояния полових желез и фертильности мужчин. Относительно високая стабиль- ность показателей сперматогенеза для каждого индивидуума позволяет ог- раничиться одним анализом сперми при условии нормозооспермии. При патозооспермии анализ виполняют дважди с интервалом 7—21 день с половим воздержанием в течение 3—5 дней. Если результати двух исследо- ваний резко отличаются друг от друга, проводят третий анализ. Сбор сперми осуществляют с помощью мастурбации в стерильний пластмассовий контейнер. Применение прерванного полового сношения или обичного латексного презерватива для получения ^якулята недопустимо. Проба должна бить собрана полностью.
Все манипуляции с хранением и транспортировкой сперми осуществляют при температуре 20—36 °С. Для правильной интерпретации фертиль-ности пациента из двух спермограмм оценке подлежит результат с более високими показателями. При ^том учитивают, что самим високим диск- риминационним показателем фертильности сперми является подвижность сперматозоидов.
Нормативние показатели, принятие в настоящее время для оценки сперми, представлень в табл. 104-2 (ВОЗ, 2000).
Таблица 104-2. Нормативньїе показатели фертильности сперми
Характеристика
Характеристика сперматозоидов
Концентрация
Подвижность
Морфология
Жизнеспособность
Агглютинация
МАК-тест
—20—106/мл —25% категории а или —50% категории а + Ь —30% нормальних форм —50% живьіх сперматозоидов Отсутствует
<50% подвижньїх сперматозоидов, по критих антителами
Характеристика семенной жидкости
Обьем
рН
Вид и вязкость
<1х106/мл
Отсутствует или <103 КОЕ/мл
Подвижность сперматозоидов оценивают по четирем категориям. а — бистрое линейное прогрессивное движение;
Ь — медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение; с — прогрессивного движения нет или движение на месте; д — сперматозоиди неподвижни.
В руководстве ВОЗ по диагностике и лечению бесплодия в браке рекомендована следующая терминология при оценке анализа сперми.
нормозооспермия — показатели сперми соответствуют нормальним;
олигозооспермия — концентрация сперматозоидов менее 20х106/мл;
тератозооспермия — нормальних форм сперматозоидов менее 30% при неизмененних показателях общего количества и доли подвижних форм;
астенозооспермия — подвижность сперматозоидов менее 25% кате- гории а или менее 50% категории а + Ь при нормальних показателях количества и морфологии сперматозоидов;
олигоастенотератозооспермия — сочетания трех вариантов патозоос- пермии;
азооспермия — сперматозоиди в сперме отсутствуют;
аспермия — отсутствие сперми как таковой (обьем сперми 0 мл).
При отсутствии сперми и наличии оргазма проводят исследование осадка посторгазменной мочи, полученного при центрифугировании в течение 10 мин со скоростью 1500 оборотов в минуту, для виявления в ней сперматозоидов. Их наличие свидетельствует о ретроградной ^я-
куляции.
Биохимическое исследование сперми. Проводят для изучения физиологи- ческих свойств семенной жидкости, что важно в оценке патологии сперматогенеза. Практическое значение получило определение в сперме ли- монной кислоти, кислой фосфатази, катионов цинка, фруктози. Приняти следующие нормативние показатели:
цинк (общий) — 2,4 мкмоль/л или больше;
лимонная кислота —10,0 ммоль/л или больше;
фруктоза — 13,0 ммоль/л или больше.
Вьіявление инфекций мочеполових путей. Включает цитологический анализ отделяемого мочеиспускательного канала, секрета предстательной желези и семенних пузирьков; бактериологический и молекулярно-биоло- гический (ПЦР) анализ сперми и секрета предстательной желези, — т.е. виявление бактериальной флори, хламидиоза, микоплазмоза, ЦМВ-ин- фекции и ВПГ. Косвенними признаками, указивающими на инфекцию полових путей, служат изменение нормального обьема сперми, нарушение подвижности и агглютинация сперматозоидов, отклонения в биохимичес- ких показателях сперми и секрета полових желез.
Иммунологическое обследование. Представлено в соответствующей главе «Иммунологическое бесплодие».
Оценка уровня генерации свободньїх радикалов кислорода. Источником свободних радикалов в полових путях служат сперматозоиди и семенная жидкость. Известно, что у мужчин при пато- и нормозооспермии возможно виявление високого уровня свободних радикалов. Показания для про- ведения СР-теста:
нормо- и патозооспермия;
инфекции полових органов.
Нормальние показатели СР-теста — не более 0,2 мВ.
Гормональное обследование. Для виявления ^ндокринних нарушений и уточнения генеза бесплодия необходимо определение концентрации следу- ющих гормонов в плазме крови: стероидних — Т, Е2, белкових — ФСГ, ЛГ, пролактина, ГСПГ (табл. 104-3), а также ТТГ, Т3 и Т4 (табл. 104-4).
Таблица 104-3. Нормативние показатели концентрации гормонов в плазме крови здорових мужчин (ВОЗ, 1992) Гормон Содержание в крови ФСГ, МЕ/л 0,9—9,8 ЛГ, МЕ/л 2,2-12 Пролактин, мМЕ/л 60-380 Тестостерон, нмоль/л 12-35 ^страдиол, пмоль/л 0-250 Таблица 104-4. Нормативние показатели концентрации гормонов щитовидной желези и ТТГ в плазме крови здорових мужчин (по данним НЦ АГиП РАМН) Гормон Содержание в крови ТТГ Т3, нмоль/л 1-2,2 Т4, мМЕ/л 1-3,5
Для получения достоверних результатов взятие крови проводят в утрен- ние часи с 9.00 до 11.00 (чтоби исключить влияние циркадного ритма гормо- нообразования) после, как минимум, 2-3-дневного полового воздержания. Перед исследованием не рекомендовано проводить какие-либо медицин- ские манипуляции. При необходимости возможно повторное определение уровня гормонов.
Тестостерон. Показания для определения концентрации тестостерона в крови у мужчин: • клинические проявления гипогонадизма и • ги- поандрогении, • патозооспермия, • различние нарушения сексуальной функции и • климактерический синдром. Определение концентрации тестостерона позволяет оценить целесообразность заместительной гор- мональной терапии и контролировать ее ^ффективность.
ФСГ. Определяют с целью дифференциальной диагностики различних форм гипогонадизма, а также при олиго- или азооспермии при нор- мальном или измененном обьеме яичек.
Повишение концентрации ФСГ, как правило, свидетельствует о серьезних изменениях в продукции гамет, включая так називаемий
синдром одних клеток Сертоли или блок созревания сперматоцитов на ранней и поздней стадиях (сперматоцити Ї-П).
У мужчин с признаками гипогонадизма високий уровень ФСГ может бить следствием первичной тестикулярной недостаточности с нару- шением функций клеток Лейдига.
ЛГ.
Определение целесообразно при одновременной оценке концентрации тестостерона с определением соотношения ЛГ/тестостетрон. Високое его значение указивает на резистентность клеток Лейдига и неблагоприятний прогноз лечения бесплодия.
Пролактин. Показания к исследованию — ^ректильная дисфункция, клинические признаки гиперпролактинемии и гипоандрогении.
^страдиол. Определение концентрации ^страдиола в крови проводят у пациентов с гинекомастией, которая может возникать при опухолях надпочечников или яичек.
Функциональние проби. Применение дополнительних специальних ме- тодов диагностики дает возможность более тонко охарактеризовать состо- яние различних звеньев репродуктивной системи, уточнить уровень поражения и разграничить патологию и варианти физиологической норми.
Проба с хорионическим гонадотропином. Пробу проводят для дифферен- циальной диагностики первичного (отрицательная проба) и вторично- го (положительная проба) гипогонадизма и оценки резервной функции яичек. Пациенту внутримишечно в течение трех дней подряд вводят препарат ХГЧ в дозе 1500 ЕД. Кровь для исследования забирают на следующий день после последней иньекции ХГЧ. Повишение концен- трации тестостерона в крови на 30-50% и више расценивают как поло- жительний результат, свидетельствующий о хорошем функциональном состоянии яичек.
Тест с гонадотропин-рилизинг-гормоном. При серьезних тестикулярних нарушениях с тенденцией к високой концентрации гонадотропинов применение данного теста нецелесообразно. Тем не менее у пациентов, не имеющих ярко вираженних клинических проявлений тестикуляр- ной недостаточности, введение Гн-РГ может привести к увеличению концентрации ФСГ и ЛГ, что свидетельствует в пользу сохранной ре- зервной функции гонад. У больних с гипофизарной и гипоталамичес- кой недостаточностью содержание гонадотропинов после стимуляции Гн-РГ обично снижается или остается на базальном уровне.
Определение ^строгенной насищенности организма. Ее оценивают по со- держанию ^страдиола в плазме крови и количеству ^пителиальних кле- ток в моче. Считается, что у здорових мужчин в 1 мм3 осадка мочи содер- жится 50-60 ^пителиальних клеток. При увеличении синтеза ^строгенов количество ^пителиальних клеток в моче значительно увеличивается.
Цитогенетическое обследование показано при различних отклонениях в показателях сперми: олиго-, терато-, азооспермии или их сочетании. Материал для исследования: • кровь, • ^якулят и/или • биоптат яичка, изу- чают кариотип соматических клеток, позволяющий определить числовие и структурние аномалии. Цитогенетический и морфологический методи позволяют оценить характер и степень изменений на различних стадиях сперматогенеза, определить тактику ведения супружеских пар и уменьшить риск рождения детей с наследственной патологией.
Инструментальная диагностика
Термографический анализ органов мошонки проводят с помощью специ- альной термографической пластини или дистанционного тепловизора. У больних с варикоцеле при термографии отмечают термоасимметрию правой и левой половини мошонки в пределах от 0,5 °С до 3,0 °С на стороне варикозного расширения вен. Метод также позволяет устанав- ливать температурние соотношения при гидроцеле, паховой гриже, воспалительних заболеваниях органов мошонки.
УЗИ предстательной железьі и семенньїх пузьірьков, желательно с помо- щью трансректального датчика, виполняют для оценки анатомо-фун- кционального состояния указанних структур. Следует использовать прибори с трехмерной ^хографией. Допплерометрию и ЦДК можно ви- полнять как самостоятельное исследование, так и дополнительно для более точной диагностики.
УЗИ щитовидной железьі и определение ее функции по гормонам Т3, Т4, ТТГ в крови виполняют пациентам с подозрением на узловой токси- ческий зоб или на диффузное увеличение щитовидной желези, а также при других заболеваниях.
Методи лучевой диагностики. Для исключения первичних нарушений в гипоталамусе и/или в гипофизе при гиперпролактинемии или гипота- ламо-гипофизарной недостаточности проводят рентгенографию черепа, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. КТ и МРТ становятся методом вибора при обследовании пациентов ввиду явного преимущества перед рентгеновским исследованием.
Тестикулярная биопсия является завершающим исследованием при идио- патической азооспермии, когда наблюдают нормальний обьем яичек и нормальную концентрацию ФСГ в плазме крови. Применяют закритую (пункционную, чрескожную) и откритую биопсии, последняя считается более информативной.
Тестикулярную биопсию можно виполнять при неадекватних значениях концентрации гормонов крови и при гипогонадизме.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Диагноз мужской инфертильности, как правило, не требует дифферен- циации, так как основан на обьективних критериях диагностики. Однако в случае пограничних нормативних показателей фертильности пациента, большее значение имеет не проведение дифференциального диагноза, а вибор комплексного метода лечения, позволяющий успешно реализовать функцию деторождения.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Всем пациентам показана консультация уролога, андролога.
Лечение
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Преодоление факторов мужского бесплодия, лечение ^ректильних рас- стройств и восстановление нормальних свойств сперми.
МЕТОДЬ ЛЕЧЕНИЯ Алгоритм лечения мужского бесплодия ГУ НЦ АГиП РАМН (рис. 104-2).
Результат:

Сексуальная и/или зякуля- торная дисфункция
Иммунологическое бесплодие
Нормозооспермия
Наруш. семенной жидкости
Ятрогенньїе заболевания
Системньїе заболевания
Врожд. аномалии половой сист.
Приобретен. тестикул. наруш.
Варикоцеле
Инфекция гениталий
Зндокринное бесплодие
Идиопатич. патозооспермия
Первичная азооспермия
Обструктивная азооспермия
Медикаментозное,
хирургическое
Капацитация спермьі
Медикаментозное, капацитация спермьі
Медикаментозное
Хирургическое
Медикаментозное
Хирургическое
Медикаментозное обойм супругам
Медикаментозное,
хирургическое
Медикаментозное, капацитация спермьі
Хирургическое
Нормозооспермия —*¦ ИСМ
—-ИКСИ
Нормозооспермия
—> исм/икси
Нормозооспермия —> ИСД/ИКСИ —> ИСМ/ИСД
Нормозооспермия —> ИСН/ИКСИ —>ИСМ
Нормозооспермия ИСМ/ИСД
Нормозооспермия —> ИСД/ИКСИ
Нормозооспермия —> ИСМ/ИКСИ
НормоІіоспермия —>ИКСИ
Рис. 104-2. Алгоритм лечения мужского бесплодия
Ретроспективний анализ показал, что применение указанного алгоритма поз- воляет повисить частоту наступления беременности в среднем на 15-20%.
Медикаментозная терапия
Консервативние методи коррекции инфертильности, в основном, приме- няют при инфекции полових путей, патозооспермии (олиго-, астенозоос- пермии), ^ндокринном бесплодии и сексуально^якуляторньїх нарушениях.
Опит, накопленний в лечении бесплодия у мужчин, позволяет опреде- лить основньїе группи ЛС, применяемих для коррекции нарушений сперматогенеза с целью его улучшения и/или нормализации (табл. 104-5).
Таблица 104-5. Медикаментозная терапия мужского бесплодия Лекарствен- ная группа Название препаратов Доза Режим дозирования в течение 3 мес ФСГ Урофоллитропин 150 МЕ Монотерапия, 150 МЕ 3 раза в неделю Фоллитропин бета 150 МЕ Монотерапия, 150 МЕ 3 раза в неделю ХГЧ Гонадотропин хориони- ческий 500 МЕ В сочетании с менотро- пинами, 500 МЕ/сут Гонадотропин хориони- 1500 Монотерапия, 1500 МЕ ческий МЕ 3 раз/нед
Менотро- Менотропини пини
Андрогени Тестостерон
Тестостерон-гель Тестостерон [смесь зфи- ров]
Антизстро- Кломифен гени
Инги- Бромокриптин
битори Каберголин
секреции
пролактина
Ангиопро- Пентоксифиллин тЄКГОрН Пентоксифиллин
^нзимние «Вобзнзим» препарати
75 МЕ В сочетании с ХГЧ 75 МЕ/сут
40 мг Монотерапия, 120 мг/сут
50 мг Монотерапия, 50 мг/сут
250 мг Монотерапия, 250 мг
раз в 3 нед 50 мг Монотерапия, 25 мг/сут
2,5 мг Монотерапия, 5 мг/сут
0,5 мг Монотерапия, 0,5 мг
раза в неделю
100 мг Монотерапия, 300 мг/сут
400 мг Монотерапия, 400 мг/сут
1 драже Монотерапия,
15 драже в сутки
Учитивая потенциальний риск побочних ^ффектов андрогенов, а также специфику их фармакокинетики и фармакодинамики, в ходе лечения не- обходимо контролировать состояние пациента. Абсолютное противопока- зание к назначению препаратов тестостерона — гормонально-зависимий рак предстательной желези, яичка и молочной желези. По^тому до начала лечения необходимо исключить указанние заболевания определением в крови соответствующих онкомаркеров и другими методами диагностики (УЗИ, КТ и гистологическими исследованиями биоптатов).
ЛС, негативно влияющие на сперматогенез:
цитотоксические препарати, применяемие в онкологии;
снотворние средства;
психотропние препарати;
наркотические анальгетики;
некоторие химиотерапевтические средства (группа линкомицина, сульфа- ниламиди, производние нитрофурана, противотуберкулезние препарати);
стероидние гормони (антиандрогени, андрогени в дозах 250-500 мг/ нед, анаболические стероиди);
блокатори Н2-гистаминових рецепторов.
Перечисленние2 ЛС должни бить исключени из применения и заменени соответственно на другие, не оказивающие влияния на репродуктивную функцию и качество сперми.
Критерии ^ффективности применяемих лекарственних средств:
восстановление репродуктивной функции мужчин и нормализация по- казателей фертильности сперми;
наступление беременности.
При отсутствии результатов фармакотерапии в течение 6 мес необходимо повторное обследование обоих супругов для виявления причин бесплодия, возможно, не установленних при первичной диагностике, и решение воп- роса об использовании методов ВРТ.
Хирургическое лечение.
Хирургическое лечение проводят, как правило, в специализированних стационарах. Показания:
варикоцеле;
крипторхизм;
паховие и пахово-мошоночние грижи;
врожденние аномалии мочеиспускательного канала ^писпадия и ги- поспадия);
стриктури мочеиспускательного канала;
обтурационная азооспермия.
Вспомогательньїе репродуктивнме технологии
В лечении мужского бесплодия, когда консервативние и хирургические методи безуспешни, применяют следующие ВРТ: • искусственное опло- дотворение спермой мужа (ИСМ); • искусственное оплодотворение спер- мой донора; • ІС8І.
При олиго-, астено- и тератозооспермии применяют различние методи капацитации, позволяющие улучшить качества сперми и подготовить ее к инсеминации и/или консервации. Существует вполне обоснованное мнение, согласно которому использование нативной сперми при инсеми- нации более ^ффективно по сравнению с консервированной, поскольку частота наступления беременности значительно више.
Вибор метода искусственной инсеминации основан на существующих медицинских показаниях и градации качества сперми (табл. 104-6).
Таблица 104-6. Градация качества сперми (Оуегеїгееі І., 1992) Параметр
спермограммьі Показатели
нормальньїе Показатели
пограничнне Показатели
субфертильньїе Обьем зякулята, мл 2-4 1-2 1 Концентрация спер- матозоидов, млн/мл 20 и более 10-20 10 и менее Количество подвиж- них форм, % 50 и более 40-50 40 и менее Скорость прямоли- нейного движения при 1=25 °С, мм/с 25 и более 20-25 20 и менее Количество морфо- логически нормальних форм, % 30 и более 20-30 20 и менее
Показания для искусственного оплодотворения спермой мужа:
субфертильние показатели сперми;
анатомо-функциональние нарушения репродуктивной системи женщини и мужчини (вагинизм, гипоспадия, сексуально зякуляторная дисфункция);
иммунологический фактор бесплодия;
изолированние нарушения семенной жидкости при нормальних дан- них количества и качества сперматозоидов;
ретроградная ^якуляция при нормальних характеристиках сперматозоидов.
Показания для искусственного оплодотворения спермой донора:
патозооспермия, не поддающаяся коррекции;
идиопатическая азооспермия;
резус-конфликт в супружеской паре;
наследственние заболевания;
отсутствие положительних результатов от ІС8І;
одинокие женщини, желающие иметь детей.
При нарушениях мужской репродуктивной функции, приводящих к критическому снижению концентрации сперматозоидов менее 5 млн/мл, снижению количества подвижних и морфологически нормальних форм сперматозоидов менее 20%, применяют методику ІС8І, обладающую значи- тельними преимуществами по сравнению с другими видами лечения мужского бесплодия. В некоторих случаях ІС8І следует признать единственним методом терапии инфертильности. Процедура ІС8І включает оплодотворе- ние яйцеклетки сперматозоидом, введенним с помощью микроиньекции. При ^том возможно применение в программе ІС8І ^пидермальних и тестикулярних сперматозоидов, а также сперматид поздней стадии диффере- цировки.
Показания для ІС8І:
обструктивная азооспермия;
патозооспермия с критическими показателями качества сперми;
иммунологическое бесплодие;
нарушения акросомальной реакции сперматозоидов;
сексуально^якуляторньїе расстройства;
неудачние попитки ^КО и П^ без микроманипуляций.
Следует отметить, что с помощью методов ВРТ могут бить ^ффективно преодолени практически все известние форми мужского бесплодия.
ПРОГНОЗ
По данним литератури, применение ВРТ позволяет достичь наступления беременности в 20-25% случаев, а при сочетании нескольких методов ВРТ — до 50-60% случаев (Гоголевский П.А., 1998 г., Здановский В.М., 2000).
Тем не менее следует указать, что осложнения течения беременности зна- чительно снижают число родившихся детей. Риск неблагоприятного исхода беременности после применения методов ВРТ обусловлен: • отсутствием тщательно проведенного обследования и своевременной коррекции имею- щихся нарушений в репродуктивной системе, • расширением используе- мих нових технологий и переносом нескольких ^мбрионов с целью пови- шения ^ффективности терапии, • високой частотой спонтанних абортов (40%), внематочних (10%) и многоплодних беременностей (10%).
<< | >>
Источник: В.И. Кулаков. Руководство по амбулаторно- поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии.. 2007

Еще по теме Глава 104 Мужское бесплодие:

  1. МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ
  2. МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ
  3. Мужское бесплодие
  4. Гормональная диагностика мужского бесплодия
  5. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЬІХ РЕПРОДУКТИВНИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ЖЕНСКОГО И МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ
  6. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЬІХ РЕПРОДУКТИВНЬІХ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ЖЕНСКОГО И МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ
  7. ОТНОСИТЕЛЬНОЕ БЕСПЛОДИЕ. РОЛЬ ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ СУПРУГОВ ПРИ БЕСПЛОДИИ В БРАКЕ
  8. ГЛАВА 104 ГОНОКОККОВЫЕ ИНФЕКЦИИ
  9. ГЛАВА 6 БЕСПЛОДИЕ
  10. Глава 7. БЕСПЛОДИЕ И ЭНДОМЕТРИОЗ
  11. Глава 102 Зндометриоз как причина бесплодия
  12. Глава 105 Иммунологическое бесплодие
  13. ГЛАВА 44ИМПОТЕНЦИЯ И БЕСПЛОДИЕ У МУЖЧИН
  14. Глава 101 Зндокринное бесплодие
  15. Глава 83 Мужская контрацепция